腰腿痛診療 課件

1、腰腿痛的診療2021/4/261總體思路概述一、分清種類：腰椎管內(nèi)、外軟組織損害；單獨(dú)或混合存在。依據(jù)病史特點(diǎn)、物理學(xué)檢查、影像學(xué)特征及肌電圖表現(xiàn)能作出區(qū)分，然后選擇治療方案。 二、確定部位：分清椎管內(nèi)外，分清神經(jīng)節(jié)段三、區(qū)別性質(zhì)：依據(jù)臨床特點(diǎn)、影像學(xué)檢查和實(shí)驗室診斷可以明確病變性質(zhì) ,鑒別診斷意義大。2021/4/262一、分清種類-選擇治療方法腰椎管內(nèi)、外軟組織損害單獨(dú)或混合存在病史特點(diǎn)物理學(xué)檢查影像學(xué)特征肌電圖表現(xiàn)2021/4/263病史特點(diǎn)1.靜息痛與運(yùn)動痛 2.腹壓增高對疼痛的影響 3.一日疼痛的變化 4.下肢疼痛的性質(zhì) 5.搬提或支撐重物的影響 6.病程演變特點(diǎn) 7. 馬尾神經(jīng)損害

2、是椎管內(nèi)病變的特點(diǎn) 8. 椎管內(nèi)的極端情況 9. 牽涉性腰背痛 2021/4/2641.靜息痛與運(yùn)動痛 腰椎管外軟組織損害由于肌痙攣、肌攣縮變性粘連的病理性改變，若人體長期處于某種體位，勢必加重缺血性損害，最終導(dǎo)致病損處軟組織無菌性炎癥的加劇 ，適當(dāng)?shù)幕顒?，疼痛可以逐漸緩解。 腰椎管內(nèi)硬膜囊外和神經(jīng)根鞘膜外脂肪結(jié)締組織的炎癥反應(yīng)，只有采取制動的臥姿下（脊柱無縱向壓力）才能使炎癥得到控制或消退。越是運(yùn)動越會加劇疼痛，有時表現(xiàn)為運(yùn)動之后突發(fā)疼痛 2021/4/2652.腹壓增高對疼痛的影響椎管內(nèi)病變由于腦脊液壓力的增高而對神經(jīng)根或硬脊膜產(chǎn)生直接加壓作用，當(dāng)神經(jīng)處于激惹狀態(tài)時，自然會因用力排便、咳嗽

3、、噴嚏等加劇疼痛。 椎管外軟組織損害所致的疼痛則少有受到腹壓變化的影響。2021/4/2663.一日疼痛的變化晨起腰腿痛明顯，甚至凌晨時刻因痛醒而不能平臥，須起身活動后方能緩解疼痛，白晝一般工作與活動無妨礙。這是腰椎管外軟組織損害性疼痛的特點(diǎn) 腰椎管內(nèi)病變患者在一日之中晨起乃是腰腿感覺最佳時刻，無痛或輕微疼痛，如下床活動則以下午或晚上疼痛最為明顯，坐位姿勢也使疼痛更快加重。2021/4/2674.下肢疼痛的性質(zhì)對下肢放射痛而言，椎管力收縮，可使椎體靜脈叢內(nèi)靜脈壓極度升高，此時可以增加受累的硬脊膜與神經(jīng)根的壓力而加劇腰背痛和下肢痛 。在主訴中均敘述因腰負(fù)重而使疼痛發(fā)作，而且不易自行緩解。 椎管外

4、軟組織損害雖然也難以持重，但影響程度要小，一般經(jīng)休息制動后疼痛可自然消失 2021/4/2685.搬提或支撐重物的影響 解剖學(xué)研究認(rèn)為脊柱靜脈系統(tǒng)與胸腹、骨盆內(nèi)靜脈相交通。當(dāng)腹壓升高,尤其是在腰部持重時,胸腹部肌肉作強(qiáng)力收縮,幾乎可使椎體靜脈叢內(nèi)靜脈壓極度升高,若腰椎管內(nèi)硬膜外靜脈椎竇枝或背根枝原先已存在刺激性損害(如椎管內(nèi)腫瘤、椎間盤突出、椎體骨折移位),此時可以增加受累的硬脊膜與神經(jīng)根的壓力而加劇腰背痛和下肢痛。病例在主訴中均敘述因腰負(fù)重而使疼痛發(fā)作,而且不易自行緩解。椎管外軟組織損害雖然也難以持重,但影響程度要小,一般經(jīng)休息制動后疼痛可自然消失。2021/4/2696.病程演變特點(diǎn)椎管外

5、組織損害性疼痛可以突然發(fā)作，但一般在短期內(nèi)即可緩解，且間歇期（緩解癥狀）長，自限性明顯，勿需特殊處理。 椎管內(nèi)病變引起腰腿痛突發(fā)頻繁，間歇期隨發(fā)作次數(shù)增多而逐漸變短，發(fā)作期長 。無明顯的誘因反復(fù)發(fā)作，間歇期縮短。發(fā)作由開始自行緩解轉(zhuǎn)而不能緩解，應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)外混合型病變所致 。2021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:36:20 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022

6、/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022

7、/7/1818 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187. 馬尾神經(jīng)損害是椎管內(nèi)病變特點(diǎn) 腰椎管狹窄癥，椎間盤突出或椎管內(nèi)腫瘤均可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)壓迫性損害。 發(fā)病初起為缺血性局限性蛛網(wǎng)膜炎，功能性損害，臨床表現(xiàn)為非典型的下肢麻刺感或沉脹痛，幾乎所有病人出現(xiàn)間歇性跛行，馬尾損害嚴(yán)重時，邁臺階或上下階梯時出現(xiàn)扳足。膀胱直腸功能障礙，由排尿無力、便秘，繼而發(fā)展為大小便失禁，患者會陰部與肛周的感覺減退或消失。2021/4/26128. 椎管內(nèi)的極端情況腰痛或腰腿痛持續(xù)發(fā)展，進(jìn)行性加重，任何非手術(shù)治療也無濟(jì)于事

8、，且出現(xiàn)下肢無力、沉重或萎縮現(xiàn)象，則要高度懷疑椎管內(nèi)腫瘤的存在，不允姑息。若在病程中突發(fā)全身或下肢抽搐，甚至意識喪失、頸強(qiáng)、腰背部劇痛等，則應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血，這是腰腿痛病中的一種危象，應(yīng)進(jìn)一步排除硬膜內(nèi)髓外血管腫瘤或變異。2021/4/26139. 牽涉性腰背痛原發(fā)性腹腔或盆腔臟器的病變，伴發(fā)腰背部或腰骶部一處或幾處淺表疼痛。所謂的牽涉性腰背痛患者，常常被當(dāng)成原發(fā)性腰背痛而誤診誤治，應(yīng)引起警覺。這種病人其損害并非在疼痛部位的組織，而是在另外一些其神經(jīng)支配與腰骶部組織節(jié)段性相關(guān)的內(nèi)臟器官組織中，即內(nèi)臟傷害感受產(chǎn)生疼痛可被覺察于皮區(qū)。臨床實(shí)證中，婦科疾病(如痛經(jīng)、卵巢病變、子宮脫垂、宮

9、頸癌等)、上泌尿道病變（如腎盂腎炎、腎結(jié)石等）、后位闌尾炎、前列腺炎癥均能涉及下腰背痛或骶尾痛。2021/4/2614物理學(xué)檢查“腰脊柱三項臨床試驗”對腰椎管內(nèi)病變具有鮮明的特異性，可以精確地同腰椎管外軟組織損害性腰腿痛作出鑒別診斷 。腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、神經(jīng)根與硬膜囊外炎性組織反應(yīng)，神經(jīng)腫瘤等均可出現(xiàn)三項試驗共同陽性體征。 1.俯臥腰脊柱伸屈位加壓試驗（簡稱胸部、腹部墊枕試驗） 2. 腰脊柱側(cè)彎試驗3. 脛神經(jīng)彈撥試驗4.頸椎管加壓試驗、頸椎間孔擠壓試驗5.舉臂實(shí)驗2021/4/2615胸、腹部墊枕試驗病人取俯臥位,兩上肢伸直置于身旁,全身放松。檢查者“分三步”（腰椎平臥位 、超伸

10、展位 、過前屈位 ）在病側(cè)腰椎3骶椎1各節(jié)椎板間隙的腰深層肌上用手指探壓,尋找深層壓痛點(diǎn)，查詢放射疼痛點(diǎn)。 1）胸部墊枕試驗陽性，提示腰椎管內(nèi)病變。2）腹部墊枕試驗陽性，可考慮為椎管外軟組織損害性腰腿痛。2021/4/26162. 腰脊柱側(cè)彎試驗一手放在病側(cè)髖外方骨盆制動，一手把健肩推向病側(cè)，使整個脊柱彎向病側(cè)。要以檢查者的推動為 主，勿主動側(cè)彎腰部，到極度時，詢問病人有無病側(cè)腰骶痛或并發(fā)下肢傳導(dǎo)痛出現(xiàn)或加?。坑袩o下肢麻刺感出現(xiàn)？要病人用示指端指明腰骶痛的正確部位，以便判斷病變在腰3骶1的哪一個椎板間隙處。調(diào)換雙手位置反復(fù)檢查2次凡在此動作中由于病側(cè)腰肌過度牽伸出現(xiàn)病側(cè)腰際疼痛者可判 斷為病側(cè)

11、腰椎管外腰部軟組織有損害性病變的可能性 ；既引出病側(cè)腰骶部深層痛，又健側(cè)試驗引出病側(cè)腰痛，則可判斷為混合型軟組織損害引起腰腿痛的可能性 兩個鄰近脊柱的上下后關(guān)節(jié)突縮疊，造成黃韌帶相應(yīng)地鼓起。這些骨骼的或韌帶的 機(jī)械性壓迫，作用于神經(jīng)根鞘膜外或硬膜外炎性脂肪，會刺激外周的神經(jīng)末梢。2021/4/26173. 脛神經(jīng)彈撥試驗俯臥位,檢查者一手提起患側(cè)踝部,使膝關(guān)節(jié)屈曲成90,摑窩部軟組織因之完全松弛;另一手的中指尖在摑窩正中偏內(nèi)處先找到脛神經(jīng)干,在其上作輕巧的橫向彈撥。詢問患者有無局部疼痛及小腿后側(cè)傳導(dǎo)性酸麻感,再在健側(cè)摑窩部作相同的對比檢查。輕巧彈撥脛神經(jīng)干出現(xiàn)局部疼痛或小腿傳導(dǎo)性酸麻者均屬本試

12、驗陽性 若手指重按神經(jīng)干或膝關(guān)節(jié)后部關(guān)節(jié)囊,則可引出假陽性體征。2021/4/26184頸椎管加壓試驗.頸椎間孔擠壓試驗患者端坐，頭頸部居中，一手置患者頸部，一手置患者頭部。后仰之45度角，肩胛部酸脹痛，頸根部疼痛加重為陽性。硬膜囊或脊髓有缺血或炎性病變。向患側(cè)側(cè)屈施壓，同側(cè)出現(xiàn)肩臂部及手指出現(xiàn)疼痛或麻木。椎管或神經(jīng)孔處神經(jīng)有壓迫性病變或炎性反應(yīng)。2021/4/26195.舉臂實(shí)驗患者端坐，頭頸部居中，雙眼平視?；紓?cè)手臂垂直上舉，掌心向前五指分開，持續(xù)一分鐘，觀察手指手臂顏色是否變白，并比較對側(cè)。右手指手臂顏色變白，手指麻木或發(fā)涼2021/4/2620對脛神經(jīng)彈撥試驗陽性+脊柱側(cè)彎試驗陽性者，

13、 或脛神經(jīng)彈撥試驗陽性+俯臥腰脊柱伸屈位加壓試驗陽性者，作為腰椎管內(nèi)軟組織損害引起腰腿痛的診斷 對只有腰骶部脊柱側(cè)彎試驗與俯臥腰脊柱伸屈位加壓試驗均陽性而脛神經(jīng)彈撥試驗 陰性者，以及“三種試驗”中僅檢得一種試驗陽性者，均不能作為腰椎管內(nèi)軟組織損害的診斷依據(jù) 腰脊柱“三種試驗”檢查陽性體征的出現(xiàn)與神經(jīng)根鞘膜外 和硬膜外脂肪無菌性炎癥病變的發(fā)作有密切關(guān)系，即當(dāng)炎癥加劇時體征就顯著，炎癥消退時體征也會減輕或消失 2021/4/2621影像學(xué)檢查 1、X線平片：間盤間隙變化；正側(cè)位椎體間序列/曲度改變。2、CT或MRI檢查。對椎管的大小測定，即有無狹窄（中央椎管、側(cè)椎管、椎間孔）及內(nèi)容物的結(jié)構(gòu)形態(tài)變化

14、可作為提示。對椎間盤突出的形態(tài)、大小、部位、節(jié)段范圍及與硬膜囊，神經(jīng)根的關(guān)系可較明確地作出診斷。對椎管腫瘤的檢出率也很高，具有重要的參考價值。2021/4/2622肌電圖檢查 可區(qū)分為神經(jīng)源性損害與肌源性損害 2021/4/2623二、確定部位 腰椎管內(nèi)病變1. 腰椎前屈后伸功能活動。腰部的前屈活動由髖關(guān)節(jié)完成50%，其次由腰椎脊柱完成50%。腰部前屈活動中約75%主要依賴L.5-S.1之間的功能。當(dāng)L.5-S.1椎間盤突出或腰骶部、骶棘肌損害時將會明顯限制前屈活動。腰部后伸活動時，主要由腰椎2-5節(jié)段完成后伸活動，腰部后伸活動受限并產(chǎn)生神經(jīng)癥狀，應(yīng)考慮L.3-4/L.4-5節(jié)段的病變。影響坐

15、姿工作的運(yùn)動節(jié)段應(yīng)該是L.5-S.1部位。2. 腰脊柱棘突旁或正中部位壓痛，可以提示椎管內(nèi)節(jié)段性損害。棘突間壓痛同時具有棘突旁椎板間壓痛及下肢放射痛表示椎間盤中央偏側(cè)型突出；如僅有棘突間壓痛或棘突旁椎板間壓痛及下肢放射痛則應(yīng)考慮為椎間盤中央型或側(cè)旁型突出。棘突叩擊痛對椎管內(nèi)占位性病變的檢出很有意義，可以作為CT掃描/MRI檢查前的篩選方法。 3. 俯臥位屈膝伸髖試驗。此項檢查原來為股神經(jīng)緊張的體征。 L.4-5椎間盤突出刺激壓迫L.5神經(jīng)根，此項試驗可以陽性。但是，如L.5-S.1椎間盤突出刺激壓迫S.1神經(jīng)根，此項試驗不會引出下肢放射痛，所以能鑒別出L.4-5節(jié)段與L.5-S1節(jié)段神經(jīng)損害。

16、 2021/4/26243. 神經(jīng)定位的體征。診斷價值高，但臨床表現(xiàn)較晚。1）感覺減退或消失。受累神經(jīng)根支配相應(yīng)的皮區(qū)感覺障礙可以作為腰椎管內(nèi)病變的診斷及其定位參考。但臨床所見的坐骨神經(jīng)痛與小腿外側(cè)的痛覺過敏或減退，是椎管內(nèi)外損害兩者共同所有的體征。大腿外側(cè)皮區(qū)。來自腰叢（L.2、3）神經(jīng)分支。小腿前內(nèi)側(cè)皮區(qū)。來自腰叢（L.4）神經(jīng)分支。大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)皮區(qū)、足外踝、足背及內(nèi)側(cè)三個足趾皮區(qū)。來自骶 叢（L.5-S.1）神經(jīng)分支。大腿、小腿后側(cè)、足底或足外側(cè)緣及外側(cè)二個足趾皮區(qū)。骶叢（L.5-S.1、2）神經(jīng)分支。2）肌力減弱。是椎管內(nèi)外病變所共有的體征。如股四頭肌肌力減弱反映L.2、3、4

17、節(jié)段性受累（伸膝）；脛前肌肌力減弱反映L.4節(jié)段受累（足背伸）；伸拇長肌肌力減弱反映L.5節(jié)段受累（拇背伸）；足跖屈與屈趾肌肌力減弱反映S.1節(jié)段受累（足趾跖屈）；臨床上單足支撐軀體動作（錦雞站立）可提示S.1神經(jīng)節(jié)段受累與否。3）反射障礙。膝腱反射降低或消失反映L.3、4節(jié)段的病變。跟腱反射降低或消失反映S.1節(jié)段的病變。若出現(xiàn)巴彬斯基征等病理反射則要將椎管內(nèi)病變考慮到頸胸椎部位的椎體束征象，多為脊髓損害性病變所致。2021/4/2625腰椎管外軟組織損害壓痛點(diǎn)與牽涉痛：臀上皮神經(jīng)壓痛點(diǎn)；坐骨神經(jīng)梨狀肌下出口處壓痛點(diǎn)；臀上神經(jīng)梨狀肌上出口壓痛點(diǎn)；臀下神經(jīng)梨狀肌下出口壓痛點(diǎn)；脛神經(jīng)摑窩處壓痛點(diǎn)

18、；臏下脂肪墊壓痛點(diǎn)（髕腱松弛試驗）；內(nèi)踝下方壓痛點(diǎn)（脛后肌腱及腱鞘）；外踝下方壓痛點(diǎn)（腓骨長、短肌腱及腱鞘）。功能檢查。對壓痛點(diǎn)進(jìn)行確認(rèn)，有助于疼痛的定位 。直腿抬高試驗；屈膝屈髖分腿試驗 ；髖外旋試驗；髂脛束緊張試驗；臏下脂肪墊擠壓征；梨狀肌緊張試驗 ；麥?zhǔn)显囼灒击诀年P(guān)節(jié)試驗 ；抽屜試驗；2021/4/2626三、區(qū)別性質(zhì)椎管內(nèi)疾患：腫瘤 ；畸形（骶化、腰化、脊柱裂）；脊髓空洞癥；腰椎間盤突出癥； 胸腰椎管狹窄癥；腰椎滑移癥；軟組織損害（黃韌帶肥厚、后縱韌帶鈣化）椎管外疾患：腫瘤、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)、股骨頭特異病變 ；風(fēng)濕類關(guān)節(jié)病 ；臟器疾患和系統(tǒng)性疾患 ；血管疾患（血栓閉塞性脈管炎、血

19、栓性深靜脈炎、髂總動脈或髂外動脈血栓）；軟組織損害 ；帶狀皰疹、淋巴管炎 。2021/4/26279、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。18-7月-2218-7月-22Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/18/2022 10:36:20 PM11、人總是珍惜為得到。18-7月-22*Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。18-7月-2218-7月-22*18 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 2022*18-7月-2215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 2