兒科診療指南(共146頁)

1、PAGE PAGE 166 兒科診療(zhnlio)規(guī)范 莒南縣人民(rnmn)醫(yī)院 兒科(r k) 2014年8月目 錄 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc396240512 新生兒呼吸窘迫綜合征 PAGEREF _Toc396240512 h 3 HYPERLINK l _Toc396240513 新生兒敗血癥 PAGEREF _Toc396240513 h 6 HYPERLINK l _Toc396240514 新生兒高膽紅素血癥 PAGEREF _Toc396240514 h 8 HYPERLINK l _Toc396240515 新生兒缺氧缺血性腦病 P

2、AGEREF _Toc396240515 h 11 HYPERLINK l _Toc396240516 新生兒感染性肺炎 PAGEREF _Toc396240516 h 16 HYPERLINK l _Toc396240517 新生兒窒息復(fù)蘇 PAGEREF _Toc396240517 h 18 HYPERLINK l _Toc396240518 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎 PAGEREF _Toc396240518 h 25 HYPERLINK l _Toc396240519 新生兒休克 PAGEREF _Toc396240519 h 28 HYPERLINK l _Toc396240520 急

3、性上呼吸道感染 PAGEREF _Toc396240520 h 29 HYPERLINK l _Toc396240521 急性感染性喉炎 PAGEREF _Toc396240521 h 32 HYPERLINK l _Toc396240522 肺 炎 PAGEREF _Toc396240522 h 35 HYPERLINK l _Toc396240523 支氣管哮喘 PAGEREF _Toc396240523 h 40 HYPERLINK l _Toc396240524 吉蘭-巴雷綜合征 PAGEREF _Toc396240524 h 44 HYPERLINK l _Toc396240525

4、熱性驚厥 PAGEREF _Toc396240525 h 48 HYPERLINK l _Toc396240526 病毒性腦炎 PAGEREF _Toc396240526 h 52 HYPERLINK l _Toc396240527 化膿性腦膜炎 PAGEREF _Toc396240527 h 56 HYPERLINK l _Toc396240528 病毒性心肌炎 PAGEREF _Toc396240528 h 62 HYPERLINK l _Toc396240529 小兒心力衰竭的診治指南 PAGEREF _Toc396240529 h 64 HYPERLINK l _Toc39624053

5、0 兒童急性淋巴細(xì)胞白血病 PAGEREF _Toc396240530 h 69 HYPERLINK l _Toc396240531 兒童急性特發(fā)性血小板減少性紫癜 PAGEREF _Toc396240531 h 76 HYPERLINK l _Toc396240532 兒童再生障礙性貧血 PAGEREF _Toc396240532 h 77 HYPERLINK l _Toc396240533 急性腎小球腎炎 PAGEREF _Toc396240533 h 86 HYPERLINK l _Toc396240534 過敏性紫癜 PAGEREF _Toc396240534 h 88 HYPERLI

6、NK l _Toc396240535 小兒腎功能衰竭 PAGEREF _Toc396240535 h 91 HYPERLINK l _Toc396240536 川崎病 PAGEREF _Toc396240536 h 95 HYPERLINK l _Toc396240537 流行性腮腺炎 PAGEREF _Toc396240537 h 96 HYPERLINK l _Toc396240538 水痘 PAGEREF _Toc396240538 h 99 HYPERLINK l _Toc396240539 手足口病 PAGEREF _Toc396240539 h 101 HYPERLINK l _T

7、oc396240540 細(xì)菌性痢疾 PAGEREF _Toc396240540 h 107 HYPERLINK l _Toc396240541 兒童腹瀉病 PAGEREF _Toc396240541 h 113 HYPERLINK l _Toc396240542 兒童糖尿病 PAGEREF _Toc396240542 h 120 HYPERLINK l _Toc396240543 心肺腦復(fù)蘇搶救常規(guī) PAGEREF _Toc396240543 h 124新生兒呼吸(hx)窘迫綜合征NRDS診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)(一).具有發(fā)病的高危因素：母孕期患有糖尿病、膽汁淤積(yj)、宮內(nèi)感染、早產(chǎn)、胎

8、膜早破超過24小時(shí)、宮內(nèi)窘迫(jingp)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)時(shí)窒息等。(二).具有NRDS臨床癥狀及體征癥狀：生后6小時(shí)內(nèi)發(fā)生進(jìn)行性加重的呼吸急促(60/分)。體征：(1)、發(fā)紺、鼻扇、吸氣性三凹征和明顯的呼氣呻吟；(2)、嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快，呼吸節(jié)律不整、呼吸暫停及四肢松弛；(3)、聽診可聞及雙肺呼吸音減低。(三)具有典型的胸部X線檢查特征胸片特征性改變是判斷NRDS嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一，但不是早期診斷的必須條件之一。NRDS胸片特征性改變包括：級(jí)：雙肺透光度降低，呈毛玻璃樣改變。級(jí)：雙肺透光度降低，見明顯支氣管充氣征，心影及肋膈角清楚。級(jí)：雙肺透光度明顯降低，見明顯支氣管充氣征，心影及肋膈角模糊。

9、級(jí)：全肺透光度嚴(yán)重降低，呈“白肺”樣改變。(四)、輔助檢查1、如果可能，應(yīng)在生后1小時(shí)內(nèi)抽取胃液做泡沫震蕩實(shí)驗(yàn)。2、在使用肺表面活性物質(zhì)(PS)治療前及治療后檢測(cè)血?dú)夥治?、盡快完成胸片檢查，并在使用PS后6-12小時(shí)進(jìn)行復(fù)查，必要時(shí)增加復(fù)查次數(shù)。4、嚴(yán)重病例應(yīng)當(dāng)完善心臟彩超檢查，以明確有無肺動(dòng)脈高壓及動(dòng)脈導(dǎo)管未必。5、積極完善血糖、乳酸、電解質(zhì)、肝腎功等檢測(cè)，了解患兒機(jī)體內(nèi)環(huán)境狀態(tài)。NRDS治療(一)、PS的應(yīng)用1、胎齡28周50% ，應(yīng)給與第二或第三劑表面活性物質(zhì)。4、對(duì)需從CPAP改為機(jī)械通氣治療的RDS患兒，應(yīng)給與第二劑PS。5、在有可能的條件下，給藥后立即(或早期)拔除氣管插管改為C

10、PAP，能縮短機(jī)械通氣時(shí)間，從而有利于患兒穩(wěn)定。PS：劑量100200mg/kg，肺灌洗液中提取的天然制劑較好，生后24h (1224h內(nèi))應(yīng)用，由氣管內(nèi)給藥可維持815小時(shí)， (24次)。612h重復(fù)，最多應(yīng)用4次，除 800g以下，一般給藥12次即可。滴入或氣霧法。制劑：天然；半合成；人工合成。固爾蘇，意大利生產(chǎn)，通用名：豬肺表面活性物質(zhì)poractantalfa，別名：豬肺磷脂；(二)、機(jī)械通氣治療1、機(jī)械通氣策略：(1)呼吸衰竭的NRDS患兒應(yīng)使用機(jī)械通氣提高存活率。(2)低碳酸血癥會(huì)增加BPD和腦室周圍白質(zhì)軟化的危險(xiǎn)性，應(yīng)盡可能避免。(3)應(yīng)經(jīng)常調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。從而獲得最佳肺容量。(

11、4)應(yīng)盡可能縮短機(jī)械通氣使用時(shí)間，減少肺損傷(5)優(yōu)先考慮使用CPAP或NIPPV，避免或減少氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)間。(6) 采用同步和潮氣量控制的常頻通氣模式，及積極的撤機(jī)方案能縮短機(jī)械通氣時(shí)間。(7) 撤機(jī)后可以接受pH7.22的中等程度的高碳酸血癥。2、CPAP的應(yīng)用： (1)對(duì)所有(suyu)存在RDS高危(o wi)因素的患兒，如胎齡30周不是(b shi)必須使用機(jī)械通氣者都應(yīng)使用CPAP，直到臨床狀況被進(jìn)一步評(píng)估。 (2)PEEP至少要保證在5cmH2O的壓力。 (3)為了減少機(jī)械通氣的使用，對(duì)RDS患兒應(yīng)早期使用CPAP和PS。 CPAP： 壓力510cmH2O；3、人工呼吸器

12、：用CPAP后PaO2仍50mmHg(6.67kPa), PaCO260mmHg(8kPa)或頻發(fā)呼吸暫?；蝮w重1500g。吸氣峰壓2025cmH2O(1.962.45 kPa)，呼氣末正壓45cmH2O(0.390.49kPa)，氧濃度開始6生后第1天即可使用全靜脈營(yíng)養(yǎng)。0%80%，以后漸減至40%，呼吸率3040次/min，吸：呼1：12。(三)、敗血癥的防治1、RDS患兒應(yīng)常規(guī)使用抗生素，直到排除敗血癥。2、治療過程中需要考慮到真菌感染可能性。(四)、支持療法為使RDS患兒達(dá)到最好的治療效果，適合的支持療法是必要的，包括維持正常體溫、合理的液體療法、良好的營(yíng)養(yǎng)支持、治療動(dòng)脈導(dǎo)管開放及穩(wěn)定

13、循環(huán)功能維持合適的血壓和組織灌注。1.體溫控制：體溫維持在36.537.22.液體和營(yíng)養(yǎng)治療置于濕化暖箱中的大多數(shù)患兒，靜脈補(bǔ)液量從7080ml/(kgd)開始；早產(chǎn)兒液體和電解質(zhì)療法應(yīng)個(gè)體化處理，生后5d允許體重每天下降2.54(總共15)；生后數(shù)天限制補(bǔ)鈉，尿量增多后逐漸增加補(bǔ)鈉，需要小心監(jiān)測(cè)液體平衡和電解質(zhì)水平；生后第1天即可使用全靜脈營(yíng)養(yǎng)；生后第1天，如果(rgu)無特殊情況即可開始微量腸道喂養(yǎng)。3.組織灌注(gunzh)的維持定期監(jiān)測(cè)血壓，維持正常的組織(zzh)灌注，必要時(shí)使用血管活性藥物。4.PDA的治療如果有指征(出現(xiàn)PDA早期表現(xiàn)如低血壓,特別是舒張壓降低,和脈壓差增大)，可

14、使用藥物關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管。預(yù)防產(chǎn)前預(yù)防，地塞米松6mg肌注q12h4應(yīng)于臨產(chǎn)24h以前使用。產(chǎn)后預(yù)防，表面活性劑的應(yīng)用，生后1530min給藥。醫(yī)患溝通1、費(fèi)用問題：機(jī)械通氣，PS的應(yīng)用費(fèi)用昂貴等；2、療程及轉(zhuǎn)歸，生后頭3天為危險(xiǎn)期，療程較長(zhǎng)；3、并發(fā)癥：早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)，支氣管肺發(fā)育不良(BPD)，機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎(VAP)等。新生兒敗血癥病原菌依地區(qū)而異，我國一直以葡萄球菌最常見，其次是大腸埃希氏菌。近年來隨著極低體重兒存活率的提高和氣管插管的較為普遍使用，表皮葡萄球菌、克雷伯桿菌、拘櫞酸桿菌等條件致病菌感染增多。在美國以鏈球菌感染較多，尤其是B組鏈球菌較為普遍，現(xiàn)D組鏈球菌也有所增

15、加。凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)主要見于早產(chǎn)兒，尤其是長(zhǎng)期動(dòng)靜脈置管者。金黃色葡萄球菌主要見于皮膚化膿性感染，產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)感染以大腸埃希氏菌為主的革蘭陰性菌較為常見。氣管插管機(jī)械通氣患兒以革蘭陰性菌如綠膿桿菌、克雷伯桿菌、沙雷菌等多見。感染途徑1、產(chǎn)前感染：孕母細(xì)菌很少經(jīng)胎盤感染胎兒，因母免疫力強(qiáng)，且一發(fā)病即接受抗生素治療，況且胎盤有一定屏障作用。胎盤化膿性病變破入羊水，胎兒再吸入感染者更少見。但結(jié)核桿菌、李斯特菌、胎兒空彎菌能經(jīng)胎盤感染胎兒。羊水穿刺或?qū)m內(nèi)輸血消毒不嚴(yán)時(shí)可致醫(yī)源性敗血癥。2、產(chǎn)時(shí)感染：胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)(ynchng)、細(xì)菌上行污染羊水，或胎兒通過產(chǎn)道時(shí)吸入吞入該處細(xì)菌而使胎兒

16、感染。孕母產(chǎn)道特殊細(xì)菌定植，淋球菌，B組鏈球菌。分娩環(huán)境不清潔(qngji)、或接生時(shí)消毒不嚴(yán)致胎兒感染。3、產(chǎn)后感染：最常見，尤其是金黃色葡萄球菌，新生兒皮膚(p f)感染如膿庖瘡、尿布皮炎、及皮膚粘膜破損，臍部、肺部感染是常見病因。對(duì)新生兒的不良行為如挑馬牙、擠乳房、擠癰癤等，或長(zhǎng)期動(dòng)靜脈置管、氣管插管破壞皮膚粘膜屏障后使表皮葡萄球菌等易于侵入血循環(huán)所致。各種吸痰器、暖箱、霧化器中的水易被綠膿桿菌污染而致醫(yī)源性感染。敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)具有發(fā)病的高危因素凡有產(chǎn)前/產(chǎn)時(shí)/產(chǎn)后感染因素者均應(yīng)考慮早產(chǎn)兒/極低出生體重兒(二)具有敗血癥臨床癥狀及體征1局部表現(xiàn)：臍部炎性反應(yīng)，紅腫且伴有膿性分泌物。

17、2全身表現(xiàn)：一般表現(xiàn)為早期出現(xiàn)精神食欲欠佳、哭聲減弱、體溫不穩(wěn)定等，發(fā)展較快，可迅速進(jìn)入不吃、不哭、不動(dòng)、面色不好、神萎、嗜睡。體壯兒常有發(fā)熱，體弱兒、早產(chǎn)兒常體溫不升。如出現(xiàn)以下特殊表現(xiàn)時(shí)，常提示敗血癥。(1)黃疸：有時(shí)是敗血癥的唯一表現(xiàn)，表現(xiàn)黃疸迅速加重、或退而復(fù)現(xiàn)；嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生膽紅素腦病。(2)肝脾腫大：出現(xiàn)較晚，一般為輕至中度腫大；(3)出血傾向：皮膚粘膜淤點(diǎn)、淤斑、針眼處滲血不止，消化道出血、肺出血等；(4)感染性休克：面色蒼灰，皮膚呈大理石樣花紋，血壓下降，尿少或無尿，硬腫癥出現(xiàn)常提示預(yù)后不良；(5)其他：嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹、呼吸窘迫或暫停、青紫；(6)可合并肺炎、腦膜炎、壞

18、死性小腸結(jié)腸炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎等。(四)輔助檢查1病原菌的檢出：應(yīng)在使用抗生素之前作血培養(yǎng)找細(xì)菌，抽血時(shí)必須嚴(yán)格消毒；同時(shí)作各種感染液的涂片鏡檢非常(fichng)重要。2外周血象 白細(xì)胞20109/L，中性(zhngxng)粒細(xì)胞桿狀核細(xì)胞所占比例=0.20，出現(xiàn)(chxin)中毒顆?；蚩张?，血小板計(jì)數(shù)100109/L有診斷價(jià)值。C-反應(yīng)蛋白可升高。3一旦診斷敗血癥，均需要腦脊液檢查明確有無顱內(nèi)感染。敗血癥治療(一)抗感染抗生素的用藥原則：(1)早用藥：對(duì)于臨床上懷疑敗血癥的新生兒，不必等待血培養(yǎng)結(jié)果即應(yīng)使用抗生素。(2)靜脈，聯(lián)合給藥：病原菌未明確前可結(jié)合當(dāng)?shù)鼐N流行病學(xué)特點(diǎn)和耐藥菌

19、株情況選擇兩種抗生素聯(lián)合使用；病原菌明確后，可根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選擇用藥；藥敏不敏感但臨床有效者可暫不換藥。(3)療程足：血培養(yǎng)陰性，經(jīng)抗生素治療后病情好轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)繼續(xù)治療5-7天；血培養(yǎng)陽性，療程10-14天；有并發(fā)癥應(yīng)治療3周以上。(4)注意藥物的毒副作用；1周以內(nèi)新生兒，特別是早產(chǎn)兒肝腎功能不成熟，給藥次數(shù)應(yīng)減少，每12-24小時(shí)給藥1次，1周后每8-12小時(shí)給藥1次。氨基糖甙類抗生素因可產(chǎn)生耳毒性以不主張?jiān)谛律鷥浩谑褂??？股剡x擇參見2003版指南/實(shí)用新生兒學(xué)(第四版)(二)對(duì)癥支持治療1、處理嚴(yán)重并發(fā)癥(1)抗休克治療；(2)清除感染源；(3)糾正酸中毒和低氧血癥；(4)減輕腦水腫。2、支持

20、療法 注意保溫，供給足夠熱卡和液體，維持血糖和電解質(zhì)在正常水平。3、免疫療法 (1)靜注免疫球蛋白，每天300-500mg/kg，3-5日。(2)重癥患者可行交換輸血，換血量100-150ml/kg。(三)清除(qngch)感染灶臍炎局部(jb)用3%過氧化氫(u yn hu qn)、2%碘酒及75%酒精消毒，每日2-3次。醫(yī)患溝通和家屬溝通方面首先要讓家屬知道敗血癥不是白血病。敗血癥是感染性疾病，及時(shí)得當(dāng)?shù)闹委熓峭耆梢灾斡?，白血病是血液系統(tǒng)的惡性腫瘤。但是，敗血癥療程也較長(zhǎng)，一般來說至少需10-14天，有并發(fā)癥者應(yīng)治療3周以上。另外，家長(zhǎng)們也應(yīng)知道不是每個(gè)患兒都肯定能治愈，有的因嚴(yán)重感染

21、導(dǎo)致感染性休克或DIC而死亡，且這樣的死亡率不低。有的并發(fā)化膿性腦膜炎會(huì)留有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。對(duì)此，家長(zhǎng)們應(yīng)有充分的心理準(zhǔn)備。新生兒高膽紅素血癥【概述】新生兒高膽紅素血癥又稱新生兒黃疸。生后1周內(nèi)黃疸發(fā)生率：足月兒60%，早產(chǎn)兒80%。有生理性和病理性黃疸之分，區(qū)分目的在于及時(shí)處理病理性黃疸，防止膽紅素腦損傷和肝硬化等?！静∈凡杉?黃疸出現(xiàn)時(shí)間及特點(diǎn)：出現(xiàn)時(shí)間生后7天常常由母乳性黃疸、敗血癥、肝炎和膽道閉鎖引起。發(fā)展速度快或面色蒼白，多提示溶血癥；起病隱匿或緩慢進(jìn)展多考慮肝炎和膽道閉鎖。2詢問神經(jīng)系統(tǒng)(膽紅素腦病)表現(xiàn)：嗜睡、吮吸無力、尖叫、呼吸暫停、抽搐、發(fā)熱等。3二便顏色：糞便變

22、淺或白陶土樣多提示膽道阻塞，尿顏色深提示尿膽元或/和膽紅素增高，常見于肝炎和膽道閉鎖。4易感因素：有無圍產(chǎn)期缺氧、感染史、攝入不足(開奶延遲、體重明顯下降)、胎便排出延遲或便秘等加重黃疸的因素，有否用過引起黃疸的藥物。5家族史：前幾胎有無患過新生兒溶血癥，G6PD缺陷病家族史，母親肝炎史。有否長(zhǎng)期黃疸患者。6妊娠史：有無流產(chǎn)(li chn)、死胎、孕期感染、胎膜早破，產(chǎn)程延長(zhǎng)等產(chǎn)時(shí)感染的危險(xiǎn)因素。7喂養(yǎng)及環(huán)境(hunjng)史：母乳還是配方奶。有否接觸過樟腦丸、Vit K3、K4等易致溶血(rn xu)的物質(zhì)?！倔w格檢查】1可根據(jù)皮膚黃疸部位估計(jì)血清膽紅素水平：表1-1 皮膚黃疸估計(jì)血清膽紅素

23、對(duì)應(yīng)表黃 疸 部 位血清膽紅素 umol/L(50)頭頸部100軀干上半部150軀干下半部及大腿200臂及膝關(guān)節(jié)以下250手、腳心2502肝脾：注意大小和質(zhì)地。3有無貧血及感染相關(guān)體征：皮膚黏膜蒼白、蒼白與黃疸是否呈比例、水腫、心衰、頭部包快、淤斑淤點(diǎn)、臍部、皮粘膜感染灶。4注意神經(jīng)系統(tǒng)(膽紅素腦病)體征：肌張力減弱或增高、雙眼凝視、角弓反張、原始反射減弱?！据o助檢查】1、急查血膽紅素水平：血清總膽紅素(TB)、結(jié)合或直接膽紅素(DB)。2、常規(guī)檢查：(1)血常規(guī)、肝功能和TORCH篩查。(2)備選檢查：疑診新生兒溶血癥，做新生兒溶血病篩查；疑診敗血癥，測(cè)外周血I/T，PCT(降鈣素原)，CR

24、P(C-反應(yīng)蛋白)和血培養(yǎng)，必要時(shí)，尿培養(yǎng)和腦脊液檢查；疑診肝膽道病變，肝膽道超聲，必要時(shí)，MRCP檢查；疑診G-6-PD缺陷癥，測(cè)G-6-PD活性和基因；疑診膽紅素腦病,行聽覺誘發(fā)電位(BAEP)，顱腦CT或MRI檢查?！局委熢瓌t】治療要求：盡快降低血清(xuqng)膽紅素水平，積極防治膽紅素腦?。荒懙雷枞麘?yīng)在2-3月內(nèi)有效診療，積極控制(kngzh)膽汁淤積性肝炎，防止膽汁淤積性肝硬化、肝功能衰竭等。1光照(gungzho)療法: 以波長(zhǎng)425-475nm(藍(lán)色)、或510-530nm(綠色) 甚至日光均可?？蛇x用光療箱、光療燈、光療毛毯等設(shè)備進(jìn)行。主要用眼罩以防視網(wǎng)膜損傷，穿尿布以防尿液

25、損傷設(shè)備電路。光療指征: 早產(chǎn)兒出現(xiàn)黃疸, 足月兒TB12.9mg/dL, 新生兒溶血病黃疸出現(xiàn)。副作用包括發(fā)熱、腹瀉、皮疹、核黃素缺乏和青銅癥。2藥物療法:(1)補(bǔ)液、糾酸。(2)白蛋白或血漿：白蛋白1g/kg.次或血漿25ml/次可增加與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少核黃疸發(fā)生。換血前24h使用可增加膽紅素的換出。(3)靜脈免疫球蛋白(IVIG):用于新生兒溶血癥，0.6-1.0 g/kg。(4)減少腸肝循環(huán)：腸道微生態(tài)制劑，思密達(dá)以及茵梔黃等中藥。3換血療法：嚴(yán)重高膽紅素血癥的搶救治療措施。換血指征：產(chǎn)前已診斷溶血癥,出生時(shí)已黃疸,Hb342mol/L(20mg/dl)；已有核黃疸早期表現(xiàn)；早

26、產(chǎn)兒,放寬指征。血源可用同型血、或O型紅細(xì)胞+AB型血漿，換血量為2倍血(285ml)可換出85%致敏紅細(xì)胞,60%膽紅素及抗體，采用經(jīng)靜脈、或動(dòng)靜脈雙管同步換血。4糾正不利因素：應(yīng)早開奶；通便，尤其應(yīng)促進(jìn)胎便排出。盡快糾正缺氧和脫水。積極控制感染?！静∏橛^察及隨訪要點(diǎn)】1、黃疸演變：皮膚黃疸累及范圍、深淺變化、對(duì)光療者應(yīng)觀察眼眶罩和尿布遮蓋處皮膚。根據(jù)情況動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清膽紅素水平，如微量血膽紅素。2、警惕膽紅素腦病。對(duì)確診或疑診膽紅素腦病患兒及嚴(yán)重黃疸之早產(chǎn)兒，出院后定期隨訪：1月內(nèi)(早產(chǎn)兒以糾正日齡為準(zhǔn))，隨訪新生兒神經(jīng)行為評(píng)分(NBNA)；日齡滿50天后，隨訪發(fā)育商(DQ)；日齡42天后，

27、復(fù)查聽力篩查，未通過者，建議做BAEP檢查；1月齡，完善顱腦MRI檢查，必要時(shí)，1-2月復(fù)查；若DQ或影像學(xué)提示腦損傷較重，盡早到康復(fù)中心開始康復(fù)訓(xùn)練。3、如為感染性黃疸：注意肝脾大小和肝功能檢查(jinch)隨訪，新生兒敗血癥的非特異性檢查的動(dòng)態(tài)檢測(cè)。4、阻塞性黃疸(hungdn)：大小便顏色、肝脾大小、DB/TB比值變化、尿二膽變化、有無眼結(jié)膜干燥斑及出血趨向(qxing)。隨訪肝膽超聲或MRI。新生兒缺氧缺血性腦病【HIE的定義】新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是指圍產(chǎn)期窒息導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害，臨床出現(xiàn)一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的表現(xiàn)?！綡IE的診斷標(biāo)準(zhǔn)】 本診斷標(biāo)準(zhǔn)僅適用于足月新生兒HI

28、E的診斷1臨床表現(xiàn)：是診斷HIE的主要依據(jù)，同時(shí)具備以下4條者可確診，第4條暫時(shí)不能確定者可作為擬診病例。(1)有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)(胎心100次/min，持續(xù)5 min以上；和/或羊水度污染)，或者在分娩過程中有明顯窒息史；(2)出生時(shí)有重度窒息，指Apgar評(píng)分1 min3分，并延續(xù)至5 min時(shí)仍5分，和/或出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H 700；(3)出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)至24 h以上，如意識(shí)改變(過度興奮、嗜睡、昏迷)，肌張力改變(增高或減弱)，原始反射異常(吸吮、擁抱反射減弱或消失)，病重時(shí)可有驚厥，腦干征(呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變

29、、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失)和前囟張力增高；(4)排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷?！綡IE的臨床分度】HIE的神經(jīng)(shnjng)癥狀在出生后是變化的，癥狀可逐漸加重，一般于72 h達(dá)高峰，隨后逐漸好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者病情可惡化。臨床(ln chun)應(yīng)對(duì)出生3 d內(nèi)的新生兒神經(jīng)癥狀進(jìn)行(jnxng)仔細(xì)的動(dòng)態(tài)觀察，并給予分度。臨床分度表 參見實(shí)用新生兒第四版及2005年HIE診斷指南?！据o助檢查】可協(xié)助臨床了解HIE時(shí)腦功能和結(jié)構(gòu)的變化及明確HIE的神經(jīng)病理類型，有助于對(duì)病情的判斷，作為估計(jì)預(yù)后的參考。由于生后病變繼續(xù)進(jìn)展，不同病

30、程階段影像檢查所見不同，通常生后3天內(nèi) 腦水腫為主，也可檢查有無顱內(nèi)出血。如要檢查腦實(shí)質(zhì)缺氧缺血性損害及腦室內(nèi)出血，則以生后4 10天檢查為宜。34周后檢查仍有病變存在，與預(yù)后關(guān)系較密切1、腦電圖：腦電圖可反映疾病時(shí)腦功能障礙改變，在HIE 的早期諺所及預(yù)后判斷中起一定作用。(1)HIE 的腦電圖表現(xiàn)以背景活動(dòng)異常為主，以低電壓(任何狀態(tài)下電壓都少于1015V)，等電位(電靜息現(xiàn)象)和爆發(fā)抑制為量多見。(2)生后1周內(nèi)檢查腦電圖異常程度與臨床分度基本一致，23周后腦電圖仍無顯著好轉(zhuǎn)，對(duì)判斷預(yù)后有一定意義。(3)在腦電圖檢查過程中，要注意清潔頭皮，去除胎脂，若能做24小時(shí)動(dòng)杰腦電圈更能提高臨床應(yīng)

31、用價(jià)值2、B超：可在HIE病程早期(72 h內(nèi))開始檢查。有助于了解腦水腫、腦室內(nèi)出血、基底核、丘腦損傷和腦動(dòng)脈梗死等HIE的病變類型。腦水腫時(shí)可見腦實(shí)質(zhì)不同程度的回聲增強(qiáng)，結(jié)構(gòu)模糊，腦室變窄或消失，嚴(yán)重時(shí)腦動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；基底核和丘腦損傷時(shí)顯示為雙側(cè)對(duì)稱性強(qiáng)回聲；腦梗死早期表現(xiàn)為相應(yīng)動(dòng)脈供血區(qū)呈強(qiáng)回聲，數(shù)周后梗死部位可出現(xiàn)腦萎縮及低回聲囊腔。B超具有可床旁動(dòng)態(tài)檢查、無放射線損害、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)。但需有經(jīng)驗(yàn)者操作。HIE 的B超檢查所見(1)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)廣泛均勻分布的輕度圊聲增強(qiáng)，伴腦室、腦溝及半球裂隙的變窄或消失和腦動(dòng)脈搏動(dòng)(bdng)減弱，提示存在腦水腫。(2)基底神經(jīng)節(jié)和丘腦里雙側(cè)對(duì)稱性強(qiáng)回聲

32、反射(fnsh)，提示存在基底神經(jīng)節(jié)和丘腦損傷(3)在腦動(dòng)脈分布區(qū)見局限性強(qiáng)回聲反射，提示存在(cnzi)大腦犬動(dòng)脈及其分支的梗塞。(4)在冠狀切面中見翻腦室前角外上方里倒三角形雙側(cè)對(duì)稱性強(qiáng)回聲區(qū)，矢狀切面中沿側(cè)腦室外上方呈不規(guī)剮分布強(qiáng)回聲區(qū)提示存在腦室周圍白質(zhì)軟化3、CT：待患兒生命體征穩(wěn)定后檢查，一般以生后47 d為宜。腦水腫時(shí)，可見腦實(shí)質(zhì)呈彌漫性低密度影伴腦室變窄；基底核和丘腦損傷時(shí)呈雙側(cè)對(duì)稱性高密度影；腦梗死表現(xiàn)為相應(yīng)供血區(qū)呈低密度影。有病變者34周后宜復(fù)查。要排除與新生兒腦發(fā)育過程有關(guān)的正常低密度現(xiàn)象。CT圖像清晰，價(jià)格適中。但不能作床旁檢查，且有一定量的放射線。CT檢查所見：(1)

33、CT掃描時(shí)要測(cè)定定腦實(shí)質(zhì)的CT值，正常足月兒腦白質(zhì)CT值在20以上，18為低密度。(2)要排除與新生兒腦發(fā)育有關(guān)的正常低密度現(xiàn)象，即在早產(chǎn)兒的額一枕區(qū)和足月兒的額區(qū)呈現(xiàn)低密度為正常表現(xiàn)。(3)雙側(cè)大腦半球呈彌漫性低密度影，腦室變窄甚至消失，提示存在腦水腫(4)雙側(cè)基底神經(jīng)節(jié)和丘腦呈對(duì)稱性密度增高，提示存在基底神經(jīng)節(jié)和丘腦損傷，常與腦水腫并存。(5)在腦大動(dòng)脈分布區(qū)見腦組織密度降低，提示存在大動(dòng)脈及其分支的梗塞。(6)在腦室周圍，尤其是側(cè)腦室前角外上方呈對(duì)稱性低密度區(qū)，提示腦室周圍白質(zhì)軟化，常伴有腦室內(nèi)出血，早產(chǎn)兒多見。(7)根據(jù)CT檢查腦白質(zhì)低密度分布范圍可分為輕、中、重3度，CT 分度并不與

34、臨床分度完全一致，23周后出現(xiàn)的嚴(yán)重低密度(CT 值8 10Hu)則與預(yù)后有一定關(guān)系。輕度：散在局灶低密度影分布2個(gè)腦葉內(nèi)。 中度：低密度影超過2個(gè)腦葉，白質(zhì)灰質(zhì)對(duì)比模糊。重度，彌漫性低密度影，灰質(zhì)白質(zhì)界限消失，但基底節(jié)、小腦尚有正常密度。中、重度常伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血或腦實(shí)質(zhì)出血。 4、MRI：對(duì)HIE病變性質(zhì)與程度評(píng)價(jià)(pngji)方面優(yōu)于CT，對(duì)矢狀旁區(qū)和基底核損傷的診斷尤為敏感，有條件(tiojin)時(shí)可進(jìn)行檢查。常規(guī)采用T。Wl，腦水腫時(shí)可見腦實(shí)質(zhì)呈彌漫性高信號(hào)伴腦室變窄；基底(j d)核和丘腦損傷時(shí)呈雙側(cè)對(duì)稱性高信號(hào)；腦梗死表現(xiàn)為相應(yīng)動(dòng)脈供血區(qū)呈低信號(hào)；矢狀旁區(qū)損傷時(shí)皮質(zhì)

35、呈高信號(hào)、皮質(zhì)下白質(zhì)呈低信號(hào)。彌散成像(DW)所需時(shí)間短，對(duì)缺血腦組織的診斷更敏感，病灶在生后第1天即可顯示為高信號(hào)。MRI可多軸面成像、分辨率高、無放射線損害。但檢查所需時(shí)間長(zhǎng)、噪聲大、檢查費(fèi)用高?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)在圍產(chǎn)期急性缺氧(包括嚴(yán)重官內(nèi)窘迫及生后窒息)的新生兒出生后短時(shí)間內(nèi)必定有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，生后如無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就不能診斷HIE。但生前缺氧的少數(shù)病例可在生后數(shù)天內(nèi)無臨床癥狀。(2)對(duì)一些在生后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如興奮激惹、肌張力增高或減低、擁抱反射不完全)的重癥窒息病例(Apgar評(píng)分1 min3分)，在612 h內(nèi)上述癥狀消失者，不能輕易診斷HIE，需要觀察。(3)胎心監(jiān)護(hù)在出現(xiàn)

36、胎心無變異及晚期減速時(shí)，提示心腦嚴(yán)重缺氧，需高度警覺。(4)CT掃描在不同時(shí)間可呈現(xiàn)HIE的5種神經(jīng)病理類型：皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)軟化、腦梗死、基底核出血壞死、腦室周圍白質(zhì)軟化及室管膜下腦室內(nèi)出血。但對(duì)出生312 d的嬰兒，依靠CT掃描確定HIE的診斷及判斷預(yù)后要慎重，至少需要進(jìn)行1個(gè)月的追蹤復(fù)查；且須將腦白質(zhì)低密度的范圍、低密度的程度(CT值)及低密度形態(tài)三者結(jié)合，才能通過CT圖像客觀判斷腦損害與否 。(5)對(duì)那些無圍產(chǎn)缺氧病史或無嚴(yán)重(ynzhng)宮內(nèi)窘迫史，也無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患兒不要單憑CT的低密度改變(gibin)來診斷HIE或評(píng)估(pn )預(yù)后等。注意： HIE診斷主要依據(jù)臨床；2、C

37、T檢查僅是重要參考，但可確定神經(jīng)病理類型；3、CT檢查需要復(fù)查觀察，觀察HIE主要病理改變需要在發(fā)病3周4周，因此生后1個(gè)月時(shí)要復(fù)查CT評(píng)估腦損害； 早產(chǎn)兒評(píng)估白質(zhì)低密度宜在糾正年齡達(dá)4O周時(shí)；需要臨床、NBNA及CT三者綜合評(píng)估HIE的預(yù)后?！綡IE的治療】三支持、三對(duì)癥、分階段，個(gè)體化、綜合治療1、HIE損傷后的防治目標(biāo)包括：盡早確認(rèn)具有腦損傷高危風(fēng)險(xiǎn)的新生兒；支持治療保證腦的灌注和營(yíng)養(yǎng)；積極干預(yù)腦損傷進(jìn)程。2、盡早確認(rèn)具有腦損傷高危風(fēng)險(xiǎn)的新生兒HIE的治療時(shí)間窗很短，因此，患兒生后應(yīng)盡快確定高危風(fēng)險(xiǎn)度以利于盡早干預(yù)。早期判斷的內(nèi)容包括： 出生過程中的生命體征異常(胎兒心率異常)； 出生時(shí)

38、長(zhǎng)時(shí)間低Apgar評(píng)分； 出生時(shí)需要復(fù)蘇(包括插管，胸外心臟按壓和/或使用腎上腺素)；胎兒嚴(yán)重窘迫的客觀證據(jù)(臍動(dòng)脈pH70和/或BE35，DQ 85為正常2)隨訪：生后前6個(gè)月每月一次進(jìn)行DQ評(píng)分足月兒3-4周后進(jìn)行CT復(fù)查，如有異常3個(gè)月時(shí)再查，早產(chǎn)兒胎齡滿40周時(shí)復(fù)查；足月兒3-4周后進(jìn)行腦電圖復(fù)查3) 方法：早期干預(yù)及康復(fù)治療：視覺、聽覺、皮膚(p f)感覺、前庭運(yùn)動(dòng)、爬行刺激，智力訓(xùn)練、早期聽力語言訓(xùn)練、弱視預(yù)防與治療。藥物(yow)干預(yù)：腦活素、胞二磷膽堿。 10天一(tin y)療程。新生兒感染性肺炎肺炎可分為早發(fā)和晚發(fā)兩大類【病因與發(fā)病機(jī)制】(一)早發(fā)肺炎多有母體獲得，感染途徑

39、有：1、病原體經(jīng)胎盤通過血性傳播至胎兒，如梅毒螺旋體，巨細(xì)胞病毒，單純皰疹病毒，風(fēng)疹病毒，結(jié)核桿菌等。宮內(nèi)感染的肺炎可導(dǎo)致胎兒死亡或出生后立即出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。2、繼發(fā)于羊膜炎后。羊膜炎可由細(xì)菌(B組溶血性鏈球菌、大腸桿菌、腸球菌、流感嗜血桿菌)、病毒(巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒)、衣原體。支原體及真菌等引起，為逆行性感染所致，一旦胎兒吸入感染病原體的羊水則易發(fā)生肺炎。易感因素包括：早產(chǎn)，胎膜早破，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，頻繁的產(chǎn)科指檢。3、分娩過程中吸入產(chǎn)道病原菌而致感染。(二)晚發(fā)肺炎多為后天感染所得，包括社區(qū)獲得性肺炎和院內(nèi)獲得性肺炎，多種病原體均可致病，其中院內(nèi)感染以耐藥金黃色葡萄球菌、耐藥表皮葡萄球

40、菌、肺炎克雷伯氏菌、綠膿桿菌及呼吸道病毒為多?！驹\斷】1.臨床表現(xiàn) 早發(fā)肺炎常在出生后立即或35天內(nèi)出現(xiàn)癥狀，而1周后發(fā)生著多為晚發(fā)肺炎。表現(xiàn)為體溫不穩(wěn)定，拒奶、嗜睡，以后出現(xiàn)口吐白沫、呼吸急促、呼吸暫停、程度不同的呼吸窘迫和發(fā)紺，重者可有心動(dòng)過速、末梢灌注不良、呼吸性和代謝性酸中毒，甚至肺動(dòng)脈高壓等。較大的新生兒可有咳嗽，嗆奶，肺部羅音可有可五。社區(qū)獲得性肺炎往往開始于上呼吸道感染，起病緩慢。而院內(nèi)獲得性肺炎則表現(xiàn)為在原發(fā)病基礎(chǔ)上全身情況的惡化，如對(duì)氧和呼吸機(jī)的需要增加。2.病原學(xué)檢查(jinch) 胃液細(xì)菌學(xué)檢查可提示有無(yu w)感染的機(jī)會(huì)，尤其是B組溶血性鏈球菌和大腸桿菌(d chn

41、 n jn)陽性時(shí)。生后8小時(shí)內(nèi)氣管分泌物的涂片和細(xì)菌培養(yǎng)則有助于早發(fā)肺炎的病原學(xué)診斷，對(duì)疑肺炎的患兒應(yīng)做血培養(yǎng)，當(dāng)血培養(yǎng)陽性時(shí)應(yīng)做腦脊液檢查。如疑為病毒、支原體等肺炎則選擇相應(yīng)的病原學(xué)檢查。3.胸部X線檢查 一般表現(xiàn)為肺液中點(diǎn)片狀浸潤(rùn)影或肺紋理增粗模糊。宮內(nèi)感染的肺炎尤其是B組溶血性鏈球菌肺炎往往表現(xiàn)為兩肺均勻一致的透過度減低、支氣管充氣征，與RDS不易鑒別。有的早發(fā)肺炎出生后第一天肺部X線檢查可正常，而后來逐漸出現(xiàn)浸潤(rùn)影，這種常常是在分娩中感染的表現(xiàn)。細(xì)菌性肺炎以支原體肺炎為主，病毒性肺炎則往往是間質(zhì)性肺炎?！捐b別診斷】1B組溶血性鏈球菌肺炎 GBS肺炎常繼發(fā)于母親羊膜炎后或分娩過程中吸入

42、而導(dǎo)致感染。多發(fā)生在出生后3天之內(nèi)?；純涸诔錾鷷r(shí)或幾個(gè)小時(shí)后即出現(xiàn)呼吸窘迫，而且可有GBS敗血癥或腦膜炎同時(shí)存在。胸片征象有時(shí)與RDS不易區(qū)分，尤其當(dāng)GBS感染發(fā)生在早產(chǎn)兒時(shí)。2.呼吸道合胞病毒肺炎 表現(xiàn)為氣促、喘憋、呼吸暫停、精神萎靡，尤其好發(fā)在冬季，多見于小早產(chǎn)兒，常與慢性肺疾病有關(guān)。X線胸片可見過度通氣，斑點(diǎn)狀浸潤(rùn)或條索影。3.院內(nèi)獲得性肺炎 易感因素包括：1)氣管插管機(jī)械通氣，2)出生體重1500克，3)住院時(shí)間長(zhǎng)，4)嚴(yán)重的原發(fā)病，5)多種進(jìn)入性操作，6)過度擁擠，7)護(hù)士/患兒比例低，8)污染的醫(yī)療設(shè)備，9)洗手不充分。臨床診斷取決于X胸片出現(xiàn)新浸潤(rùn)影，對(duì)氧或呼吸機(jī)的依賴增加；異常

43、的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及膿性氣道分泌物。細(xì)菌學(xué)診斷考血、氣道分泌物或胸水的培養(yǎng)結(jié)果?！局委煛?.支持治療 注意保暖，營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，監(jiān)測(cè)生命體征等。2.呼吸(hx)管理 注意體位，及時(shí)排痰，藥物霧化吸入，保持呼吸道通常。有輕度發(fā)紺、呼吸急促者給予(jy)面罩吸氧?？筛鶕?jù)低氧血癥程度不同選用CPAP或機(jī)械通氣(tng q)輔助呼吸。3.病原學(xué)治療 針對(duì)不同病原體選擇有效抗病原藥物?？股剡x擇見 敗血癥章。4.物理治療 如體位引流，定時(shí)翻身叩背等。有利于促進(jìn)分泌物排出，減少肺不張。新生兒窒息復(fù)蘇【復(fù)蘇準(zhǔn)備】1. 每次分娩時(shí)有1 名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，其職責(zé)是照料新生兒。2

44、. 復(fù)蘇1 名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士(師)各1 人。3. 多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)由專人負(fù)責(zé)。4. 復(fù)蘇小組每個(gè)成員都需有明確的分工，每個(gè)成員均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技能。5. 檢查復(fù)蘇設(shè)備、藥品齊全，并且功能良好?！緩?fù)蘇的基本程序】此程序貫穿復(fù)蘇的整個(gè)過程。評(píng)估主要基于以下3 個(gè)體征：呼吸、心率、膚色。圖1-1 新生兒復(fù)蘇(f s)流程圖【復(fù)蘇(f s)的步驟】(一)快速(kui s)評(píng)估出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速(kui s)評(píng)估4 項(xiàng)指標(biāo)(zhbio)：1. 足月妊娠(rnshn)？2. 羊水清？3. 有哭聲或呼吸？4. 肌張力好？如以上任何1 項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。(二)

45、初步復(fù)蘇1. 保暖2. 體位：置新生兒頭輕度伸仰位(鼻吸氣位)；3. 吸引：應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間(100次/分，以上三項(xiàng)中有1項(xiàng)不好者為無活力。 4. 擦干：快速擦干全身；5. 刺激：用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2 次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓人工呼吸。(三)氣囊面罩正壓人工呼吸1. 指征：(1)呼吸(hx)暫?；虺槠鼧雍粑?2)心率(xn l) 100 次/ min；(3)持續(xù)的中心(zhngxn)性紫紺。2. 方法：(1 )正壓呼吸需要20 25cm H2O(1 cm H2O = 0. 098 kPa)，少數(shù)病情嚴(yán)重的初生兒起初可用

46、2-3次30 40 cm H2O，以后維持在20 cm H2O；(2)頻率40 60 次/ min(胸外按壓時(shí)為30 次/ min)；(3)充分的人工呼吸應(yīng)顯示心率迅速增快，由心率、胸廓起伏、呼吸音、心率及膚色來評(píng)價(jià)；(4)如正壓人工呼吸達(dá)不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞(可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開)或氣囊是否漏氣，面罩型號(hào)應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過下頜；(5)經(jīng)30s 100%氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率100 次/ min，可逐步減少并停止正壓人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率 100 次/ min，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管導(dǎo)管施

47、行人工呼吸，如心率 2 min)可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插入8F 胃管，用注射器抽氣和在空氣中敞開胃管端口來緩解。(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管1. 氣管插管指征：(1)需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞時(shí)；(2)氣囊面罩人工呼吸無效或要延長(zhǎng)時(shí)；(3)胸外按壓的需要(4)經(jīng)氣管注入藥物時(shí)；(5)特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。2. 準(zhǔn)備：進(jìn)行氣管插管必需的器械和用品應(yīng)存放(cnfng)一起，在每個(gè)產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室應(yīng)隨時(shí)備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管( 無管肩)、不透射線(shxin)和有cm 刻度(kd)。如使用金屬管芯，不可超過管端。氣管導(dǎo)管型號(hào)和插入深度的選擇見表1-5。表1

48、-6 不同體重氣管導(dǎo)管型號(hào)和插入深度(唇-端距離)的選擇體重(g)導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)mm唇-端距離 cm*10002.5620003.0730003.5830004.09* 為上唇至氣管導(dǎo)管管段的距離(五)胸外按壓1. 指征：100%氧充分正壓人工呼吸30 s 后心率 60次/ min。在正壓人工呼吸同時(shí)須進(jìn)行胸外按壓。2. 方法：應(yīng)在胸骨體下1 / 3 進(jìn)行按壓：(1)拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙手拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制壓下深度并有較好的增強(qiáng)心臟收縮和冠狀動(dòng)脈灌流的效果。(2)雙指法：右手食、中兩個(gè)手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其

49、優(yōu)點(diǎn)是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。按壓深度約為前后胸直徑的1 / 3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其他手指應(yīng)不離開胸壁。3. 胸外按壓和正壓人工呼吸需默契配合：避免同時(shí)施行。胸外按壓和人工呼吸的比例應(yīng)為3: 1，即90 次/ min 按壓和30 次/ min 呼吸，達(dá)到每分鐘約120 個(gè)動(dòng)作。因此，每個(gè)動(dòng)作約1 / 2 s，2 s 內(nèi)3 次胸外按壓1 次正壓呼吸。30 s 后重新評(píng)估心率，如心率仍 60 次/ min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。 (六)藥物(yow)在新生兒復(fù)蘇時(shí)，很少需要用藥。新生兒心動(dòng)過緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆?/p>

50、(chngyng)不充分或嚴(yán)重缺氧，而糾正心動(dòng)過緩的最重要步驟是充分的正壓人工呼吸。1. 腎上腺素：(1)指征：心搏(xn b)停止或在30 s 的正壓人工呼吸和胸外按壓后，心率持續(xù) 10 min)緩慢推入。在進(jìn)一步的臨床評(píng)估和反應(yīng)觀察后可重復(fù)注入1 次。3. 新生兒窒息復(fù)蘇時(shí)不推薦使用碳酸氫鈉和納洛酮。4. 臍靜脈插管：臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素或納洛酮以及擴(kuò)容劑和碳酸氫鈉?？刹迦?. 5 F或5 F 的不透射線的臍靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端應(yīng)僅達(dá)皮下進(jìn)入靜脈，輕輕抽吸就有回血流出。插入過深，則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必避免將空氣推入臍靜脈。四、正壓人工呼吸不能

51、產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況如按復(fù)蘇流程規(guī)范復(fù)蘇，新生兒心率、膚色和肌張力狀況應(yīng)有改善。如無良好的胸廓運(yùn)動(dòng)，未聽及呼吸音，可能有以下問題。表1-7 新生兒復(fù)蘇的特殊(tsh)情況情況病史/臨床癥狀措施氣道機(jī)械性阻塞胎糞或黏液阻塞胎糞污染羊水氣管導(dǎo)管吸引胎糞/正壓人工呼吸后鼻孔閉鎖哭時(shí)紅潤(rùn)。安靜時(shí)紫紺口腔氣道，氣管插管咽部氣道畸形(Robin 綜合癥)舌后墜進(jìn)咽喉上方將其堵塞，空氣進(jìn)入困難俯臥體位，后鼻咽插管或喉面罩氣道肺功能損害氣胸呼吸困難，雙肺呼機(jī)音不對(duì)稱，持續(xù)紫紺/心動(dòng)過緩胸腔穿刺術(shù)胸腔積液呼吸音降低持續(xù)紫紺/心動(dòng)過緩立即插管胸腔穿刺術(shù)，引流放液先天性隔疝雙肺呼吸音不對(duì)稱氣管插管持續(xù)紫紺

52、/心動(dòng)過緩，舟狀腹插入胃管心肺功能損害先天性心臟病持續(xù)紫紺/心動(dòng)過緩診斷評(píng)價(jià)胎兒失血/母出血蒼白：對(duì)復(fù)蘇反應(yīng)不良擴(kuò)容，可能包括輸血新生兒持續(xù)紫紺(z n)或心動(dòng)過緩可能為先天性心臟病。此類患兒很少在出生后立即發(fā)病。所有無法成功復(fù)蘇的原因幾乎都是通氣問題。【復(fù)蘇(f s)后監(jiān)護(hù)】復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括：(1)體溫管理，(2)生命體征監(jiān)測(cè)，(3)早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。繼續(xù)監(jiān)測(cè)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包括：氧飽和度、心率、血壓、血球壓積、血糖、血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)等。復(fù)蘇后立即進(jìn)行血?dú)夥治鲇兄诠烙?jì)窒息的程度。及時(shí)對(duì)腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當(dāng)干預(yù)，以減少

53、窒息所致的死亡和傷殘?！驹绠a(chǎn)兒窒息復(fù)蘇需關(guān)注的問題】(一)體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。對(duì)出生體重 1500 g 的極低出生體重兒(VLBWI)尤其是出生體重1000g的超低出生體重兒(ELBWI)需復(fù)蘇者可采用塑料袋保溫。(二)對(duì)于出生體重1500g 的極低出生體重兒(VLBWI)尤其是出生體重81蒼白較慢發(fā)涼減弱6-82花紋甚慢發(fā)冷觸不到6注：皮膚循環(huán)：指壓前臂內(nèi)側(cè)皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，正常3秒，較慢為3-4秒，甚慢為4秒四肢溫度：發(fā)涼為涼至膝肘關(guān)節(jié)以下，發(fā)冷為涼至膝肘關(guān)節(jié)以上新生兒休克評(píng)分：輕度：5分，中度：6-8分，重度：9-10分【實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)】1、血?dú)夥治?fnx

54、)、乳酸、電解質(zhì)、血糖、肝腎功、心肌酶譜2、血常規(guī)，CRP，超敏CRP，降鈣素，I/T、血培養(yǎng)(piyng)3、DIC篩選及確診實(shí)驗(yàn)4、胸片、心電圖、心臟彩超【治療】1、病因治療2、一般治療：減少搬動(dòng)，維持正常體溫。3、擴(kuò)容(NS20ml/kg，半小時(shí)內(nèi)給入，最大不超過60ml/kg，急性失血者，需立即聯(lián)系輸血治療)4、糾正酸中毒：應(yīng)當(dāng)在有效擴(kuò)容的基礎(chǔ)上進(jìn)行糾酸；對(duì)于乳酸酸中毒、酮癥酸中毒，改善循環(huán)、保證熱量供應(yīng)，減少乳酸和丙酮酸的產(chǎn)生甚為重要，是治療的首選手段。5、血管活性藥物的應(yīng)用：必須在有效擴(kuò)容和糾正酸中毒的基礎(chǔ)上應(yīng)用。可選用多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明。其中多巴胺劑量多選用中小劑量(5

55、-10g/kg.min)，有效擴(kuò)容仍不能維持正常血壓，可考慮使用大劑量多巴胺(10g/kg.min),如多巴胺劑量超過15g/kg.min仍不能維持正常血壓者，可使用腎上腺素持續(xù)靜脈滴注，劑量從0.05g/kg.min開始，最大不超過1g/kg.min。多巴胺無效或有心源性休克，可用有增強(qiáng)心肌收縮力的多巴酚丁胺，常與多巴胺聯(lián)用，一般從5g/kg.min開始，最大不超過15g/kg.min。6、呼吸機(jī)支持治療7、糾正心功能不全：強(qiáng)心、利尿、活血管8、防治(fngzh)DIC：應(yīng)當(dāng)早期應(yīng)用肝素，不必(bb)等到出現(xiàn)高凝狀態(tài)或DIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)陽性時(shí)才用。中度以上(yshng)休克(循環(huán)功能不全評(píng)分4

56、-7分)，血小板80%預(yù)計(jì)值，并維持3月以上?！静∈?bn sh)要點(diǎn)】1、既往反復(fù)發(fā)作(fzu)和其它變態(tài)反應(yīng)病史。家族中哮喘和變態(tài)反應(yīng)疾病史。2、起病緩急、有無精神刺激(cj)、疲勞、受驚等誘因。詢問有關(guān)的先兆癥狀：感染性者可先有輕微上呼吸道感染；外源性者有胸悶，喉癢，噴嚏，流清涕；食物性者有嘔吐、腹痛、腹瀉、蕁麻疹等。3、詢問本次哮喘持續(xù)時(shí)間，是否日輕夜重或持續(xù)嚴(yán)重。有無端坐呼吸，煩躁焦慮，冷汗，面色蒼白或發(fā)紺，了解咳嗽輕重，痰的性質(zhì)和痰液量。首次發(fā)作須注意與哮喘性支氣管炎、心源性哮喘、呼吸道異物等鑒別。4、院外和既往發(fā)作情況，何種解痙藥有效。【體檢要點(diǎn)】1、體位，精神和神智，面色，指甲

57、粘膜青紫程度。2、有無鼻扇，呼氣三凹征，呼氣延長(zhǎng)，兩肺呼吸音降低，哮鳴音，鼾音和羅音。同時(shí)注意阻塞性肺氣腫體征。3、哮喘危重狀態(tài) 是指哮喘嚴(yán)重發(fā)作,經(jīng)合理用擬交感神經(jīng)或茶堿類藥物仍不能緩解稱哮喘持續(xù)狀態(tài)。應(yīng)測(cè)體溫、脈搏、呼吸及血壓，注意意識(shí)、瞳孔、呼吸節(jié)律和深度、肌張力及四肢末梢循環(huán)?！据o助檢查】1、血、痰中嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù) 外源性哮喘血、痰中嗜酸性細(xì)胞超過300X1062、血清變應(yīng)原特異性IgE 哮喘患兒血清變應(yīng)原特異性IgE升高。3、皮膚過敏原皮試 哮喘患兒特異性過敏原皮試可為陽性，可了解患兒過敏狀態(tài)協(xié)助診斷。4、肺功能(gngnng)檢查 肺功能檢查對(duì)估計(jì)是否有氣流受限、哮喘的嚴(yán)重程度(c

58、hngd)及療效判斷有重要意義。哮喘患兒的用力肺活量，第一秒用力呼氣容積(FEV1)和最大呼氣(h q)流速(PEF)降低。在給予支氣管舒張劑，上述肺功能指標(biāo)明顯改善，增加12-15%，表明有可逆性氣流受阻，即舒張?jiān)囼?yàn)陽性。5、支氣管激發(fā)試驗(yàn) 通過支氣管激發(fā)試驗(yàn)來判斷是否存在氣道的高反應(yīng)性，通常采用藥物如乙酰膽堿、組織胺或運(yùn)動(dòng)激發(fā)。對(duì)于FEV1大于正常預(yù)計(jì)值70%的疑診哮喘患兒做支氣管激發(fā)試驗(yàn)。6、胸部X線檢查 發(fā)作期可有肺過度充氣，肺紋理增多。合并感染時(shí)，出現(xiàn)肺部點(diǎn)片狀或片絮狀陰影。通過X線檢查有助于除外其他肺部疾病、先天異常等?！驹\斷與鑒別診斷】1、哮喘的診斷 主要根據(jù)病史(包括家族史，個(gè)

59、人過敏史)、體征、輔助檢查及治療效果。1)兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn) 年齡3歲，喘息反復(fù)發(fā)作； 發(fā)作時(shí)雙肺聞及呼氣相哮鳴音, 呼氣相延長(zhǎng)； 支氣管舒張劑有明顯療效； 除外其他喘息、胸悶和咳嗽等疾病。對(duì)疑診病例，可作支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：喘樂寧吸入或0.1%腎上腺素0.01ml/kg皮下注射15分鐘后，喘息明顯緩解及肺部哮鳴音明顯減少，或第一秒用力呼氣量上升率15%，即為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，可作哮喘診斷。2)咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) 咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作4周，常在夜間和/或清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)后加重，痰少，無感染癥或長(zhǎng)期抗生素?zé)o效； 支氣管舒張劑可使咳嗽發(fā)作緩解(基本診斷條件)； 有個(gè)人過敏史或家庭過敏史； 氣道呈高反

60、應(yīng)特征，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性可作輔助診斷； 除外其他原因引起的慢性咳嗽。2、鑒別(jinbi)診斷 哮喘的診斷必須除外其他造成(zo chn)引起反復(fù)喘息的原因。如：胃食道返流、支氣管異物、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、先天性氣道畸形(軟化(runhu)、狹窄)、先天性心臟病等。【病情觀察及隨訪要點(diǎn)】1、用支氣管舒張劑后大多在一小時(shí)或數(shù)小時(shí)內(nèi)緩解。記錄體位、精神、面色、青紫、呼吸困難和肺部體征的好轉(zhuǎn)情況。2、各種支氣管舒張劑治療無效時(shí)，應(yīng)警惕：1) 肺部繼發(fā)感染和并發(fā)癥 本病肺部體征大多兩側(cè)一致，出現(xiàn)體溫增高，膿痰、肺部羅音增多或一側(cè)性呼吸音減低時(shí)，應(yīng)考慮肺部感染和并發(fā)癥發(fā)生。應(yīng)重復(fù)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，胸部