卒中腦水腫的處理課件

1、卒中腦水腫的處理腦水腫的定義腦水腫的定義是腦組織內(nèi)水分的異常貯留，導(dǎo)致腦組織容積增大。1967年，Klatzo將腦水腫按其原因和病理不同分為血管源性腦水腫和細(xì)胞毒性腦水腫。血管源性腦水腫為毛細(xì)血管壁通透性增加導(dǎo)致血漿蛋白、水、電介質(zhì)等滲漏到血管外，使白質(zhì)部分的細(xì)胞外腔擴(kuò)大。細(xì)胞毒性水腫為膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)鈉和水貯留使細(xì)胞呈腫脹狀態(tài)，不伴有細(xì)胞間隙的擴(kuò)大。腦水腫的定義1975年，F(xiàn)ishman又追加了第三種即間質(zhì)性水腫，是因?yàn)槟X積水使腦室壁伸展，腦室上皮細(xì)胞斷裂，腦脊液呈海綿狀浸潤(rùn)于腦室周圍白質(zhì)細(xì)胞外腔。此種分類方法簡(jiǎn)單易懂，但是在腦組織發(fā)生病變時(shí)，幾乎都是混合性腦水腫。腦水腫分類腦水腫分類 1.細(xì)胞毒

2、性損害部位 腦細(xì)胞發(fā)生部位 細(xì)胞內(nèi)、灰白質(zhì)或白質(zhì)發(fā)生機(jī)制 細(xì)胞代謝障礙貯留液性狀 水和鈉（血漿超濾液）超微結(jié)構(gòu)改變 腦細(xì)胞腫脹，細(xì)胞外腔縮小基礎(chǔ)疾患 水中毒、低氧血癥、缺血、細(xì)菌性腦膜炎腦水腫分類2.血管源性 損害部位 毛細(xì)血管內(nèi)皮 發(fā)生部位 細(xì)胞外、主要在白質(zhì) 發(fā)生機(jī)制 毛細(xì)血管通透性增加，血腦屏障破壞貯留液性狀 血漿蛋白（血漿濾過） 超微結(jié)構(gòu)改變 內(nèi)皮細(xì)胞的吞飲囊泡增加，緊密連接的擴(kuò)大、細(xì)胞外腔擴(kuò)大 基礎(chǔ)疾患 腫瘤、出血、缺血、膿腫、鉛中毒、細(xì)菌性腦膜炎 腦水腫分類3.間質(zhì)性 損害部位 腦脊液循環(huán) 發(fā)生部位 細(xì)胞外，腦室周圍白質(zhì) 發(fā)生機(jī)制 腦脊液壓力升高 貯留液性狀 腦脊液 超微結(jié)構(gòu)改變

3、腦室周圍的細(xì)胞外腔擴(kuò)大 基礎(chǔ)疾患 梗阻腦積水、良性顱內(nèi)壓增高、細(xì)菌性腦膜炎 腦水腫機(jī)制缺血性卒中腦水腫機(jī)制1.1能量缺乏缺血初期是細(xì)胞毒性水腫，隨即發(fā)生血管源性腦水腫。當(dāng)腦血流量低于20ml/100g/min時(shí)，5分鐘內(nèi)腦組織因氧、葡萄糖缺乏出現(xiàn)細(xì)胞膜的鈉泵障礙，使細(xì)胞內(nèi)鈉、水增加，細(xì)胞膨大。隨著缺血的發(fā)展，經(jīng)過612h，血腦屏障破壞，包括血漿蛋白在內(nèi)的漏出液進(jìn)入到細(xì)胞外腔，形成血管源性腦水腫，后者在缺血34d達(dá)到高峰，持續(xù)大約2周。缺血性卒中腦水腫機(jī)制1.2神經(jīng)遞質(zhì)釋放缺血導(dǎo)致能量缺乏或神經(jīng)遞質(zhì)釋放，可使細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加，在磷脂酶A2的介導(dǎo)下，使花生四烯酸在環(huán)氧化酶及脂氧化酶作用下，代謝為前

4、列腺素、血栓烷、白三烯，此過程產(chǎn)生的自由基使細(xì)胞膜受損，膜通透性增強(qiáng)，與細(xì)胞毒性和血管源性水腫的發(fā)生、進(jìn)展有關(guān)。神經(jīng)遞質(zhì)釋放在缺血部位，因腦水腫壓迫毛細(xì)血管或微靜脈，可使微循環(huán)障礙。另外，乳酸的蓄積導(dǎo)致血管擴(kuò)張，使腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力受損，血壓升高時(shí)，從血管漏出含有血漿蛋白的水分增加，加重了血管源性腦水腫。缺血性卒中腦水腫機(jī)制1.3 炎癥反應(yīng)卒中后存在明顯的炎癥反應(yīng),以中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和活化的小膠質(zhì)細(xì)胞滲出為特征,其在腦水腫和遲發(fā)性神經(jīng)元死亡中的作用已得到證實(shí)。炎癥反應(yīng)腦出血后612 h在血腫周圍就出現(xiàn)白細(xì)胞浸潤(rùn), 4872 h達(dá)到高峰。白細(xì)胞能釋放各種細(xì)胞因子,如腫瘤壞死因子、

5、白細(xì)胞介素和干擾素等,炎性細(xì)胞因子直接或間接作用于神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞,引起腦細(xì)胞腫脹和變性,并破壞血腦屏障,使血管通透性增高,最終加重腦水腫和腦損傷。缺血性卒中腦水腫機(jī)制1.4 水通道蛋白水通道蛋白(AQP)是選擇性允許水通過質(zhì)膜的跨膜蛋白家族,在腦水腫的病理生理學(xué)機(jī)制中發(fā)揮著重要作用。腦組織中表達(dá)的主要是AQP4, AQP4在靠近毛細(xì)血管的星形膠質(zhì)細(xì)胞足突和分布在腦室的室管膜細(xì)胞中表達(dá),其表達(dá)是在水轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)鍵性位置即細(xì)胞間、血管和腦室內(nèi)區(qū)域。水通道蛋白AQP的基本生理功能是特異性水通道,介導(dǎo)水分子的自由跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)。目前的研究表明,AQP4 在卒中后表達(dá)增高,與腦水腫形成一致。AQP4 基因敲

6、除小鼠的腦水腫程度明顯減輕。缺血性卒中腦水腫機(jī)制1.5 膜轉(zhuǎn)運(yùn)異常血腦屏障上的Na+ K+ Cl- 轉(zhuǎn)運(yùn)體與腦梗死后早期腦水腫的形成有關(guān)。腦梗死后,血腦屏障上的Na+ K+ Cl- 轉(zhuǎn)運(yùn)體被激活,水腫區(qū)Na+ 攝取增加。梗死前用布美他尼預(yù)處理能減輕腦水腫形成,縮小梗死灶體積。2 腦出血后腦水腫機(jī)制一般認(rèn)為,腦出血后腦水腫的病理變化可分為3期:(1)超早期(最初幾小時(shí)內(nèi)),與血塊收縮和流體靜力壓升高有關(guān);(2)早期(第1天),主要是凝血酶的作用;(3)遲發(fā)性水腫(第3天),與紅細(xì)胞溶解和血紅蛋白釋放有關(guān)。腦出血后腦水腫機(jī)制目前認(rèn)為腦出血后血腫周邊的缺血是很微弱的。所以缺血誘發(fā)的水腫可能在出血性卒

7、中后水腫形成中的作用有限，但凝血酶和血紅蛋白代謝產(chǎn)物在腦出血后水腫形成中可能具有重要的作用。2 腦出血后腦水腫機(jī)制2.1 凝血酶凝血酶與腦水腫的關(guān)系已得到大多數(shù)實(shí)驗(yàn)的證實(shí)，其與卒中后早期腦水腫有關(guān)。凝血酶的細(xì)胞毒性及其對(duì)血腦屏障通透性的影響(通過作用于凝血酶受體使血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生收縮,緊密連接開放,增加血腦屏障通透性)是其誘發(fā)腦水腫的主要機(jī)制。正常動(dòng)物注入凝血酶可產(chǎn)生程度相同的血腦屏障破壞,提示凝血酶在血腦屏障破壞中起直接作用。凝血酶研究表明在血腫形成24小時(shí)后,同側(cè)大腦半球血腦屏障的滲透性明顯增高。對(duì)單個(gè)內(nèi)皮細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)研究提示,凝血酶以劑量依賴方式增高通透性。凝血酶還能上調(diào)炎性細(xì)胞因子的

8、表達(dá)。血腦屏障破壞后將有更多的凝血酶原進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)化為凝血酶,促進(jìn)腦水腫形成。凝血酶來源于不同組織的內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)凝血酶的反應(yīng)不同,極低濃度的凝血酶即可使腦內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)學(xué)發(fā)生明顯改變。凝血酶預(yù)處理(thrombin preconditioning, TPC)能減輕卒中后腦水腫,又稱為凝血酶誘導(dǎo)的腦缺血耐受。凝血酶TPC能減少破碎紅細(xì)胞誘導(dǎo)的腦水腫,其機(jī)制可能是上調(diào)轉(zhuǎn)鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白受體水平,通過改變鐵處理蛋白起到限制與血凝塊溶解有關(guān)的潛在損傷因素的作用。凝血酶抑制劑,如水蛭素能有效抑制凝血酶誘導(dǎo)的腦水腫。2 腦出血后腦水腫機(jī)制2.2 血紅蛋白及其代謝產(chǎn)物動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí),向腦內(nèi)注入破碎紅細(xì)胞、血紅蛋

9、白和凝血酶均可引起腦水腫,且發(fā)生時(shí)間早于注入完整紅細(xì)胞后的腦水腫。紅細(xì)胞溶解(出血后最初3 天左右達(dá)高峰) 釋放的血紅蛋白及其降解產(chǎn)物對(duì)腦組織具有毒性損傷作用。血紅蛋白及其代謝產(chǎn)物將血紅蛋白加入腦細(xì)胞培養(yǎng)基中培養(yǎng)24 小時(shí),隨著培養(yǎng)基中血紅蛋白濃度不斷升高,腦細(xì)胞的存活率以及乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶活性逐漸下降,可以確認(rèn)血紅蛋白對(duì)腦組織具有毒性損傷作用。2 腦出血后腦水腫機(jī)制2.3基質(zhì)金屬蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶(Matrix metallop roteinase,MMP)是一類鋅原子依賴性內(nèi)肽酶,正常時(shí)以酶原形式存在,在細(xì)胞外激活,它選擇性作用于多種細(xì)胞外基質(zhì)成分?；|(zhì)金屬蛋白酶MMP有11種,根據(jù)其作用

10、的底物不同分為三類,即:間質(zhì)膠原酶(MMP1與MMP8)、基質(zhì)溶解蛋白(包括MMP5與MMP10等)、明膠酶(MMP2與MMP9)。目前的研究揭示MMP2、MMP9與腦卒中后血管源性腦水腫的關(guān)系最為密切。研究表明基質(zhì)金屬蛋白酶可致血腦屏障受損, 與腦卒中后血管源性腦水腫關(guān)系密切。 基質(zhì)金屬蛋白酶腦出血后MMP9被釋放和激活,激活的MMP9能夠降解細(xì)胞外基質(zhì)所含膠原成分(如、型膠原)和層粘蛋白、彈性蛋白及纖維蛋白,促進(jìn)了基底膜的降解,使其完整性遭受破壞,血腦屏障通透性增加,由此造成血液中水分和中性粒細(xì)胞游出,造成血腫邊緣的腦組織含水量增加。提示金屬蛋白酶阻斷劑或許能夠減輕出血后腦水腫,減輕腦出血

11、后腦水腫的二次損傷?；|(zhì)金屬蛋白酶Rosenberg等用膠原酶法誘導(dǎo)腦出血模型試驗(yàn)表明,腦出血后24小時(shí)MMP9含量升高,腦組織含水量亦增高,給予MMP9的抑制劑BB1101后,顯著減輕了腦組織含水量,說明阻斷腦出血后MMP9的激活是防治腦出血后腦水腫形成的一個(gè)潛在途徑。卒中后腦水腫的治療迄今為止,在腦水腫治療的開始和持續(xù)時(shí)間、藥物的選擇和劑量以及不良反應(yīng)等方面都還沒有統(tǒng)一的意見。歐洲和美國(guó)的缺血性卒中指南對(duì)腦水腫的處理作了描述,但都過于籠統(tǒng)。事實(shí)上,卒中后腦水腫形成存在明顯的個(gè)體差異,包括開始和持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度等,因此最理想的治療方案也應(yīng)該是個(gè)體化的,需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和輔助檢查具體確定。卒

12、中后腦水腫的治療一、一般處理頭位抬高30度左右。改善通氣、糾正低氧血癥，當(dāng)通氣不足導(dǎo)致高碳酸血癥時(shí)，可導(dǎo)致血管擴(kuò)張，加重血管源性腦水腫，所以建議PaCO2維持在30mmHg左右?？刂蒲獕海喝毖宰渲屑毙云谘獕荷舷蘅刂圃?20/130mmHg以下，出血性卒中急性期血壓控制在180/105mmHg以下，二者血壓下限不低于100/60mmHg，在急性期降壓幅度不超過原血壓的20%，以防灌注壓不足。但在恢復(fù)期應(yīng)維持在正常水平。卒中后腦水腫的治療亞低溫一般是指2835,也有學(xué)者定義為3235。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,亞低溫可減輕腦水腫,降低ICP,改善神經(jīng)功能,提示有神經(jīng)保護(hù)作用。其作用機(jī)制包括降低耗氧量、減少自

13、由基產(chǎn)生、保護(hù)血腦屏障和抑制炎癥反應(yīng)等。Kawanishi等發(fā)現(xiàn),亞低溫治療能明顯降低腦出血后6、12和24 h時(shí)基底節(jié)的水含量,同側(cè)基底節(jié)Evans藍(lán)通透性也明顯下降,還可阻止多形核白細(xì)胞在損傷區(qū)的聚集,說明亞低溫治療能阻止腦出血后腦水腫的形成。亞低溫治療能使腦缺血后AQP4表達(dá)減少,減輕腦水腫。亞低溫療法還可增強(qiáng)其他神經(jīng)保護(hù)劑作用,故提倡聯(lián)合應(yīng)用。 亞低溫主要方法包括:(1)物理降溫:起效慢,降溫效果一般; ( 2)藥物降溫:不易控制,不良反應(yīng)較多; (3)血管內(nèi)灌注降溫:易控制,起效快; (4)血管內(nèi)熱交換降溫:尚處在試驗(yàn)階段。降溫治療的時(shí)間窗和持續(xù)時(shí)間還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),理論上應(yīng)該是越早

14、越好,但還需要進(jìn)行大樣本研究。復(fù)溫是迫切需要解決的問題,在復(fù)溫過程中容易出現(xiàn)并發(fā)癥(包括心律失常、ICP增高、凝血功能障礙和繼發(fā)腦出血等) ,因此復(fù)溫速度不宜過快,在幾天內(nèi)緩慢復(fù)溫較為可取。 卒中后腦水腫的治療滲透性脫水劑通過提高血漿滲透壓使血漿和腦之間形成滲透壓梯度,水分從腦組織移入血管內(nèi)然后經(jīng)腎臟排出,從而降低ICP。血漿滲透壓增高又可通過血管反射抑制脈絡(luò)叢的濾過和分泌功能,使腦脊液產(chǎn)生減少,從而達(dá)到治療腦水腫的目的。滲透性脫水劑2.3.1甘露醇控制ICP增高是減少ICH 死亡的主要手段，所以滲透性脫水劑是治療的首選。其中甘露醇的應(yīng)用最廣泛，據(jù)Cochrane圖書館薈萃分析結(jié)果：包括中國(guó)在

15、內(nèi)的三個(gè)中風(fēng)協(xié)作組關(guān)于甘露醇對(duì)腦出血和缺血性卒中的治療作用發(fā)現(xiàn)，由于多數(shù)試驗(yàn)不夠規(guī)范，所以可供分析的病例數(shù)較少（只有77人），且治療組與對(duì)照組的臨床狀況的改善率與惡化率之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，所以目前對(duì)它的療效尚不能肯定。這意味著目前常規(guī)的臨床應(yīng)用并未得到肯定的臨床試驗(yàn)結(jié)果的支持。甘露醇應(yīng)用甘露醇的經(jīng)驗(yàn)是血漿滲透壓維持在310-320mOsm/kg就足以產(chǎn)生高滲效應(yīng)，如果大于320mOsm/kg則可能導(dǎo)致腎功衰。在用藥劑量方面，早在1992年加拿大學(xué)者Kaufmann等就在貓的血管源性腦水腫模型上發(fā)現(xiàn)按0.33g/kg的劑量間隔4h靜脈給予甘露醇5次，在腦組織內(nèi)就會(huì)有甘露醇的進(jìn)行性積聚，特別是在水腫

16、的白質(zhì)區(qū)內(nèi)，這將導(dǎo)致水腫區(qū)的水含量增加3%。甘露醇這一結(jié)果說明多次用藥后在腦水腫區(qū)與血漿之間形成了逆向滲透梯度。國(guó)內(nèi)學(xué)者通過大鼠的缺血性腦水腫模型，研究了不同劑量甘露醇的脫水作用，同樣發(fā)現(xiàn)用藥7次后病灶增大，組織病理上為重度缺血水腫腦。 甘露醇還有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，滲透性脫水劑從腦脊液清除的速率低于從血中清除的速率，所以在停藥后甘露醇在腦脊液和血中的滲透梯度會(huì)有短暫的逆轉(zhuǎn)，導(dǎo)致ICP反而較治療前增高，形成所謂反跳現(xiàn)象。Marshall等 監(jiān)測(cè)了8名腦損傷患者的ICP發(fā)現(xiàn)：不同劑量的甘露醇間隔同樣的時(shí)間（8h）小劑量(0.25g/kg)與大劑量(1g/kg)治療后ICP減少的程度沒有差別。甘露醇

17、以上這些結(jié)果提示甘露醇用量不宜過大，用藥時(shí)間不宜過長(zhǎng)。1999年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)建議20%甘露醇的用法為每次0.25-0.5g/kg，每4h一次，應(yīng)用時(shí)間不超過5天。為維持其滲透梯度，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用速尿10mg每2-8h 一次，并應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿滲透壓使其小于310mOsm/L。 滲透性脫水劑2.3.2 白蛋白白蛋白是血漿膠體滲透壓的主要構(gòu)成因素，它是一種生物大分子，分子量69000，在人體內(nèi)40%存在于血管中，60%存在于組織中，二者處于動(dòng)態(tài)平衡中。血腦屏障被破壞后，白蛋白可滲透進(jìn)腦實(shí)質(zhì)，被皮層神經(jīng)元攝取，可能起到保護(hù)這些神經(jīng)元的作用，它還能夠提高缺血后血流嚴(yán)重減少區(qū)域的血液灌注，從而改善微循環(huán)。白蛋白B

18、elayev等通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，中等或大量的（0.63、1.25、2g/kg體重/d）白蛋白可明顯改善梗死后24h的神經(jīng)功能評(píng)分，且可提高血漿膠體滲透壓，使血糖和紅細(xì)胞壓積明顯降低，產(chǎn)生血液稀釋，從而減輕腦水腫。 白蛋白劉曉蓉等用白蛋白聯(lián)合甘露醇治療腦基底節(jié)出血病人，用量為10g/d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)白蛋白可促進(jìn)血腫的吸收，但對(duì)抑制腦水腫形成的效果不明顯，也不能在短期內(nèi)提高神經(jīng)功能。分析這兩種結(jié)果考慮可能與白蛋白的用量有關(guān)，因?yàn)樵诶碚撋希斎?0g白蛋白只能提高3 10-5mmol/L的滲透壓，對(duì)脫水作用不大，不能產(chǎn)生明顯的減輕水腫的作用，所以在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意用量和療效關(guān)系的觀察。 滲透性脫水劑

19、甘油一些學(xué)者認(rèn)為甘油有增加腦血流量、改善腦代謝、減輕腦水腫的作用。它的作用溫和持久，沒有反跳現(xiàn)象，不會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，適用于腎功能不全或長(zhǎng)期未控制的老年高血壓患者，但是起效較慢，多在用藥一周后效果顯著，且在快速滴注時(shí)會(huì)出現(xiàn)溶血作用，導(dǎo)致血紅蛋白尿，故滴速應(yīng)控制在30滴/min以下，與甘露醇聯(lián)合應(yīng)用效果較好。臨床薈萃分析表明它能降低中風(fēng)后14天內(nèi)的死亡率，但是不能降低1年內(nèi)的死亡率。滲透性脫水劑高滲鹽水Qureshi等曾回顧性地分析了8名SICH的患者靜點(diǎn)3%高滲鹽水12h內(nèi)ICP沒有明顯的下降，在用藥后72h復(fù)查頭顱CT也未見到腦組織移位的改善，但對(duì)腦外傷及腦手術(shù)后腦水腫患者可降低其ICP，中

20、線組織移位也可減輕，只是ICP下降維持的時(shí)間不長(zhǎng)，在用藥第4天時(shí)需加用其它的藥物。高滲鹽水他們還發(fā)現(xiàn)用高滲鹽水24h后就可觀察到ICP有上升的趨勢(shì)，這是疾病的自然進(jìn)程還是象甘露醇一樣的反跳現(xiàn)象目前還不清楚。Qureshi等認(rèn)為用高滲鹽水時(shí)血鈉維持在145-155mmol/L較好，因?yàn)楦邼B鹽水的副作用有肺水腫、高氯血癥、代謝性堿中毒，所以如果血鈉大于160mmol/L超過48h則有60%的致死率。卒中后腦水腫的治療2.4 速尿主要是協(xié)助高滲性脫水劑的降顱壓作用，在心功能不全或腎功能不全的患者，應(yīng)用此藥可減輕心臟負(fù)荷，促進(jìn)物質(zhì)排泄，還可減少甘露醇的用量，從而減輕對(duì)腎小管的損害。一般建議與甘露醇交替

21、使用。速尿Roberts等通過狗的動(dòng)物試驗(yàn)研究速尿與甘露醇應(yīng)用的最佳順序,發(fā)現(xiàn)應(yīng)用甘露醇15min后再用速尿可產(chǎn)生最明顯和最持久的降低ICP的效果。綜合以上結(jié)果可以看出，高滲鹽水的效果并不理想，也有類似甘露醇的反跳現(xiàn)象，并且不良反應(yīng)多，需要連續(xù)監(jiān)測(cè)血漿滲透壓，故其臨床應(yīng)用價(jià)值較小。卒中后腦水腫的治療減輕炎性反應(yīng)的藥物皮質(zhì)類固醇激素大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不宜應(yīng)用此藥，因?yàn)镻oungvarin 等對(duì)96名幕上腦出血患者所做的臨床研究表明與安慰劑相比兩組的早期死亡率相近，地塞米松組的感染率、繼發(fā)糖尿病等并發(fā)癥的發(fā)生率卻明顯高于對(duì)照組。減輕炎性反應(yīng)的藥物-七葉皂甙鈉-七葉皂甙鈉是從中藥娑羅子的干燥成熟果實(shí)中提

22、取的三萜皂甙的鈉鹽，在國(guó)外由德國(guó)藥典收載的生藥歐馬栗的成熟果實(shí)提取。通過研究發(fā)現(xiàn)其在抗炎、抗?jié)B出、消腫脹方面作用顯著，并能恢復(fù)毛細(xì)血管的正常通透性，有增加靜脈張力、改善微循環(huán)、促進(jìn)腦功能恢復(fù)的作用。-七葉皂甙鈉其機(jī)理是通過刺激腎上腺皮質(zhì)發(fā)揮抗?jié)B出、消腫脹及對(duì)抗組胺和緩激肽等炎性介質(zhì)的作用，其作用是氫化可的松的7-8倍。Hiai等發(fā)現(xiàn)，-七葉皂甙鈉具有很強(qiáng)的穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞和清除自由基的作用，它在結(jié)構(gòu)上具有與維生素E 同樣的酚羥基，因而具有與之相似的清除自由基的作用。 -七葉皂甙鈉它還能促進(jìn)血腫周圍新生血管的生長(zhǎng)，使血腫的溶化和吸收過程提前。陳旭等應(yīng)用MRI觀察-七葉皂甙鈉對(duì)大鼠腦出血后腦水腫的

23、治療，發(fā)行治療組血腫區(qū)、水腫區(qū)的吸收率顯著高于對(duì)照組，在72h 血腫區(qū)的T1、T2信號(hào)值與對(duì)照組的T1、T2信號(hào)值比較有顯著性差異，治療組除超急性期外，其余各期均提前，這說明-七葉皂甙鈉對(duì)大鼠腦出血后腦水腫有明顯治療作用。國(guó)內(nèi)許多學(xué)者觀察了-七葉皂甙鈉聯(lián)合甘露醇治療腦出血的療效，發(fā)現(xiàn)其作用溫和持久，在應(yīng)用過程中未發(fā)現(xiàn)有不良事件發(fā)生，合用后可減少甘露醇的用量，故兩藥合用是目前治療腦出血的較好選擇。減輕炎性反應(yīng)的藥物抑肽酶抑肽酶是從牛肺或牛胰腺中提取的胰蛋白酶抑制劑，分子量6500，主要用于急性胰腺炎的治療，有研究提示抑肽酶有抑制激肽釋放酶，進(jìn)而減少緩激肽生成的作用，而緩激肽與腦水腫的形成有關(guān)。抑

24、肽酶郭淮蓮等18研究了抑肽酶對(duì)實(shí)驗(yàn)性缺血性腦水腫的作用，發(fā)現(xiàn)抑肽酶可降低-葡萄糖醛酸酶的活力，而后者是反映腦水腫的較靈敏的指標(biāo)。治療組大鼠病側(cè)半球含水量較生理鹽水對(duì)照組顯著降低，組織病理學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)治療組大鼠缺血區(qū)神經(jīng)元變性及間質(zhì)水腫程度較對(duì)照組減輕，這些都說明抑肽酶有減輕腦水腫的作用。減輕炎性反應(yīng)的藥物2.4.4 依達(dá)拉奉是目前惟一的一種臨床證實(shí)有效的自由基清除劑,國(guó)內(nèi)外均已上市。依達(dá)拉奉可抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶的活性,刺激前列環(huán)素的生成,減少炎性介質(zhì)白細(xì)胞三烯的生成,降低羥自由基的濃度,抑制缺血性腦水腫,縮小梗死體積,改善神經(jīng)功能。Nito等應(yīng)用依達(dá)拉奉和低溫聯(lián)合治療短暫性局灶性腦

25、缺血,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合治療可明顯減小梗死灶和腦水腫體積,功能轉(zhuǎn)歸發(fā)明改善,說明兩者在抗腦水腫中可能存在協(xié)同作用。減輕炎性反應(yīng)的藥物2.4.5 其他NMDA受體拮抗藥艾芬地爾能減輕腦缺血引起的腦水腫。選擇性環(huán)氧合酶2抑制劑具有抗炎、抗氧化、降低E2表達(dá)、減輕腦水腫和減少血腫周圍細(xì)胞死亡的作用,腦出血早期應(yīng)用可明顯促進(jìn)功能恢復(fù)。白細(xì)胞介素21受體拮抗劑過度表達(dá)可減輕腦出血和凝血酶誘導(dǎo)的腦水腫。萘普生預(yù)處理可明顯減輕NMDA誘導(dǎo)的腦水腫。但所有這些都尚處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段,從實(shí)驗(yàn)室研究走向臨床應(yīng)用還有很多復(fù)雜的工作要做。卒中后腦水腫的治療抗凝血酶目前應(yīng)用的凝血酶抑制劑主要有水蛭素及其片段合成的雜環(huán)衍生物

26、如阿加曲班。阿加曲班已被美國(guó)食品與藥品管理局批準(zhǔn)臨床應(yīng)用，它是一種低分子直接型凝血酶抑制劑,可與凝血酶活性中心可逆性結(jié)合,分子質(zhì)量小,能有效抑制與血凝塊結(jié)合的凝血酶,抑制能力較低分子肝素高1000倍,且很少伴有全身性抗凝效應(yīng),副作用少。阿加曲班的抗凝作用呈劑量依賴性,通過檢測(cè)APTT 能有效地調(diào)整劑量,是目前防治腦水腫很有前途的藥物。抗凝血酶阿加曲班在腦出血后3h應(yīng)用能顯著減輕腦水腫,6h應(yīng)用也能使腦水腫明顯減輕,但24h后應(yīng)用則無效。Hamada等對(duì)4名腦出血患者在發(fā)病后24h內(nèi)靜脈應(yīng)用抗凝血酶藥阿加曲班，證實(shí)了選擇性抗凝血酶制劑可減輕血腫周邊的水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，在臨床應(yīng)用過程中也未

27、出現(xiàn)出血現(xiàn)象。阿加曲班但由于抗凝血酶治療的臨床經(jīng)驗(yàn)還很少，在理論上仍有引起出血等不良反應(yīng)的可能，所以必須以APTT等指標(biāo)監(jiān)測(cè)凝血功能和纖溶狀態(tài)，同時(shí)要嚴(yán)格掌握使用此類藥物的劑量，以保證臨床驗(yàn)證時(shí)的安全性。卒中后腦水腫的治療基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑MMI270可顯著減輕凍傷性腦水腫,降低血腦屏障的通透性,提示對(duì)腦水腫有治療作用。卒中后腦水腫的治療針對(duì)血腫周圍缺血近幾年隨著對(duì)腦出血周圍水腫帶的研究，一些學(xué)者認(rèn)為血腫周圍可能存在類似缺血半暗帶的一個(gè)區(qū)域，所以提出針對(duì)這一區(qū)域使用活血化淤的中藥進(jìn)行治療的設(shè)想。國(guó)內(nèi)學(xué)者進(jìn)行了許多中草藥及其制劑對(duì)ICH治療方面的觀察，認(rèn)為比單純的西藥治療效果更佳。針對(duì)血腫周圍

28、缺血應(yīng)用最多的是丹參注射液，丹參中含有脂溶性的二萜醌和水溶性的酚性酸，藥理試驗(yàn)表明具有改善微循環(huán)、抗炎和清除氧自由基等作用。我科用血栓通合并甘露醇治療發(fā)病48h內(nèi)的腦出血患者，用歐洲卒中評(píng)分（ESS）評(píng)價(jià)神經(jīng)功能，結(jié)果血栓通組在第21天時(shí)ESS高于對(duì)照組，這提示血栓通可能通過改善血腫周圍缺血促進(jìn)了神經(jīng)功能的恢復(fù).卒中后腦水腫的治療目前，針對(duì)卒中后腦水腫的治療方法越來越多，但是尚無確切有效的、根據(jù)不同病理生理階段變化采用的有針對(duì)性的治療方案。未來應(yīng)該進(jìn)一步驗(yàn)證上述藥物的作用效果，并根據(jù)疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律給予相應(yīng)的藥物治療，以便減輕水腫、縮短療程、改善預(yù)后。甘露醇，你多用全量還是半量？ 甘露醇，你

29、多用全量還是半量？我們大家經(jīng)常要面對(duì)顱內(nèi)壓增高患者，使用甘露醇是常用而且又經(jīng)濟(jì)有效的辦法。但是我注意到在具體使用劑量上大家似乎都有自己的習(xí)慣或是理由。記得我在上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)時(shí)，腦外科老師說脫水降壓，要用就是全量，而且是Q8h，少了沒多少效果，這在開顱手術(shù)時(shí)術(shù)中可得到驗(yàn)證?？筛窠?jīng)內(nèi)科的同事交流，他們認(rèn)為半量跟全量的效果差不多，考慮到甘露醇致腎小管損害副作用，主張半量使用，最多可達(dá)Q6h。而且他們還說，無論是腦挫傷，腦出血或是腦梗塞，真正引起顱高壓的組織往往血供不是很好，使用甘露醇只能使正常腦組織脫水更甚，對(duì)病變部位作用有限。甘露醇，你多用全量還是半量？不同劑量的甘露醇對(duì)血漿滲透壓的影響 【英文篇

30、名】 Effect of Different Dosage of Mannitol on Plasma Osmolarity 【作者】 易勇; 劉盛君; 唐文淵; 【英文作者】 YI Yong*; LIU Sheng-jun; TAN Wen-yuan. *Department of Neurosurgery; The 2nd Peoples Hospital of Yibin City; Yibin Sichuan 644000; China; 【機(jī)構(gòu)】 宜賓市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科; 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科; 四川宜賓; 644000; 400016; 【關(guān)鍵詞】 甘露醇; 劑量;

31、 血漿滲透壓; 【英文關(guān)鍵詞】 Mannitol; Dosage; Plasma osmolarity; 【中文刊名】 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志, 2007年 04期 【英文刊名】 Chinese Journal of Clinical Neurosurgery 甘露醇，你多用全量還是半量？【中英文摘要】 目的觀察不同劑量甘露醇對(duì)血漿滲透壓的影響,以指導(dǎo)臨床合理用藥。方法33例顱內(nèi)壓增高的病人隨機(jī)分成二組,第1組17例,給予20%甘露醇0.5g/kg;第2組16例,給予20%甘露醇1.0g/kg,兩組均68h輸注一次。監(jiān)測(cè)兩組病人每日首劑甘露醇前后的血漿滲透壓數(shù)值。甘露醇，你多用全量還是半量？結(jié)果

32、兩組病人甘露醇使用前、后血漿滲透壓差值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.01)。連續(xù)多日反復(fù)使用甘露醇后,可引起血漿滲透壓基礎(chǔ)值逐漸增高,且使用時(shí)間越長(zhǎng),血漿滲透壓基礎(chǔ)值越高。結(jié)論對(duì)于甘露醇,切莫盲目使用大劑量。從安全的角度考慮,提倡使用小劑量的甘露醇,有條件者應(yīng)在用藥期間監(jiān)測(cè)血漿滲透壓。 甘露醇，你多用全量還是半量？不同劑量甘露醇治療自發(fā)性腦出血的臨床觀察 【作者】 蘭心強(qiáng); 金林; 賈卓鵬; 張冬子; 邢武軍; 【機(jī)構(gòu)】 西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院; 【關(guān)鍵詞】 腦出血; 甘露醇; 呋塞米; 顱內(nèi)壓; 【中文刊名】 實(shí)用心腦肺血管病雜志, 2007年 01期 【英文刊名】 Practical Journal

33、 of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease 【中英文摘要】 目的觀察不同使用方法和劑量的甘露醇的降顱壓效果,以探索臨床合理的藥物降壓方法。方法120例自發(fā)性腦出血患者隨機(jī)分為4組,全部進(jìn)行持續(xù)顱內(nèi)壓(ICP)檢測(cè),連續(xù)觀察靜脈使用250ml甘露醇(A組)、125ml甘露醇+呋塞米(速尿)20mg(B組)、125ml甘露醇(C組)、250ml甘露醇與40mg速尿交替應(yīng)用(D組)。甘露醇，你多用全量還是半量？觀察4組患者治療前、后ICP及血鉀、血鈉和尿素氮(BUN)的變化。結(jié)果4組患者起效時(shí)間間差異有非常顯著性意義(P0.05)。4組患者治療

34、前、后顱內(nèi)壓間差異均有顯著性意義(P0.05)。4組患者BUN異常率間差異有顯著性意義(P0.05)。結(jié)論125ml甘露醇+20mg速尿降ICP的方法效果良好,不良反應(yīng)少,值得臨床推廣應(yīng)用。 甘露醇，你多用全量還是半量？甘露醇是單糖，在體內(nèi)不被吸收，代謝上無活性，絕大多數(shù)以原形從腎臟排出，是滲透性利尿劑。它通過提高血漿膠體滲透壓，使腦組織內(nèi)水分進(jìn)入血管內(nèi)，腦組織體積相對(duì)縮小而達(dá)到降顱壓目的，降顱壓速度快?？焖凫o脈注射后15分鐘內(nèi)出現(xiàn)降顱壓作用，3060分鐘達(dá)到高峰，可維持38小時(shí)，半衰期為100分鐘。因此，根據(jù)病人病情每日可用36次，每次用量按0.251.0g/kg酌情給藥（250ml含50g

35、）。 甘露醇，你多用全量還是半量？甘露醇并不是萬能的，醫(yī)生不能解決所有的問題，如果治療疾病單純依賴于藥物，那么就更是大錯(cuò)特錯(cuò)了。有人觀察多次頻繁應(yīng)用甘露醇后可使其進(jìn)入梗死的腦組織中，形成梗死區(qū)的高滲狀態(tài)，滲透梯度將周圍腦組織的水拉入腦梗死區(qū)，加重腦水腫、腦組織移位和腦疝形成。急性腦卒中的腦水腫一般在37天為高峰期，因此，甘露醇的用藥時(shí)間不宜過長(zhǎng)，只要臨床高顱壓癥狀得到改善，即可停用，或改換成甘油果糖之類作用柔和的藥物。 甘露醇，你多用全量還是半量？循證醫(yī)學(xué)方面的資料目前關(guān)于該問題的高質(zhì)量證據(jù)：A Wakai等匯總多項(xiàng)臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論是：對(duì)于伴有昏迷的嚴(yán)重腦創(chuàng)傷患者，高劑量甘露醇（1.4g

36、/kg體重一次性快速滴注，相當(dāng)于全量或更大量）較之常規(guī)劑量（0.7g/kg體重，相當(dāng)于半量或更大量）趨向于更能減低患者的病死率（RR= 0.56; 95% CI 0.39 to 0.79）和死殘率（RR= 0.58; 95% CI 0.47 to 0.72）A Wakai, I Roberts, G Schierhout.Mannitol for acute traumatic brain injury.Cochrane library 2006,issue 1 甘露醇，你多用全量還是半量？但關(guān)于甘露醇在急性腦卒中患者中的應(yīng)用，還需要高質(zhì)量研究證據(jù)支持或否定，更勿論劑量大小了。D Berecz

37、ki, M Liu, G Fernandes do Prado, I Fekete.Mannitol for acute stroke.Cochrane library 2006,issue 1.所以在證據(jù)空白的情況下，可以根據(jù)上面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論類推，通過衡量病人病情輕重及腦水腫程度并結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)決定用量及時(shí)間，甚至對(duì)于一般的腦梗塞或出血也可以完全不用。 甘露醇，你多用全量還是半量？對(duì)于腦出血和重型顱腦損傷患者減輕腦水腫和降低ICP，滲透性脫水劑是臨床治療的首選。其中甘露醇的應(yīng)用最為廣泛，其主要機(jī)理是通過迅速提高血漿滲透壓使腦組織脫水而降低顱內(nèi)壓，甘露醇還可通過暫時(shí)性增加血流量和氧轉(zhuǎn)運(yùn)使腦動(dòng)脈

38、收縮，腦血容量減少，通過抑制腦脊液分泌，使腦脊液容量減少，降低顱內(nèi)壓且本身經(jīng)腎小球過濾后很少被腎小管再吸收。甘露醇，你多用全量還是半量？有滲透利尿作用，使組織內(nèi)（眼、腦、腦脊液等）進(jìn)入血管內(nèi)，減輕水腫，降低眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓和腦脊液及其壓力。快速靜注后510min發(fā)揮作用，3040min作用達(dá)高峰。維持時(shí)間95300min，多數(shù)在12080min后顱內(nèi)壓恢復(fù)至用藥前水平，個(gè)別患者達(dá)300min。甘露醇，你多用全量還是半量？甘露醇為大分子物質(zhì)且需要快速靜點(diǎn)，有報(bào)道稱全量（即1g/kg）甘露醇比半量（即0.5g/kg）(BNC指南建議使用0.250.5 g/kg)甘露醇更易引起顱壓的反跳性升高，應(yīng)以半

39、量并且間隔時(shí)間不超過4h 為宜。臨床上為減輕心、腎負(fù)擔(dān)和反跳現(xiàn)象，部分醫(yī)生提倡對(duì)老年，尤其是心腎功能不良的患者使用小劑量甘露醇（20%甘露醇125ml）進(jìn)行治療。但是，有報(bào)道稱低劑量甘露醇無價(jià)值，不能起到真正治療原發(fā)性顱內(nèi)出血的目標(biāo)效果。而有的報(bào)道不同劑量的甘露醇間隔同樣的時(shí)間，小劑量（0.25g/kg）大劑量（1g/kg）治療后ICP降低程度沒有差異。 甘露醇，你多用全量還是半量？不同劑量甘露醇降顱壓作用的研究:使用20%甘露醇250ml 30min后顱內(nèi)壓力降低非常顯著，使用20%甘露醇125ml 30min后顱內(nèi)壓力也可得到降低，但20%甘露醇250ml的降顱壓作用強(qiáng)于125ml。還有報(bào)

40、道早期使用甘露醇擴(kuò)大顱內(nèi)血腫。甘露醇，你多用全量還是半量？總之，甘露醇的用與不用？何時(shí)用？半量還是全量？應(yīng)該個(gè)體化分析。個(gè)人認(rèn)為小量腦出血超早期（6h內(nèi)）不主張積極降顱壓，避免血腫擴(kuò)大，急性期（1w內(nèi)）半量甘露醇q8h降顱壓不會(huì)太強(qiáng)，且有清除自由基腦保護(hù)作用。幕上大量腦出血，有明顯占位效應(yīng)或幕下尤其是腦干的出血，主張積極降顱壓，保持滲透壓梯度，應(yīng)同時(shí)用利尿劑,有條件者應(yīng)給予人體白蛋白，注意保持腦灌注壓不低于70mmHg。甘露醇，你多用全量還是半量？對(duì)嚴(yán)重高顱壓，明顯視乳頭水腫，有腦疝形成趨勢(shì)，肯定需要強(qiáng)有力的脫水降顱壓。對(duì)于一般腦梗死不主張使用甘露醇，因梗死灶周圍血腦屏障破壞，易形成局部高滲，

41、加重病灶區(qū)水腫體積。大面積腦梗則另當(dāng)別論。 甘露醇，你多用全量還是半量？如有顱高壓臨床應(yīng)用甘露醇一般用全量的很少，多需要聯(lián)合應(yīng)用脫水劑。其實(shí)甘露醇的說明書上很清楚地注明:顱內(nèi)活動(dòng)性出血者禁用(開顱手術(shù)除外)。除非有腦疝跡象，否則在最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)不用或慎用甘露醇。甘露醇使血腫以外的組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度增大，從而促使血腫擴(kuò)張或加重活動(dòng)性出血。甘露醇，你多用全量還是半量？自發(fā)性腦出血后8小時(shí)內(nèi)開始使用甘露醇的患者，其血腫增大的發(fā)生率顯著高于8小時(shí)以后使用甘露醇的患者。甘露醇應(yīng)用最好在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下，調(diào)整用藥。臨床上多將顱內(nèi)壓大于2.7kpa，作為需要進(jìn)行顱內(nèi)降壓治療的界值。 甘露醇

42、，你多用全量還是半量？提出控制顱內(nèi)高壓閾值的目的是使在防治腦疝形成的同時(shí),也應(yīng)防止醫(yī)源性過度降顱壓而引起不良后果，實(shí)驗(yàn)證明靜脈注射甘露醇96小時(shí)內(nèi)即可見到腎臟損害，大量快速靜點(diǎn)時(shí)，可造成滲透性腎??；甘露醇還可進(jìn)入血腦屏障破壞區(qū)，加重局部腦水腫；大劑量、長(zhǎng)時(shí)間使用或血漿滲透壓超過320mmol/L時(shí)，可引起電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭、酸中毒等。甘露醇，你多用全量還是半量？所以甘露醇的應(yīng)用最好在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下，調(diào)整用藥。顱內(nèi)壓（ICP）正常成人為0.7kpa2.0kpa（5mmHg15mmHg），兒童為0.4kpa1.0kpa（3.0mmHg7.5mmHg）。臨床上多將顱內(nèi)壓大于2.7kpa，作為需要進(jìn)

43、行顱內(nèi)降壓治療的界值。一般很少有全量的 。急性腦梗死的脫水治療中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科黃如訓(xùn)急性腦梗死的脫水治療腦水腫是腦梗死常見的繼發(fā)性損害，而脫水治療是減輕腦水腫的重要措施之一。然而，日前臨床工作中因使用 當(dāng)、甚至濫用脫水治療而致患者病情惡化的情況仍時(shí)有發(fā)生，腦梗死的脫水治療應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范化。我們認(rèn)為脫水治療應(yīng)以腦梗死臨床病理類型和繼發(fā)性腦水腫的病理準(zhǔn)理進(jìn)程為基石，建議應(yīng)用個(gè)體化為核心的脫水治療方案。為正確理解和掌握腦梗死脫水治療的適應(yīng)證、時(shí)機(jī)、療程、常用藥物的機(jī)制和具體方法，我們必須對(duì)腦梗死的臨床病理類型和繼發(fā)性腦水腫的機(jī)制進(jìn)行深入分析，對(duì)各種脫水藥物的藥代學(xué)和藥效學(xué)等應(yīng)有正確認(rèn)識(shí)，也需

44、要結(jié)合患者的全身情況進(jìn)行整體綜合評(píng)價(jià)。急性腦梗死的脫水治療 適應(yīng)證主要根據(jù)梗死灶的大小及腦水腫程度而定。腔隙性梗死和多數(shù)小梗死不需脫水治療，中等梗死要據(jù)其具體部位和水腫情況進(jìn)行決策。大面積梗死常為大動(dòng)脈主干或其主要分支閉塞造成，癥狀嚴(yán)重，腦水腫明顯，甚至?xí)罱K導(dǎo)致腦疝的發(fā)生，此類梗死需積極脫水降低顱內(nèi)壓，脫水治療無效或病情惡化進(jìn)展者尚需酌情考慮手術(shù)減 壓。急性腦梗死的脫水治療 時(shí)機(jī)同腦出血相比，多數(shù)腦梗死繼發(fā)腦水腫出現(xiàn)較緩慢，更重要的是 早期主要為細(xì)胞毒性腦水腫，故腦梗死不宜太早脫水治療。從病理過程來看即使需用脫水劑，多數(shù)宜在發(fā)病24小時(shí)左右開始使用(嚴(yán)重大面積梗死可酌情提前)。過早的使用脫水

45、劑，不僅不會(huì)起到治療作用反而有可能加重腦缺血，這點(diǎn)應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。但是，過晚脫水治療，也往往不會(huì)獲得預(yù)期敞果。所以，醫(yī)生應(yīng)善于根據(jù)腦卒中發(fā)展的病理生理過程，在適宜的時(shí)機(jī)采用恰當(dāng)?shù)拿撍委?，以阻斷腦水腫的惡性循環(huán)，爭(zhēng)取治療主動(dòng)。急性腦梗死的脫水治療 療程關(guān)于脫水治療的療程問題，如上所述腦梗死在24天時(shí)腦水腫處于高峰期，持續(xù)時(shí)間一般在周左右，所以需要脫水的腦梗死大多數(shù)療程為35天，較少超過7天，但有些惡性大腦中動(dòng)脈閉塞的梗死，腦水腫顱高壓可持續(xù)3周以上 。臨床上脫水治療療程需要個(gè)體化。主要應(yīng)依據(jù)顱內(nèi)高壓、腦水腫的控制程度來決定脫水療程的長(zhǎng)短，若有條件，最好進(jìn)行動(dòng)態(tài)的結(jié)構(gòu)性影像(CT、MR

46、1等)檢查來確定則更為合理；如有必要且條件許可，進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)將更加準(zhǔn)確。急性腦梗死的脫水治療 藥物及用法甘露醇甘露醇是中糖，分子量為，在體內(nèi)不被代謝，為廣泛應(yīng)用的滲透性脫水劑。其作用機(jī)制首先是組織的脫水作用，在血管壁完整的情況下，通過提高血漿膠體滲透壓，導(dǎo)致腦組織內(nèi)細(xì)胞外液、腦脊液等水分進(jìn)入血管內(nèi)。甘露醇其次是利尿作用，通過增加血容量，促進(jìn)前列腺素1分泌，從而擴(kuò)張腎血管，提高腎小球?yàn)V過率；另外由于甘露醇在腎小管重吸收率低，故可提高腎小管內(nèi)液滲透濃度，主要減少遠(yuǎn)端腎小管對(duì)水、Na一和其他溶質(zhì)等的重吸收，從而將過多水分排出體外。尚有人指出甘露醇能使中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的水孔蛋白(利于水分通過)表達(dá)上調(diào)

47、，從而減輕腦水腫。甘露醇Winkler認(rèn)為甘露醇降低顱內(nèi)壓的機(jī)制，是通過滲透性脫水，暫時(shí)性的血容量增加作用使腦血流量增加，血液稀釋及血黏度下降，提高紅細(xì)胞的變形性，從而促進(jìn)了組織水平的氧轉(zhuǎn)運(yùn)，最終使腦動(dòng)脈反射性收縮，從而減少了腦血容量，使顱內(nèi)壓下降。此外甘露醇也可由于減少腦脊液的分泌和增加其再吸收，使腦脊液容量減少而降低顱內(nèi)壓。甘露醇甘露醇的臨床常用劑量為03lgkg，濃度為20，于3040min靜滴完，進(jìn)八血管后1020min開始起作用，半衰期為71152702min，23h降顱壓效果最強(qiáng)，可維持作用46l1，大部分4h左右經(jīng)腎臟排出，故臨床上間隔46h用藥一次。甘露醇最常見不良反應(yīng)為電解質(zhì)

48、紊亂，其他尚有排尿困難、血栓性靜脈炎、過敏反應(yīng)、甘露醇腎病等。其中甘露醇腎病常干大劑量快速靜脈滴注時(shí)發(fā)生，往往會(huì)引起急性腎衰，一旦發(fā)生，立即停用甘露醇，改用其他脫水劑。輕者早期可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑或利尿劑，病情嚴(yán)重者應(yīng)透析治療。甘露醇雖然甘露醇的脫水作用強(qiáng)，是臨床最常使用的脫水藥物，但目前對(duì)使用甘露醇的劑量、次數(shù)及療程等仍無統(tǒng)一意見，甚至存在較大爭(zhēng)議。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，用20甘露醇l25ml和250ml的作用一樣，但前者的不良反應(yīng)更?。涣硗庖灿袌?bào)道多次應(yīng)用甘露醇反而能使腦水腫加重，說明20甘露醇250ml連用數(shù)日的“經(jīng)典”用法是不合理的。甘露醇國(guó)內(nèi)也有類似的報(bào)道，有人將甘露醇平均用5次(發(fā)病后3d)

49、和平均用13次(發(fā)病后47d)的療效進(jìn)行了比較。發(fā)現(xiàn)平均用5次的患者水腫區(qū)減小，且以周邊區(qū)為主；而平均用1 3次的患者水腫區(qū)增大，以中心區(qū)為主。我們認(rèn)為應(yīng)以腦梗死的臨床病理類型和繼發(fā)性腦水腫的病理生理機(jī)制為基礎(chǔ)，進(jìn)一步綜合臨床實(shí)際情況制定個(gè)體化的脫水治療方案才是合理的。甘露醇已知1g 甘露醇可帶出125ml水分，尿鈉排泄05g。正常血漿滲透壓范圍是280310mOsmL甘露醇高滲脫水的最佳作用區(qū)間是310330mOslnL，l25ml甘露醇可使?jié)B透壓提高325mOsmL，250ml可使之提高65mOsm，L，當(dāng)滲透壓超過330mOsmL時(shí)就會(huì)產(chǎn)生腎和神經(jīng)組織損害，超過375mOsmL時(shí)細(xì)胞代謝中斷，出現(xiàn)細(xì)胞酸中毒甚至死亡。甘露醇甘露醇的最低有效劑量每次為0305gkg，最佳有效劑量為1Okg，每次總量不宜超過60g，每日總量不