出血、血栓與止血檢測-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)課件-

1、診斷學(xué)（第七版）P296第三章 血栓與止血檢測教學(xué)內(nèi)容第一節(jié) 血管壁檢測第二節(jié) 血小板檢測第三節(jié) 凝血因子檢測第四節(jié) 抗凝系統(tǒng)檢測第五節(jié) 纖溶活性檢測第七節(jié) 檢測項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用教學(xué)目的與要求（3學(xué)時(shí)）掌握內(nèi)容：掌握血管、血小板、凝血因子、抗凝系統(tǒng)、纖溶活性檢測項(xiàng)目的臨床意義。熟悉內(nèi)容：各檢測項(xiàng)目的原理、方法及參考值。DIC檢查的項(xiàng)目及臨床意義。了解內(nèi)容： 止凝血與抗凝血機(jī)制。生理狀態(tài)下血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固？破損的血管為什么能止血？機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的止、凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)正常止凝血過程(止凝血機(jī)制)有三大因素參與 一二三血管血小板凝血因子血 管血小板凝血因子血管收縮血小板血栓形成纖維蛋

2、白凝塊形成與維持生理性止凝血機(jī)制主要包括三個(gè)時(shí)相：正?？鼓^程(抗凝機(jī)制)有兩大因素參與 一二抗凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)第一節(jié)血管壁檢測P296ECECECECEC1、收縮反應(yīng)：神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)管腔收縮 血流變慢神經(jīng)反射體液中的活性物質(zhì) 出血 /停止 血管壁的止血作用復(fù)習(xí)ECECECECEC2、激活血小板（vWF）：vWF膠原-vWF-血小板膠原血小板粘附 血管壁的止血作用復(fù)習(xí)ECECECECEC3、促進(jìn)血液凝固過程：組織因子外源性凝血途徑膠原激活F內(nèi)源性凝血途徑 血管壁的止血作用復(fù)習(xí)ECECECECEC4、抑制纖維蛋白溶解分泌PAI抑制纖維蛋白溶解PAI：纖溶酶原激活抑制劑 血管壁的止血作用復(fù)習(xí)血管壁檢

3、測篩檢試驗(yàn)出血時(shí)間測定（BT）束臂試驗(yàn)(CRT，毛細(xì)血管脆性試驗(yàn))1、 出血時(shí)間測定（Bleeding time, BT）【原理】測定皮膚受特定條件的外傷后，出血自然停止所需的時(shí)間即為出血時(shí)間。是反映毛細(xì)血管壁和血小板止血功能常用的篩選試驗(yàn)。P296【參考值】出血時(shí)間測定器法6.92.1min，超過9min為異常40mmHg(30-60)s【方法】出血時(shí)間測定器法受血小板數(shù)量和血管壁影響。 出血時(shí)間延長：血小板數(shù)量、功能異常：血小板無力癥血管壁異常：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥綜合因素：VWD、DIC 出血時(shí)間縮短：見于某些嚴(yán)重的高凝狀態(tài)或血栓性疾?。耗X血栓、心肌梗死、糖尿病、高血脂、下肢靜脈栓塞、D

4、IC高凝期【臨床意義】2、束臂試驗(yàn) 又叫毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（capillary fragility test,CRT） 、毛細(xì)血管抵抗試驗(yàn)（capillary resistance test,CRT）?！驹怼?毛細(xì)血管的完整性與其本身的結(jié)構(gòu)、功能，血小板的質(zhì)、量，以及一些體液因素有關(guān)。 用加壓的方法來部分阻止靜脈血液回流，可以根據(jù)一定范圍內(nèi)新出血點(diǎn)的數(shù)目及大小來估計(jì)毛細(xì)血管的脆性。P296【參考值 】陰性： 5cm直徑圓圈中的出血點(diǎn)數(shù)： 男性少于5個(gè)；女性及兒童少于10個(gè)(12-13.5)kPa/(90-100)mmHg)8min【操作】 【臨床意義】 新出血點(diǎn)超過正常為陽性，見于：血管壁的結(jié)

5、構(gòu)和（或）功能缺陷： 遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血管性血友病血小板的量、功能異常 血小板減少癥 、血小板功能缺陷癥第二節(jié)血小板檢測P298（一）維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性 生理情況下，血小板依層流作用沿著毛細(xì)血管內(nèi)壁排列，維持其完整性。 血小板的止血作用復(fù)習(xí)（二）參于止血1、血小板的初期止血功能 血小板的止血作用復(fù)習(xí)由血管和血小板參與的止血過程。聚集、粘附、釋放反應(yīng)、血塊收縮2、血小板的二期止血功能 主要是PF3參與，提供凝血的催化表面。 由凝血因子參與的止血過程。血小板檢測篩選試驗(yàn)：血小板計(jì)數(shù)血塊收縮試驗(yàn)診斷試驗(yàn)：血小板相關(guān)免疫球蛋白的測定血小板粘附功能測定血小板聚集功能測定1、血小板

6、計(jì)數(shù)(platelet count,PC或BPC，PLT)【參考值】 （100-300）109/LP260 血小板減少：血小板生成障礙：見于造血功能障礙（再障、急白、急性放射?。┭“迤茐幕蛳脑龆啵篒TP、DIC、TTP血小板分布異常：脾腫大、血液被稀釋 血小板增多：原發(fā)性增多：骨髓增殖性疾病（真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化早期、慢粒急性失血、溶血后）反應(yīng)性增多：急性感染、溶血、某些癌癥患者【臨床意義】2、 血塊收縮試驗(yàn)（clot retraction test, CRT）【原理】血液凝固后，由于血小板釋放的PF4（血栓收縮蛋白），使血塊收縮，血清析出。 測定析出血清量占全

7、血量的百分?jǐn)?shù)來表示血塊收縮的程度，可間接了解血小板功能情況，此即血塊收縮試驗(yàn)（CRT）。P298【正常參考值】 定量法（凝塊法）：371小時(shí)其血塊收率為65.8%11.0%定性試驗(yàn)：372小時(shí)開始收縮，18-24小時(shí)完全收縮（血清占全血1/3-1/2）。完全收縮 部分收縮 收縮不良 不收縮 【結(jié)果判斷】定性試驗(yàn)血塊收縮主要取決于血小板、纖維蛋白原、紅細(xì)胞量等因素。 血塊收縮不良或不收縮：血小板數(shù)量、異常：血小板無力癥、ITP、血小板增多癥纖維蛋白原異常：低（無）纖維蛋白原血癥紅細(xì)胞增加：紅細(xì)胞增多癥 血塊收縮過度：先天性/獲得性缺乏癥【臨床意義】3、血小板相關(guān)免疫球蛋白測定（platelet

8、associated immunoglobulin,PAIg） 包括：PAIgG、PAIgM、PAIgA【方法】 ELISA法P298【參考值】 PAIgG：（078.8）ng/107血小板PAIgM：（07.0）ng/107血小板PAIgA：（02.0）ng/107血小板本試驗(yàn)是免疫性血小板減少性紫癜診斷、療效及預(yù)后估計(jì)的重要指標(biāo)，也有助于其他血小板疾病的免疫機(jī)制研究。PAIg增高：見于ITP、同種免疫性血小板減少性紫癜、藥物免疫性血小板減少性紫癜等。以ITP陽性率最高?！九R床意義】4、血小板粘附試驗(yàn)（platelet adhension test,PAdT）【玻璃珠柱法原理】 血小板具有體

9、內(nèi)粘附于內(nèi)膜下組織或體外粘附于帶負(fù)電荷物質(zhì)的性質(zhì)。當(dāng)血液通過玻珠柱時(shí)，血小板可粘附在充滿玻珠的塑料管內(nèi)，血中血小板數(shù)會因此而降低。P299【正常參考值】玻璃珠柱法：62.5%8.6%PAdT增高血栓前狀態(tài)和血栓性疾病：心梗、糖尿病、深靜脈血栓形成、妊高癥、動(dòng)脈粥樣硬化PAdT減低血小板因素：血小板無力癥、抗血小板藥止血綜合因素：vWD其他：尿毒癥、肝硬化、異常蛋白增多、MDS、AL【臨床意義】根據(jù)血小板聚集曲線的變化了解血小板聚集的程度和速度。血小板聚集試驗(yàn)血小板聚集PRP血漿血漿濁度減低透光度增加5、血小板聚集試驗(yàn)（platelet aggregation test,PAgT)【方法】儀器法

10、，常用比濁法P299血小板誘導(dǎo)劑如ADP、腎上腺素、膠原、瑞斯托霉素PAgT增高血栓前狀態(tài)和血栓性疾病PAgT減低先天性：血小板無力癥、血管性血友病（VWD）后天性：骨髓增殖性疾病、服用抗血小板藥物【臨床意義】第三節(jié)凝血因子檢測P301參與凝血的因子：因子常用名稱因子常用名稱因子常用名稱I纖維蛋白原凝血酶原組織因子（TF）Ca2+易變因子穩(wěn)定因子抗血友病甲因子Christmas因子Stuart-Prower因子血漿凝血激酶先質(zhì)Hageman因子纖維蛋白穩(wěn)定因子PK激肽釋放酶原HMWK高相對分子質(zhì)量激肽原主要合成場所：肝臟生理狀態(tài)下以未激活狀態(tài)存在 凝血因子復(fù)習(xí)內(nèi)源凝血途徑外源凝血途徑第一階段：

11、凝血活酶形成第三階段：纖維蛋白形成第二階段：凝血酶形成 共同凝血途徑內(nèi)源凝血系統(tǒng)外源凝血系統(tǒng) 凝血機(jī)理復(fù)習(xí)第一階段：凝血活酶，又稱凝血酶原酶（a-Va-Ca2+-PF3復(fù)合物）形成因子的激活有兩條途徑：內(nèi)源性凝血途徑（次要）外源性凝血途徑（主要,當(dāng)形成凝血酶后使內(nèi)凝途徑進(jìn)一步放大） 凝血機(jī)理復(fù)習(xí)第二階段：凝血酶形成 第三階段：纖維蛋白形成 凝血機(jī)理復(fù)習(xí)篩選試驗(yàn)： 1、活化部分凝血活酶時(shí)間測定（APTT)、2、凝血時(shí)間（CT）3、血漿凝血酶原時(shí)間測定（PT）診斷試驗(yàn)： 血漿纖維蛋白原測定（Fg）凝血因子檢測(activated partial thromboplastin time, APTT)

12、1、活化部分凝血活酶時(shí)間測定【原理】在受檢血漿中加入活化的部分凝血活酶時(shí)間試劑和Ca2+，觀察血漿凝固所需的時(shí)間。P301是內(nèi)源凝血系統(tǒng)較為敏感、最為常用的篩選試驗(yàn)。內(nèi)源性凝血途徑 外源性凝血途徑 TF +Ca2+ + TF+Ca2+ +PF3 共 同a+a+Ca2+ +PF3 途 徑APTTCa2+【參考值】 1、（31-43） 秒2、與對照相差在10秒以內(nèi)【臨床意義】 APTT延長APTT縮短血栓性疾病、血栓前狀態(tài)先天性凝血因子缺陷1、內(nèi)凝途徑：因子、，如血友病2、共同途徑：因子、纖維蛋白原（）后天性凝血因子缺陷1、肝實(shí)質(zhì)損傷2、維K不足時(shí)：阻塞性黃疸3、纖溶亢進(jìn)：DIC纖溶亢進(jìn)期4、抗凝

13、物質(zhì)、抗凝劑：華法令、肝素等監(jiān)測肝素治療的首選指標(biāo)【原理】血液離體后凝固所需時(shí)間。 反映了凝血過程的三個(gè)階段有無障礙?！緟⒖贾怠?-12（試管法）【評價(jià)】該法目前已被APTT代替【臨床意義】見APTT檢查2、凝血時(shí)間（clotting time,CT）P301(prothrombin time, PT)3、血漿凝血酶原時(shí)間測定（PT） 【原理】 在受檢血漿中加入鈣離子和組織因子（TF或組織凝血活酶），觀察血漿的凝固時(shí)間即為凝血酶原時(shí)間。 是反映外源凝血系統(tǒng)最常用的篩選試驗(yàn)。P302內(nèi)源性凝血途徑 外源凝血途徑 TF +Ca2+ + TFa+a+Ca2+ +PF3 Ca2+ 共 同a+a+Ca2

14、+ +PF3 途 徑PT PT秒數(shù)：直接測定的時(shí)間【參考值】 （121）s （超過對照 3s 以上為異常） PT比值（PTR) ：待測血漿PT/對照PT 【參考值】 PTR ： 1.00.05 國際正?；戎担↖NR）： INRPTRISI （ISI=國際敏感指數(shù)）【參考值】 INR： 1.00.1【參考值】 【臨床意義】 PT縮短血栓前狀態(tài)、高凝狀態(tài)（DIC早期） PT延長先天性凝血因子缺陷1、外凝途徑：因子2、共同途徑：因子、纖維蛋白原（）后天性凝血因子缺陷1、肝實(shí)質(zhì)損傷2、維K不足時(shí)：阻塞性黃疸3、纖溶亢進(jìn)、DIC低凝期4、抗凝物質(zhì)、抗凝劑：華法令、肝素等監(jiān)測口服抗凝劑的首選試驗(yàn)：正常的

15、1.5-2倍(fibrinogen,Fg)血漿纖維蛋白原測定【原理】凝血酶比濁法：在受檢血漿中加入一定量的凝血酶，使血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，通過比濁原理計(jì)算Fg的含量?！緟⒖贾怠?（2-4）g/LP303 減低： 見于DIC消耗性低凝期及纖溶期、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎、肝硬化等。 增高： 見于糖尿病、急性心肌梗死、風(fēng)濕病、急性腎炎、多發(fā)性骨髓瘤、大手術(shù)后、妊娠高血壓綜合征、急性感染、惡性腫瘤等。 【臨床意義】 第四節(jié)抗凝系統(tǒng)檢測P303抗凝系統(tǒng)是維持血液呈液態(tài)的重要因素。主要包括：細(xì)胞抗凝系統(tǒng)體液抗凝系統(tǒng)抗凝血酶、蛋白C系統(tǒng)、組織因子途徑抑制物、肝素等 抗凝系統(tǒng)復(fù)習(xí)抗凝系統(tǒng)檢測 病理

16、性抗凝物質(zhì)的篩檢試驗(yàn)?zāi)笗r(shí)間測定（thrombin time,TT)P303【原理】 受檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶后測定開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需要的時(shí)間。 凝血酶時(shí)間測定（thrombin time,TT)P303凝血酶FgFb檢查抗凝物的定性試驗(yàn)，也可檢測凝血第三階段以及纖溶活性測定。延長：抗凝物質(zhì)存在:肝素或類肝素物質(zhì)纖維蛋白原顯著減少或結(jié)構(gòu)異常：先天性或嚴(yán)重肝病纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物增高：DIC【臨床意義】 第五節(jié)纖溶活性檢測P305幾乎在凝血開始的同時(shí)，纖維蛋白溶解系統(tǒng)也被激活。 纖溶系統(tǒng)復(fù)習(xí)纖維蛋白(原)降解機(jī)制可溶性纖維蛋白穩(wěn)定性纖維蛋白纖維蛋白原A極附屬物A極附屬物極附屬物多聚

17、體B1-42X,Y,D,EB15-24X,Y,D,E,D-二聚體a纖溶酶纖溶酶纖溶酶凝血酶FPA,FPB FbDPFgDPFDP-二聚體復(fù)習(xí)纖溶活性檢測P305篩選試驗(yàn)： 1、D-二聚體定性試驗(yàn)（D-D）2、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物定性試驗(yàn)（FDP）診斷試驗(yàn)： 1、D-二聚體定量試驗(yàn)（D-D）2、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物定量試驗(yàn)（FDP）D-二聚體測定（D-dimer,D-D） 它是交聯(lián)纖維蛋白的特異性產(chǎn)物，為繼發(fā)性纖溶特有的代謝物，其在血漿中濃度增高，表示纖維蛋白溶解亢進(jìn)。P306纖維蛋白(原)降解機(jī)制可溶性纖維蛋白穩(wěn)定性纖維蛋白纖維蛋白原A極附屬物A極附屬物極附屬物多聚體B1-42X,Y,D,

18、EB15-24X,Y,D,E,D-二聚體a纖溶酶纖溶酶纖溶酶凝血酶FPA,FPB-二聚體【方法】1、膠乳法-定性試驗(yàn)（篩檢試驗(yàn)）2、酶免法-定量試驗(yàn)（診斷試驗(yàn)） 【臨床意義】纖溶活性增強(qiáng)的篩選、診斷試驗(yàn)。 1、是診斷DIC的重要依據(jù)。此外，血栓性疾病時(shí)也升高。 2、可作為原發(fā)性纖溶與繼發(fā)性纖溶鑒別的可靠指標(biāo)，前者呈陰性或不升高，后者呈陽性或升高。 3、溶栓治療的監(jiān)測。纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物檢測（FDPs）纖維蛋白原降解產(chǎn)物和纖維蛋白降解產(chǎn)物統(tǒng)稱為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDPs）。FDPs對血液凝固和血小板的功能均有一定的影響。P306纖維蛋白(原)降解機(jī)制可溶性纖維蛋白穩(wěn)定性纖維蛋白纖維蛋白

19、原A極附屬物A極附屬物極附屬物多聚體B1-42X,Y,D,EB15-24X,Y,D,E,D-二聚體a纖溶酶纖溶酶纖溶酶凝血酶FPA,FPB FbDPFgDPFDP-二聚體【方法】1、膠乳法-定性試驗(yàn)（篩檢試驗(yàn)）2、酶免法-定量試驗(yàn)（診斷試驗(yàn)） 【臨床意義】纖溶活性增強(qiáng)的篩選、確診試驗(yàn)。1、原發(fā)性纖溶 2、繼發(fā)性纖溶：DIC、惡性腫瘤、急性早幼粒細(xì)胞白血病、肺血栓栓塞、深靜脈血栓形成、心、肝、腎疾病，溶栓治療等所致的繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)FDP含量升高。第七節(jié)檢測項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用P308下述4項(xiàng)為血管和血小板異常出血性疾病的檢查：出血象： 出血時(shí)間血小板計(jì)數(shù)血塊收縮試驗(yàn)束臂試驗(yàn)初篩試驗(yàn)下述4項(xiàng)為凝血功

20、能障礙性疾病的檢查：凝血象： APTTPTFgTT初篩試驗(yàn)一、篩檢試驗(yàn)的選擇與應(yīng)用束臂試驗(yàn)出血時(shí)間血小板計(jì)數(shù)血塊收縮試驗(yàn)結(jié)果判斷+N/NN血管因素+不良PLT量減少+N不良PLT功能異常、VWDNNNN凝血因子異?？赡埽ㄒ唬┮黄谥寡毕莺Y檢試驗(yàn)的選擇與應(yīng)用P309出血象檢查（二）二期止血缺陷篩檢試驗(yàn)的選擇與應(yīng)用提示內(nèi)源性凝血途徑因子異常（因子、），常見血友病。2、僅有PT提示外源性凝血途徑因子異常（因子）。1、僅有APTT凝血象檢查APTT、PT、TT、Fg定量檢測P309共同凝血途徑因子缺陷：常見纖維蛋白原（）異常血中抗凝物質(zhì)增多（腫瘤、抗凝治療）肝功能衰竭時(shí)纖溶亢進(jìn)：DIC3、全部異常凝血象檢查APTT、PT、TT、Fg定量檢測（三）纖溶亢進(jìn)篩檢試驗(yàn)的選擇與應(yīng)用FDPs、D-D檢測FDPsD-D原 因正常正常提示無纖溶過度陽性陰性多為原發(fā)性纖溶或FDP的假陽性陰性陽性多為繼發(fā)性纖溶或FDP的假陰性陽性陽性多為繼發(fā)性纖溶，見于DIC什么是DIC？ 創(chuàng) 傷病理產(chǎn)科感 染休 克溶 血腫 瘤一些致病因素凝血系統(tǒng)激活出血血小板聚集血小板數(shù)減少纖維蛋白（凝血塊）凝血因子消耗微循環(huán)障礙低血壓栓塞溶血二、D