成人神精障礙：運(yùn)動再學(xué)習(xí)

1、Motor Relearning Program男，35歲，基底節(jié)腦出血術(shù)后在家自行鍛煉2月BRUNNSTROM分期 ：III III III肌張力：1+ -2級關(guān)節(jié)活動度：部分受限，跟腱攣縮可獨(dú)立步行、上下樓梯、上肢無實(shí)用能力認(rèn)知輕度障礙、情緒焦慮家屬干擾大偏癱患者異常運(yùn)動模式的形成 患者試圖運(yùn)動阻礙有效運(yùn)動：軟組織延展性下降平衡功能損害特定肌群的肌力下降姿勢不安全并導(dǎo)致固定模式代償性運(yùn)動對策反復(fù)練習(xí)并強(qiáng)化“代償對策”掌握并使用“代償性運(yùn)動對策”腦卒中恢復(fù)模式圖訓(xùn)練2個月、10個月后 BRUNNSTROM分期 肌張力 關(guān)節(jié)活動度 情緒 認(rèn)知 配合Page 680年代初 澳大利亞學(xué)者 J.Ca

2、rr R.Shepherd 歷史沿革 Page 7北京大學(xué)第一醫(yī)院 2000年起連續(xù)舉辦13屆全國學(xué)習(xí)班 三次請到Carr和Shepherd主講 歷史沿革 Page 8運(yùn)動再學(xué)習(xí)技術(shù)推薦MRP的指南 蘇格蘭2002：可用于選擇性任務(wù)的執(zhí)行（B） 澳大利亞2005：上肢功能訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練 和肌力訓(xùn)練中均推薦（證據(jù)水平II） 渥太華2006:坐位夠物、上下肢功能任務(wù)、軀干控制訓(xùn)練、負(fù)重訓(xùn)練 （B級） 澳大利亞2010：小組任務(wù)訓(xùn)練和視頻自我鍛煉（B級，I和II級證據(jù)） EBRSR2008（加拿大和倫敦）：改善步態(tài)（證據(jù)水平I） 上肢功能（證據(jù)水平II） Page 9中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011

3、）1.各種方法無明顯優(yōu)劣之分，PT可以根據(jù)各自掌握的理論體系實(shí)施康復(fù)治療（I級推薦，A級證據(jù)）2.推薦以具體任務(wù)為方向的訓(xùn)練手段提高實(shí)際的功能和能力 （II級推薦，B級證據(jù)）3.有條件的機(jī)構(gòu)可以在腦卒中早期階段應(yīng)用運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案來促進(jìn)運(yùn)動功能的恢復(fù)（I級推薦，A級證據(jù)）Page 10 是一種運(yùn)動療法。把CNS損傷后運(yùn)動功能的恢復(fù)訓(xùn)練視為一種再學(xué)習(xí)或再訓(xùn)練過程。 以生物力學(xué)、運(yùn)動科學(xué)、神經(jīng)科學(xué)、行為學(xué)等為理論基礎(chǔ)，以作業(yè)或功能為導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)病人主動參與。 Page 11一、概述二、MRP主要特點(diǎn)1.主動性： 患者：主動參與者 治療師：指導(dǎo)者 引導(dǎo)患者參與分析自己的功能障礙 如何通過練習(xí)去解決問題

4、堅持訓(xùn)練Page 122.科學(xué)性： 嚴(yán)格按照4個步驟進(jìn)行 學(xué)習(xí)（訓(xùn)練）方法個體化 Page 13成分分析成分練習(xí)優(yōu)化技巧作業(yè)訓(xùn)練3.針對性： 強(qiáng)調(diào)從現(xiàn)存功能出發(fā) 針對運(yùn)動功能中的主要問題 Page 144.實(shí)用性： 訓(xùn)練動作與實(shí)際日常生活功能緊密聯(lián)系 所練有所用Page 155.系統(tǒng)性： 考慮向?qū)嶋H生活環(huán)境轉(zhuǎn)移并長期堅持 創(chuàng)造具有挑戰(zhàn)性的訓(xùn)練環(huán)境 要求親屬積極參與Page 16三、MRP進(jìn)展1987年定義任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練 以目標(biāo)為導(dǎo)向的功能行為的運(yùn)動控制訓(xùn)練 圍繞著有意義的和功能性的活動進(jìn)行訓(xùn)練 2000年前后提出三個特征 Page 17陰性特征1.原因：對脊髓運(yùn)動神經(jīng)元的下行傳導(dǎo)減少 運(yùn)動單位

5、激活的協(xié)調(diào)能力缺損2.結(jié)果：運(yùn)動神經(jīng)元激活的數(shù)量減少 放電速率減慢 動作單位的同步化受損3.臨床表現(xiàn)：Page 18陽性特征1.原因： 解除了對下運(yùn)動神經(jīng)元的抑制作用 可能是由錐體系和錐體外系的直接病損造成2.臨床表現(xiàn)：Page 19適應(yīng)性特征1.肌肉和其他軟組織的生理學(xué)、物理學(xué)和功能的改變及適應(yīng)性的運(yùn)動行為 。2.嘗試用不同與正常的模式或方法達(dá)到目的。3.原因： 過度使用較強(qiáng)壯的肌肉 肌肉延展性的喪失 體位和環(huán)境的影響Page 20Page 21急性期休克肌肉無力缺乏運(yùn)動控制肌肉激活緩慢喪失靈巧性陰性體征過高的腱反射陣攣、痙攣過度的屈肌回縮反應(yīng)陽性病理征陽性體征肌肉、軟組織生理學(xué)、物理學(xué)的改

6、變適應(yīng)性的運(yùn)動行為適應(yīng)性體征適應(yīng)性特征早期康復(fù)主要原則： 1.強(qiáng)化訓(xùn)練 誘發(fā)肌肉主動活動 提高肌群協(xié)同控制能力 增強(qiáng)與功能相關(guān)的肌力和耐力Page 222.保存軟組織的長度和柔韌性 良肢位擺放 合理應(yīng)用支具 電療 Page 233.預(yù)防廢用性肌萎縮 鼓勵主動活動 預(yù)防不良的適應(yīng)性運(yùn)動行為Page 244.控制肌肉痙攣 RIP 手法牽拉 嚴(yán)重者可采用肉毒素 Page 25強(qiáng)調(diào)：1.早期康復(fù)避免廢用綜合征2.科學(xué)訓(xùn)練避免誤用綜合征3.循序漸進(jìn)避免過用綜合征Page 26四、MRP訓(xùn)練要點(diǎn)集中注意力1.演示：指出關(guān)鍵成分 理解動作的空間性和時間順序2.口頭指導(dǎo)： 早期：應(yīng)簡潔，提示關(guān)注動作的1-2個

7、關(guān)鍵特征。 后期：強(qiáng)調(diào)動作效果，即目標(biāo)是否達(dá)到更加有效。Page 27練習(xí)1.練習(xí)：分解、整體2.反復(fù)練習(xí)：單純重復(fù)等于沒有重復(fù)3.練習(xí)方式：小組練習(xí)、序列訓(xùn)練Page 28反饋1.內(nèi)部：患者自身擁有的且作為動作一部分而發(fā)生的感覺反饋。（視覺、本體、觸覺）2.外部：限定在動作的關(guān)鍵特征 反饋頻率 多？少？ 反饋內(nèi)容 正？負(fù)？ Page 29優(yōu)化技巧： 患者獲得空間組合和時間順序上的高效率，以很小的能耗達(dá)到運(yùn)動目的。 隨著技巧的熟練，控制應(yīng)更連貫，自由度增強(qiáng)，體能消耗降低，注意焦點(diǎn)發(fā)生轉(zhuǎn)移。Page 30五、基本內(nèi)容上肢功能 平衡口面部功能 行走床邊坐起 站起和坐下坐位平衡 夠物和操作站起和坐下

8、 站立平衡行走Page 31六、基本步驟1.描述正常的活動成分，分析缺失的基本成分2.練習(xí)喪失的運(yùn)動成分3.作業(yè)的練習(xí)4.訓(xùn)練的轉(zhuǎn)移Page 32行走一、分析成分 、明確正常成分 、分析缺失成分 Page 33 正常步態(tài)支撐期：60% 擺動期：40%正常步態(tài)各關(guān)節(jié)活動范圍步態(tài)分期 髖關(guān)節(jié) 膝關(guān)節(jié) 踝關(guān)節(jié) 開始著地Initial Contact 屈30o 0 o 0 o 預(yù)承重期Loading response 屈30o屈0o15 o 跖屈0o15 o支撐中期Midstance 屈30o5o 屈15 o5 o 跖屈15 o背伸10 o 支撐末期Terminal Stance 屈5o伸10o 屈5

9、 o0o背伸10 o15 o 擺動前期Preswing 伸10o 0o 屈0o40 o 背伸15 o跖屈20 o擺動初期initial Swing 屈0o 20 o屈40 o60 o 跖屈20 o10 o擺動中期Midswing 屈20 o30o屈60 o30 o跖屈10 o0 o擺動末期 Terminal swing 屈30o屈30 o0o 0 o 總計屈0o 30o伸0o 10o 屈0o 60 o 跖屈0 o20 o背伸0 o15 o擺動前期 蹬離期 重心轉(zhuǎn)移動力來源：小腿三頭肌、臀大肌伸髖、膝微曲、踝跖屈步態(tài)分析：擺動期足趾廓清：將足尖抬離地面足彈道：準(zhǔn)備將足在支撐平面安全著地。步態(tài)分析

10、：支撐期重心由足跟至全足膝微屈、髖伸展站立期1.踝關(guān)節(jié)：背屈讓腳跟著地，跖屈使足放平，身體重心向前越過腳面后再度背屈，擺動前再次跖屈準(zhǔn)備將足推離地面2.膝：關(guān)節(jié)足跟著地時屈曲約15以緩沖吸能，站立中期伸展，然后屈曲（擺動前約40）3.髖關(guān)節(jié)：伸展以帶動身體重心向前越過腳面同時伴踝背屈4.骨盆：向兩側(cè)水平移動約5CM 擺動期1.髖關(guān)節(jié)屈曲（拉離）將下肢前提2.膝關(guān)節(jié)屈曲以縮短下肢3.足趾離地時骨盆向擺動側(cè)下降傾斜約54.骨盆圍繞縱軸旋轉(zhuǎn)（每側(cè)約4）5.膝關(guān)節(jié)伸直加踝背屈以便腳跟著地 分析異常成分 力線 關(guān)節(jié) 肌力 模式 自我保護(hù) 行走2.練習(xí)缺失的成分1.肌群：肌力訓(xùn)練2.關(guān)節(jié)：ROM、運(yùn)動控制

11、3.肢體：協(xié)調(diào) 不同體位、負(fù)重、難度 分層、分級 循序漸進(jìn) 1.站立期伸髖：（1）臥位抬骨盆，引出伸肌活動（2）俯臥、側(cè)臥位后伸髖（3）站位，髖正確對線（4）站位，重心轉(zhuǎn)移（5）健腿向前、后邁步，患側(cè)保持伸髖（6）健腿邁上、邁下8CM臺階，患髖伸展 2.站立相膝控制：（1）臥位膝下放置軟枕，15-0。（2）坐位伸膝，從足跟向膝部加壓。0-15屈伸（3）站位患側(cè)不同程度負(fù)重，膝0-15（4）站位健腿在前，重心轉(zhuǎn)移，膝0-15（5）站位患側(cè)在前，重心轉(zhuǎn)移，膝15-0（6）患腿踏臺階上，健腿邁過上一臺階，退回下一臺階3.骨盆側(cè)移：（1）臥位，橋式變種（2）坐位，橫移（3）站位，重心轉(zhuǎn)移，控制骨盆側(cè)向

12、移動范圍在2.5CM（4）側(cè)行練習(xí)（5）前后轉(zhuǎn)移重心，控制骨盆旋轉(zhuǎn)在5以內(nèi)4.擺動期屈膝：（1）平臥，膝屈伸訓(xùn)練，并能在任意角度停留（2）俯臥，伸髖時屈膝小于90，小范圍屈伸膝（3）站位，微曲膝，練習(xí)離心和向心收縮（4）患腿前后邁步，練習(xí)膝35-60屈伸（5）患腿置于臺階上，重心轉(zhuǎn)移。負(fù)重下的膝屈伸訓(xùn)練5.踝背屈：（1）臥位，屈髖屈膝，踝背屈（2）臥位，伸髖伸膝，踝背屈（3）坐位，不同負(fù)重下的踝背屈（4）坐位，足的滑動（5）站位，不同負(fù)重下的踝背屈行走3、作業(yè)訓(xùn)練（1）一步步行（2）平衡杠內(nèi)步行（3）監(jiān)督下步行（4）治療室外步行（5）實(shí)用步行行走4、優(yōu)化技巧（1）公共環(huán)境（2）跨過不同障礙物（3）同時完成其他任務(wù)（4）改變行走速度（5）