任務(wù)7 新生兒呼吸困難

1、學(xué)習(xí)目標(biāo)知識目標(biāo)：掌握新生兒窒息和新生兒呼吸窘迫綜合征的診斷要點及治療方法。能力目標(biāo)：能根據(jù)主訴-新生兒呼吸困難開展病史采集、進行體格檢查、選擇并分析輔助檢查、做出診斷及列出治療措施。素質(zhì)目標(biāo)：具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、對患兒同情、尊重與關(guān)愛；具備健康的心理素質(zhì)和良好的身體素質(zhì)。任務(wù)7 新生兒呼吸困難一、任務(wù)描述一病史摘要患兒，男，12小時。呼吸困難12小時。胎齡25+3周，出生體重1250克；出生時Apgar評分9分。生后2小時左右出現(xiàn)呼吸急促、呻吟、三凹征等病癥，且逐漸加重。急送NICU后經(jīng)頭罩吸氧面色青紫未能緩解。體格檢查：T 35.5，P138次/分，R72次/分，Wt1.25Kg。反響差，

2、早產(chǎn)兒貌，面色青紫，四肢末梢皮膚青紫，前囟門1.0cm1.0cm,平坦，鼻扇，口唇發(fā)紺，三凹征，呼吸急促，呻吟呼吸，雙肺未聞及干濕性啰音。心率138次/分，未聞及雜音，吸吮反射、擁抱反射、覓食反射、握持反射均減弱。血氣分析顯示嚴(yán)重呼吸性酸中毒。X線胸片：見兩肺野透過度明顯降低，呈毛玻璃樣改變。二任務(wù)要求根據(jù)上面的病史資料、體檢結(jié)果、輔助檢查結(jié)果答復(fù)以下問題：1.提出可能的診斷及診斷依據(jù)。2.應(yīng)與那些疾病鑒別。3.進一步做那些檢查有助診斷。4.主要治療措施。二、概 念新生兒呼吸困難是指新生兒出生建立正常呼吸后，由于各種原因引起的呼吸急促或深慢、節(jié)律不整、吸氣相與呼氣相比例失調(diào)以及呼吸輔助肌動作明

3、顯的表現(xiàn)如出現(xiàn)三凹征胸骨上窩、肋間隙、劍突下凹的吸氣性凹陷和鼻翼扇動等。引起新生兒呼吸困難的病因有以下幾類：1.上呼吸道阻塞 常見的疾病有鼻后孔閉鎖、巨舌畸形、先天性甲狀腺腫、喉蹼、喉軟化、氣管食管瘺、氣管狹窄、支氣管狹窄等。2.肺部疾病 常見的疾病有新生兒呼吸窘迫綜合征、羊水吸入或胎糞吸入綜合征、濕肺、支氣管肺發(fā)育不良、感染性肺炎、氣漏、肺出血等。3.先天性疾病 肺發(fā)育不良、膈疝、先天性大葉性肺氣腫、食管閉鎖、胸腔內(nèi)囊腫或腫瘤等。4.非肺部疾病 新生兒窒息、充血性心力衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、代謝性疾病等。三、診斷步驟一采集病史1.呼吸困難發(fā)生的時間。2.胎齡、母孕期健康情況、羊水多少、有無羊

4、水早破、有無出生窒息史及胎糞污染羊水；胎盤臍帶情況；新生兒呼吸窘迫綜合征以早產(chǎn)兒發(fā)病率高；凡能造成胎兒或新生兒缺氧的因素均可引起窒息。3.呼吸時伴隨發(fā)出的聲音和其他病癥也可為診斷提供某些線索。 二體格檢查1.青紫與呼吸困難是否一致，哭鬧時減輕或加重。2.皮膚的性狀與顏色，有無表皮剝脫，指、趾甲及臍帶是否被胎糞黃染。 3.胸部的視、觸、叩、聽診，包括雙肺、心。4.肌張力的變化。 5.彈足底或插鼻管后反響。三輔助檢查1.泡沫實驗。2.肺泡外表活性物質(zhì)測定。 3.血氣分析。 4.X線檢查。5.超聲波檢查。四、新生兒窒息新生兒窒息是指生后1分鐘內(nèi)，無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，而導(dǎo)致低氧血癥和混合性酸

5、中毒。國內(nèi)發(fā)病率約為510，是引起新生兒死亡和傷殘的重要原因之一。(一)病因 凡能造成胎兒或新生兒缺氧的因素均可引起窒息。 1.孕母因素 孕母有慢性或嚴(yán)重疾病，如心、肺功能不全、嚴(yán)重貧血、糖尿病、低血壓等；妊娠并發(fā)癥：妊娠高血壓綜合征；孕婦吸毒、吸煙或被動吸煙、年齡35歲或16歲、多胎妊娠等。 2.胎盤因素 前置胎盤、胎盤早剝和胎盤老化等。 3.臍帶因素 臍帶脫垂、繞頸、打結(jié)、過短或牽拉等。 4.胎兒因素 早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒等；先天性畸形：如食道閉鎖、喉蹼、肺發(fā)育不全、先天性心臟病等；宮內(nèi)感染；呼吸道阻塞：羊水、粘液或胎糞吸入。 5.分娩因素 頭盆不稱、宮縮乏力、臀位，使用高位產(chǎn)鉗、胎

6、頭吸引、臀位抽出術(shù)；產(chǎn)程中麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥或催產(chǎn)藥使用不當(dāng)?shù)取?(二)病理生理 大多數(shù)正常新生兒生后2秒鐘開始呼吸，5秒鐘后啼哭，10秒鐘到1分鐘出現(xiàn)規(guī)律呼吸。新生兒窒息多為胎兒窒息宮內(nèi)窘迫的繼續(xù)，其本質(zhì)是缺氧。1.缺氧后的細胞損傷 缺氧可導(dǎo)致細胞代謝、功能障礙和結(jié)構(gòu)異常，甚至死亡，是細胞損傷從可逆到不可逆的演變過程。不同細胞對缺氧的易感性各異，以腦細胞最為敏感，其次是心肌、肝和腎上腺細胞，而纖維、上皮及骨骼肌細胞的耐受性較高。1可逆性細胞損傷：細胞所需能量主要由線粒體生成的ATP共給。缺氧首先是細胞有氧代謝線粒體內(nèi)氧化磷酸化發(fā)生障礙，使ATP產(chǎn)生減少甚至停止。由于能源缺乏，加之缺氧，導(dǎo)致細胞代

7、謝、功能和形態(tài)異常：葡萄糖無氧酵解增加、細胞水腫、細胞鈣內(nèi)流等。本階段如能恢復(fù)血流灌注和供氧，上述變化可完全恢復(fù)，一般不留后遺癥。 2不可逆性細胞損傷：長時間或嚴(yán)重缺氧，將導(dǎo)致不可逆性細胞損傷：嚴(yán)重的線粒體形態(tài)和功能異常、溶酶體破裂。此階段即使恢復(fù)血流灌注和供氧，上述變化亦不可完全恢復(fù)。存活者多遺留后遺癥。3血流再灌注損傷：恢復(fù)后，由于血流再灌注可導(dǎo)致細胞內(nèi)鈣超載和氧自由基增加，從而引起細胞的進一步損傷。 2.窒息的開展過程1原發(fā)性呼吸暫停：缺氧初期，機體出現(xiàn)代償性血液重新分布。由于兒茶酚胺分泌增加和其選擇性血管收縮作用，使肺、腸、腎、肌肉和皮膚等血流量減少，而腦、心和腎上腺的血流量增多。由于

8、缺氧而導(dǎo)致呼吸停止即原發(fā)性呼吸暫停。此時患兒肌張力存在，心率先增快后減慢，血壓升高，伴有紫紺。此階段假設(shè)病因解除，經(jīng)清理呼吸道和物理刺激即可恢復(fù)自主呼吸。2繼發(fā)性呼吸暫停：假設(shè)缺氧持續(xù)存在，在原發(fā)性呼吸暫停后出現(xiàn)幾次喘息樣呼吸，繼而出現(xiàn)呼吸停止，即繼發(fā)性呼吸暫停。此時肺、腸、腎、肌肉和皮膚等血流量嚴(yán)重減少，腦、心和腎上腺的血流量也增少，可導(dǎo)致機體各器官功能和形態(tài)損傷，如腦和心肌損傷，休克、應(yīng)激性潰瘍等。此時肌張力消失，蒼白，心率和血壓持續(xù)下降，此階段需正壓通氣方可恢復(fù)自主呼吸，否那么將死亡。臨床上有時難以區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性呼吸暫停，為不延誤搶救，均可按繼發(fā)性呼吸暫停處理。 三臨床表現(xiàn) 1.胎兒

9、缺氧表現(xiàn) 早期有胎動增加，胎心率160次/分；晚期那么胎動減少，甚至消失，胎心率100次/分；羊水胎糞污染。2.新生兒窒息診斷和分度 Apgar評分是一種簡易的、臨床上評價剛出生嬰兒有無窒息及其程度的方法，由Apgar首先提出而命名。內(nèi)容包括皮膚顏色(appearance)、心率(pulse)、對刺激的反響(grimace)、肌張力(activity)和呼吸(respiration)五項指標(biāo)；每項02分，總共10分(表7-1)，810分為正常，47分為輕度窒息，03分為重度窒息；分別于生后1分鐘、5分鐘和10分鐘進行。1分鐘評分僅是窒息診斷和分度的依據(jù)，5分鐘及10分鐘評分有助于判斷復(fù)蘇效果及

10、預(yù)后。Apgar評分易受多種因素影響，如早產(chǎn)兒肌張力低、或孕母應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥等，評分均較實際的低，故近年認為出生時加做臍血血氣可增加判斷窒息的正確性。表7-1 新生兒Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)體征評分標(biāo)準(zhǔn)評分評分0121分鐘5分鐘皮膚顏色青紫或蒼白身體紅，四肢青紫全身紅心率(次/分)無100彈足底或插鼻管反響無反響有些動作，如皺眉哭，噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動呼吸無慢，不規(guī)那么正常，哭聲響3.并發(fā)癥 缺氧缺血可造成多器官受損，但不同組織細胞對缺氧的易感性各異，其中腦細胞最敏感，其次為心肌、肝和腎上腺；而纖維、上皮及骨骼肌細胞耐受性較高，因此各器官損傷發(fā)生的頻率和程度那么有差異。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：缺氧缺血

11、性腦病和顱內(nèi)出血；呼吸系統(tǒng)：羊水或胎糞吸入綜合征、持續(xù)性肺動脈高壓及肺出血等；心血管系統(tǒng)：缺氧缺血性心肌損害，表現(xiàn)為心律紊亂、心力衰竭、心源性休克等；泌尿系統(tǒng)：腎功能不全、衰竭及腎靜脈血栓形成等；代謝方面：低血糖或高血糖、低鈣及低鈉血癥等；消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍、壞死性小腸結(jié)腸炎及黃疸加重或時間延長等。四輔助檢查 對宮內(nèi)缺氧胎兒，可通過羊膜鏡了解羊水胎糞污染程度或胎頭露出宮口時取頭皮血行血氣分析，以評估宮內(nèi)缺氧程度；生后應(yīng)檢測動脈血氣、血糖、電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐等生化指標(biāo)。五治療 生后應(yīng)立即進行復(fù)蘇及評估，而不應(yīng)延遲至1分鐘Apgar評分后進行，并由產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同協(xié)作進行。1.復(fù)蘇方案 采用

12、國際公認的ABCDE復(fù)蘇方案。A(air way)清理呼吸道；B(breathing)建立呼吸；C(circulation)維持正常循環(huán)；D(drugs)藥物治療；E(evaluation)評估。前三項最重要，其中A是根本，B是關(guān)鍵，評估貫穿于整個復(fù)蘇過程中。呼吸、心率和皮膚顏色是窒息復(fù)蘇評估的三大指標(biāo)，并遵循：評估一決策一措施一再評估再決策再措施程序，如此循環(huán)往復(fù)，直到完成復(fù)蘇。應(yīng)嚴(yán)格按照ABCDE步驟進行復(fù)蘇，其步驟不能顛倒。大多數(shù)經(jīng)過A和B步驟即可復(fù)蘇，少數(shù)那么需要A、B及C步驟，僅極少數(shù)需A、B、C及D步驟才可復(fù)蘇。 2.復(fù)蘇步驟和程序 新生兒娩出后立即置于預(yù)熱的開放式搶救臺上，設(shè)置腹

13、壁溫度為36.5。用溫?zé)岣擅砜深^部及全身，以減少散熱；肩部以布卷墊高23cm，使頸部輕微伸仰，然后進行復(fù)蘇。1清理呼吸道A：如羊水清或稍渾濁，應(yīng)立即吸凈口、咽和鼻腔的粘液，應(yīng)先吸口腔，后吸鼻腔，吸引時間不應(yīng)超過10秒，見圖7-1。如羊水混有較多胎糞，應(yīng)于肩娩出前即吸凈口腔和鼻腔；肩娩出后、第一次呼吸前，應(yīng)氣管插管吸凈氣道內(nèi)的胎糞。 圖7-1 吸引先口腔后鼻腔 2建立呼吸B：包括觸覺刺激和正壓通氣。觸覺刺激：清理呼吸道后拍打或彈足底12次，或沿長軸快速摩擦腰背皮膚12次，見圖7-2、圖7-3。如出現(xiàn)正常呼吸，再評估心率，如心率100次/分，再評估膚色，如紅潤或僅手足青紫可觀察。圖7-2 拍打

14、或彈足底 圖7-3 摩擦背部 正壓通氣：如無規(guī)律呼吸或心率100次/分，出現(xiàn)自主呼吸可評估膚色，吸氧或觀察；如無規(guī)律性呼吸或心率100次/分，需進行氣管插管正壓通氣。3維持正常循環(huán)C：即胸外心臟按壓。如氣管插管正壓通氣30秒后，心率60次/分或心率在6080次/分不再增加，應(yīng)同時進行胸外心臟按壓。用中食指或雙拇指按壓胸骨體下1/3處，頻率為100120次/分(每按壓3次，正壓通氣1次)，按壓深度為1.52cm，或胸廓前后徑的一半。見圖7-4。圖7-4 胸外心臟按壓4藥物治療D：腎上腺素：經(jīng)胸外心臟按壓30秒后，心率仍80次/分或心率為0，應(yīng)立即給予1:10000腎上腺素0.10.3ml/kg，

15、靜推或氣管內(nèi)注入，5分鐘后可重復(fù)一次。擴容劑：給藥30秒后，如心率510分鐘)。多巴胺或多巴酚丁胺：有循環(huán)不良者可加用,為520g/(kgmin)，靜脈點滴。多巴胺的作用與劑量大小有關(guān)，小劑量(60次/分)和發(fā)紺，進行性加重，伴鼻扇、吸氣性三凹征和明顯的呼氣性呻吟。鼻扇是為增加氣道橫截面積，減少氣流阻力。呼氣性呻吟是機體保護性反響，呼氣時聲門不完全開放，使肺內(nèi)氣體潴留產(chǎn)生正壓，防止肺泡萎陷。發(fā)紺反映氧合缺乏，提示復(fù)原血紅蛋白高于50g/L。呼吸窘迫呈進行性加重是本病特點。嚴(yán)重時呼吸淺表，呼吸節(jié)律不整、呼吸暫停及四肢松弛。如出生12小時后出現(xiàn)呼吸窘迫，一般不考慮本病。由于呼吸時肺泡萎縮，體格檢查

16、可見胸廓扁平，因潮氣量小而聽診呼吸音減低，吸氣時可聞及細濕羅音。 恢復(fù)期由于肺動脈壓力降低，易出現(xiàn)導(dǎo)管水平的左向右分流即動脈導(dǎo)管開放。表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，水沖脈，心率增快或減慢，心前區(qū)搏動增強，胸骨左緣第2肋間可聽到收縮期或連續(xù)性雜音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭。 一般生后第2、3天病情嚴(yán)重，由于3天后PS的合成和分泌自然增加，45天達正常水平故3天后病情將明顯好轉(zhuǎn)。并發(fā)顱內(nèi)出血及肺炎者病程較長。思考 患兒A，男，胎齡26周，出生體重1500克；出生時Apgar評分9分。生后2小時左右出現(xiàn)呼吸急促、呻吟、三凹征等病癥，且逐漸加重。吸氧面色青紫未能緩解，血氣分析顯示嚴(yán)重呼吸性酸中毒，X線胸片見兩

17、肺野廣泛低密度影。病史詢問的要點是什么？體格檢查的重點有哪些？如何選擇輔助檢查？ (三)輔助檢查1.實驗室檢查 1泡沫試驗圖7-5：將患兒胃液(代表羊水) lml加95酒精lml，振蕩15秒，靜置15分鐘后沿管壁有多層泡沫說明PS多可除外RDS，無泡沫說明PS少可考慮為RDS，兩者之間為可疑。其機理為PS利于泡沫形成和穩(wěn)定，而酒精那么起抑制作用。2卵磷脂/鞘磷脂(L/S)值：羊水或患兒氣管吸引物中L/S2提示“肺成熟，1.52可疑、60次/分)，但吃奶佳、哭聲響亮及反響好，重者也可有發(fā)紺和呻吟等。聽診呼吸音減低，可有濕啰音。X線胸片顯示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點狀云霧影，常見毛發(fā)線(葉間積液)

18、。對癥治療即可。一般23天病癥緩解消失。 2.B組鏈球菌肺炎 是由B組鏈球菌敗血癥所致的宮內(nèi)感染性肺炎，臨床及X線胸片表現(xiàn)與本病難以區(qū)別。其鑒別點為：母親妊娠晚期有感染、胎膜早破或羊水有臭味史；母血或?qū)m頸拭子培養(yǎng)有B組鏈球菌生長。 3.膈疝 表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺。腹部凹陷空虛，患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失，可聞及腸鳴音；X線胸片可見患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向?qū)?cè)移位。4.羊水和胎糞吸入 有宮內(nèi)窘迫史，胎糞污染羊水、皮膚和甲床。復(fù)蘇時可發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)有胎糞；胸廓膨隆，肺部可聞及濕啰音；X線胸片顯示肺過度膨脹。肺野內(nèi)有斑塊狀陰影，肺不張及肺氣腫，而無支氣管充氣征。本病多見于過期產(chǎn)

19、兒。 (五)治 療目的是保證通換氣功能正常，待自身PS產(chǎn)生增加，RDS得以恢復(fù)。機械通氣和PS是治療的重要手段。 1.一般治療 保溫：置于適中溫度的保暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺上，保持皮膚溫度在36.5 監(jiān)測：體溫、呼吸、心率、血壓和血氣。保證液體和營養(yǎng)供給：第1天5或10葡萄糖液6575ml/(kgd)，以后逐漸增加到120150ml/(kgd)，并補充電解質(zhì)。病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口喂養(yǎng)，熱能缺乏時輔以局部靜脈營養(yǎng)。糾正酸中毒：保持氣道通暢，必要時進行正壓通氣。關(guān)閉動脈導(dǎo)管：應(yīng)嚴(yán)格限制入液量，并給予利尿劑；如仍不關(guān)閉者，可靜脈注射消炎痛，劑量為每次0.2mg/kg，首次用藥后12、36小時再各用1次，

20、共3次。其機理為：前列腺素E是胎兒及生后初期維持動脈導(dǎo)管開放的重要物質(zhì)，而前列腺素合成酶抑制劑(消炎痛)可減少前列腺素的合成，有助于導(dǎo)管關(guān)閉。用藥無效時可考慮手術(shù)結(jié)扎?？股兀焊鶕?jù)肺內(nèi)繼發(fā)感染的病菌(細菌培養(yǎng)和藥敏)應(yīng)用相應(yīng)抗生素治療。 2.氧療和輔助通氣 1吸氧：根據(jù)發(fā)紺程度選用鼻導(dǎo)管、面罩或頭罩吸氧，因早產(chǎn)兒易發(fā)生氧中毒，故以維持Pa025070mmHg(6.79.3kPa)和TcSO29095為宜。 2持續(xù)呼吸道正壓及常頻機械通氣。 3. PS替代療法 可明顯降低RDS病死率及氣胸發(fā)生率，同時可改善肺順應(yīng)性和通換氣功能，降低呼吸機參數(shù)。PS目前已常規(guī)用于預(yù)防或治療RDS。1臨床常用的PS

21、：Survanta從牛肺中提取，脫脂后參加棕櫚酸、PC、甘油三酯而制成，內(nèi)含SP-B和SP-C。Exosurf是人工合成的PS，含有二軟脂酰磷脂酰膽堿、16烷醇和四丁酚醛，前者起外表活性作用，后兩者可改善PS在肺泡外表的分布。此外，目前臨床應(yīng)用的PS還有從豬肺提取的Curosurf、來自牛肺的Infasuf以及人造肺擴張劑(artificial lung expanding compound, ALEC)等。2使用方法：一旦確診應(yīng)盡早使用(生后24小時內(nèi))。經(jīng)氣管插管分別取仰臥位、右側(cè)臥位、左側(cè)臥位和再仰臥位各1/4量緩慢注入氣道內(nèi)，每次注入后應(yīng)用復(fù)蘇囊加壓通氣12分鐘。PS制劑不同，其劑量及

22、間隔給藥時間各異。視病情予以24次。(六)預(yù) 防1.預(yù)防早產(chǎn)：加強高危妊娠和分娩的監(jiān)護及治療；對欲行剖宮產(chǎn)或提前分娩者，應(yīng)準(zhǔn)確測量雙頂徑和羊水中L/S值，以判定胎兒大小和胎肺成熟度。2.促進胎肺成熟：對孕2434周需提前分娩或有早產(chǎn)跡象的胎兒，出生48小時前給孕母肌注地塞米松或倍他米松,可明顯降低RDS的發(fā)病率和病死率。3.預(yù)防應(yīng)用PS：對胎齡60次/分)，但吃奶佳、哭聲響亮及反響好，重者也可有發(fā)紺和呻吟等。聽診呼吸音減低，可有濕啰音。X線胸片顯示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點狀云霧影，常見毛發(fā)線(葉間積液)。對癥治療即可。一般23天病癥緩解消失。 2B組鏈球菌肺炎 是由B組鏈球菌敗血癥所致的宮內(nèi)感染性肺炎，臨床及X線胸片表現(xiàn)與本病難以區(qū)別。其鑒別點為：母親妊娠晚期有感染、胎膜早破或羊水有臭味史；母血或?qū)m頸拭子培養(yǎng)有B組鏈球菌生長。 3膈疝 表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺。腹部凹陷空虛，患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失，可聞及腸鳴音；X線胸片可見患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向?qū)?cè)移位。3.進一步做那些檢查：1泡沫試驗。2卵磷脂/鞘磷脂(L/S)值。3血氣分析。4彩色Doppler超聲檢查確診新生兒持續(xù)肺動脈高壓和動脈導(dǎo)管開放。4.主要治療措施1一般治療 保溫：置于適中溫度的保暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺上，保持皮膚溫度在36.5。監(jiān)測：體溫、呼吸、心率、血壓和血氣