血管內(nèi)超聲(IVUS)光學(xué)相干斷層掃描成像(OCT)培訓(xùn)學(xué)習(xí)講解PPT課件(PPT 85頁(yè))

1、血管內(nèi)超聲(IVUS)光學(xué)相干斷層掃描成像(OCT)第1頁(yè)，共85頁(yè)。透視冠脈的第三只眼 IVUS/OCT聲與光的抉擇斑塊性質(zhì)和穩(wěn)定性判斷 隱藏在病變深處的秘密 34IVUS/OCT的四步測(cè)量法 指導(dǎo)PCI及支架隨訪6125第2頁(yè)，共85頁(yè)。冠脈造影雖被認(rèn)為是評(píng)估冠狀動(dòng)脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但仍存在一定的局限性。因此，我們需要“第三只眼”（IVUS/OCT）去透視冠狀動(dòng)脈，了解冠脈腔內(nèi)情況，評(píng)估其生理學(xué)特點(diǎn)，從而選擇更合理的治療策略。一、透視冠脈的“第三只眼”第3頁(yè)，共85頁(yè)。1、冠脈造影：三大局限“金標(biāo)準(zhǔn)”的局限性312功能判定的局限無(wú)法對(duì)狹窄進(jìn)行功能學(xué)判定觀察維度的局限二維圖像觀察三維結(jié)構(gòu)存在死

2、角和遺漏左主干開(kāi)口和分叉處管壁信息的局限造影只顯示管腔輪廓冠脈病變發(fā)生于管壁第4頁(yè)，共85頁(yè)。病例1：可見(jiàn)左前降支（LAD）中段存在80%90%的狹窄，結(jié)合患者的癥狀植入3.030mm支架，并給予810個(gè)壓力進(jìn)行擴(kuò)張。支架置入后，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的冠脈破裂和穿孔，最后只能行外科手術(shù)治療。2、第三只眼：一目了然第5頁(yè)，共85頁(yè)。冠脈病例2：患者男性，62歲，胸部疼痛15年，無(wú)糖尿病、高血壓，吸煙史20年。圖A可見(jiàn)LAD一處程度為70%80%、相對(duì)固定的狹窄。這樣的病變你會(huì)著急放支架嗎？第6頁(yè)，共85頁(yè)。OTC測(cè)得狹窄段管腔面積為2.74mm2，正常參考段約9mm2，狹窄程度70%（如圖B、圖C）。第

3、7頁(yè)，共85頁(yè)。IVUS圖像顯示管腔規(guī)則，管壁無(wú)任何沉積斑塊。但在狹窄段管壁之外，可見(jiàn)一半月形的低回聲，即半月征，提示存在心肌橋（圖D）。當(dāng)心臟收縮時(shí)冠脈受壓出現(xiàn)狹窄。測(cè)FFR值為0.82（圖E），提示未存在缺血，最后選擇了保守治療。病例1術(shù)后證實(shí)，患者的嚴(yán)重狹窄實(shí)為心肌橋所致。由此可見(jiàn)，腔內(nèi)診斷能讓我們更好地看清和了解冠脈病變，從而做出更準(zhǔn)確的治療決策。第8頁(yè)，共85頁(yè)。病例3：NSTEMI患者，冠造發(fā)現(xiàn)LAD和RCA均存在約80%的狹窄（圖A、D）。多支病變，誰(shuí)是罪犯血管？經(jīng)OCT檢查發(fā)現(xiàn)，LAD雖然管腔狹窄，但為穩(wěn)定性斑塊，而RCA狹窄程度較LAD輕，但為易損斑塊，且有斑塊破裂及小血栓形

4、成。由此可判定罪犯血管為RCA。第9頁(yè)，共85頁(yè)。綜合上述的3個(gè)病例，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，IVUS/OCT，你可能不依賴他，但有時(shí)你一定會(huì)需要他。第10頁(yè)，共85頁(yè)。3、FFR：功能學(xué)評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）被定義為狹窄存在和正常時(shí)心肌最大血流量（ QS ，QN ）的比值。當(dāng)使用藥物（如腺苷、ATP等）誘發(fā)最大充血狀態(tài)時(shí)，微循環(huán)阻力降到最低，F(xiàn)FR冠脈狹窄遠(yuǎn)端壓力(Pd)/主動(dòng)脈根部壓力(Pa)。第11頁(yè)，共85頁(yè)。冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)檢測(cè)儀第12頁(yè)，共85頁(yè)。3、FFR：功能學(xué)評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)患者的癥狀和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，綜合判斷選擇藥物治療、PCI或CABG。0 0.75 0.8 1.0signif

5、icantNOT significant第13頁(yè)，共85頁(yè)。3、合理應(yīng)用第三只眼第14頁(yè)，共85頁(yè)。4、知識(shí)點(diǎn)總結(jié)1.冠狀動(dòng)脈第三只眼可彌補(bǔ)冠脈造影的缺陷。2.IVUS和OCT可以提供管壁信息。3.FFR可對(duì)狹窄病變進(jìn)行功能學(xué)判定，以協(xié)助臨床決策。第15頁(yè)，共85頁(yè)。透視冠脈的第三只眼 IVUS/OCT聲與光的抉擇斑塊性質(zhì)和穩(wěn)定性判斷 隱藏在病變深處的秘密 34IVUS/OCT的四步測(cè)量法 指導(dǎo)PCI及支架隨訪6125第16頁(yè)，共85頁(yè)。1、聲與光的區(qū)別OCT需要清除血管內(nèi)的紅細(xì)胞，操作相對(duì)較為復(fù)雜。OCT回撤速度較IVUS快。光波傳播速度比聲波快，故OCT的分辨率是IVUS的10倍，圖像更清

6、晰。光波對(duì)組織的穿透性比聲波差，故OCT對(duì)病變的評(píng)判僅局限于內(nèi)膜。01 分辨率03 回撤速度02 穿透性04 操作難易 作用機(jī)理IVUS:聲反射OCT:光干涉基于成像原理和特點(diǎn)，其臨床使用適應(yīng)證方面各有側(cè)重。第17頁(yè)，共85頁(yè)。IVUS/OCT的使用選擇第18頁(yè)，共85頁(yè)。2、冠脈病變的發(fā)展過(guò)程冠脈疾病發(fā)生于冠脈管壁上，在學(xué)看IVUS/OCT之前，必須了解有關(guān)冠脈病變的整個(gè)發(fā)展過(guò)程。第19頁(yè)，共85頁(yè)。正常冠狀動(dòng)脈管腔結(jié)構(gòu)結(jié)締組織組成，血管的外界。內(nèi)皮細(xì)胞組成，薄，斑塊所在。平滑肌細(xì)胞組成，閱片的關(guān)鍵層。正常管腔的三層結(jié)構(gòu) 外膜 內(nèi)膜 中膜第20頁(yè)，共85頁(yè)。斑塊破裂炎癥因子斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂

7、急性心梗。內(nèi)膜增厚易患因素中膜平滑肌細(xì)胞內(nèi)膜成纖維細(xì)胞膠原纖維沉內(nèi)膜增厚。斑塊形成膠原纖維和脂質(zhì)逐漸增多管腔狹窄斑塊形成正性重構(gòu)。脂質(zhì)沉積內(nèi)膜增厚脂質(zhì)沉積脂質(zhì)沉積稱為脂紋；是可逆階段。 冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)展過(guò)程第21頁(yè)，共85頁(yè)。3、IVUS、OCT的臨床應(yīng)用確定最小管腔面積及PCI治療的部位；確定斑塊性質(zhì)（脂質(zhì)、纖維、鈣化、混合）判斷斑塊是否穩(wěn)定；識(shí)別是否存在血栓（白色、紅色）；觀察有無(wú)夾層、血腫；測(cè)量參考血管段，確定支架的直徑、長(zhǎng)度。PCI術(shù)前123456第22頁(yè)，共85頁(yè)。3、IVUS、OCT的臨床應(yīng)用指導(dǎo)生物可降解支架的置入。指導(dǎo)支架的置入（尤其是左主干、分叉病變）；判斷支架是否充分?jǐn)U張

8、、貼壁是否良好；評(píng)估病變覆蓋情況；觀察支架不良結(jié)果（如血腫、夾層）；PCI術(shù)中12345第23頁(yè)，共85頁(yè)。3、IVUS、OCT的臨床應(yīng)用判斷支架內(nèi)膜增生情況；評(píng)估支架內(nèi)血栓、再狹窄及其機(jī)制；判斷病變轉(zhuǎn)歸。PCI術(shù)后123第24頁(yè)，共85頁(yè)。1.冠脈病變發(fā)展的5個(gè)過(guò)程：正常血管內(nèi)膜增厚脂質(zhì)沉積動(dòng)脈斑塊形成斑塊破裂。2.正常管腔的3層結(jié)構(gòu)：內(nèi)膜、中膜、外膜。內(nèi)膜是斑塊沉積的所在之處；中膜是定位的關(guān)鍵層，閱片時(shí)先找中膜；外膜是血管的邊界。3.IVUS與OCT的5大不同：作用機(jī)理不同、穿透力不同、分辨率不同、回撤速度不同、操作難度不同。4、知識(shí)點(diǎn)總結(jié)第25頁(yè)，共85頁(yè)。透視冠脈的第三只眼 IVUS/

9、OCT聲與光的抉擇斑塊性質(zhì)和穩(wěn)定性判斷 隱藏在病變深處的秘密 34IVUS/OCT的四步測(cè)量法 指導(dǎo)PCI及支架隨訪6125第26頁(yè)，共85頁(yè)。幾個(gè)概念1.軟斑塊和硬斑塊（IVUS）軟斑塊是指脂質(zhì)斑塊，呈低回聲；硬斑塊包括鈣化斑塊（呈高回聲）、纖維斑塊（呈較高的致密回聲）。2.背散射（OCT）光波離開(kāi)組織，返回導(dǎo)管的反射稱為背散射，高的背散射，OCT顯示為亮的像素；低的背散射，顯示為暗的像素。3.衰減（OCT）光波通過(guò)組織后強(qiáng)度的減弱稱為衰減，當(dāng)光不能通過(guò)組織深處時(shí)，定義為強(qiáng)衰減,OCT顯示為暗色的區(qū)域；而光能通過(guò)組織深處，并能透視深層組織，則定義為弱衰減，OCT顯示為相對(duì)亮色的區(qū)域。第27頁(yè)

10、，共85頁(yè)。正常管腔中膜內(nèi)膜外膜中膜內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)彈力膜組成，斑塊沉積于此，回聲較強(qiáng)；致密的結(jié)締組織組成，血管邊界， 為亮色的區(qū)域。最內(nèi)層、薄的亮色區(qū)域；最外層的亮色區(qū)域。平滑肌細(xì)胞組成，為暗色的、低回聲、環(huán)形區(qū)域；中間的暗色環(huán)形區(qū)域；內(nèi)膜 外膜IVUS OCT內(nèi)膜中膜外膜外膜中膜內(nèi)膜OCT的穿透性差，一般不用于觀察腔外結(jié)構(gòu)。IVUS可看到管壁外的其他結(jié)構(gòu)（分支、靜脈、心包及心包下的脂肪。第28頁(yè)，共85頁(yè)。IVUS/OCT正常管管腔比較內(nèi)膜中膜外膜外膜中膜內(nèi)膜第29頁(yè)，共85頁(yè)。四步看圖法先找中膜IVUS和OCT圖像上外膜與周圍組織分界不清，識(shí)別中膜是閱片關(guān)鍵步驟。內(nèi)膜是斑塊沉積之處，仔細(xì)分辨

11、內(nèi)膜是否增厚、是否存在斑塊，判斷斑塊的性質(zhì)和穩(wěn)定性。觀察管腔是否規(guī)則、是否存在管腔狹窄、是否存在血栓形成等。包括測(cè)量病變長(zhǎng)度、評(píng)價(jià)斑塊負(fù)荷、計(jì)算狹窄程度等。往里看內(nèi)膜評(píng)價(jià)管腔內(nèi)部測(cè)量第30頁(yè)，共85頁(yè)。斑塊性質(zhì)的判斷 第一步：找中膜 第二步：往里看內(nèi)膜環(huán)形的暗色區(qū)域；.均質(zhì)、高回聲，偏心斑塊 第一步：找中膜 第二步：往里看內(nèi)膜環(huán)形的暗色區(qū)域；信號(hào)均勻的、亮色的斑塊纖維組織具有高回聲、易透光、反射較強(qiáng)、衰減較弱的特點(diǎn)；在IVUS上表現(xiàn)為均質(zhì)、高回聲、向心/偏心生長(zhǎng)；OCT上則表現(xiàn)為信號(hào)均勻、強(qiáng)背散射、弱衰減。IVUSOCT纖維斑塊第31頁(yè)，共85頁(yè)。斑塊性質(zhì)的判斷回聲密度較強(qiáng)；高亮白色、聲影衰減

12、。 據(jù)管腔分布范圍，分為90，180，270，360鈣化。 低背光散射（信號(hào)弱，黑色）、低衰減、不均質(zhì)、邊緣銳利。鈣化斑塊IVUS OCT鈣化180時(shí)，置入支架前需給予球囊擴(kuò)張或旋磨，否則易導(dǎo)致支架膨脹不良。第32頁(yè)，共85頁(yè)。斑塊性質(zhì)的判斷低回聲的黑色區(qū)域；形成脂池，可見(jiàn)聲波明顯衰減的黑色區(qū)域，但中膜依然可看清邊緣模糊、表面強(qiáng)背散射、深部強(qiáng)衰減，中膜不可見(jiàn)。脂質(zhì)斑塊脂質(zhì)斑塊含有液體成分，而液體不易透光。IVUS OCT第33頁(yè)，共85頁(yè)。斑塊性質(zhì)的判斷不均質(zhì)的暗色區(qū)域?yàn)橹|(zhì)斑塊，高亮白色、聲影衰減區(qū)域?yàn)殁}化斑塊?？梢?jiàn)纖維斑塊、脂質(zhì)斑塊，在脂質(zhì)含量豐富的區(qū)域，中膜已不可見(jiàn)。混合斑塊IVUS O

13、CT混合性斑塊由纖維斑塊、脂質(zhì)斑塊和鈣化斑塊混合而成，圖像表現(xiàn)為不均質(zhì)、不規(guī)則的特點(diǎn)。第34頁(yè)，共85頁(yè)。斑塊性質(zhì)的判斷較大的脂質(zhì)池，薄纖維帽（65m），大量巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。不穩(wěn)定斑塊包括：易損斑塊、斑塊破裂、潰瘍、出血等。易損斑塊易損斑塊破裂或是表層侵蝕及繼發(fā)血栓形成是大多數(shù)ACS發(fā)生的主要病理生理機(jī)制。不穩(wěn)定斑塊IVUS OCT第35頁(yè)，共85頁(yè)。知識(shí)點(diǎn)總結(jié)1.四步看圖法：先找中膜往里看內(nèi)膜評(píng)判管腔內(nèi)部測(cè)量。2.斑塊特點(diǎn)3.不穩(wěn)定斑塊：易損斑塊，斑塊出現(xiàn)破裂、出血。第36頁(yè)，共85頁(yè)。透視冠脈的第三只眼 IVUS/OCT聲與光的抉擇斑塊性質(zhì)和穩(wěn)定性判斷 隱藏在病變深處的秘密 34IVUS/O

14、CT的四步測(cè)量法 指導(dǎo)PCI及支架隨訪6125第37頁(yè)，共85頁(yè)。低回聲，與斑塊分離；隨心臟收縮周期而浮動(dòng)；超急性期回聲均一，時(shí)間延長(zhǎng)回聲不均。IVUS IVUS判斷血栓的特異性和敏感性不高，必須結(jié)合臨床其他資料綜合分析。1、血栓的表現(xiàn)第38頁(yè)，共85頁(yè)。1.紅血栓 突出管腔、與管壁不連貫、形狀不規(guī)則；呈強(qiáng)背散射，表面高信號(hào)，后方為低或無(wú)信號(hào)區(qū)域，呈放射狀陰影的團(tuán)塊。OCT 第39頁(yè)，共85頁(yè)。2.白色血栓突出管腔、外形不規(guī)則、均質(zhì)的、高或正常信號(hào)區(qū)域。白色血栓的背散射較紅血栓弱，且后方區(qū)域的信號(hào)無(wú)明顯衰減。右圖為鈣化結(jié)節(jié)導(dǎo)致的血栓。OCT 3.混合血栓OCT圖像表現(xiàn)為突出管腔、外形不規(guī)則、不

15、均勻的、伴不同程度信號(hào)衰減的團(tuán)塊。第40頁(yè)，共85頁(yè)。原發(fā)血管血栓支架內(nèi)血栓紅色血栓白色血栓新鮮血栓機(jī)化血栓血栓分類根據(jù)發(fā)生部位根據(jù)血栓性質(zhì)根據(jù)發(fā)生時(shí)間OCT判斷血栓的能力優(yōu)于IVUS，但在識(shí)別機(jī)化血栓和陳舊血栓的能力上，即使是OCT也難以與斑塊相鑒別，必須通過(guò)患者的臨床資料綜合判斷。第41頁(yè)，共85頁(yè)。29歲女性，2周前突發(fā)心前區(qū)疼痛；3個(gè)月前生產(chǎn)一胎，患者父親患冠心?。籅P 110/70mmHg，TnI（+）；ECG：V2V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。Case1 發(fā)病后第二天造影 二周后造影2、血腫及夾層的表現(xiàn)第42頁(yè)，共85頁(yè)。圖A血管外側(cè)一黑色區(qū)域，半月征，提示肌橋；圖B低回聲、不均質(zhì)的弧形區(qū)域

16、，提示脂質(zhì)性斑塊；圖C虛擬組織學(xué)，病變區(qū)域呈綠色，提示纖維性斑塊。IVUS第43頁(yè)，共85頁(yè)。圖A遠(yuǎn)段管腔規(guī)則，且內(nèi)膜層光滑、未見(jiàn)斑塊；圖B近段低背散射、弱衰減、邊緣清晰且規(guī)整的區(qū)域；可排除纖維性斑塊、脂質(zhì)性斑塊和鈣化性斑塊。OCT診斷為產(chǎn)后自發(fā)性血腫，產(chǎn)生機(jī)理是在某激素等因素的刺激下，中膜層血管發(fā)生破裂，形成血腫，血腫增大可壓迫管腔，血腫破裂即形成自發(fā)性?shī)A層，多見(jiàn)于年輕女性。第44頁(yè)，共85頁(yè)。圖A患者行冠脈造影在LAD上可見(jiàn)一突出管腔之外的瘤樣結(jié)構(gòu)，如下圖箭頭所示Case2第45頁(yè)，共85頁(yè)。圖A混合型斑塊；圖B出現(xiàn)囊腔，腔內(nèi)有血液匯集，中膜界限較完整；圖C血液匯集于中膜和破裂的內(nèi)膜片之間

17、；因此，判斷為斑塊破裂所致的夾層。IVUS第46頁(yè)，共85頁(yè)。圖A、示遠(yuǎn)端管腔嚴(yán)重狹窄，脂質(zhì)性斑塊；圖C、D示內(nèi)膜片下有血液匯集；圖E、F示近段以脂質(zhì)性斑塊為主的混合性斑塊。OCT IVUS、OCT均提示為嚴(yán)重的脂質(zhì)性斑塊破裂后形成的夾層。第47頁(yè)，共85頁(yè)。3、動(dòng)脈瘤根據(jù)形態(tài)分為：梭狀動(dòng)脈瘤（瘤體波及整個(gè)動(dòng)脈壁周界）囊狀動(dòng)脈瘤（瘤體波及動(dòng)脈壁周界某部分）根據(jù)管壁結(jié)構(gòu)完整性分為：真性動(dòng)脈瘤（管壁結(jié)構(gòu)中斷，不完整）假性動(dòng)脈瘤（瘤體壁為單層或多層完整的動(dòng)脈管壁）管腔面積/EEM面積近端參考管腔面積或EEM面積1.5倍。管腔直徑/EEM直徑近端參考管腔直徑或EEM直徑1.25倍。診斷條件分類第48頁(yè)

18、，共85頁(yè)。圖A是近段狹窄，圖C是遠(yuǎn)段狹窄，圖B是近段狹窄和遠(yuǎn)段狹窄之間出現(xiàn)的管腔擴(kuò)張，且管腔三層結(jié)構(gòu)完整。經(jīng)測(cè)量，動(dòng)脈瘤段EEM截面積是近段參考EEM截面積的1.8倍。真性梭狀動(dòng)脈瘤第49頁(yè)，共85頁(yè)。圖A是近段血管，圖C是遠(yuǎn)段血管，圖B可見(jiàn)管腔結(jié)構(gòu)完整，右側(cè)象限的血管周界向外膨出，經(jīng)測(cè)量，動(dòng)脈瘤段EEM截面積/近段參考EEM截面積1.5倍。真性囊狀動(dòng)脈瘤第50頁(yè)，共85頁(yè)。圖A是正常的近段，圖D是遠(yuǎn)段管腔，圖B、C見(jiàn)鈣化性斑塊，呈強(qiáng)背散射，有聲影衰減，可見(jiàn)向外膨出的瘤體，管腔結(jié)構(gòu)不完整。動(dòng)脈瘤段EEM截面積/近段參考EEM截面積2倍。假性動(dòng)脈瘤第51頁(yè)，共85頁(yè)。透視冠脈的第三只眼 IVU

19、S/OCT聲與光的抉擇斑塊性質(zhì)和穩(wěn)定性判斷 隱藏在病變深處的秘密 34IVUS/OCT的四步測(cè)量法 指導(dǎo)PCI及支架隨訪6125第52頁(yè)，共85頁(yè)。IVUS測(cè)量前的準(zhǔn)備：偽影的識(shí)別及應(yīng)對(duì)1.環(huán)暈偽影（圖A）相控陣式探頭（Volcano Eagle eye）在進(jìn)入管腔前應(yīng)給予Ringdown減少環(huán)暈偽影，以減輕對(duì)管腔評(píng)定的影響。2.血液斑點(diǎn)（圖B）血液過(guò)于黏稠會(huì)在管腔中形成血液斑點(diǎn)，與斑塊不易區(qū)分，可以使用造影劑清除管腔內(nèi)血液來(lái)減少斑點(diǎn)對(duì)圖像的干擾。第53頁(yè)，共85頁(yè)。3.不均勻的旋轉(zhuǎn)偽像（圖C）使用機(jī)械式探頭導(dǎo)管（Boston scientific）時(shí)，由于病變鈣化嚴(yán)重，管腔過(guò)度狹窄，導(dǎo)致不均

20、勻旋轉(zhuǎn)偽像的出現(xiàn)，此時(shí)可適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管位置或擴(kuò)張狹窄部位。4.氣泡（圖D）導(dǎo)管中所出現(xiàn)的氣泡會(huì)影響IVUS成像，應(yīng)在導(dǎo)管進(jìn)入管腔前將管腔中的氣泡沖洗干凈。第54頁(yè)，共85頁(yè)。IVUS可長(zhǎng)軸和橫截面呈像。自動(dòng)回撤速度一般為0.5mm/s，可據(jù)此計(jì)算血管的長(zhǎng)度。橫截面可清晰顯示病變管腔的大小和病變性質(zhì)。 四步測(cè)量法測(cè)量狹窄部位測(cè)定參考血管 計(jì)算狹窄率評(píng)價(jià)邊支血管第一步第二步第三步第四步IVUS 第55頁(yè)，共85頁(yè)。通過(guò)長(zhǎng)軸確定最狹窄部位（如下圖箭頭1），將光標(biāo)移動(dòng)到此處（如下圖箭頭2），測(cè)量最小管腔面積（MLA）和直徑，確定是否需要置入支架及PCI治療的部位。第一步 測(cè)量最狹窄部位確定內(nèi)徑及外徑；測(cè)

21、量最小和最大管腔直徑；最小管腔橫截面積；測(cè)量斑塊負(fù)荷。第56頁(yè)，共85頁(yè)。1.明確內(nèi)徑及外徑，測(cè)量最小和最大管腔直徑首先，通過(guò)四步看圖法，明確內(nèi)腔邊界（即管腔內(nèi)膜界面，如下圖黃圈）和外腔（血管中膜）邊界（即外彈力膜界面 EEM，如下圖藍(lán)圈）。接著，測(cè)量管腔最大直徑、最小直徑以及斑塊最大、最小厚度。第57頁(yè)，共85頁(yè)。2.測(cè)量最小管腔橫截面積如下圖所示，描記管腔邊界后，可計(jì)算管腔最小面積（MLA），以評(píng)價(jià)是否需要置入支架。若左主干的MLA6mm2 或其他主要血管的MLA34mm2 ，則考慮置入支架。若單純MLA在臨界范圍，則需要參考斑塊負(fù)荷進(jìn)行判斷。第58頁(yè)，共85頁(yè)。3.測(cè)量斑塊負(fù)荷斑塊橫截面

22、積=外彈力膜橫截面積-管腔橫截面積，斑塊負(fù)荷=斑塊橫截面積/外彈力膜橫截面積。斑塊負(fù)荷表示的是斑塊占外彈力膜面積的比例，與管腔狹窄程度無(wú)關(guān)。如肌橋，雖然管腔狹窄嚴(yán)重，但斑塊負(fù)荷為0，不宜置入支架。第59頁(yè)，共85頁(yè)。在病變的近端及遠(yuǎn)端找到相對(duì)正常的血管段作為參考血管，一般距離病變510mm，同時(shí)斑塊負(fù)荷1.05，則考慮存在正性重構(gòu)（如圖A）；若血管重構(gòu)指數(shù)55.5mm2，提示支架擴(kuò)張充分。圖A見(jiàn)支架與組織之間存在較大間隙，為支架貼壁不良。圖B的MLA55.5mm2，提示支架擴(kuò)張充分。圖A見(jiàn)支架與組織之間存在較大間隙，為支架貼壁不良。圖B的MLA200m）、斑塊脫垂（D）、參考段血管損傷（E）、

23、擴(kuò)張不充分（F）。OCT 第73頁(yè)，共85頁(yè)?？汕逦@示組織脫垂（圖A、B），可術(shù)前評(píng)價(jià)有無(wú)復(fù)流的發(fā)生。脂質(zhì)性斑塊以遠(yuǎn)出現(xiàn)強(qiáng)衰減（圖C），表明內(nèi)含大量壞死組織，當(dāng)支架擴(kuò)張、組織受擠壓時(shí)，壞死組織大量釋放而阻塞遠(yuǎn)端的微血管，從而引起術(shù)后無(wú)復(fù)流。IVUS/OCT C第74頁(yè)，共85頁(yè)。判斷支架內(nèi)膜覆蓋情況（圖A、B）最佳血栓預(yù)測(cè)指標(biāo)是每個(gè)截面支架桿裸露率30%（圖C、D）。2、指導(dǎo)隨訪A B C DIVUS/OCT 第75頁(yè)，共85頁(yè)。支架內(nèi)纖維斑塊再狹窄：支架內(nèi)出現(xiàn)環(huán)形增生，表現(xiàn)為高亮帶，以纖維增生為主，多在置入支架后69月出現(xiàn)。是支架置入后正性重構(gòu)，主要表現(xiàn)為整個(gè)管腔中膜擴(kuò)張，同時(shí)出現(xiàn)支架晚期

24、的貼壁不良。IVUS/OCT 第76頁(yè)，共85頁(yè)。支架新生內(nèi)膜斑塊：均質(zhì)型(A1)、異質(zhì)型(A2)、分層型(A3)。異質(zhì)型和分層型屬于新生的動(dòng)脈粥樣硬化，表現(xiàn)為支架內(nèi)皮覆蓋過(guò)程中的多種微通道(B1、B2)，還可見(jiàn)脂質(zhì)性斑塊和鈣化性斑塊(B3、B4)。C1支架內(nèi)膜覆蓋情況，C2環(huán)形的均質(zhì)型增生，C3異質(zhì)型增生。IVUS/OCT 第77頁(yè)，共85頁(yè)。異質(zhì)型增生常見(jiàn)支架內(nèi)新生脂質(zhì)斑塊（圖A），圖B為支架內(nèi)斑塊伴巨噬細(xì)胞，圖C為支架內(nèi)斑塊破裂。IVUS難以鑒別新生的動(dòng)脈粥樣硬化與纖維性斑塊，OCT在此方面的能力遠(yuǎn)優(yōu)于IVUS。IVUS/OCT 第78頁(yè)，共85頁(yè)。病例1：左主干置入Cullote支架一

25、年后發(fā)生的再狹窄。由遠(yuǎn)及近地觀察IVUS圖像發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)端出現(xiàn)270鈣化狹窄（圖A1、A2），近端顯示不均質(zhì)增生，懷疑纖維性斑塊（圖A3、A4）。OCT提示增生斑塊為均質(zhì)的纖維性斑塊，遠(yuǎn)端則有明顯的鈣化性斑塊。3、看病例，尋病因第79頁(yè)，共85頁(yè)。經(jīng)切割球囊及藥物球囊擴(kuò)張后，IVUS（圖A）提示腔內(nèi)組織變少，出現(xiàn)回旋支支架，且環(huán)形增生減少。OCT提示前降支置入支架后存在明顯貼壁不良（圖B），近端出現(xiàn)管腔擴(kuò)張（圖C）。引起狹窄的原因是兩個(gè)支架之間存在較多空隙，呈“三明治”現(xiàn)象，導(dǎo)致大量組織增生，引起管腔狹窄。第80頁(yè)，共85頁(yè)。病例2：置入DES 10年后的支架內(nèi)再狹窄OCT提示脂質(zhì)性斑塊，其再狹窄

26、的原因是新生的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。圖A提示管腔嚴(yán)重狹窄，圖B提示支架狹窄遠(yuǎn)端存在明顯的正性重構(gòu)，晚期出現(xiàn)貼壁不良，圖C提示纖維組織增生，圖D提示斑塊遠(yuǎn)端存在衰減，考慮脂質(zhì)增生。第81頁(yè)，共85頁(yè)。以上兩個(gè)病例提示，導(dǎo)致支架狹窄的原因包括支架貼壁不良、支架擴(kuò)張不充分，或組織增生。如果狹窄是由支架貼壁不良或支架擴(kuò)張不充分引起的，建議使用切割球囊或球囊擴(kuò)張；若由纖維組織增生引起的，則建議應(yīng)用藥物球囊。第82頁(yè)，共85頁(yè)。4、知識(shí)點(diǎn)小結(jié)1.影響PCI及置入支架的因素有：MLA、斑塊負(fù)荷、參考血管段的直徑和面積。2.支架隨訪包括判斷支架覆蓋情況、評(píng)估再狹窄的發(fā)生及判斷病變轉(zhuǎn)歸。3.IVUS指導(dǎo)PCI或置入

27、支架的優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)是支架貼壁是否完全、擴(kuò)張是否充分以及有無(wú)夾層、血腫等并發(fā)癥。4.PCI或置入支架術(shù)后常見(jiàn)問(wèn)題：支架內(nèi)膜覆蓋、支架內(nèi)纖維斑塊再狹窄和支架新生內(nèi)膜斑塊。第83頁(yè)，共85頁(yè)。謝 謝 ！ 第84頁(yè)，共85頁(yè)。部編本語(yǔ)文，部編本初中語(yǔ)文，部編本小學(xué)語(yǔ)文，部編本語(yǔ)文課件，部編本語(yǔ)文試卷，小學(xué)語(yǔ)文，小學(xué)數(shù)學(xué)，小學(xué)英語(yǔ)，小學(xué)試卷小學(xué)英語(yǔ)試卷，小學(xué)數(shù)學(xué)試卷，小學(xué)英語(yǔ)試卷，初中語(yǔ)文數(shù)學(xué)化學(xué)，政治歷史，科學(xué)課件，試卷溫：語(yǔ)文教材的總主編和主要編寫人員是全國(guó)申報(bào)遴選、教育部聘任的，編寫組主要由三部分人組成，一是學(xué)科專家，包括一些大學(xué)教授、作家和詩(shī)人，二是優(yōu)秀的教研員和教師，三是人教社的編輯。前后參加編寫

28、組的有60多人，另外還有外圍的各學(xué)科的咨詢專家、學(xué)者，人數(shù)就更多了?！安烤幈尽闭Z(yǔ)文教材的編寫從2012年3月8日正式啟動(dòng)，到現(xiàn)在4年多了。以往教材編制都由出版社來(lái)實(shí)施，請(qǐng)個(gè)主編，搭起班子，最多也就用一二年。教材編寫經(jīng)過(guò)復(fù)雜的程序，包括確定大綱和體例框架、擬定樣張、選文、進(jìn)入具體編寫等。起始年級(jí)初稿出來(lái)后，先后經(jīng)過(guò)14輪評(píng)審，還請(qǐng)100名基層的特級(jí)教師提意見(jiàn)，最后才提交給教育部。提升。僅做學(xué)習(xí)交流，謝謝！部編本語(yǔ)文，部編本初中語(yǔ)文，部編本小學(xué)語(yǔ)文，部編本語(yǔ)文課件，部編本語(yǔ)文試卷，小學(xué)語(yǔ)文，小學(xué)數(shù)學(xué)，小學(xué)英語(yǔ)，小學(xué)試卷小學(xué)英語(yǔ)試卷，小學(xué)數(shù)學(xué)試卷，小學(xué)英語(yǔ)試卷，初中語(yǔ)文數(shù)學(xué)化學(xué)，政治歷史，科學(xué)課件，

29、試卷溫：語(yǔ)文教材的總主編和主要編寫人員是全國(guó)申報(bào)遴選、教育部聘任的，編寫組主要由三部分人組成，一是學(xué)科專家，包括一些大學(xué)教授、作家和詩(shī)人，二是優(yōu)秀的教研員和教師，三是人教社的編輯。前后參加編寫組的有60多人，另外還有外圍的各學(xué)科的咨詢專家、學(xué)者，人數(shù)就更多了?！安烤幈尽闭Z(yǔ)文教材的編寫從2012年3月8日正式啟動(dòng)，到現(xiàn)在4年多了。以往教材編制都由出版社來(lái)實(shí)施，請(qǐng)個(gè)主編，搭起班子，最多也就用一二年。教材編寫經(jīng)過(guò)復(fù)雜的程序，包括確定大綱和體例框架、擬定樣張、選文、進(jìn)入具體編寫等。起始年級(jí)初稿出來(lái)后，先后經(jīng)過(guò)14輪評(píng)審，還請(qǐng)100名基層的特級(jí)教師提意見(jiàn)，最后才提交給教育部。提升。僅做學(xué)習(xí)交流，謝謝！語(yǔ)

30、文：初一新生使用的是教育部編寫的教材，也稱“部編”教材?！安烤幈尽笔侵赣山逃恐苯咏M織編寫的教材?！安烤幈尽背苏Z(yǔ)文，還有德育和歷史。現(xiàn)有的語(yǔ)文教材，小學(xué)有12種版本，初中有8種版本。這些版本現(xiàn)在也都做了修訂，和“部編本”一同投入使用?！安烤幈尽比〈瓉?lái)人教版，覆蓋面比較廣，小學(xué)約占50%，初中約占60%。今秋，小學(xué)一年級(jí)新生使用的是語(yǔ)文出版社的修訂版教材，還是先學(xué)拼音，后學(xué)識(shí)字。政治：小學(xué)一年級(jí)學(xué)生使用的教材有兩個(gè)版本，小學(xué)一年級(jí)和初一的政治教材不再叫思想品德，改名為道德與法治。歷史：初一新生使用華師大版教材。歷史教材最大的變化是不再按科技、思想、文化等專題進(jìn)行內(nèi)容設(shè)置，而是以時(shí)間為主線，按

31、照歷史發(fā)展的時(shí)間順序進(jìn)行設(shè)置。關(guān)于部編版，你知道多少？為什么要改版？跟小編一起來(lái)了解下吧！一新教材的五個(gè)變化一、入學(xué)以后先學(xué)一部分常用字，再開(kāi)始學(xué)拼音。漢字是生活中經(jīng)常碰到的，但拼音作為一個(gè)符號(hào)，在孩子們的生活中接觸、使用都很少，教學(xué)順序換一換，其實(shí)是更關(guān)注孩子們的需求了。先學(xué)一部分常用常見(jiàn)字，就是把孩子的生活、經(jīng)歷融入到學(xué)習(xí)中。二、第一冊(cè)識(shí)字量減少，由400字減少到300字。第一單元先學(xué)40個(gè)常用字，比如“地”字，對(duì)孩子來(lái)說(shuō)并不陌生，在童話書(shū)、繪本里可以看到，電視新聞里也有。而在以前，課文選用的一些結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單的獨(dú)體字，比如“叉”字，結(jié)構(gòu)比較簡(jiǎn)單，但日常生活中用得不算多。新教材中，增大了常用常見(jiàn)

32、字的比重，減少了一些和孩子生活聯(lián)系不太緊密的漢字。三、新增“快樂(lè)閱讀吧”欄目，引導(dǎo)學(xué)生開(kāi)展課外閱讀。教材第一單元的入學(xué)教育中，有一幅圖是孩子們一起討論西游記等故事，看得出來(lái)，語(yǔ)文學(xué)習(xí)越來(lái)越重視孩子的閱讀表達(dá)，通過(guò)讀故事、演故事、看故事等，提升閱讀能力。入學(xué)教育中第一次提出閱讀教育，把閱讀習(xí)慣提升到和識(shí)字、寫字同等重要的地位。四、新增“和大人一起讀”欄目，激發(fā)學(xué)生的閱讀興趣，拓展課外閱讀。有家長(zhǎng)擔(dān)心會(huì)不會(huì)增加家長(zhǎng)負(fù)擔(dān)，其實(shí)這個(gè)“大人”包含很多意思，可以是老師、爸媽、爺爺、奶奶、外公、外婆等，也可以是鄰居家的小姐姐等。每個(gè)人講述一個(gè)故事，表達(dá)是不一樣的，有人比較精煉，有人比較口語(yǔ)化，兒童聽(tīng)到的故事

33、不同，就會(huì)形成不同的語(yǔ)文素養(yǎng)。五、語(yǔ)文園地里，新增一個(gè)“書(shū)寫提示”的欄目。寫字是有規(guī)律的，一部分字有自己的寫法，筆順都有自己的規(guī)則，新教材要求寫字的時(shí)候，就要了解一些字的寫法?，F(xiàn)在信息技術(shù)發(fā)展很快，孩子并不是只會(huì)打字就可以，寫字也不能弱化。二為什么要先識(shí)字后學(xué)拼音？一位語(yǔ)文教研員說(shuō)，孩子學(xué)語(yǔ)文是母語(yǔ)教育，他們?cè)谏钪幸呀?jīng)認(rèn)了很多字了，一年級(jí)的識(shí)字課可以和他們之前的生活有機(jī)結(jié)合起來(lái)。原先先拼音后識(shí)字，很多孩子覺(jué)得枯燥，學(xué)的時(shí)候感受不到拼音的用處。如果先接觸漢字，小朋友在學(xué)拼音的過(guò)程中會(huì)覺(jué)得拼音是有用的，學(xué)好拼音是為了認(rèn)識(shí)更多的漢字。還有一位小學(xué)語(yǔ)文老師說(shuō)：“我剛剛教完一年級(jí)語(yǔ)文，先學(xué)拼音再識(shí)字，

34、剛進(jìn)校門的孩子上來(lái)就學(xué)，壓力會(huì)比較大，很多孩子有挫敗感，家長(zhǎng)甚至很焦急?，F(xiàn)在讓一年級(jí)的孩子們先認(rèn)簡(jiǎn)單的字，可以讓剛?cè)雽W(xué)的孩子們感受到學(xué)習(xí)的快樂(lè)，消除他們害怕甚至恐懼心理。我看了一下網(wǎng)上的新教材，字都比較簡(jiǎn)單，很多小朋友都認(rèn)識(shí)?！闭Z(yǔ)文：初一新生使用的是教育部編寫的教材，也稱“部編”教材?！安烤幈尽笔侵赣山逃恐苯咏M織編寫的教材?！安烤幈尽背苏Z(yǔ)文，還有德育和歷史。現(xiàn)有的語(yǔ)文教材，小學(xué)有12種版本，初中有8種版本。這些版本現(xiàn)在也都做了修訂，和“部編本”一同投入使用?！安烤幈尽比〈瓉?lái)人教版，覆蓋面比較廣，小學(xué)約占50%，初中約占60%。今秋，小學(xué)一年級(jí)新生使用的是語(yǔ)文出版社的修訂版教材，還是先學(xué)拼音，后學(xué)識(shí)字