醫(yī)學(xué)新生兒感染的防治課件

1、醫(yī)學(xué)新生兒感染的防治新生兒感染的概況全球每年有160萬新生兒死于感染性疾病。發(fā)達(dá)國家：先天畸形、早產(chǎn)兒、呼吸、窒息 我國：感染、呼吸、窒息、早產(chǎn)兒 ；發(fā)展中國家，新生兒院內(nèi)感染的發(fā)生率比發(fā)達(dá)國家高320倍； 我院2010年：（肺炎51例，敗血癥23例，21）。 新生兒感染的危害： 危害健康，增加痛苦，增加醫(yī)療成本； 衡量NICU質(zhì)量的重要指標(biāo)； 引起早產(chǎn)兒其它疾病如膽汁淤積綜合征、貧血、ROP、BPD、 PVL等的誘因和導(dǎo)致死亡的重要原因； 影響患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后（體格、智力等） 新生兒易感的內(nèi)在因素： 根本原因： 免疫系統(tǒng)未發(fā)育成熟；胎齡越小，免疫系統(tǒng)越不成熟。 1、免疫功能： 1）B細(xì)胞及其免

2、疫球蛋白： IgG：人體血清免疫球蛋白的主要成分，占70-75%； 調(diào)理作用； 中和毒素； 中和病毒； 在機(jī)體抗感染過程中起重要作用； 出生時(shí)新生兒體內(nèi)的IgG均來自母親， 但與胎齡相關(guān)，足月兒出生時(shí) 高于母親的5%10%，胎齡越小， IgG水平越低； 生后3 個(gè)月開始合成，3-5 歲接近成年人水平。 母體中的一些特異性IgG抗體，如百日咳、 麻疹和風(fēng)疹等抗體，可轉(zhuǎn)運(yùn)到胎兒。 非IgG抗體如G桿菌的抗體（大腸桿菌抗體）不能透過胎盤屏障， 新生兒易患G桿菌感染。 靜丙從人體血液提取，主要成分為IgG及少許IgA。 IgM： 是高效能的抗生物抗體，殺菌、溶菌、促吞噬和凝集作用比IgG 高500-

3、1000 倍， 新生兒首先產(chǎn)生IgM ； 在自身（自身免疫性疾病）或外源性抗原（如宮內(nèi)感染時(shí)）刺激下產(chǎn)生低親和力、 低特異性的抗體。 女嬰的IgM水平比男嬰高30%（男嬰感染高于女嬰） IgA： 分血清型和分泌型兩種 血清型IgA可介導(dǎo)調(diào)理吞噬作用； 分泌型IgA（SIgA） 是粘膜的重要屏障，覆蓋在鼻、咽、氣管、腸和膀胱粘膜的表面，抑制微生物附著，減緩病毒繁殖，防止病原體入侵。 初乳中含有分泌型的sIgA。 2）T細(xì)胞及其細(xì)胞因子： 新生兒具有成熟胸腺細(xì)胞和原始外周T細(xì)胞，但功能不成熟， 形成的腫瘤壞死因子和-干擾素少，分別為成人50%和10%20%； 腫瘤壞死因子： 能殺傷和抑制腫瘤細(xì)胞；

4、促進(jìn)中性粒細(xì)胞的吞噬，抗感染； -干擾素： 有激活吞噬細(xì)胞和抑制病原微生物在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制的功能。 缺乏不能抵御細(xì)胞內(nèi)病原體如病毒、弓形體、李斯特菌和傷寒桿菌等感染。 3）自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞） 具有自然溶解某些感染了病毒的細(xì)胞（如單純皰疹病毒、CMV和HIV）的活性。 在新生兒期， NK細(xì)胞約占淋巴細(xì)胞10%，且功能低下，導(dǎo)致NK細(xì)胞抗體依賴的細(xì)胞毒作用（ADCC）較弱，在早產(chǎn)兒甚至缺失。 4）補(bǔ)體系統(tǒng)：母體的補(bǔ)體成分不能經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)至胎兒，多數(shù)補(bǔ)體在胎兒時(shí)期即由胎兒本身合成； 新生兒時(shí)期，補(bǔ)體C3、C4和C5的濃度僅為成人的50%60%；B因子和備解素為成人35%40%。早產(chǎn)兒濃度更低。 2、

5、新生兒皮膚屏障機(jī)能發(fā)育不完善： 上皮細(xì)胞間互相聯(lián)系不緊密，疏松易脫 落； 角化層薄，易受損傷； 皮下血管豐富，易成為細(xì)菌入侵的門戶。3、其他： （1）喂養(yǎng)與免疫：母乳中含有大量的細(xì)胞成分（吞噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞）補(bǔ)體、溶菌酶、乳鐵蛋白和免疫球蛋白（ sIgA為主），在新生兒的防御機(jī)制中發(fā)揮了重要作用。 早產(chǎn)兒不能及時(shí)母乳喂養(yǎng)，減少了免疫物質(zhì)的來源，尤其 sIgA 的不足易導(dǎo)致呼吸道及消化道染 。 （2）菌叢與免疫： 腸道菌群作為抗原刺激， 可促進(jìn)免疫系統(tǒng)的發(fā)育與成熟； 腸道正常菌叢還具有抑制外來細(xì)菌的作用； 胎兒娩出后即進(jìn)入正常的有菌環(huán)境，48小時(shí)后消化道正常菌叢形成； 早產(chǎn)兒因禁食及置于NICU

6、相對(duì)無菌的環(huán)境中，使正常的腸道優(yōu)勢菌叢建立延遲，不利于免疫功能的成熟。 影響新生兒免疫狀態(tài)的因素： 宮內(nèi)感染： 如胎兒在宮內(nèi)感染風(fēng)疹病毒、CMV和皰疹病毒，都會(huì)不同程度的影響體液和細(xì)胞免疫的發(fā)育進(jìn)程。 營養(yǎng)狀態(tài)： 新生兒營養(yǎng)不良時(shí)，淋巴組織萎縮，T淋巴細(xì)胞減少，細(xì)胞免疫功能下降，抗體產(chǎn)生減少，補(bǔ)體低。貧血、鐵缺乏則白細(xì)胞殺菌力減弱；維生素B6缺乏可導(dǎo)致胸腺萎縮；維生素A、B2、C缺乏則屏障作用降低，維生素E致免疫功能低下。 喂養(yǎng)情況： 母乳中含有大量的免疫因子母乳喂養(yǎng)者感染率低于人工喂養(yǎng)者。 菌叢與免疫： 長期禁食，或服用廣譜抗生素均不利于免疫功能的成熟。 孕周、體重及免疫： 早產(chǎn)低出生體重兒

7、IgG、補(bǔ)體活性與C3水平低下；細(xì)胞吞噬力弱，氣管分泌的IgA及溶菌酶少。新生兒易感的外在因素 1、醫(yī)源性交叉感染：醫(yī)務(wù)人員的手、醫(yī)療器械 醫(yī)務(wù)人員手污染，洗手制度不嚴(yán)格，患兒多，工作人員少，工作量大的情況下更為突出； 忽視對(duì)喂奶用具的清潔消毒，配奶、 包被、毛巾、光療箱等護(hù)理用具的管理都是院內(nèi)感染的醫(yī)源性因素。 新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；多種 如果肺炎的診斷成立，評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。除此之外患者如有下列危險(xiǎn)因素會(huì)增加肺炎的嚴(yán)重程度和死亡危險(xiǎn)： （一）病史 年齡65歲；存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素，如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、糖尿病、

8、慢性心、腎功能不全、慢性肝病、一年內(nèi)住過院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術(shù)后狀態(tài)、長期嗜酒或營養(yǎng)不良。 （二）體佂 呼吸頻率30次/分；脈搏120次/分；血壓20X109/L；呼吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaCO2）50mmHg; 血肌酐106umol/L或血尿素氮7.1mmol/L；血紅蛋白90g/L或血紅細(xì)胞比容0.30；血漿白蛋白25g/L；感染中毒癥或彌散性血管內(nèi)凝血的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間和部分激活的凝血活酶時(shí)間延長、血小板減少；X線胸片病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。 重癥肺炎目前還沒有普遍認(rèn)同的標(biāo)準(zhǔn)，如果肺炎患者需要呼吸支持(急性呼吸

9、衰竭、氣體交換惡化伴高碳酸血癥或持續(xù)低氧血癥)、循環(huán)支持(血流動(dòng)力學(xué)障礙、外周低灌注)和需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療(肺炎引起的感染中毒癥或基礎(chǔ)疾病所致的其他器官功能障礙)可認(rèn)為重癥肺炎。目前許多國家制定了重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，雖然有所不同，但均注重肺部病變的范圍、器官灌注和氧合狀態(tài)。 我國制定的重癥肺炎標(biāo)精品PPT課件 瀏覽免費(fèi) 下載后可以編輯修改。/jnejclxh/see161/打造最權(quán)威的專業(yè)課件醫(yī)學(xué)精品課件本文檔免費(fèi)瀏覽閱讀，下載后可以編輯修改。 2、侵入性操作： 如呼吸機(jī)的應(yīng)用、氣管插管、反復(fù)吸痰，洗胃，各種留置通路的建立都增加了皮膚、粘膜損傷的機(jī)會(huì)，改變了呼吸道的環(huán)境，增加了感染的機(jī)會(huì)。 3

10、、長期廣譜抗生素的應(yīng)用，造成正常菌群的紊亂，NICU的新生兒均為高危重癥兒，廣譜抗生素的應(yīng)用比較普遍，抗生素抗菌譜越廣，發(fā)生菌群失調(diào)的可能性越大，易于招致更具致病性或耐藥菌株的定植。 感染的途徑： 產(chǎn)前感染：母孕期血內(nèi)有細(xì)菌時(shí)可經(jīng)胎盤感染胎兒； 產(chǎn)時(shí)感染：胎膜早破、產(chǎn)程延長，細(xì)菌上行污染羊水，或胎兒通過產(chǎn)道時(shí)吸入，吞入細(xì)菌使胎兒感染 ； 產(chǎn)后感染 （1）接觸傳播： 護(hù)理人員的手 ，手衛(wèi)生制度不嚴(yán)格，感染的概率就大； 接觸患兒的護(hù)理用品及治療器械消毒不嚴(yán)格。 （2）空氣傳播：是新生兒感染最重要的傳播途徑之一 空氣不流通、溫度過高、濕度過大利于微生物繁殖； 人員流動(dòng)過多，帶動(dòng)氣流，許多致病微生物附

11、著在塵?；蝻w沫小滴上，污染空氣新生兒抵抗力弱 感染。 （3）血行傳播：新生兒皮膚屏障不完善， 角化層薄嫩，易受損傷，皮下血管豐富，易成為細(xì)菌入侵的門戶。新生兒感染的特點(diǎn)： 敗血癥和呼吸道感染多見 臨床癥狀不典型：體溫改變、血糖異常、血?dú)?異常、呼吸改變、喂養(yǎng)不耐、反應(yīng)低下、體重不長。 病情變化快、進(jìn)展迅速，易惡化。1、 敗血癥 （1） 早發(fā)型（EOS），發(fā)生于生后0-7天）； 新生兒發(fā)病和死亡的主要原因； EOS發(fā)生率為1-4 活產(chǎn)兒； ELBW早產(chǎn)兒EOS發(fā)生率是正常出生體重新生 兒的10倍； 新生兒EOS危險(xiǎn)因素： 羊膜早破大于1224h； 母孕后期有發(fā)熱和絨毛膜炎病史； 出生時(shí)Apgar

12、評(píng)分低并有搶救史； 早產(chǎn)、雙胎。 病原學(xué)： 8090年代發(fā)達(dá)國家的資料表明敗血癥的主要病 原菌為GBS，大腸桿菌、李斯特菌、凝固酶陰性的 葡萄球菌以及假單胞菌； 發(fā)展中國家，極早（1224小時(shí)）發(fā)生的敗血 癥主要為母產(chǎn)道內(nèi)菌叢即革蘭氏陰性菌為主，如大 腸桿菌、克雷伯桿菌、和少量的GBS； EOS常見的細(xì)菌： 革蘭氏陰性菌與革蘭氏陽性細(xì)菌幾乎占同樣數(shù)量； 主要病原菌包括大腸桿菌、克雷伯桿菌、 脆弱擬桿菌（厭氧菌）， 少見的有李斯特假單胞菌和檸檬酸細(xì)菌屬 以及葡萄球菌、綠色鏈球菌、腸球菌也可引起EOS，但多見于醫(yī)院內(nèi)感染； 真菌引起的EOS主要見于早產(chǎn)兒。 （2）晚發(fā)型（ LOS ）發(fā)生于生后8-

13、90天； 正常足月兒社區(qū)感染 ；早產(chǎn)兒在NICU發(fā)生的感染，醫(yī)院內(nèi)感染。 NICU大多數(shù)LOS發(fā)生于VLBW早產(chǎn)兒，美國NICHD（國家兒童保健和人類發(fā)育研究所 ）新生兒研究協(xié)作網(wǎng)1998-2000年資料顯示：出生3天后，21%的VLBW早產(chǎn)兒至少發(fā)生一次血培養(yǎng)證實(shí)的敗血癥， 感染患兒的死亡率為17-18%，非感染患兒死亡率為7%。早產(chǎn)兒發(fā)生LOS的危險(xiǎn)因素：（1） BW750克；（2）中心靜脈插管；（3）延遲腸道喂養(yǎng)；（4）機(jī)械通氣；（5）早產(chǎn)兒并發(fā)癥：PDA、NEC、BPD、貧血 隨中心動(dòng)靜脈置管、靜脈營養(yǎng)、機(jī)械通氣時(shí)間的延長，發(fā)生LOS的危險(xiǎn)性增加LOS的病原菌：據(jù)美國報(bào)道：（1）近50

14、%由凝固酶陰性的葡萄球菌（CONS）引起；（2）22%由其它細(xì)菌引起，包括革蘭氏陽性菌（如GBS、金葡菌、腸球菌等）；與EOS比較，晚發(fā)型GBS 90%由GBS型引起，更容易發(fā)生腦膜炎。且因GBS引起腦膜炎的殘廢率為20-25%，成活者有覺喪失、嚴(yán)重腦損傷等嚴(yán)重后遺癥 。 （3）18%由革蘭氏陰性菌引起，革蘭氏陰性菌感染者死亡率為40%，克雷伯菌、假單胞菌、腸桿菌和沙雷氏菌； （4）12%為真菌感染（白色念球菌和近平滑念珠 菌），真菌感染死亡率為30%； 發(fā)病機(jī)制： 細(xì)菌毒素對(duì)全身各系統(tǒng)尤其是受累臟器、細(xì)胞的直接毒性損害作用； 各種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子、降鈣素原、活化體、血小板活化

15、因子、以及多種白細(xì)胞介素等引起炎性反應(yīng)和臟器功能損害； 在成熟新生兒尤其在重癥感染的新生兒中，炎性介與白細(xì)胞因子已成為引起SIRS與MODS的主要病因機(jī)制。臨床表現(xiàn)： 可表現(xiàn)無臨床表現(xiàn)的菌血癥、全身感染、肺炎、和/或腦膜炎； 呼吸窘迫是最常見的表現(xiàn)； 其它非特異性表現(xiàn)：激惹、嗜睡、體溫不穩(wěn)定、內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定、（血糖異常、代酸）循環(huán)灌注差、低血壓、心率快、黃疸、肝脾腫大等； 胃腸道表現(xiàn)：納差、嘔吐、腸梗阻； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可表現(xiàn)驚厥、呼吸暫停； 嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克、DIC，表現(xiàn)淤點(diǎn)、淤斑等。 大多數(shù)全身念珠菌感染發(fā)生于VIBW早產(chǎn)兒 ，多發(fā)生在出生3周后。早期非特異性表現(xiàn)為主。皮膚念珠菌病可

16、表現(xiàn)為嚴(yán)重廣泛的皮膚脫屑； 肺部真菌感染可單獨(dú)發(fā)生或?yàn)椴ド⒏腥荆憩F(xiàn)為嚴(yán)重肺炎； 侵襲性念珠菌病與VLBW早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)不良預(yù)后有關(guān)，且ROP閾值病變發(fā)生率高； 念珠菌可引起腦膜炎和腦膿腫，也可累及腎臟、心臟、關(guān)節(jié)和眼（眼內(nèi)炎）； 實(shí)驗(yàn)室檢查：1、細(xì)菌學(xué)檢查 （1）血培養(yǎng)：抗生素應(yīng)用前采取標(biāo)本；防止血 標(biāo)本污染；血量越大，培養(yǎng)的陽性率越高，一般要求血量為3ml，最少1ml。 （2）分泌物涂片：在送培養(yǎng)的同時(shí)留取體液 或分泌物如CSF、痰液、胃液、鼻咽分泌物、臍 部膿性分泌物進(jìn)行涂片找致病菌。 （3）免疫學(xué)診斷：用已知的抗體測體內(nèi)未知的抗原，包括凝集反應(yīng)、沉淀反應(yīng)等方法， 病原學(xué)的早期診斷。 （

17、4）分子生物學(xué)診斷：近年發(fā)展起來的技術(shù)，具有快速、準(zhǔn)確的特點(diǎn)。質(zhì)粒分析、探針、PCR等； 2、血常規(guī)及分類： （1）血常規(guī)可見白細(xì)胞升高且以未成熟粒細(xì)胞為主，或白細(xì)胞降低（5000），中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)1500。中性粒細(xì)胞的減少比增多更有價(jià)值但最初血常規(guī)和分類可正常，12-24小時(shí)后復(fù)查有助于診斷； （2）血小板減少100109/L 3、（1） C-反應(yīng)蛋白（CRP），炎癥反應(yīng)發(fā)生后68小時(shí)后即升高， 3648小時(shí)達(dá)峰值， 炎癥控制后其濃度下降，對(duì)診斷有價(jià)值，有助于監(jiān)測治療的效果及指導(dǎo)療程。（2）血沉增快15mm/h（3）血清降鈣素原（PCT），細(xì)菌感染時(shí)，由細(xì)菌內(nèi)毒素誘導(dǎo)產(chǎn)生，出現(xiàn)早于CRP

18、。較CRP和WBC等有更高的特異性和敏感性。0.2ug/L為臨界值。4、其它： （1）高血糖或低血糖、代謝性酸中毒 。 （2）較嚴(yán)重的患兒可出現(xiàn)DIC表現(xiàn) （3）腦脊液檢查：臨床高度懷疑敗血癥的患兒，如病情較穩(wěn)定，應(yīng)在使用抗生素前進(jìn)腰穿檢查； 如病情不穩(wěn)定，可先 使用抗生素待病情穩(wěn)定后進(jìn)行腰穿檢查或在培養(yǎng)及臨床證實(shí)為敗血癥后行腰穿。 （4）尿培養(yǎng)，如尿路感染應(yīng)進(jìn)行腎臟影像學(xué)檢查。 （5）在特殊季節(jié)，應(yīng)檢查氣管內(nèi)分泌物以明確有無RSV、副流感病毒感染。 （6）伴呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)的患兒進(jìn)行X線檢查，新 生兒肺炎（尤其是由GBS引起者）可伴原發(fā)性或繼發(fā)性肺表面活性物質(zhì)缺乏。 （7）LOS疑真菌感染時(shí)：相

19、關(guān)檢查 治療： 1、抗感染： 對(duì)癥狀較輕者和敗血癥可能較小的患兒，可進(jìn)行血常規(guī)、CRP、血培養(yǎng)檢查，密切觀察，等血常規(guī)、CRP結(jié)果決定是否用抗生素治療； 如血常規(guī)異?；蚧純号R床表現(xiàn)加重，則可開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，選擇覆蓋引起感染的常見細(xì)菌，常用內(nèi)酰胺類和氨基糖甙類抗生素； 敗血癥療程為10-14天; 腦膜炎治療21天（療程從 證實(shí)細(xì)菌對(duì)抗生素 敏感開始計(jì)算）。 中心靜脈導(dǎo)管留置引起的感染，在血培養(yǎng)陽性時(shí)即刻拔出導(dǎo)管則感染的并發(fā)癥較少，尤其是金黃色葡萄球菌和革蘭氏陰性菌感染時(shí)。 2、對(duì)癥支持治療：包括呼吸支持（吸氧、機(jī)械通氣、PS）、循環(huán)支持（擴(kuò)容和血管活性藥物 ）、糾正酸中毒、抗驚厥、營養(yǎng)支持

20、等。 3、免疫調(diào)節(jié)劑： 嚴(yán)重感染（主要是革蘭氏陰性桿菌感染） 1）交換輸血、粒細(xì)胞輸注； 2）單劑IVIG：早產(chǎn)兒750mg/kg，足月兒1g/kg。 預(yù)防1、切斷傳播途徑1）空氣的消毒： NICU 通風(fēng)換氣、清潔消毒； 保持室溫（24 26）； 濕度控制在55%65%之間； 定期進(jìn)行環(huán)境細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。 2） 手衛(wèi)生，醫(yī)務(wù)人員手染菌直接關(guān)系到院內(nèi)感染發(fā)病率，嚴(yán)格執(zhí)行手消毒措施， 手消毒劑，手表細(xì)菌培養(yǎng)5cfu/cm2，無沙門氏菌。3）護(hù)理用品的消毒： 新生兒被服、小毛巾消毒后使用； 喂奶用具一人一用一消毒； 暖箱、光療箱定時(shí)消毒； 新生兒出院后所用過的物品及床單全部更換消毒。 2、呼吸道的管理： 抬高患兒頭肩部，取側(cè)臥位以防分泌物或嘔吐物吸 入呼吸道引起感染，清潔鼻腔，及時(shí)清除呼吸道分泌 物，保持呼吸道通暢； NICU收治的患兒80%需要吸氧，按相關(guān)規(guī)定做好 氧氣裝置的消毒； 呼吸機(jī)輔助呼吸治療者氣管內(nèi)吸痰應(yīng)嚴(yán)格按照無菌 操作。 3、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理： 做好皮膚、臍部、眼部、口腔的清潔護(hù)理 ，新生兒皮膚嬌嫩、皮下血管豐富，局部防御功能差，易擦傷而導(dǎo)致感染 。 4、限制使用抗生素：限制廣譜抗生素的使用可降低耐藥菌定植率及侵襲性真菌感染的發(fā)生率。 5、早期建立腸道喂養(yǎng)： 在VLBW早期建立腸道喂養(yǎng)可減少靜脈營養(yǎng)時(shí)間和使用中心靜脈導(dǎo)管的時(shí)間，是