β受體阻滯劑在ACS應(yīng)用中的標(biāo)準(zhǔn)化流程課件

1、循證指南：受體阻滯劑在ACS應(yīng)用中的標(biāo)準(zhǔn)化流程權(quán)威指南確立受體阻滯劑在ACS治療中的基石地位2015中國(guó)STEMI診斷和治療指南12012中國(guó)NSTE-ACS診斷和治療指南22013 ACCF/AHA STEMI 管理指南32014 AHA/ACC NSTE-ACS管理指南42012 ESC STEMI管理指南52015 ESC NSTE-ACS管理指南6中國(guó)指南美國(guó)指南歐洲指南1. OGara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140.2. COMMIT Collaborative Group, Lancet 2005;3

2、66:1622-32.2013 ACC/AHA STEMI指南1認(rèn)可我國(guó)高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)成果COMMIT/CCS-2研究2入院后2-3min，給予5mg第一次靜脈注射，如患者心率50,SBP90mmHg,則注射第二次，如還不能控制，則進(jìn)行第三次注射第1天-4周，口服200mg琥珀酸美托洛爾，持續(xù)4周全國(guó)1250家醫(yī)院協(xié)作，共入選45,852名AMI患者0-1天，靜注15min后，換為50mg短效美托洛爾，每6h一次美托洛爾劑量滴定方案循證指南結(jié)合醫(yī)師用藥經(jīng)驗(yàn)提出： 受體阻滯劑在ACS中的劑量調(diào)控方案FMC評(píng)估無(wú)禁忌癥患者(入院24小時(shí)內(nèi))盡早起始酒石酸美托洛爾25 mg-50 mg q6-12h

3、1每次給藥前評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)情況建議按照峰濃度等值轉(zhuǎn)換成琥珀酸美托洛爾95 mg-190 mg/d2(酒石酸美托洛爾與琥珀酸美托洛爾單次口服劑量按照1:4峰濃度等值轉(zhuǎn)換)每次給藥前評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)情況每日優(yōu)化滴定調(diào)整琥珀酸美托洛爾劑量，在出院前調(diào)整為190 mg或患者最大耐受劑量1,3每日評(píng)估患者耐受性和風(fēng)險(xiǎn)情況，適時(shí)加量出院時(shí)發(fā)放“冠心病患者隨訪健康教育卡”，每周隨訪一次對(duì)于未能在院內(nèi)調(diào)整至190 mg或患者最大耐受劑量的患者，每周評(píng)估一次患者耐受情況，加量至美托洛爾190 mg/d或最大耐受劑量耐受性評(píng)價(jià)指標(biāo)：靜息心率45 bpm并且無(wú)癥狀性心動(dòng)過(guò)緩；無(wú)癥狀性低血壓；無(wú)急性心衰癥狀和體征2-3 天

4、出院前出院后FMC：Fist Medical Contact1. OGara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140. 2. Olsson G, et. al. Eur Heart J. 1992, Jan 13(1) 28-32.3. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 中華心血管病雜志.2015;43(5):380-393.以美托洛爾為例目 錄受體阻滯劑在ACS患者中禁忌癥及高風(fēng)險(xiǎn)因素劑量調(diào)控方案的四個(gè)階段階段1-早期：入院24小時(shí)內(nèi)，及早使用階段2-劑型轉(zhuǎn)換：2-3天內(nèi)平轉(zhuǎn)緩階段3-增量：出院前調(diào)整至最大耐受劑量階段4-長(zhǎng)期

5、：出院后最大耐受劑量長(zhǎng)期使用受體阻滯劑的禁忌癥心功能狀態(tài)：心源性休克不穩(wěn)定的、失代償性心力衰竭患者(肺水 腫、低灌注或低血壓)心臟傳導(dǎo)異常，未行心臟起搏保護(hù)：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、度房室傳導(dǎo)阻滯P-Q間期0.24秒的懷疑急性心肌梗死的患者心率和血壓：有癥狀性心動(dòng)過(guò)緩癥狀性低血壓心力衰竭適應(yīng)癥患者,如果其平臥位收縮壓在多次測(cè)量時(shí)均低于100 mmHg，在開(kāi)始治療前應(yīng)對(duì)其是否適用本品進(jìn)行重新評(píng)估心率45次/分或收縮壓100 mmHg的懷疑急性心肌梗死的患者其它：伴有壞疽危險(xiǎn)的嚴(yán)重外周血管疾病患者對(duì)本品中任何成份或其它受體阻滯劑過(guò)敏者持續(xù)地或間歇地接受受體激動(dòng)劑正變力性治療的患者每24 h評(píng)估患者病情，

6、如禁忌癥消除，小劑量起始，緩慢調(diào)量出院前根據(jù)患者耐受性情況，調(diào)整至受體阻滯劑最大耐受劑量如出院前發(fā)放“冠心病病人隨訪健康教育卡”，如未調(diào)整至目標(biāo)劑量每周評(píng)估，加量至最大耐受劑量受體阻滯劑的高風(fēng)險(xiǎn)因素心功能狀態(tài)：存在進(jìn)展性心源性休克風(fēng)險(xiǎn)(年齡70歲、并且收縮壓120mmHg、竇性心動(dòng)過(guò)速110 bpm) (2015中國(guó)STEMI指南)心力衰竭臨床表現(xiàn)(Killlp級(jí))低心排出量狀態(tài)心肌梗死部位及病程急性廣泛前壁心肌梗死就診時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，未能及時(shí)實(shí)施再灌注治療且未發(fā)生自發(fā)性血管再通，心電圖呈現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)不可恢復(fù)的廣泛病理性Q波形成急性下壁心肌梗死每24 h評(píng)估患者病情，當(dāng)高風(fēng)險(xiǎn)因素消除，按照標(biāo)準(zhǔn)流

7、程使用受體阻滯劑。有低心排的患者，小劑量起始，緩慢加量出院前根據(jù)患者耐受性情況，調(diào)整至受體阻滯劑相應(yīng)劑量如出院前發(fā)放“冠心病病人隨訪健康教育卡”，如未調(diào)整至目標(biāo)劑量每周評(píng)估，加量至最大耐受劑量1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 中華心血管病雜志.2015;43(5):380-393. 2. 琥珀酸美托洛爾緩釋片說(shuō)明書(shū)目 錄受體阻滯劑在ACS患者中禁忌癥及高風(fēng)險(xiǎn)因素劑量調(diào)控方案四個(gè)階段階段1-早期：入院24小時(shí)內(nèi)，及早使用階段2-劑型轉(zhuǎn)換：2-3天內(nèi)平轉(zhuǎn)緩階段3-增量：出院前調(diào)整至最大耐受劑量階段4-長(zhǎng)期：出院后最大耐受劑量長(zhǎng)期使用STEMI指南推薦，無(wú)禁忌證STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口

8、服受體阻滯劑 2015年中國(guó)急性STEMI診斷和治療指南1無(wú)禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服受體阻滯劑 (，B)發(fā)病早期有受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在24 h后重新評(píng)價(jià)并盡早使用 (，C) 2013年ACCF/AHA STEMI管理指南2 無(wú)禁忌癥的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)口服受體阻滯劑 (，B)1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 中華心血管病雜志. 2015; 43(5):380-3932. OGara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140國(guó)內(nèi)外NSTE-ACS指南推薦發(fā)病24小時(shí)內(nèi)

9、服用受體阻滯劑分類(lèi)指南推薦2012中國(guó)NSTE-ACS診斷和治療指南1如無(wú)明確禁忌癥或?qū)κ荏w阻滯劑不能耐受，NSTE-ACS患者應(yīng)常規(guī)使用受體阻滯劑對(duì)心絞痛基本緩解、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始受體阻滯劑(常用藥物包括美托洛爾)治療( B)2014 AHA/ACC NSTE-ACS管理指南2除禁忌癥外，發(fā)病后最初24小時(shí)內(nèi)應(yīng)該服用受體阻斷劑( A)對(duì)于LV功能正常的NSTE-ACS患者，可以考慮持續(xù)使用受體阻滯劑(推薦琥珀酸美托洛爾)( C)2015 ESC NSTE-ACS管理指南3存在缺血性癥狀且無(wú)禁忌證的患者，應(yīng)早期靜注受體阻滯劑( B)長(zhǎng)期服用受體阻滯劑的ACS患者，如果

10、心功能Killip分級(jí)，應(yīng)持續(xù)使用受體阻滯劑治療( B)1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志.2012;40(5):353-367.2. Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228.3. Baumgartner H, et al. Eur Heart J. 2015 Aug 29. pii: ehv320. ISAS-TC研究力證：受體阻滯劑早期治療可降低患者院內(nèi)死亡率低62%Beatrice Ricci, et al. ACC 2015, abstract No. 1210-085該研究回

11、顧分析了2011年1月-2014年6月來(lái)自58家醫(yī)院的5259例ACS患者，發(fā)病后第一天幸存并口服受體阻滯劑治療；為避免產(chǎn)生偏倚，以服藥6小時(shí)作為生存間隔，主要終點(diǎn)為住院死亡率結(jié)果顯示，ACS患者24小時(shí)內(nèi)盡早口服受體阻滯劑治療，有明確的獲益P=0.12P0.001P=0.13P0.00126%62%頭對(duì)頭研究顯示：STEMI患者立即受體阻滯劑治療可降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)44%*P=0.0022 vs. 延遲治療組#P=0.0002 vs. 延遲治療組Hirschl MM, et al. Crit Care Med 2013; 41:13961404一項(xiàng)非隨機(jī)、前瞻性觀察列隊(duì)研究，共納入664例S

12、TEMI患者；分為立即使用(第一次心電圖確診30分鐘內(nèi))受體阻滯劑治療組(n=343)，延遲使用(發(fā)病24小時(shí)后)受體阻滯劑治療組(n=321)；隨訪時(shí)間為8-44個(gè)月結(jié)果顯示，立即使用受體阻滯劑治療與STEMI患者的低死亡率和低心臟性死亡相關(guān)，且臨床獲益優(yōu)于延遲治療61%44%目 錄受體阻滯劑在ACS患者中禁忌癥及高風(fēng)險(xiǎn)因素劑量調(diào)控方案四個(gè)階段階段1-早期：入院24小時(shí)內(nèi)，及早使用階段2-劑型轉(zhuǎn)換：2-3天內(nèi)平轉(zhuǎn)緩階段3-增量：出院前調(diào)整至最大耐受劑量階段4-長(zhǎng)期：出院后最大耐受劑量長(zhǎng)期使用中國(guó)STEMI指南推薦口服美托洛爾，2-3天后換用相應(yīng)劑量的長(zhǎng)效控釋制劑中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 中

13、華心血管病雜志. 2015; 43(5):380-393.ACC/AHA STEMI指南推薦，2-3天后酒石酸美托洛爾轉(zhuǎn)換為琥珀酸美托洛爾建議口服美托洛爾，酒石酸美托洛爾口服25-50mg/6-12h，2-3天后轉(zhuǎn)換成酒石酸美托洛爾每日兩次給藥或琥珀酸美托洛爾每日一次給藥OGara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140. 相較美托洛爾平片，美托洛爾緩釋片血藥濃度更為平穩(wěn)4項(xiàng)研究分別納入18例健康青年人群，每項(xiàng)研究隨機(jī)服用美托洛爾緩釋片od(100mg 、200 mg、300 mg、400 mg)和平片100mg(od、

14、bid、tid、qid)組，評(píng)估美托洛爾不同劑型的藥代動(dòng)力學(xué)Lucker P, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(2 Suppl):S17-27.美托洛爾平片 100 mg美托洛爾緩釋片 100 mg血藥濃度(nmol/L)服藥后第七天時(shí)間 (h)美托洛爾平片和緩釋片單次口服劑量按照1:4峰濃度等值轉(zhuǎn)換Cmax=606 nmol/LCmax=145 nmol/L100 mg美托洛爾緩釋片對(duì)心率控制較平片更平緩緩釋片最大運(yùn)動(dòng)心率降幅可達(dá)12.6%，低于平片23.3%該研究納入10例男性健康個(gè)體，平均年齡為27歲，平均體重為60kg。比較美托洛爾ZOK100mg和普

15、通美托洛爾100mg的藥物代謝和藥代動(dòng)力學(xué)Lucker P, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(2 Suppl):S17-27.CT： Emax 23.3%CR/ZOK*： Emax 12.6%*:P0.001 vs. CT美托洛爾平片CT 100 mg美托洛爾緩釋片CR 100 mg服藥后第七天時(shí)間 (h)最大運(yùn)動(dòng)心率降幅(%)目 錄受體阻滯劑在ACS患者中禁忌癥及高風(fēng)險(xiǎn)因素劑量調(diào)控方案四個(gè)階段階段1-早期：入院24小時(shí)內(nèi)，及早使用階段2-劑型轉(zhuǎn)換：2-3天內(nèi)平轉(zhuǎn)緩階段3-增量：出院前調(diào)整至最大耐受劑量階段4-長(zhǎng)期：出院后最大耐受劑量長(zhǎng)期使用研究表明，100-

16、200 mg美托洛爾緩釋片均在治療窗內(nèi)1. Abrahamsson B, et al.J Clin Pharmacol.1990;30(2suppl):S46-S54.2. Andersson B, et al.J Cardiac Failure.2001;7:311-317. 3. Sandberg A, et al.Eur J Clin Pharmacol.1988;33Suppl:S9-S14相較于常規(guī)加量(7 d)組，快速滴定(3d)組LVEDd顯著減小，LVEF明顯升高陳少偉, 等. 心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志. 2014,23(4):443-446*P0.01 vs. 常規(guī)加量美托洛爾組一

17、項(xiàng)研究納入60例發(fā)病24小時(shí)內(nèi)診斷為AMI住院患者，隨機(jī)分為常規(guī)加量美托洛爾組(n=29)和快速滴定加量美托洛爾組(n=30) ，監(jiān)測(cè)指標(biāo)為觀察住院期間3月內(nèi)兩組死亡率，再發(fā)心肌梗死，需住院的心衰情況及發(fā)病3月后LVEDd、LVEF結(jié)果顯示，采用快速滴定法較常規(guī)加量法更加有效常規(guī)加量組：7 d 內(nèi)達(dá)到目標(biāo)劑量，在患者BP 90/60 mmHg、RHR 60 bpm的情況下劑量加倍，達(dá)目標(biāo)劑量190 mg/d后維持快速滴定組：3 d 內(nèi)達(dá)到目標(biāo)劑量，在患者BP 90/60 mmHg、RHR 60 bpm的情況下劑量加倍，直至目標(biāo)劑量LVEDd：左室舒張末內(nèi)徑LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)較低劑量組，50

18、%目標(biāo)劑量的BB可有效降低心梗后患者1年內(nèi)的不良事件發(fā)生率Grall S, et al. Circ J. 2015;79(3):632-40. P0.001P0.001一項(xiàng)法國(guó)前瞻性列隊(duì)RIMA 注冊(cè)研究，納入1461例來(lái)自昂熱大學(xué)醫(yī)院、肖萊二級(jí)醫(yī)院、索米爾、Chateau- Gontier及法國(guó)的心?；颊?，研究院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)及不同劑量組(無(wú)BB/ACEI組；50%目標(biāo)劑量；50%目標(biāo)劑量)1年內(nèi)的事件發(fā)生率結(jié)果顯示，入院24小時(shí)內(nèi)未使用BB的AMI患者與院內(nèi)死亡獨(dú)立相關(guān)研究指出，美托洛爾降低AMI患者死亡率具有劑量依賴(lài)性Herlitz J, et al. Cardiovasc Drugs Th

19、er. 2001 Dec;14(6):589-95. 一項(xiàng)回顧性研究納入2161例AMI患者，73%的患者出院時(shí)處方BB，其中59%的患者處方美托洛爾；在這59%的患者中，有34%的患者美托洛爾用量達(dá)200mg，46%的患者用量達(dá)100mg，20%的患者用量50mg或更低劑量；隨訪時(shí)間為5年；評(píng)估美托洛爾不同使用情況下患者出院后5年死亡率結(jié)果顯示，大劑量美托洛爾可增加臨床獲益P0.0001哥德堡美托洛爾研究表明，足量美托洛爾200mg/d可顯著降低AMI死亡達(dá)36%Herlitz J., et al. Am J Cardiol.1984 Jun 25;53(13):9D-14D.一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研

20、究，納入1395名已確診或疑似急性心?；颊撸朐汉箅S機(jī)分為安慰劑組(n=697)和美托洛爾組(n=698)治療；美托洛爾組入院后給予15mg美托洛爾，分3次靜注15min，之后48小時(shí)內(nèi)，口服美托洛爾50mg q6h，第3-90天，口服美托洛爾100mg bid，安慰劑同等治療；90天后所有患者均給予美托洛爾100mg bid，隨訪時(shí)間至少2年結(jié)果表明，早期使用美托洛爾可降低發(fā)生急性心梗后短期和長(zhǎng)期的死亡風(fēng)險(xiǎn)P=0.024P=0.017P=0.043時(shí)間(月)累計(jì)死亡患者數(shù)36%31%23%安慰劑美托洛爾眾多經(jīng)典研究一致證實(shí)，足量美托洛200mg可顯著改善AMI患者預(yù)后1. Hjalmarso

21、n A, et al. Lancet.1981; 2(8251):823-7. 2. M.T.R. Group. Eur Heart J. 1985; 6(3):199-226. 3. Roberts R, et al. Circulation 1991;83:422-437. 4. COMMIT Collaborative Group, Lancet 2005;366:1622-32.研究名稱(chēng)研究例數(shù)研究對(duì)象研究藥物及劑量隨訪時(shí)間研究結(jié)果哥德堡美托洛爾研究11395急性心梗入院后立即靜注美托洛爾15mg，隨后口服200mg/天或安慰劑治療3個(gè)月3個(gè)月美托洛爾顯著降低急性心?；颊咚劳雎蔬_(dá)36%

22、 MIAMI研究25778急性心梗入院24小時(shí)內(nèi)美托洛爾靜脈15mg，隨后口服200mg/天或安慰劑治療15天15天美托洛爾治療顯著降低急性期高危患者(3個(gè)危險(xiǎn)因素)的死亡率；減少急性期室上速的發(fā)生TIMI II-B研究31434急性心梗立即美托洛爾治療組立即靜脈美托洛爾15mg，口服美托洛爾(首個(gè)24小時(shí)內(nèi)100mg/天，之后200mg/天)；延遲美托洛爾治療組(第6天100mg/天，之后200mg/天)1年早期美托洛爾治療可降低第1周再梗和心肌缺血的發(fā)生率COMMIT/CCS-2研究445852急性心梗入院24小時(shí)內(nèi)靜注美托洛爾15mg，隨后口服200mg/天或安慰劑治療4周美托洛爾可降低

23、再梗和室顫風(fēng)險(xiǎn)目 錄受體阻滯劑在ACS患者中禁忌癥及高風(fēng)險(xiǎn)因素劑量調(diào)控方案四個(gè)階段階段1-早期：入院24小時(shí)內(nèi)，及早使用階段2-劑型轉(zhuǎn)換：2-3天內(nèi)平轉(zhuǎn)緩階段3-增量：出院前調(diào)整至最大耐受劑量階段4-長(zhǎng)期：出院后最大耐受劑量長(zhǎng)期使用中國(guó)STEMI指南明確指出，出院后應(yīng)長(zhǎng)期服用受體阻滯劑中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 中華心血管病雜志. 2015; 43(5):380-393.2013 ACC/AHA STEMI指南推薦，住院期間和出院后應(yīng)長(zhǎng)期服用受體阻滯劑American College of Emergency Physicians, et al. J Am Coll Cardiol.2013;

24、 61(4):e78-140.在住院期間和出院后均應(yīng)長(zhǎng)期服用受體阻滯劑( B)各大指南一致推薦，ACS患者長(zhǎng)期服用受體阻滯劑分類(lèi)指南推 薦2012 ESC STEMI管理指南1除禁忌癥外，所有STEMI患者在住院期間和出院后應(yīng)考慮受體阻滯劑治療(a B)2015 ESC NSTE-ACS管理指南2長(zhǎng)期服用受體阻滯劑的ACS患者，如果心功能Killip分級(jí)，應(yīng)持續(xù)使用受體阻滯劑治療( B)2014 AHA/ACC NSTE-ACS管理指南4對(duì)于LV功能正常的NSTE-ACS患者，可以考慮持續(xù)使用受體阻滯劑(推薦琥珀酸美托洛爾)( C)1.Garbriel Steg, et al.European Heart Journal.2012;33:2569-2619.; 2. Baumgartner H, et al. Eur Heart J. 2015 Aug 29. pii: ehv320. 3. Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):