剖宮產(chǎn)大病例謝思思

1、病區(qū) 婦產(chǎn)科室婦產(chǎn)科床號(hào) 337住院號(hào)20111320入院記錄: 謝思思：女出生日期：1991.01.07出生地：蒼南職業(yè)：無(wú)民族：未婚聯(lián)系地址：漁竂鄉(xiāng)荷包入院日期：2011.12.03病史陳述者：患者本人主述：停經(jīng) 9+月，發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)減少 2+天現(xiàn)病史：患者平素規(guī)則，經(jīng)期 6 天，周期 30 天，末次 2011-02-24，預(yù)產(chǎn)期2011-12-01，孕早期早孕反應(yīng)如，嗜睡等等不劇，孕 4+月自覺(jué)胎動(dòng)并持續(xù)至今，孕中晚期無(wú)頭暈乏力，無(wú)胸悶氣促等等癥狀，孕期雙下肢無(wú)明顯水腫，孕期否認(rèn)藥物毒素放射線接觸史，孕期定期產(chǎn)檢，未發(fā)現(xiàn)明顯異常，現(xiàn)停經(jīng) 10+月，近兩天來(lái)無(wú)誘因發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)減少，行胎監(jiān)檢查示基線

2、平，經(jīng)過(guò)處理后，胎監(jiān)仍平，無(wú)腹痛，無(wú)流液，逐來(lái)院。孕來(lái)，神志清晰，精神可，胃納可，小便清長(zhǎng)，大便，體重增約 12.5kg。謝思思 病區(qū)婦產(chǎn) 科室婦產(chǎn)科床號(hào) 337住院號(hào) 20111320既往史：一般健康狀況：良好一般 較差。傳染病史：肺結(jié)核 有 無(wú)與本病有關(guān)的疾病史：無(wú)肝炎 有 無(wú)食物、藥物過(guò)敏史：無(wú) 有 藥名可能成癮藥物：無(wú) 有 藥名：預(yù)防免疫接種史：不詳長(zhǎng)期用藥：無(wú) 有藥名：史：無(wú)外傷：無(wú)手術(shù)史：無(wú)有部位：有： 何時(shí)何手術(shù)：系統(tǒng)回顧：（若無(wú)癥狀，在“無(wú)”字面打，若有癥狀，在癥狀后面打）呼吸系統(tǒng)：無(wú) 反復(fù)咽痛 慢性咳嗽 咯痰 哮喘呼吸 胸痛循環(huán)系統(tǒng)：無(wú) 心悸 活動(dòng)后氣促 下肢浮腫心前疼痛高血

3、壓暈厥消化系統(tǒng)：無(wú) 食欲減退 返酸 腹脹便秘腹瀉 黑便便血黃疸面部浮腫泌尿系統(tǒng)：無(wú) 腰酸造血系統(tǒng)：無(wú) 乏力尿頻頭暈食欲尿急 排尿 血尿 夜尿增多眼花牙齦 鼻衄皮下骨痛代謝及內(nèi)系統(tǒng)：無(wú)減退 嗜睡 多汗 多飲 多尿雙手震顫性格改變 顯著肥胖 消瘦神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú) 頭暈頭痛 眩暈毛發(fā)增多 脫落色素沉著 性功能改變暈厥意識(shí)力減退 視力 失眠 顫動(dòng) 癱瘓肌肉骨骼系統(tǒng)： 無(wú)個(gè)人史：出生于 本地去過(guò)傳染病、地方病流行區(qū)感覺(jué)異常性關(guān)節(jié)痛成長(zhǎng)經(jīng)歷地有 無(wú)關(guān)節(jié)紅腫 關(guān)節(jié)變形 肌肉痛 肌肉萎縮本地居留時(shí)間至今疫水疫源接觸史 有 無(wú)冶游史 有 無(wú)口腔飲食飲酒吸煙：早晚刷牙：以（粗飯后漱口 細(xì)）糧、（葷素）菜為主，喜嗜（熱

4、硬 甜 咸）食物：無(wú)：無(wú)有：酒類有：種類工作年限每次每天頻度支 已吸已飲年年已戒年從事何種工作 無(wú)年，毒物及放射性物質(zhì)接觸史有 無(wú)精神狀態(tài)：性格開(kāi)朗內(nèi)向，對(duì)工作及生活的態(tài)度 熱情冷漠對(duì)周圍環(huán)境生活環(huán)境：家庭和睦適應(yīng)不適應(yīng)，近期內(nèi)是否受到過(guò)精神刺激 有 無(wú)不和睦，過(guò)度緊張及疲勞 有 無(wú)史：否有 結(jié)婚，男友 健康 不健康及史：14 歲 6 天/30 天 末次2011-02-24量中，無(wú)痛經(jīng)，0-0-1-0史：父：健在母：健在兄弟姐妹：無(wú)全身病全身病1 弟弟，體健遺傳病遺傳病已故 死因 不詳已故 死因 不詳時(shí)間 不詳時(shí)間 不詳體格檢查表（一）謝思思 病區(qū)婦產(chǎn) 科室婦產(chǎn)科床號(hào)337住院號(hào)2011132

5、0一般情況：意識(shí) 清自如 皮膚、粘膜：色澤紅潤(rùn)脈搏 75 次/分 呼吸 20 次/分血壓 120/70 mmHg 體溫 36.1病容（-） 體重 75.5水腫（-）Kg身高皮疹162cm無(wú)合作佳無(wú)淺表淋：全身淺表淋未及腫大頭部及其：外形 無(wú)畸形結(jié)膜 無(wú)充血鼻通氣 暢粗測(cè)正常鞏膜無(wú)瞳孔對(duì)稱，對(duì)光反射靈敏副鼻竇壓痛無(wú)乳突壓痛無(wú)口腔粘膜頸部：軟硬度 軟頸靜脈 無(wú)怒張無(wú)潰瘍扁桃體 無(wú)腫大氣管位置居中甲狀腺未及明顯腫大及結(jié)節(jié)胸部：外形無(wú)殊肋間隙正常叩診音 清音正常呼吸音清肺臟：呼吸運(yùn)動(dòng) 正常未聞及心臟：心率雜音：周圍腹部：外形壓痛74 次/分無(wú)心律齊心音響征（）隆如孕周無(wú)蠕動(dòng)波反跳痛未見(jiàn)胃型及腸型無(wú)腹壁

6、緊張度軟包塊隆如孕周肝臟：肋下未及膽囊：肋下未及脾臟：肋下未及Murphy 征（）腎區(qū)叩痛：無(wú)畸形無(wú)腸4-5 次/分移動(dòng)性濁音 （）直腸、：無(wú)畸形四肢、脊柱：各關(guān)節(jié)無(wú)畸形，無(wú)紅腫，活動(dòng)自如神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力正常四肢肌力正常膝腱反射 （+）其他：無(wú)殊BabinskS 征（）體格檢查表（二）病區(qū)婦產(chǎn)科室 婦產(chǎn)科床號(hào)324住院號(hào)20120822補(bǔ) 充 及 專 科 情 況查體：36.1,P 75 次/分，R:20 次/分，BP:120/70 mmHg。神志清晰，皮膚鞏膜無(wú)黃染。雙肺（-）。心律齊，未聞及雜音。腹隆如孕周，無(wú)壓痛，37cm，腹圍 101cm，胎動(dòng)存，胎心 140 次/分，頭先露，未及宮縮，內(nèi)診未行，胎膜未破，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。檢 查 醫(yī) 師胡2011 年 12月03 日浙江省蒼南縣馬站醫(yī)院住院謝思思病區(qū) 婦產(chǎn)科室 婦產(chǎn)科床號(hào)337住院號(hào)20111320：B 超示：晚期妊娠，