元認(rèn)知干預(yù)技術(shù)治療強迫癥的個案研究課件

1、提升人格與智慧元認(rèn)知干預(yù)技術(shù)徹底治愈強迫癥的關(guān)鍵主要內(nèi)容強迫癥簡介來訪者基本情況診斷 生物學(xué)理論心理機制分析治療強迫障礙簡介強迫癥（obsessive-compulsive disorder；OCD）屬于焦慮障礙的一種。強迫思維（Obsessions）是持續(xù)、不受意識控制進(jìn)入人們腦海中，并導(dǎo)致嚴(yán)重焦慮或精神緊張的想法、影像、觀念或沖動。強迫行為（Compulsions）指個體認(rèn)為自己必須完成的某些重復(fù)舉動或心理活動。有關(guān)的專業(yè)研究顯示，普通人群中強迫癥的患病率高達(dá)2%-3%，是僅次于抑郁癥、酒精依賴和恐怖癥的第四位最常見的精神類疾病來訪者基本情況簡介來訪日期 2008.11.20王辰(化名)，

2、男，某大學(xué)法律碩士研究生。13年強迫癥（/article/article/60#王辰治愈強迫癥的奧秘）強迫癥性格化：猶豫不決，習(xí)慣性思維治療動機強、配合強迫癥狀表現(xiàn)來訪時強迫癥狀、儀式行為泛化到生活中各個方面如起床前想：“自信而信人，坦然面對一切，該怎么做就怎么做，做完后不再想它，做事不違法律道德。”沒說好必須重說，每天必須進(jìn)行，不想就怕自己做錯事。起床穿衣褲時，先將衣褲正面放置胸前，確認(rèn)三次，并對自己強調(diào)：“這是前面，我不會穿錯”。每次洗手實施固定程序：先清洗雙手兩次以上然后清洗水龍頭三次以上，確認(rèn)清洗干凈后再次洗手，如中間那次沒有洗好，則所有程序重新來一次，直至程序無誤洗手后拿毛巾擦手：將

3、毛巾放在胸前，定定神確認(rèn)是自己的，沒錯，后擦拭雙手程序為左邊三下，右邊三下。擦手后疊毛巾，將毛巾分為三段，左邊疊三下，右邊疊三下疊好后貼在胸前確認(rèn)后方可。打開書本儀式：將書本放在距離面部大約二十厘米處，定睛確認(rèn)為自己的書本。后說：“快準(zhǔn)穩(wěn)，別擔(dān)憂”等。來訪者在做重要事情前幾乎都有固定儀式行為。治療史1995年開始發(fā)病，2002年休學(xué)，進(jìn)入某醫(yī)院住院治療2個月，服藥后強迫癥狀緩解，停藥后復(fù)發(fā)。2008.2.17元認(rèn)知心理干預(yù)技術(shù)咨詢師幫其解決的問題：擦手、怕落東西、學(xué)習(xí)程序 自己解決：出租司機、刑事案例、擔(dān)心門、抽屜關(guān)不嚴(yán) 一邊治療強迫癥、一邊進(jìn)行司法考試，司法考試結(jié)束，感覺輕松很多目前面臨的問

4、題 每天早上擔(dān)心視力聽力不正常、反復(fù)摘帶眼鏡 擔(dān)心傷人 從衛(wèi)生間出來擔(dān)心有第二個自己對字敏感：“心”放松程序追求完美診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)評定工具各類診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3中國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)DSMIV美國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3中國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 指一種以強迫癥狀為主的神經(jīng)癥，其特點是有意識的自我強迫和反強迫并存，二者強烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗到觀念或沖動系來源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無法控制；病人也意識到強迫癥狀的異常性，但無法擺脫。病程遷延者可以儀式動作為主而精神痛苦減輕，但社會功能嚴(yán)重受損?！景Y狀標(biāo)準(zhǔn)】(1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并以強迫癥狀為主，至少有下

5、列1項：以強迫思想為主，包括強迫觀念、回憶或表象，強迫性對立觀念、窮思竭慮、害怕喪失自控能力等；以強迫行為（動作）為主，包括反復(fù)洗滌、核對、檢查，或詢問等；上述的混合形式；(2)病人稱強迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強加的；(3)強迫癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認(rèn)為沒有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效?！緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會功能受損?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個月。【排除標(biāo)準(zhǔn)】(1)排除其他精神障礙的繼發(fā)性強迫癥狀，如精神分裂癥、抑郁癥，或恐懼癥等；(2)排除腦器質(zhì)性疾病特別是基底節(jié)病變的繼發(fā)性強迫癥狀。DSMIV美國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)患者必須表現(xiàn)出強迫思維或強迫行為，并且

6、知道它們是過度和不合理的。A.或者是強迫思維，或者是強迫動作： 強迫思維的定義是下列四者： （1）在病程中某一時間所體驗過的思想、沖動意念、或想象，會反復(fù)或持久地很不合適地闖入頭腦，以致引起顯著的焦慮或痛苦煩惱； （2）這種思想、沖動意念、或想象并不單純是對于現(xiàn)實生活中一些問題的過分擔(dān)心。 （3）患者企圖忽視或壓制這些思想、沖動意念、或想象，或者用其他思想或行動來中和它們； （4）患者認(rèn)識到這些強迫性思想、沖動意念、或想象都是他自己頭腦的產(chǎn)物（并不是被強加的思想插入）。強迫動作的定義是下列二者： （1）患者感到為了被迫作為強迫思維的反應(yīng)或按照應(yīng)該僵硬執(zhí)行的規(guī)則而不得不進(jìn)行的反復(fù)行為（例如，洗手

7、、排次序、核對）或精神活動（例如，祈禱、計數(shù)、默默地重復(fù)字詞）； （2）目的在于預(yù)防或減少痛苦煩惱或為了預(yù)防某些可怕的事件或情景而進(jìn)行這些行為或精神活動；然而這些行為或精神活動實際上并不能起到所設(shè)計的中和或預(yù)防作用，或者實際上是明顯的過分。 B.在病程中的某一時，患者自己曾認(rèn)識到這種強迫思維或強迫動作是過分的或不合理 的。 注：這一點不適用于兒童。 C這種強迫思維或強迫動作產(chǎn)生了明顯的痛苦煩惱，有時是費時的（一天花費1小時以上）或明顯地干擾了正常的日?；顒?、職業(yè)（或?qū)W生）功能、或平常的社交活動或關(guān)系。 D如有另一種軸型診斷存在，強迫思維或強迫動作的內(nèi)容并不僅限于它（例如，拔毛癥之拔除毛發(fā)；軀體

8、變形癥之考慮到自己的外貌；物質(zhì)濫用障礙的沉湎于濫用藥物；疑病癥之沉湎于患有重?。恍宰儜B(tài)之沉湎于性沖動欲望或性幻想；重性抑郁障礙之反復(fù)地自責(zé)自罪。） E.此障礙并非由于某種藥物（例如某種濫用藥物、治療藥品）或由于一般軀體情況所致之直接生理性效應(yīng)。 評定工具評定工具1：癥狀自評量表(SCL-90)評定工具2：耶魯-布朗強迫癥程度量表（YBOCS）評定工具1：癥狀自評量表(SCL-90) 癥狀自評量表由L.R.Derogatis于1975年編制,含有90個項目，每項5級評分測量較廣泛的精神癥狀學(xué)內(nèi)容，從感覺、情感、思維、意識、行為指導(dǎo)生活習(xí)慣、人際關(guān)系、飲食睡眠等，要求被試者根據(jù)自己的實際情況來做評

9、定。測得的是一個人某段時間里（通常是一周）的癥狀水平。在臨床上常常作為診斷的參考，也可以用作初級的篩查工具。評定工具2：耶魯-布朗強迫癥程度量表（YBOCS）由美國Goodman等編制，是目前國際上最常用的強迫癥狀評定工具，主要用于評定強迫癥狀的嚴(yán)重程度。該量表總共包括10個項目(5個評估強迫思維，5個評估強迫動作)，每個項目采用從0(表示沒有癥狀)到4(表示癥狀非常嚴(yán)重)的5點評分。臨床實踐中常根據(jù)YBOCS評分對強迫癥嚴(yán)重程度進(jìn)行分級：YBOCS總分16，為輕度或亞臨床狀態(tài)；16YBOCS總分22，為中度；23YBOCS總分31，為重度；YBOCS總分31，為極重度。在科研中強迫癥研究對象

10、的入組標(biāo)準(zhǔn)往往是YBOCS評分16分，這同時也是判斷強迫癥治愈與否的定性標(biāo)準(zhǔn)。臨床實踐又以YBOCS總分在治療后的減分率作為對強迫癥狀治療改善程度的定量評定標(biāo)準(zhǔn)。減分率（治療前總分治療后總分）/治療前總分100%。減分率35%為顯著有效；20%減分率35%，為有效；減分率20%為無效。圖示 干預(yù)前后被試SCL-90癥狀自評量表得分情況YBOCS得分情況干預(yù)前YBOCS總分為27， 23YBOCS總分31，為重度干預(yù)后YBOCS總分為18減分率（2718）/27100% 33.3% 20%減分率35%為有效生物學(xué)理論強迫癥的生物學(xué)理論將其視為一種神經(jīng)失調(diào)，主要與大腦中富含5-羥色胺的區(qū)域機能失調(diào)

11、有關(guān)。這方面的研究多關(guān)注大腦中和攻擊、性欲、分泌等基本行為有關(guān)的一個回路。人類大腦的三維視圖清晰地顯示出前額葉皮層眶區(qū)和基底神經(jīng)節(jié)與強迫癥有關(guān)的腦區(qū)?；咨窠?jīng)節(jié)中的尾狀核過濾前額葉皮層眶區(qū)產(chǎn)生的強烈沖動，從而只有最強烈的沖動才能到達(dá)丘腦。強迫癥患者的前額葉皮層眶區(qū)和尾狀核都很活躍，因此有大量的沖動傳遞到丘腦，產(chǎn)生強迫思維和強迫行為。研究人員認(rèn)為強迫癥患者的大腦中調(diào)節(jié)基本沖動的區(qū)域可能出現(xiàn)機能失調(diào)，這可能是這些系統(tǒng)中缺乏5-羥色胺導(dǎo)致的注：大腦機能差異是強迫癥發(fā)生的原因還是結(jié)果尚不明確。PET（正電子發(fā)射電子計算機斷層 ）掃描圖各學(xué)派對強迫癥的心理機制分析精神分析學(xué)派人本主義學(xué)說行為主義理論認(rèn)知

12、理論元認(rèn)知心理干預(yù)技術(shù)精神分析學(xué)派弗洛伊德認(rèn)為強迫癥的發(fā)生與性壓抑有關(guān)其后認(rèn)為強迫是退行回到肛欲期的結(jié)果,指出自我在防御對抗俄狄浦斯情結(jié)的力比多時, 屈從于超我,通過反向形成表現(xiàn)為強迫行為精神分析推論強迫產(chǎn)生的原因主要是潛意識、前意識、意識三者之間發(fā)生了沖突、紊亂所造成的病理現(xiàn)象不足及可取之處強調(diào)性的創(chuàng)傷這一觀點遭到批判,但認(rèn)為強迫癥起源于精神創(chuàng)傷而并非單純的生理原因的觀點卻越來越受到重視 而且對潛意識心理現(xiàn)象的科學(xué)解釋，是心理治療高效的前提。人本主義學(xué)說馬斯洛學(xué)說將人的動機構(gòu)造大致分為3類:滿足身體要求的動機 身心癥自我和種族保存、生存的動機 人際關(guān)系障礙自我發(fā)展、創(chuàng)造實現(xiàn)的動機 精神疾病強

13、迫癥患者的自我意識和動機非常過敏,并以神經(jīng)質(zhì)的過敏作為顯著的病理特征。不足及可取之處人本主義理論看到了人格中的自我意識和動機對強迫癥的心理機制的影響，拓寬了強迫癥心理機制的研究范疇。人本主義治療中的后現(xiàn)代主義思潮中的極端自我中心導(dǎo)致缺乏良好的人際關(guān)系支持，缺乏和父母的良好感情關(guān)系和信仰、崇拜，也會在不斷的家庭沖突中破壞治療效果和導(dǎo)致成長上的不幸。行為主義理論 認(rèn)為強迫癥患者過于關(guān)注恐怖性刺激,通過經(jīng)典條件反射,這些刺激會引起焦慮的特性而獲得的。強迫行為就是對這些刺激的逃避或回避行為,這樣強迫行為就減輕或防止了焦慮的產(chǎn)生。而強迫動作的持續(xù)存在就是患者學(xué)習(xí)減輕不舒服感覺的過程。 不足及可取之處行為

14、主義看到強迫癥的成因是由于焦慮的情緒與引發(fā)強迫癥狀的刺激建立了條件反射，而且強迫行為可以降低這種焦慮。這對強迫癥形成的心理機制做出了巨大的貢獻(xiàn)。也使得對強迫癥的治療具有了可操作性。但是，它無法解釋為什么強迫癥患者出現(xiàn)強迫行為后仍然感到焦慮和痛苦，它忽視了認(rèn)知性情緒所起的作用，也沒看到思維是程序性知識認(rèn)知理論認(rèn)知療法的理論在于:人的心理與行為常與他對人對事的認(rèn)知有關(guān),非適應(yīng)、非功能的心理和行為是由扭曲的認(rèn)知產(chǎn)生,如果能更改或修正其錯誤的認(rèn)知,就可以改善其心理和行為。 Back認(rèn)為強迫行為不是由于強迫思維引起,而是取決于患者如何評價強迫思維。他們往往將強迫思維的出現(xiàn)和其內(nèi)容解釋為是一個要對自己或他

15、人造成的傷害負(fù)責(zé)任的征兆不足及可取之處認(rèn)知行為理論是行為理論的發(fā)展。雖然它彌補了行為主義的不足,看到了在強迫癥心理機制中認(rèn)知所起的作用,錯誤的信念及對外界信息的錯誤解釋導(dǎo)致焦慮的情緒它忽視了焦慮的情緒是通過條件反射形成的,而且這種焦慮的情緒對強迫癥患者的認(rèn)知有著重要的影響作用,也就是說在焦慮情緒的推動下強迫癥患者很難對外界信息進(jìn)行合理的解釋。 元認(rèn)知心理干預(yù)技術(shù)原理1、意識與潛意識2、潛意識條件性情緒反應(yīng)S （學(xué)習(xí)或考試） E （焦慮）R（強迫行為） （強迫思維） E（認(rèn)知性情緒）增強循環(huán)增強循環(huán) 3、認(rèn)知心理學(xué) 的知識分類 重點強調(diào)程序性知識在潛意識中自動運行陳述性知識程序性知識策略性知識覺

16、得自己行為不正常學(xué)習(xí)或考試的情境感到焦慮，著急各種強迫行為及思維不滿足強迫行為及思維更焦慮不能學(xué)習(xí)或考試勉強學(xué)習(xí)或考試，效率不高滿足強迫行為及思維4、暗示學(xué)習(xí)的原理與作用5、放松訓(xùn)練中運用的技術(shù)（深呼吸，肌肉放松，想像放松）的原理治療藥物治療心理治療藥物治療苯并二氮類抗焦慮藥物對大多數(shù)強迫癥沒有效果。影響神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺水平的抗抑郁藥有助于緩解許多（50%-80%）強迫癥患者的癥狀。對藥物敏感的患者，強迫癥狀也只能減少40%-50%促進(jìn)5-羥色胺的藥物：氯米帕明、氟西?。ò賰?yōu)解）、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明這些藥物有明顯的副作用，而且一旦停藥，大多會復(fù)發(fā)心理治療精神分析療法森田療法認(rèn)知治療行

17、為療法元認(rèn)知干預(yù)技術(shù)精神分析療法治療在安靜、舒適、整潔、光線適中的治療室進(jìn)行。讓病人全身逐漸放松，通過自由聯(lián)想、釋夢和移情等方式了解病人潛意識中的心理沖突。療程：2月一1年不等。森田療法“接納客觀,為所當(dāng)為”。 要求患者任強迫觀念出現(xiàn),該做什么就做什么,堅決克制強迫行為,同時還應(yīng)主動接觸引起強迫觀念、恐懼、焦慮的對象 。經(jīng)過長期實踐和領(lǐng)悟,使其突然醒悟,豁然開朗 。森田療法的高成本、低效果和無為無志思想文化的負(fù)作用認(rèn)知治療文獻(xiàn)中描述了三種認(rèn)知治療技術(shù):1.抗衡強迫思維法:典型的方法包括自律訓(xùn)練(SIT, self-instructional training)和合理情緒療法(RET,ratio

18、nal emotive therapy)。2.思維阻斷療法:通過使用一個提示詞,如“?！眮砥茐膹娖人季S的進(jìn)程。當(dāng)他們開始思考并感到焦慮時就使用這個提示詞,然后再讓病人有意識地想象一些愉快的情景。3.抗衡消極的下意識聯(lián)想法:這種方法針對強迫思維伴隨的消極的下意識聯(lián)想而不是強迫思維。病人的消極下意識聯(lián)想常常導(dǎo)致各種不愉快的想象,使其情緒低落。行為治療行為治療的技術(shù)包括反應(yīng)防止法、暴露法、示范法、系統(tǒng)脫敏法等。根據(jù)患者的具體情況可選擇不同的治療方法,如暴露法可用于焦慮感強者,反應(yīng)防止法可用于行為強者,系統(tǒng)脫敏法可用于軀體反應(yīng)強者。元認(rèn)知干預(yù)技術(shù)1、認(rèn)知調(diào)整2、干預(yù)過程3、來訪者感悟4、回訪與反饋5、

19、 “天助” 因素干預(yù)過程2008.11.21 干預(yù)早上起床后擔(dān)心視力聽力不正常、摘帶眼鏡。塑造沉著、大氣、不拘小節(jié)的性格特點，自信、勇敢、寬容、忍讓、處事靈活、從容2008.11.22 讓來訪者練習(xí)寫程序，進(jìn)行指導(dǎo)。干預(yù)擔(dān)心傷人問題。讓其感受自然、大方、隨意的感覺，言談舉止得體、沉穩(wěn)、堅定步伐、從容2008.11.23擔(dān)心視力、聽力、眼鏡問題解決，不用推理，可以控制情緒。繼續(xù)訓(xùn)練自信、勇敢、寬容、忍讓、處事靈活、從容等性格特點，像鷹一樣展翅翱翔，像魚一樣自由自在。2008.11.24自信、寬容的性格+擔(dān)心傷人2008.11.25對字敏感，性格：自信、接受不完美、寬容2008.11.26自我放松

20、：起床、擔(dān)心傷人。焦慮是一種能力，深呼吸、放松是鍛煉平靜、輕松的能力。2008.11.27收拾東西不用反復(fù)檢查。強迫癥性格強迫癥性格就是放不下強迫癥性格改變的關(guān)鍵：1.塑造自信“我必行，必能成功，必能處理好”（a、學(xué)習(xí)上的自信遷移到生活中b、自己可以處理癥狀）2.接受不完美“完了，心里沒底”-擔(dān)心3.要求別人太多、愛計較-寬容、圓滑、包容。治療核心高尚人格堅定信念優(yōu)勢興奮設(shè)計程序持之以恒來訪者感悟治愈強迫癥的過程，關(guān)鍵是虛心地獲取治療者的心理學(xué)知識、技能與智慧，認(rèn)認(rèn)真真地把它落到自己的學(xué)習(xí)生活中去。要成功，第一秘訣就是真誠地相信所學(xué)心理學(xué)原理，把它變成信念，堅定不移地堅持下去。他常常在堅持到最

21、困難的時候都會想起金教授的話：“燒水就要燒一百度，燒到七十度、八十度、九十度停下來，都不會發(fā)生質(zhì)變，都會功虧一簣。”回訪與反饋2008.11.27短信：天碧地開闊，白云兩三朵。良言心胸拓，神龍破羈索。在咨詢過程中，你總能抓住問題的關(guān)鍵和實質(zhì)，你的敬業(yè)、睿智、善良、認(rèn)真負(fù)責(zé)，令我欽佩，感激。謝謝！我會奮發(fā)圖強，自立、自強！沒上北大，我覺得遺憾！知道遼師，我最大的收獲。謝謝你們。你現(xiàn)在所幫的皆是精英，只不過被束縛住了。一旦去掉枷鎖，將大展宏圖，大利于自己、親朋、社會，功德無量。2008.11.28司法考試通過了，380分，超及格線20分。2008.12.26 短信：面臨找工作的兩難境地，兩個單位考試時間沖突，必須做出抉擇，多虧你們的好方法，讓我當(dāng)機立斷！沒那么反反復(fù)復(fù)，猶豫不決！2009.1.1 短信：紅