生命體征的評(píng)估與護(hù)理-廣東藥學(xué)院

1、生命體征的觀察與護(hù)理1學(xué)習(xí)目標(biāo)能解釋生命體征、體溫、脈搏、血壓、呼吸、發(fā)熱、收縮壓、舒張壓、脈率短絀、潮式呼吸、間歇呼吸、呼吸困難等概念能舉例說(shuō)明身體維持體溫恒定的機(jī)制能陳述脈搏血壓的觀察內(nèi)容能分析影響呼吸變化的因素和各種異常呼吸的常見(jiàn)原因能敘述氧療的標(biāo)準(zhǔn)能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)進(jìn)行異常生命體征的觀察與護(hù)理2生命體征（vital signs）是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱是護(hù)理人員最常收集的、也是最基本的最重要的資料，具有重要的臨床意義3體溫的觀察與護(hù)理基本概念正常體溫及其生理變化異常體溫的觀察與護(hù)理體溫的測(cè)量4基本概念體溫（body temperature/core temperature）：是指身體

2、內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點(diǎn)：相對(duì)穩(wěn)定而又均勻且較皮膚溫度高肝臟體核溫度最高，溫度在38左右；腦產(chǎn)熱量較多，也接近38皮膚溫度也稱體表溫度（shell temperature），受環(huán)境溫度和衣著情況的影響且低于體核溫度5正常體溫及其生理變化通常直腸溫度口腔溫度腋下溫度口溫 、腋溫、肛溫的正常值 部位 平均溫度 腋窩 36.7 口腔 37 直腸 37.56體溫的產(chǎn)生與散失體溫的形成：糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解釋放的能量，50%以上迅速轉(zhuǎn)化為熱能，其余貯存于三磷酸腺苷（ATP)內(nèi)，再轉(zhuǎn)化為熱能產(chǎn)生熱量的主要因素有：食物氧化及基礎(chǔ)代謝、骨骼肌運(yùn)動(dòng)、交感神經(jīng)興奮、甲狀腺素分泌增多、體溫升高散熱方式

3、：輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā) 7體溫的生理調(diào)節(jié)自主性體溫調(diào)節(jié)：外周溫度感受器 、中樞溫度感受器 體溫調(diào)節(jié)中樞（下丘腦的前部 、后部 ）散熱、產(chǎn)熱體溫維持在調(diào)定點(diǎn) 行為性體溫調(diào)節(jié)：是對(duì)自主性體溫調(diào)節(jié)的補(bǔ)充8影響體溫的生理因素晝夜差異：正常人體溫在24h內(nèi)呈周期性波動(dòng)，清晨26時(shí)最低，午后28時(shí)最高年齡：嬰幼兒、青少年體溫略高；老年人略低于成年人;新生兒尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境影響性別差異：女性比男性高0.3;排卵后體溫上升肌肉活動(dòng)：藥物影響：壓力：9異常體溫的觀察與護(hù)理體溫過(guò)高及其護(hù)理體溫過(guò)低及其護(hù)理10體溫過(guò)高（hyperthermia）即發(fā)熱（fever，pyrexia）：指機(jī)體在致熱原的作用下使

4、體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)腋下溫度超過(guò)37或口腔溫度超過(guò)37.5，一晝夜體溫波動(dòng)在1以上可稱為發(fā)熱原因：感染性與非感染性11臨床分度以口腔溫度為例，發(fā)熱程度可劃分為：低熱 37.338.0中等熱 38.139.0高熱 39.141.0超高熱 41 以上最高耐受溫度約為40.6 41.4 ，43時(shí)很少存活；直腸溫度持續(xù)升高超過(guò)41可引起永久性的腦損傷；高熱持續(xù)在42以上2 4h可導(dǎo)致休克或嚴(yán)重并發(fā)癥12臨床過(guò)程體溫上升期：產(chǎn)熱大于散熱。體溫驟升/漸升。主要表現(xiàn)是皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚干燥高熱持續(xù)期：產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡。主要表現(xiàn)是皮膚潮紅、灼熱； 口唇

5、、皮膚干燥；呼吸深而快；心率加快；頭痛、頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無(wú)力退熱期：散熱大于產(chǎn)熱，體溫驟退/漸退至正常水平。驟退型者大量出汗，皮膚潮濕，易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢厥冷等虛脫或休克現(xiàn)象13熱型（fever type）將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構(gòu)成了體溫曲線，各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型稽留熱（continued fever）：體溫持續(xù)在3940左右，24h波動(dòng)范圍不超過(guò)1弛張熱（remittent fever）：體溫在39以上，24h內(nèi)溫差達(dá)1以上，體溫最低時(shí)仍高于正常水平間歇熱（intermittent fever）：體溫驟然升高至39以上，然后下降至正常或正常以下，再

6、反復(fù)發(fā)作不規(guī)則熱（irregular fever）： 14熱型分析不規(guī)則熱稽留熱15熱型分析間歇熱馳張熱16體溫過(guò)高的護(hù)理可選用物理降溫或藥物降溫方法 定時(shí)測(cè)體溫：普通病人每天測(cè)量1次；新收病人每天測(cè)量3次，發(fā)熱病人每天測(cè)量4次，高熱時(shí)應(yīng)每4h測(cè)量一次；新收3天后或體溫恢復(fù)正常3天后，每天1次飲食：鼓勵(lì)病人多飲水，以每日3000 ml為宜 清潔：口腔、皮膚安全：防墜床、舌咬傷心理護(hù)理與健康教育：17體溫過(guò)低（hypothermia）概念：低于正常體溫原因：散熱過(guò)多產(chǎn)熱減少：體溫調(diào)節(jié)中樞受損：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良，如顱腦外傷、脊髓受損；藥物中毒，如麻醉劑、 鎮(zhèn)靜劑；重癥疾病等18分期及臨床過(guò)程輕

7、度：3235中度：3032重度：30：瞳孔散大，對(duì)光反射消失 致死溫度：2325 皮膚蒼白，發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸頻率減慢、血壓降低、尿量減少，意識(shí)障礙甚至昏迷19體溫過(guò)低的護(hù)理保暖：去除病因：加強(qiáng)監(jiān)測(cè)生命體征：至少每小時(shí)測(cè)量一次，直至恢復(fù)至正常且穩(wěn)定，注意呼吸、脈搏、血壓的變化心理護(hù)理與健康教育：20體溫的測(cè)量體溫計(jì)的種類與構(gòu)造體溫計(jì)的消毒與檢查體溫的測(cè)量方法21體溫計(jì)的種類與構(gòu)造22體溫計(jì)的消毒與檢查消毒：1、單獨(dú)消毒：用后浸泡于消毒液，用前清水沖洗后擦干2、集體消毒：初步浸泡消毒5分鐘清水沖洗后擦干浸泡消毒30分鐘清水沖洗后擦干，備用檢查：23脈搏的觀察與護(hù)理概念：在每個(gè)心動(dòng)周期中，

8、由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱為脈搏(pulse)正常脈搏及生理變化異常脈搏的觀察與護(hù)理脈搏有測(cè)量24脈搏的產(chǎn)生心臟竇房結(jié)的自律細(xì)胞發(fā)出興奮沖動(dòng)心臟各部心臟收縮左心室將血射入主動(dòng)脈主動(dòng)脈內(nèi)壓力驟然升高動(dòng)脈管壁擴(kuò)張；心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈管壁彈性回縮動(dòng)脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動(dòng)形成動(dòng)脈脈搏25正常脈搏及生理變化脈率（pulse rate） ：每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)。正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60100次分。正常情況下，脈率和心率是一致的，當(dāng)脈率微弱難以測(cè)定時(shí)，應(yīng)測(cè)心率。脈律（pulse rhythm）：指脈搏的節(jié)律性，反映左心室的收

9、縮情況，正常脈律是跳動(dòng)均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等脈搏的強(qiáng)弱：脈搏的強(qiáng)弱取決于動(dòng)脈充盈度和周圍血管的阻力有關(guān)，正常情況下每搏強(qiáng)弱相同動(dòng)脈壁的情況：26異常脈搏的觀察心動(dòng)過(guò)速（tachycardia）： 成人脈率每分鐘超過(guò)100次。常見(jiàn)于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心力衰竭、血容量不足等。一般體溫每升高1，成人脈率約增加10次分，兒童則增加15次分心動(dòng)過(guò)緩（bradycardia） 成人脈率每分鐘少于60次。常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo) 阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸等27異常脈率分析心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)緩28脈搏異常的觀察間歇脈（intermittent pulse）：在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較

10、弱的脈搏，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇（代償間歇）。每次正常脈搏后漏一次搏動(dòng)，稱二聯(lián)律（bigeminy），每?jī)纱握Ｃ}搏后漏一次搏動(dòng)稱三聯(lián)律(trigeminy)。發(fā)生機(jī)制是心臟異位起搏點(diǎn)過(guò)早地發(fā)生沖動(dòng)而引起心臟搏動(dòng)提早出現(xiàn)脈搏短絀（pulse deficit）：在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率。其特點(diǎn)是心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。發(fā)生機(jī)制是由于心肌收縮力強(qiáng)弱不等，有些心輸出量少的搏動(dòng)可產(chǎn)生心音，但不能引起周圍血管的搏動(dòng)29異常脈搏的護(hù)理休息：給氧：備齊抗心率失常藥觀察病情和用藥反應(yīng)，指導(dǎo)按時(shí)服藥健康教育：情緒穩(wěn)定，戒煙酒，勿用力排便30血壓的觀察與護(hù)理相關(guān)概念正常血壓及其生理變化異常血

11、壓的觀察與護(hù)理31相關(guān)概念 血壓（blood pressure）是血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力，一般所說(shuō)的血壓是指體循環(huán)的動(dòng)脈血壓收縮壓（systolic pressure）：在心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值稱為舒張壓（diastolic pressure）：在心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值脈壓（pulse pressure）：收縮壓與舒張壓之差平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure）：在一個(gè)心動(dòng)周期中，動(dòng)脈血壓的平均值。約等于舒張壓1/3脈壓或1/3收縮壓2/3舒張壓32血壓的形成與決定因素心臟射血和外周阻力是形成血壓的基本因素；左心室射出的血量（6080

12、ml次）僅1/3流向外周，其余2/3暫時(shí)貯存于主動(dòng)脈和大動(dòng)脈內(nèi)，形成較高的收縮壓；心室舒張，主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁彈性回縮推動(dòng)血液繼續(xù)流動(dòng)，維持一定的舒張壓高度決定因素：心輸出量、外周阻力、循環(huán)血量、血液粘滯度、動(dòng)脈壁彈性33血壓的影響因素年齡、性別、體型、情緒：晝夜節(jié)律：清晨最低，黃昏最高體位：立位血壓高于坐位血壓，坐位血壓高于臥位血壓，這與重力引起的代償機(jī)制有關(guān)身體不同部位：一般右上肢高于左上肢，其原因是右側(cè)肱動(dòng)脈來(lái)自主動(dòng)脈弓的第一大分支無(wú)名動(dòng)脈，而左側(cè)肱動(dòng)脈來(lái)自主動(dòng)脈的第三大分支左鎖骨下動(dòng)脈，由于能量消耗右側(cè)血壓比左 側(cè)高1020mmHg(1.33 2.67kPa)；下肢血壓高于上肢2040

13、mmHg(2.675.33kPa），和股動(dòng)脈的管徑較肱動(dòng)脈為粗34血壓水平的定義與分類35血壓異常的護(hù)理監(jiān)測(cè)血壓變化：定時(shí)、定部位、定體位、定血壓計(jì)觀察病情：休息：情緒：飲食：易消化、低脂、低膽固醇、高維生素、富含纖維、低鹽、清淡健康教育：36呼吸的觀察與護(hù)理概述正常呼吸及生理變化異常呼吸的觀察與護(hù)理37呼吸過(guò)程外呼吸（external respiration） 也稱肺呼吸。指外界環(huán)境與血液之間在肺部進(jìn)行的氣體 交換，包括肺通氣和肺換氣氣體運(yùn)輸（gas transport） 通過(guò)血液循環(huán)將氧由肺運(yùn)送到組織細(xì)胞，同時(shí)將二氧化碳由組織細(xì)胞運(yùn)送到肺內(nèi)呼吸（internal respiration）：

14、組織換氣，指血液與組織細(xì)胞之間的氣體交換38外呼吸肺通氣：通過(guò)呼吸運(yùn)動(dòng)使肺與外界環(huán)境之間的氣體交換肺換氣：肺泡與血液之間的氣體交換換氣的交換方式：分壓差擴(kuò)散，即氣體從分壓高處向分壓低處擴(kuò)散39呼吸調(diào)節(jié)呼吸中樞：延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性的部位，大腦皮質(zhì)可隨意控制呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸的反射性調(diào)節(jié) ：其他調(diào)節(jié)機(jī)制：冷熱、疼痛、血壓的刺激；氧分壓、二氧化碳分壓的刺激40呼吸的反射性調(diào)節(jié) 肺牽張反射：由肺的擴(kuò)張和縮小所引起的吸氣抑制和興奮的反射，是一種負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制呼吸肌本體感受性反射：負(fù)荷增加，呼吸運(yùn)動(dòng)相應(yīng)增強(qiáng)防御性呼吸反射：包括咳嗽反射（cough reflex）和噴嚏反射（sneeze reflex

15、 ）41呼吸的化學(xué)調(diào)節(jié)當(dāng)血液中PaCO2 升高,H+升高，PaO2降低時(shí)，刺激化學(xué)感受器，從而作用于呼吸中樞，引起呼吸的加深加快42正常呼吸正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為1618次分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無(wú)聲且不費(fèi)力。呼吸與脈搏的比例為:43異常呼吸頻率異常：呼吸過(guò)速（tachypnea）： 呼吸頻率超過(guò)24次分，也稱氣促。見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲狀腺功 能亢進(jìn)等。一般體溫每升高，呼吸頻率大約增加34次分呼吸過(guò)緩（bradypnea）：呼吸頻率低于12次分，見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等44異常呼吸深度呼吸：又稱庫(kù)斯莫（Kussmauls ）呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸，見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒和尿

16、毒癥酸中毒等淺快呼吸 ：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆息樣?？梢?jiàn)于呼吸肌麻痹、某些肺與胸膜疾病，也可見(jiàn)于瀕死的病人45異常呼吸節(jié)律異常：潮式呼吸：又稱陳施（Cheyne-Stokes）呼吸，指呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)一段呼吸暫停（530s）后，又開(kāi)始重復(fù)以上的周期性變化。潮式呼吸的周期可長(zhǎng)達(dá)30s至2min。多見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦 膜炎、顱內(nèi)壓增高及巴比妥類藥物中毒。機(jī)理是由于呼吸興奮性降低，只有當(dāng)缺氧嚴(yán)重、二氧化碳積聚到一定程度，才刺激呼吸中樞，使呼吸恢復(fù)或加強(qiáng)，當(dāng)積聚的二氧化碳呼出后，呼吸中樞又失去有效的興奮，呼吸又再次減弱繼而暫停46異常呼吸間斷

17、呼吸：又稱畢奧（Biots）呼吸，表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)間后又開(kāi)始呼吸，如此反復(fù)交替。即呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。其產(chǎn)生機(jī)制同潮式呼吸，但比潮式呼吸更為嚴(yán)重，預(yù)后更為不良，常在臨終前發(fā)生點(diǎn)頭呼吸：呼吸中樞衰竭表現(xiàn)嘆氣式呼吸：臨終前表現(xiàn)47節(jié)律異常的呼吸潮式呼吸間停呼吸48異常呼吸聲音異常：蟬鳴樣呼吸：細(xì)支氣管、小支氣管堵塞；鼾聲呼吸：大支氣管有分泌物形式異常：49異常呼吸的護(hù)理評(píng)估：休息：保證充足水分，記24小時(shí)出入量保持呼吸道通暢：氧療：心理護(hù)理與健康教育50保持呼吸道通暢叩擊：從外向內(nèi)，從下向上震顫：體位引流：患肺處于高位，引流的支氣管開(kāi)口向下有效咳嗽：坐位

18、或半坐位屈膝，雙手或枕頭支托胸腹部深吸氣后屏3秒胸腹肌收縮，用力做爆破性咳嗽濕化和霧化：吸痰：51氧氣療法（oxygenic therapy）概念：指通過(guò)給氧，提高動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2），增加動(dòng)脈血氧含量（CaO2），糾正缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活動(dòng)的一種治療方法適應(yīng)癥：低張性缺氧、血液性缺氧、循環(huán)性缺氧和組織性缺氧52缺氧程度判斷 輕度低氧血癥：PaO26.67kPa（50mmHg），SaO2 80，無(wú)紫紺，如有呼吸困難，可給予低流量低濃度（氧流量12Lmin）氧氣中度低氧血癥：PaO2 46.67kPa（3050mmHg），SaO2 60%80%，有紫紺、呼吸困難