《疼痛診療學(xué)頸肩》PPT課件(PPT 85頁)

1、疼痛診療學(xué)第十章 頸、肩及上肢疼痛南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科江西省疼痛臨床中心張達(dá)穎第1頁，共85頁。 頸肩及上肢疼痛性疾病是疼痛最常見的疾病，其常見的原因?yàn)榫植康募甭該p傷所致的其解剖結(jié)構(gòu)的變化、損傷或炎癥而起。第2頁，共85頁。第一節(jié) 頸椎病 頸椎病是指因頸椎間盤退行性變及頸椎骨結(jié)構(gòu)變化所致的頸椎部重要的結(jié)構(gòu)受到損傷和功能障礙而致的一系列或一組臨床癥狀表現(xiàn)的統(tǒng)稱，亦稱頸椎退行性關(guān)節(jié)病。第3頁，共85頁。一、 病因與病理 在脊柱關(guān)節(jié)中,頸椎體積最小,強(qiáng)度最差,活動度最大,活動頻率最高,所以頸椎在各種生活生產(chǎn)活動中受損傷的機(jī)會最多，最容易產(chǎn)生各種急慢性勞損，遂逐漸導(dǎo)致頸椎椎間關(guān)節(jié)、附件結(jié)構(gòu)、椎

2、間盤及其周圍結(jié)構(gòu)的變性退變，從而引起一系列的臨床癥狀。如鉤椎關(guān)節(jié)的增生硬化、小關(guān)節(jié)的增生、關(guān)節(jié)囊變性硬化、椎間韌帶損傷、松弛致椎體不穩(wěn)、椎體骨膜受牽張擠壓致局部產(chǎn)生剝離出血機(jī)化漸成硬化增生等，繼而又可造成局部解剖通道變化進(jìn)一步影響相關(guān)的神經(jīng)血管功能。椎間盤的變性以髓核脫水、突出、纖維膨出、纖維環(huán)破裂髓核脫出，同時(shí)并有椎體間隙變窄等，造成神經(jīng)根壓迫、脊髓壓迫而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。第4頁，共85頁。歸納起來其原因大多如下 1 退行性變 2 急慢性勞損 1)工作的姿勢不當(dāng)，體位疲勞的慢性勞損。 2)不適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉及運(yùn)動損傷： 3)頭頸部外傷： 4)工作與生活中的意外：突然使頸部過度 前屈、后伸及側(cè)

3、彎。 5)其它意外：不得法的推拿、牽引等。 3 咽喉部炎癥第5頁，共85頁。二、 頸椎病的分型及臨床表現(xiàn) 因病變受累的解剖結(jié)構(gòu)和出現(xiàn)的臨床癥狀不同可分為七個類型。 一) 頸型頸椎病 在臨床上較常見，是由于頸椎間盤變性、頸部肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊急性損傷，椎間關(guān)節(jié)穩(wěn)定性改變，致頸脊神經(jīng)后支受累或直接使局部肌肉韌帶受牽張損傷，從而引起的以頸部疼痛不適等臨床癥狀為主的疾病。第6頁，共85頁。 1 癥狀 以青壯年為多，以頸部突起疼痛、酸脹麻及沉重等不適感為主，大約有半數(shù)患者由此可生頸部活動受限或被迫體位。患者一般主訴為頭、頸、肩、臂部疼痛等異常感覺，并伴有相應(yīng)的壓痛點(diǎn)。 常由于頸部肌肉僵硬使頸部活動受限，

4、或產(chǎn)生牽張性疼痛，有時(shí)可有明確的誘因，如長時(shí)間低頭位工作和生活，睡眠姿勢不當(dāng)，扭傷等。第7頁，共85頁。 2 體征 頸部肌肉僵硬，活動受限，豎棘肌攻力高，椎旁及橫突旁肌附著點(diǎn)有壓痛。一般無神經(jīng)根性定位體征。第8頁，共85頁。 3 影像學(xué)檢查： 主要以X線為主，可見頸椎生理曲度變直，有時(shí)可見反張，間隙平，偶有變窄。椎后緣及鉤椎關(guān)節(jié)增生等退變征亦較常見。如見反張間隙變窄宜查MRI以明確椎間盤變性情況。 4 鑒別診斷： 應(yīng)與頸肩部肌筋膜炎、肩周炎鑒別。 第9頁，共85頁。 二） 神經(jīng)根型頸椎病 臨床較為常見，多由于頸椎間盤突出、鉤椎關(guān)節(jié)和小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生退變，影響頸脊神經(jīng)根的通道椎間孔的解剖形態(tài)，造成

5、脊神經(jīng)根刺激或壓迫，在臨床上產(chǎn)生上肢無力、手臂疼痛、手指麻木、感覺異常等癥狀。第10頁，共85頁。 1 臨床癥狀 一般具有較典型的一側(cè)上肢麻木、疼痛的癥狀，而且癥狀的范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致?？煞磸?fù)發(fā)作，常因勞累、寒冷等誘發(fā)，頸后伸、偏側(cè)，咳嗽時(shí)癥狀可加重，時(shí)有手指麻木、乏力，活動不利等表現(xiàn)，病史較長者可見肩臂肌肉萎縮。第11頁，共85頁。 2 體征 常見頸部肌肉緊張,活動度差,患者棘間棘旁有壓痛,有時(shí)壓痛向肩胛及上肢放射。受累區(qū)感覺減退、肌力下降。腱反射稍活躍或正常，后期減弱或消失。第12頁，共85頁。 3 特殊體征 1) 牽拉試驗(yàn)：陽性 2)椎間孔擠壓（壓頸）試驗(yàn)陽性 3)引頸試驗(yàn)

6、陽性第13頁，共85頁。 4 影像學(xué)檢查 X線平征可見頸椎生理彎曲變直，椎后緣增生，鉤椎關(guān)節(jié)增生變尖，椎間隙變窄或兩側(cè)不等寬，有些可有椎后緣在角，表現(xiàn)為椎體失穩(wěn)相。斜位片可見椎間孔變小，小關(guān)節(jié)面邊緣粗糙，以C57為多見。 MRI 常可見椎間盤變性突出，椎間孔變小或神經(jīng)根袖受壓。第14頁，共85頁。 鑒別診斷：與臂叢神經(jīng)損傷、斜角肌綜合癥、肩周炎、以及椎管、神經(jīng)根附近的特異感染、腫瘤等鑒別。第15頁，共85頁。三）、 脊髓型頸椎病 較少見，但癥狀重，危害大，多為頸椎間盤突出、椎體后緣骨刺、椎體移位換穩(wěn)、韌帶肥厚硬化、脊髓損傷等因素造成脊髓受壓和缺血，引起脊髓傳導(dǎo)功能障礙。它又可分為中央型和周圍型

7、兩種。中央型的發(fā)病是從上肢開始，向下肢發(fā)展；周圍型的發(fā)病是從下肢開始向上肢發(fā)展。此兩型均又可分輕、中、重3度。脊髓型頸椎病的臨床癥狀，主要為髓性異常感覺，運(yùn)動、反射障礙，如下肢無力、抬步沉重感、跛行、腱反射亢進(jìn)，甚至可出現(xiàn)痙孿性癱瘓、大小便失禁。第16頁，共85頁。臨床癥狀： 初起癥狀一般不典型，病程較長，呈慢進(jìn)行性加重。表現(xiàn)為自遠(yuǎn)端至近端發(fā)展的四肢麻木，無力，雙腿發(fā)緊、步態(tài)笨拙。訴為踩棉花，感易累乏力，有時(shí)胸腹部緊束感，一般先多表現(xiàn)下肢癥狀重，漸累及上肢。后期可現(xiàn)行走困難，大小便功能障礙。第17頁，共85頁。 體征： 肢體遠(yuǎn)端常有不規(guī)則的感覺障礙區(qū)，肌肉萎縮，肌力下降、肌張力增高，腱反射早期

8、亢進(jìn)，后期減弱或消失。病理反射多為陽性（Huffman sign,Babinski sign及踝陣攣髕陣攣等）。第18頁，共85頁。 特殊試驗(yàn)：屈頸試驗(yàn)陽性，表現(xiàn)為雙下肢或四肢有電擊樣酸麻脹痛感。 影像學(xué)檢查：X線表現(xiàn)為頸椎生理曲度變直或反張，對應(yīng)椎間隙變窄，CT或MRI有時(shí)可見椎管矢狀徑縮小，多在1214mm以下，軟窗可見椎間盤后突壓迫硬膜囊或脊髓，有時(shí)有脊髓信號改變。鑒別診斷：應(yīng)與肌萎縮性側(cè)索硬化癥、脊髓空洞癥、多發(fā)性神經(jīng)根炎、蛛網(wǎng)膜炎、椎管內(nèi)占位、椎體結(jié)核等鑒別。 第19頁，共85頁。 四）、 椎動脈型頸椎病 由于鉤椎關(guān)節(jié)退變增生，椎體不穩(wěn)致鉤椎關(guān)節(jié)松動，或是椎間盤退變，頸椎總長度縮短，

9、椎動脈與頸椎長度平衡被破壞，刺激、壓迫椎動脈，或是椎動脈扭曲、狹窄、痙攣等造成椎動脈供血不足，有時(shí)椎動脈周圍的交感神經(jīng)受到刺激及椎動脈血管本身的退變硬化也是椎-基動脈供血不足的重要原因。第20頁，共85頁。 1 臨床癥狀 ： 多有與頭頸活動及體位改變相關(guān)的發(fā)作性的偏頭痛、耳鳴、眩暈、視力減退、猝倒等一組臨床癥狀。頭痛多偏于一側(cè)，呈跳痛或刺痛，又稱頸源性頭痛。病人在突然轉(zhuǎn)動頭頸時(shí)可能發(fā)生發(fā)作性猝然倒，倒地后改變體可立即清醒。除上述癥狀外，多伴有其它各型頸椎病的部分癥狀與體征。第21頁，共85頁。2 體征： 除合并其它類型頸椎病的體征外，可能有椎動脈壓痛，壓痛點(diǎn)在乳突尖部C2棘突連線的中、外1/3

10、之一處的下方及胸鎖乳突肌后緣的后方。第22頁，共85頁。3、特殊試驗(yàn)： 1） 引頸試驗(yàn)（椎間孔分離試驗(yàn)）：病人癥狀減輕為陽性。 2） 旋頸試驗(yàn)（椎動脈扭曲試驗(yàn)）患者頭稍后仰，囑其自主左右旋轉(zhuǎn)，若出現(xiàn)頭暈等癥為陽性。4、影像學(xué)檢查：X線片 常見有鉤椎關(guān)節(jié)有增生，椎間孔變窄，多派CT重建及血管、MRI血管成像可顯示病變部位與形態(tài)。5、鑒別診斷： 應(yīng)與枕大神經(jīng)痛、美尼爾氏綜合癥、及中樞性頭昏、頭暈相鑒別。第23頁，共85頁。 五）、 交感型頸椎病 若椎間盤退變，刺激或壓迫頸部交感神經(jīng)纖維，則可引起一系列交感神經(jīng)反射性癥狀，如惡心、眼花、耳鳴，心動過速等。該型往往與椎動脈型伴發(fā)，有時(shí)很難獨(dú)立診斷。第2

11、4頁，共85頁。 1 臨床癥狀： 頸肩深部彌散性鈍痛，同時(shí)伴有眩暈、頭痛、上肢發(fā)涼、發(fā)紺、水腫、皮膚變薄、汗腺分泌異常等。其癥狀累及范圍位于頭、頸、肩、上肢、胸背部，即交感神經(jīng)所分布的上限區(qū)。有時(shí)伴有心律不齊、心前區(qū)疼痛、稱為頸源性心絞痛。其疼痛特點(diǎn)：呈持續(xù)鈍痛、時(shí)與頸部活動相關(guān)，心電圖一般無缺血改變，擴(kuò)冠藥物無效。第25頁，共85頁。2 體征：有頸肩部肌肉、肌腱的廣泛壓痛，肌張力高，壓痛一般不傳導(dǎo)放射，患區(qū)的皮膚有痛覺過敏，邊界不甚清楚，肢端皮膚溫度降低者可能同時(shí)伴有其它類型的頸椎病。3 影像學(xué)檢查：X線表現(xiàn)為頸椎或上位胸椎退行性變 。紅外熱功紅外熱像圖可見患難與共區(qū)皮溫明顯降低。 4 鑒別

12、診斷： 就與自主神經(jīng)功能紊亂、肩手綜合冠心病相鑒別第26頁，共85頁。 六） 混合型頸椎病 臨床上常常有上述幾型的癥狀混合存在，這種混合存在的現(xiàn)象使頸椎病的臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜。 七） 食管壓迫型為椎體前緣鳥嘴樣骨刺壓迫食管所致。主要臨床癥狀有吞咽困難及聲嘶癥狀。第27頁，共85頁。三、頸椎病的診斷 據(jù)病史、體征、和影像學(xué)檢查可對頸椎病作出診斷和鑒別診斷。 第28頁，共85頁。 四、頸椎病的治療 目前，國內(nèi)外治療頸椎病的方法很多，可分為非手術(shù)療法和手術(shù)兩大類。大多數(shù)患者通過非手術(shù)療法可獲得較好的療效，且花錢少、痛苦小，很受歡迎。只有極少數(shù)病例，神經(jīng)，血管，脊髓受壓癥狀進(jìn)行性加重，或者反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重

13、影響工作和生活，才需手術(shù)治療。非手術(shù)療法有一般治療、手法治療、中西藥物治療，頸部圍領(lǐng)、頸枕、頸椎牽引，理療、局部封閉，神經(jīng)阻滯、針刀松解，針灸及功能鍛練等；手術(shù)療法則有后路椎板切除減壓，前路椎間盤切除術(shù)，椎體間植骨術(shù)，骨刺切除術(shù)，椎動脈減壓術(shù)等。治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情選擇適當(dāng)?shù)姆椒?。總體上說頸椎病的治療是一個系統(tǒng)的治療，以保守治療為主。第29頁，共85頁。 一）一般治療 消除損傷因素，改變不良的生活及工作姿勢和體位，注意休息，注意頸椎穩(wěn)定性的保護(hù)，適當(dāng)?shù)念i部肌肉的功能鍛煉。 第30頁，共85頁。二）藥物治療 據(jù)不同的癥狀和頸椎病不同的病因病理可選用不同的藥物進(jìn)行治療。消炎止痛藥神經(jīng)營養(yǎng)藥物血管

14、擴(kuò)張藥物解痙止痛藥減輕水腫炎癥類藥物活血化瘀舒筋通絡(luò)類藥物第31頁，共85頁。 二） 物理治療 三）頭部牽引治療 許多頸椎病均存在椎體穩(wěn)定性差、椎間關(guān)節(jié)松弛、椎間孔變窄等病理因素。通過頸部牽引可為頸部制動，保護(hù)頸椎的穩(wěn)定性，使椎間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊還納、椎間孔變大，頸部肌肉松弛、緩解椎動脈扭曲等，從而使頸椎病的癥狀得到緩解和治療。方法一般用枕頦帶坐位或臥位、頭前傾度，重量，一日一次，每次分鐘，次為一療程，可連續(xù)個療程。第32頁，共85頁。 五） 按摩和手法治療 六）局部注射與神經(jīng)阻滯治療 局部注射 對各型頸椎病均有一定的治療效果。 機(jī)理 方法第33頁，共85頁。 2 神經(jīng)阻滯據(jù)不同的病情和不同的受累區(qū)

15、域采用不同的神經(jīng)阻滯方法。如臂叢神經(jīng)阻滯、頸叢神經(jīng)阻滯、枕大神經(jīng)阻滯、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、肩胛上神經(jīng)阻滯等。機(jī)理 方法頸部硬脊膜外隙阻滯對種類頸椎病均有治療效果，對脊髓型差。但操作有一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作。 機(jī)理 方法第34頁，共85頁。七）針刀松解主要是松解粘連機(jī)化、退變的關(guān)節(jié)囊以及痙攣粘連的肌筋膜，但頸部針刀松解，要求醫(yī)生要有熟練的解剖和操作技能，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。八）手術(shù)治療第35頁，共85頁。 九） 頸椎間盤化學(xué)溶解術(shù) 頸椎間盤的退變突出是頸椎病的重要原因，采用針對退變突出間盤主要成分膠原纖維的水解酶注射方法，使突出椎間盤水解減壓，從而達(dá)到治療目的。 穿刺徑路 用藥劑量 適

16、用征第36頁，共85頁。第37頁，共85頁。第38頁，共85頁。第二節(jié) 頸肩肌筋膜疼痛綜合征 頸部肌筋膜綜合征(myofascitis syndrome of the neck MFS)，臨床較多見，又稱頸肩肌筋膜炎(myofascitis of the neck)。身體富含白色纖維的組織，如筋膜、腱鞘、肌膜、肌腱、骨膜皮下組織易患本病，頸部為好發(fā)部位之一，若發(fā)生在腰背部則稱為腰背肌筋膜炎。由于致病因子侵犯的纖維組織使之產(chǎn)生損傷無菌性炎癥，由此而引起的廣泛的頸肩背部肌疼痛及痙攣等一組臨床表現(xiàn)稱之為頸肩肌筋膜炎。第39頁，共85頁。 一、病因與病理 頸、肩、背部軟組織在受到急慢損傷使筋膜、腱鞘、

17、肌膜、肌腱產(chǎn)生不同程度的創(chuàng)傷性無菌性炎癥反應(yīng)。其中以肌附著點(diǎn)處和筋膜附著點(diǎn)處比較多見，因?yàn)檫@些部位的軟組織多是牽拉應(yīng)力集中部位，容易發(fā)生損傷。該部位的軟組織具有豐富的神經(jīng)未梢，受創(chuàng)傷后易致疼痛而進(jìn)一步加重?zé)o菌性炎癥。全身性疾病，疲勞、環(huán)境等因素也是引起MFS的重要原因。在局部炎癥、局部肌痙攣、等均可導(dǎo)致局部供血及代謝障礙，- 疼痛與痙攣加重了炎癥與缺血-第40頁，共85頁。 二、臨床表現(xiàn) 1 癥狀：病人頸肩背部廣泛疼痛、酸脹、沉重感、麻木感，可向頭頸部及上臂放射，疼痛呈持續(xù)性，晨起加重，活動后減輕?？梢蚋腥尽⑵?、受涼、受潮等腰三角形因素而加重。受熱可減輕，有時(shí)可出現(xiàn)頸部彈響感。多程漸進(jìn)性加重

18、，早期癥狀不典型，且發(fā)病無明確時(shí)間。 2 體征： 查體可發(fā)現(xiàn)頸部肌肉緊張、壓痛點(diǎn)常在棘突及棘突旁、斜方肌、菱形肌等，壓痛局限，不沿神經(jīng)走行放射。 3 X線檢查： 多為陰結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室檢查多在正常范圍，個別有肌酶譜增高。紅外熱像圖可見低皮溫區(qū)。第41頁，共85頁。 三、診斷和鑒別診斷： 據(jù)病人限于頸肩背部的疼痛、壓痛肌緊張、有無神經(jīng)血管癥狀，發(fā)病緩慢、病程較長，多婁不能準(zhǔn)確描述發(fā)病時(shí)間，X線無陽性發(fā)現(xiàn)，可作出診斷。需與頸型頸椎病、肩周炎、項(xiàng)韌帶炎、肩胛提肌損傷、肩胛帶綜合癥綜合癥鑒別。第42頁，共85頁。 四、治療： 1 一般治療：消除傷害因素，如注意生活規(guī)律、工作體位、防寒、防潮。 2 局部注射

19、治療：在板機(jī)點(diǎn)或壓痛點(diǎn)注射消炎痛液，一次35ML，每周二至三次。 3消炎鎮(zhèn)痛藥物治療： 4 針刀療法： 5 物理療法：6 中藥治療 7 神經(jīng)阻滯療法：常用SGB、頸叢、肩胛上神經(jīng)阻滯，如肩背背廣泛壓痛不明確者亦可采用頸或高位胸段硬膜外隙阻滯。 8 針灸、推拿、按摩等治療也有一定的效果。 9 手術(shù)治療：第43頁，共85頁。第三節(jié)肩關(guān)節(jié)周圍炎 由于老年性退行性變、外傷及勞損等因素，引起的肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的無菌性炎癥而產(chǎn)生的以肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙為主要癥狀的一組臨床綜合癥（scapulohumeral periarthritis）。多發(fā)生在50歲左右的女性,有自愈傾向.第44頁，共85頁。 一、病因

20、與病理 1、損傷：慢性勞損、急性外傷 2、局部受涼、感染、活動減少 3、 代謝因素：內(nèi)分泌紊亂，頸椎退變、高血壓、動脈硬化、自主神經(jīng)功能失調(diào)等造成的肩部軟組織的神經(jīng)營養(yǎng)障礙可能是一個較為重要的致病因素。 4、解剖：全身活動范圍最大的關(guān)節(jié)，由肱骨頭與肩胛骨的的關(guān)節(jié)盂構(gòu)成，是一個典型的球窩關(guān)節(jié)，但球與窩比例不對稱，肱骨頭呈球形體積較關(guān)節(jié)盂大3倍，所以只有1/31/4關(guān)節(jié)面接觸，由于關(guān)節(jié)接觸面積小，而肩關(guān)節(jié)的活動范圍又大，所以肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性差。而且關(guān)節(jié)的韌帶相對薄弱，肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊薄而松弛，并與許多肌腱的纖維緊密相連，其外側(cè)為肩峰，前方是喙突，喙肩韌帶和喙肱韌帶形如頂蓋罩在關(guān)節(jié)之上。易受損傷。第45

21、頁，共85頁。 肩峰和三角肌下面各有一滑膜囊，稱肩峰下或三角肌下滑囊。此滑囊有助于肱骨有關(guān)頭在肩峰下滑動，可使肩關(guān)節(jié)外展大于90度，但是過多的外展與上舉運(yùn)動，可使滑囊摩擦過頻而發(fā)生勞損。肩關(guān)節(jié)的肌肉分內(nèi)外兩層，其外層為三角肌、內(nèi)層為岡上/下肌、肩胛下肌和小園肌及其聯(lián)合腱，并構(gòu)成關(guān)節(jié)囊。內(nèi)層的肌肉像肩部的袖子一樣包裹著肩關(guān)節(jié)，又稱為肩袖，對肩部的功能和穩(wěn)定有著重要作用。構(gòu)成關(guān)節(jié)的肌肉還有肱二頭肌長頭，在其穿行于結(jié)節(jié)間溝的骨纖維管時(shí)，也易因勞損而產(chǎn)生無菌性炎癥。二頭短頭為關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)，附著于喙突，也易產(chǎn)生勞損。肩關(guān)節(jié) 任何軟組織的炎癥均可累及關(guān)節(jié)囊，早期變化是纖維性關(guān)節(jié)囊收縮變小，后期除關(guān)節(jié)囊的嚴(yán)重

22、收縮外，其它軟組織也普遍有膠原纖維的變性、鈣化、滑膜增厚，軟組織彈性變差、縮短、硬化以及撕裂、粘連，引起肩周疼痛、功能障礙、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松。第46頁，共85頁。 二、臨床表現(xiàn) 老年人、婦女多發(fā)，以單側(cè)發(fā)病為多，起病較慢，有的外傷史不明確，部分患者有受涼史。一） 癥狀1 疼痛 逐漸發(fā)生并加重的肩周疼痛，其特點(diǎn)為活動后加重，晚間加重、有的嚴(yán)重影響睡眠，可半夜痛醒。疼痛可向頸、背、及上臂放射，但多數(shù)不過肘關(guān)節(jié)，疼痛呈持續(xù)性。2 功能障礙 患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度逐漸減小。并覺肩部肌肉僵硬，功能位受限，給生活帶來不便。第47頁，共85頁。二) 體征 1 活動度 2 壓痛點(diǎn) 第48頁，共85頁。第49頁，共

23、85頁。第50頁，共85頁。三） 特殊試驗(yàn) 肌肉阻抗試驗(yàn)： 四） 影像學(xué)檢查 以X線平片為主第51頁，共85頁。 三、診斷 有典型的肩周疼痛與肩關(guān)節(jié)活動受限,肱二頭張力增加時(shí)疼痛加重,X線平片排除其它疾病,年齡在50贍養(yǎng)左右或以上,可作出診斷.與頸椎病的鑒別:頸椎病有典型的頸椎退變的X線征像,肩周也可以有疼痛,可是活動不受限,且有上肢至前臂的放射性疼痛或麻木。肩關(guān)節(jié)結(jié)核、肱骨上端惡性腫瘤X線平片可鑒別。第52頁，共85頁。 四、治療 肩周炎可自愈，但時(shí)間表長，甚至可達(dá)數(shù)年，早期治療可減輕痛苦和功能障礙，縮短病程。 1 一般治療 口服各類消炎止痛藥，急性期可制動冷敷。后期可外敷舒筋通絡(luò)搽劑與貼劑

24、。 2 針灸療法 可用體針、耳針。 3按摩及推拿療法 可自行按摩，亦可在受限功能位鍛煉，推拿有一定痛苦可在神經(jīng)阻滯后實(shí)施，效果更好。 4局部治療： 在受累腱點(diǎn)或滑囊部（多為壓痛點(diǎn)）注射消炎止痛合劑，止痛好且有解除痙攣、血運(yùn)的作用，對肩周炎有很好的效果。第53頁，共85頁。治療 5 神經(jīng)阻滯療法： 對于肩周壓痛不明顯者可以在局部阻滯的同時(shí)選用神經(jīng)阻滯。常用的有臂叢神經(jīng)阻滯、肩上神經(jīng)阻滯、腋神經(jīng)阻滯、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯等。頸肩綜合癥患者可交替選用硬膜外隙阻滯。 6 小針刀療法：在局麻下將小針刀刺入痛點(diǎn)可觸及硬結(jié)及條索之處,順肌纖維方向剝離松解粘連. 7 物理療法: 急性期過后可用經(jīng)皮電刺激紅外偏振光,

25、超聲波、磁療等物理療法。第54頁，共85頁。第四節(jié) 肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘） 肱骨外上髁炎又稱網(wǎng)球肘或橈側(cè)腕伸肌肌腱損傷,可因急、慢性勞損造成肱骨外上髁處前臂腕伸肌總腱附著點(diǎn)的損傷性肌筋膜炎。第55頁，共85頁。 一、病因與病理: 有兩種學(xué)說: 一是損傷學(xué)說，肱骨外上髁處為前臂腕伸肌總腱的起點(diǎn)，起于此點(diǎn)的有橈側(cè)腕長/短伸肌、指總伸肌、小指固有伸肌、肱橈肌、旋后肌、尺側(cè)腕伸肌，這些肌肉的主要功能是非功過伸腕、伸指，其次是前臂旋后和協(xié)助屈肘。當(dāng)上述肌肉收縮做功時(shí)，則在伸肌腱附著點(diǎn)處發(fā)生一定的應(yīng)力，當(dāng)力量過大時(shí)則產(chǎn)生損傷，也有人認(rèn)為是重復(fù)的扭傷引起的滑膜炎的結(jié)果。 第56頁，共85頁。 另一是微血管神

26、經(jīng)卡壓學(xué)說: 還有人認(rèn)為是局部的細(xì)小的神經(jīng)血管束從肌肉肌腱的深層穿出時(shí),由于該處有肌肉反復(fù)收縮甚至局部的肌腱炎癥痙攣腫脹等造成神經(jīng)及血管的損傷,進(jìn)而又加重了局部的炎癥等.病理可見，在伸肌腱膜下和三角形的腱膜下間隙出現(xiàn)局部充血、水腫、滲出、粘連及部分肌腱、筋膜的纖維斷裂，周圍有淋巴細(xì)胞浸潤。第57頁，共85頁。 二、臨床表現(xiàn)與診斷： 1 癥狀：起病多較緩慢,以肘關(guān)節(jié)部疼痛及活動疼痛為主,可向前臂或上臂外側(cè)放射,患肢持物，擰物時(shí)疼痛加重。 2 體征： 肱骨外上髁處或前臂肌肉有壓痛。 3 特殊試驗(yàn)： 1）伸肌腱牽拉試驗(yàn)(mills征) 肘伸直、握拳屈腕，然后前臂旋前，發(fā)生前臂外側(cè)疼痛者為陽性。第58

27、頁，共85頁。 2）伸肌緊張?jiān)囼?yàn)（cozen征）病人握拳屈腕，檢查者于患者手背側(cè)加壓，囑病人用力伸腕、伸指對抗，如有前臂外側(cè)疼痛者為陽性。 4 X線平片 少數(shù)患者可見肱骨外上髁處有硬化或肌腱纖維密度增高。 診斷：反復(fù)發(fā)作的肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，有局部壓痛，或有伸肌緊張?jiān)囼?yàn)陽，結(jié)合病史及X平片，可明確診斷。第59頁，共85頁。 三、治療： 1 一般治療 休息、懸吊相對制動，熱療、理療。 2 藥物治療： 3 局部阻滯治療 4 小針刀療法 5 必要時(shí)可手術(shù)治療。第60頁，共85頁。第三節(jié) 頸肩綜合癥 從頸、肩起至上肢范圍內(nèi)由各種的自發(fā)性疼痛、運(yùn)動疼痛、及壓痛稱為頸肩綜合癥（cervicobrachial

28、syndromes）。臨床上癥狀和病因與頸椎病的肩周癥狀有交叉表現(xiàn)，所以多稱為綜合癥。第61頁，共85頁。病因 1頸肩部以疼痛為主要癥狀的疾?。?如頸、肩部的肌肉痙攣、肌筋膜炎等，進(jìn)而刺激了頸叢或臂叢神經(jīng)引發(fā)頸肩臂部疼痛。 2頸肩部以運(yùn)動受限為主要癥狀的疾?。喝缂珀P(guān)節(jié)周圍炎等，導(dǎo)至局部關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱發(fā)生無菌性炎癥、粘連導(dǎo)致疼痛與活動受限加重。3頸肩部以感覺障礙為主要癥狀的疾?。喝缟窠?jīng)根性頸椎病，因神經(jīng)長期受壓導(dǎo)致功能異常，肩部軟組織解剖變性。第62頁，共85頁。病因 4 頸肩部以感覺及循環(huán)障礙為主要癥狀的疾?。喝缜靶苯羌【C合癥、頸肋、胸小關(guān)節(jié)綜合癥、肋骨鎖骨綜合癥，統(tǒng)稱為胸廓出口綜合癥。因

29、臂叢神經(jīng)與鎖骨下動靜脈同時(shí)受累所至。 5 反射性自主神經(jīng)功能紊亂性疾?。?如肩手綜合癥。多見于心肌梗死、腦血管疾病、肺及胸膜疾病等。如主要原因?yàn)轭i部交感神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)的各種疾病使該神經(jīng)受刺激而引起。第63頁，共85頁。臨床表現(xiàn)： 1 癥狀 ：一側(cè)頸、肩、上肢麻木、疼痛，手部涼感，腫脹，出冷汗，肌萎縮等，頭頸部及上肢活動可使疼痛加重。 2 體征： 可有頸肩上肢的壓痛，肢端皮溫低、紫紺、皮膚粗糙、腫脹發(fā)亮等。 3 特殊試驗(yàn)： 據(jù)原發(fā)病以下試驗(yàn)的某些項(xiàng)目可能為陽性：牽拉試驗(yàn)、壓頸試驗(yàn)、屈頸試驗(yàn)、引頸試驗(yàn)等。 4 X線平片：有時(shí)見頸退變和頸肋。 5 其它檢查： 肌電圖可見神經(jīng)傳導(dǎo)減慢；超聲血流圖可見動脈

30、血流減少，紅外熱成像可見皮溫低；心電圖、胸片可能發(fā)現(xiàn)心胸肺疾病等。第64頁，共85頁。診斷：作為一組臨床綜合癥，有較典型的臨床表現(xiàn)和體征，即可診斷，但應(yīng)與頸胸椎/髓病變鑒別診斷。第65頁，共85頁。治療：1 查找原因，對癥治療。 2 藥物治療： 1）各種消炎止痛藥如APC等， 2）有肌僵者加用解痙藥如妙納等。 3）B族維生素 4）循環(huán)不良者可用活血化于藥物和血管擴(kuò)張藥。 3 根據(jù)病情及病因:可采用體療、理療、針刺、牽 引等。 4 局部注射療法：適用于前斜角肌綜合征、肩周炎、頸肩痙攣、頸肩肌筋膜炎等。第66頁，共85頁。治療 5 神經(jīng)阻滯治療： 1）頸部硬膜外隙阻滯，適用于頸椎病。 2）頸叢阻滯

31、，適用于胸廓出口綜合癥、 頸肌筋膜炎、頸椎痙攣等。1） 3) 肩胛上神經(jīng)阻滯，適用于肩周炎。2） 4) 臂叢神經(jīng)阻滯，適用于肩周炎、胸廓出口綜合癥、肩手綜合癥等。3） 5) 星狀神經(jīng)節(jié)組滯，應(yīng)用廣。第67頁，共85頁。 第五節(jié) 前斜角肌綜合征 由于前斜角肌的病變，刺激與壓迫了一側(cè)的臂叢神經(jīng)及鎖骨下動脈而產(chǎn)生了該側(cè)的肩、上肢的血管、神經(jīng)功能障礙的一組臨床綜合癥，稱為前斜角肌綜合征（scalunes syndrome）。第68頁，共85頁。病因： 前斜角肌起于C36的橫突的前結(jié)節(jié)，止于第一肋骨面的內(nèi)上緣和斜角肌結(jié)節(jié)上。中斜角肌起于C26橫突的后結(jié)節(jié)上，止于第一肋骨的上緣。前斜角肌止端的后側(cè)與第一肋

32、骨成銳角，鎖骨下動脈從中穿出.臂叢神經(jīng)從前中斜角肌間隙穿出，其中由C8T1神經(jīng)臂叢神經(jīng)下干緊靠鎖骨下動脈的后側(cè)呈水平或稍向上的方向繞過第一肋骨的上面。當(dāng)斜角肌發(fā)生病變時(shí)，即可直接或因牽拉抬高第一肋骨而壓迫臂叢神經(jīng)和鎖肌下動脈，而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。第69頁，共85頁。 斜角肌病變的原因可能有以下幾種： 1 頸椎?。?頸椎骨質(zhì)增生刺激頸神經(jīng)根而反射性地引起斜角肌痙攣。 2 ：骨骼畸形：如高位胸骨或第一肋骨變異，頸頸肋或頸椎橫突過長可刺激頸叢或臂叢。 3 勞損：如頸肌的急性損傷及慢性勞損可使斜角肌痙攣和肥大，而引起解剖通道變狹。 4 其它：如頸椎腫瘤、轉(zhuǎn)移癌、等。第70頁，共85頁。 臨床表現(xiàn)：

33、1 癥狀 患側(cè)的頸肩、上臂內(nèi)側(cè)、前臂和手尺側(cè)放射性麻木、疼痛、刺癢等異感，患肢可有蒼白、發(fā)涼、無力等缺血癥狀。病程久者可致肌肉萎縮，頭部的活動向?qū)?cè)側(cè)屈、向患側(cè)族轉(zhuǎn)、深吸氣或患肢外展和上舉可誘發(fā)或加重疼痛。 2 體征： 患側(cè)鎖骨上窩飽滿、觸之前斜角肌緊張、壓痛?；贾∽儾课桓杏X減退、皮溫下降、橈動脈搏動較健側(cè)弱。第71頁，共85頁。臨床表現(xiàn) 3 特殊試驗(yàn)： Adson 試驗(yàn)，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，抬高下頜并使頸部過伸，囑患者深吸氣后屏氣，如果患肢動脈搏動減弱或消失為陽性，表明鎖骨下動脈受壓。 4 X線平片及其它輔助檢查：可能頸肋、第七頸椎橫突過長、第一肋骨變異和頸椎退行變等。肌電圖、血管彩超、紅外熱成像有一定意義。第72頁，共85頁。 診斷： 中年人較多見，有上述臨床表現(xiàn)和體征，由于本病多由胸廓出口的解剖結(jié)構(gòu)的異常所致，又被稱為胸廓出口綜合癥。第73頁，共85頁。 治療： 1、一般治療 適當(dāng)休息，急性期可懸吊患側(cè)上肢，以降低斜角肌張力，減輕壓迫癥狀。 2、藥物治療 消炎鎮(zhèn)痛藥；解痙止痛藥；鎮(zhèn)靜