心力衰竭簡報課件(PPT 54頁)

1、這位爺爺他怎么了？第1頁，共54頁。2017-1-12心力衰竭的護理教學(xué)查房主講人：蔣莉莉第2頁，共54頁。查房內(nèi)容重點分析的內(nèi)容：心力衰竭概述 病人病史治療經(jīng)過 護理過程 進展查房目標(biāo)提出的問題小結(jié)第3頁，共54頁。1.心衰的病因和誘因2.心衰發(fā)作的機理3.心衰的表現(xiàn)4.心衰的治療5.心衰的護理心衰相關(guān)知識回顧第4頁，共54頁。心衰的病因和誘因 病因： 1.原發(fā)性心肌損害 2.心臟負荷過重 誘因： 1.感染2.心律失常3.血容量增加4.過度體力消耗或情緒激動5.治療不當(dāng)6.原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病 心衰第5頁，共54頁。知識回顧：血液循環(huán)的途徑？第6頁，共54頁。水鈉潴留心力衰竭的病理

2、生理心衰第7頁，共54頁。右心衰=體循環(huán)淤血 心肌收縮力低， 心排血量降低， 右心血液淤積，壓力增高，經(jīng)上下腔靜脈體循環(huán)血液淤積： 下肢水腫，頸靜脈充盈、怒張。 胃腸道及肝淤血。 “腫”第8頁，共54頁。第9頁，共54頁。 心肌收縮力低， 心排血量降低， （出少）組織器官灌注不足，感疲倦、乏力、頭暈 腎血流灌注不足，出現(xiàn)少尿、血尿素氮、肌酐升高 （留多）左心血液淤積過多，壓力增高，大量液體滲出，導(dǎo)致肺淤血左心衰=肺淤血+低心排“喘”第10頁，共54頁。第11頁，共54頁。復(fù)習(xí)：臨床表現(xiàn)？上下腔靜脈 右心房左心房 肺左心室全身右心室第12頁，共54頁。治療原則治療原發(fā)病，避免誘因原發(fā)?。嚎刂聘哐?/p>

3、壓，藥物、介入或手術(shù)治療冠心病，心瓣膜病誘因：感染紊亂心失常，過勞激動負擔(dān)重， （房顫，快速性心律失常和嚴(yán)重的緩慢性心律失常） （分娩） 貧血甲亢肺栓塞，治療不當(dāng)也心衰 （利尿藥，洋地黃類）心衰治療第13頁，共54頁。生活方式管理患者教育體重管理飲食管理休息與活動病因治療心衰治療一般治療第14頁，共54頁。利尿藥RAAS抑制劑-受體拮抗劑正性肌力藥擴血管藥物抗心衰藥物治療進展心衰治療藥物治療第15頁，共54頁。心臟再同步化治療心臟移植細胞替代治療心衰治療非藥物治療第16頁，共54頁。減負！心衰藥物治療的“4輛驢車”第17頁，共54頁。減速！心衰藥物治療的“4輛驢車”第18頁，共54頁。緩解！心

4、衰藥物治療的“4輛驢車”第19頁，共54頁。有效！心衰心衰藥物治療的“4輛驢車”第20頁，共54頁。一.飲食與活動：指導(dǎo)患者低鹽飲食，少量多餐；明顯呼吸困難者以臥床休息為主，嚴(yán)重呼吸困難者，協(xié)助端坐呼吸；根據(jù)患者的心功能分級制定活動計劃。二.病情的觀察：有呼吸困難者予吸氧，同時監(jiān)測氧飽和度、觀察呼吸困難有無改善，聽診肺部濕羅音是否減少；急性心力衰竭者還應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓、呼吸、氧飽和度、心率和心電圖，檢查血電解質(zhì)、血氣分析等，并注意記錄出入量和體重的變化。三.用藥指導(dǎo)：輸液時控制液體的量與速度；指導(dǎo)患者按時服藥，并注意藥物的不良反應(yīng)心衰的護理第21頁，共54頁。心衰用藥的注意事項血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑

5、制劑：用藥時需注意監(jiān)測血壓，避免體位的突然改變，血鉀水平和腎功能，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的刺激性咳嗽或血管神經(jīng)性水腫時應(yīng)停藥。-受體阻滯劑：應(yīng)監(jiān)測血壓和心率，當(dāng)出現(xiàn)體重明顯增加，心衰惡化，心臟傳導(dǎo)阻滯，心率低于50次/分時，暫停給藥。地高辛：服藥期間應(yīng)監(jiān)測脈搏，若脈搏低于60次/分，應(yīng)暫停服藥第22頁，共54頁。心衰用藥的注意事項洋地黃制劑的使用（西地蘭），低血鉀是常見的引起洋地黃中毒的原因。洋地黃中毒表現(xiàn)（“小心留神”）：胃腸消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐；最重要的反應(yīng)是各類心律失常，多表現(xiàn)為二聯(lián)律；中樞神經(jīng)癥狀：視力模糊、黃視、倦怠。洋地黃中毒的處理：1停藥2用藥：快速性心律失常者，低鉀則靜脈補鉀，血鉀正常可

6、用利多卡因或苯妥英鈉，傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.51mg皮下或靜脈注射。必要時裝臨時起搏器。第23頁，共54頁。心衰用藥的注意事項非洋地黃類正性肌力藥（多巴胺）小劑量（25ugkg.min)表現(xiàn)為心肌收縮力增強，血管擴張，特別是腎小動脈擴張，心率加快不明顯。大劑量（510ugkg.min)出現(xiàn)不利于心衰治療的負作用。使用利尿藥時應(yīng)注意監(jiān)測血鉀，防低血鉀；痛風(fēng)、糖尿病患者用利尿藥會加重原發(fā)?。墒鼓蛩岷脱堑奈赵黾樱?；腎功能不全者禁用保鉀利尿藥（否則會出現(xiàn)高鉀血癥）。目錄第24頁，共54頁。心衰用藥新進展新活素（重組人腦利鈉肽）作用機理：重組人腦利鈉肽是B型利鈉肽，為人體分泌的一種

7、內(nèi)源性多肽，在病因誘導(dǎo)下發(fā)生心力衰竭后人體應(yīng)激大量產(chǎn)生的一種補充代償?shù)臋C制（具體來說,人腦利鈉肽與特異性的利鈉肽受體相結(jié)合，引起了細胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥苷（cGMP）的濃度升高和平滑肌細胞的舒張。cGMP能擴張動脈和靜脈，迅速降低全身動脈壓、右房壓和肺毛細管楔壓，從而降低心臟的前后負荷，并迅速減輕心衰患者的呼吸困難程度和全身癥狀。）用藥禁忌：重組人腦利鈉肽在物理和化學(xué)性質(zhì)上與肝素、胰島素、布美他尼、依那普利拉、依他尼酸、肼苯噠嗪和速尿相排斥，不能允許采用重組人腦利鈉肽與這些藥物在同一條靜脈導(dǎo)管中同時輸注。禁止采用肝素包被過的導(dǎo)管輸注重組人腦利鈉肽。不良反應(yīng)：重組人腦利鈉肽給藥最常見的的不良反應(yīng)為低血

8、壓，其它不良反應(yīng)多表現(xiàn)為頭痛、惡心、室速、血肌酐升高等。在給藥期間應(yīng)密切監(jiān)視血壓變化。如果發(fā)生低血壓，則應(yīng)降低給藥劑量或停止給藥并開始其它恢復(fù)血壓的措施。因此，禁用于有心源性休克或收縮壓4946pg/ml，肌酸激酶35IU/L,肌酸激酶同工酶16IU/L。病例介紹第28頁，共54頁。第29頁，共54頁。第30頁，共54頁。第31頁，共54頁。第1天1.完善檢查，吸氧，監(jiān)測血壓。2.速尿、安體舒通利尿，米力農(nóng)針10mg 3ml/h微泵維持強心，舒必萊特降低心臟前后負荷，坎地沙坦改善心室重構(gòu)。3.補達秀口服補鉀。第2天/第3天第4天/第5天/第6天患者目前情況：患者浮腫減退，氣促緩解，背部及上腹部

9、水腫仍有。第四日加推速尿針一支，米力農(nóng)改qd，停用氯化鉀緩釋片。患者第6日改二級護理。診治經(jīng)過該患者為什么第一天沒有使用-受體阻滯劑？第32頁，共54頁。第33頁，共54頁。第34頁，共54頁。護理過程-氣體交換受損吸氧：持續(xù)，3L/Min合適體位：第1-3天，床頭抬高70-80度，4-6天，50-60度，8天以后，30度臥床與活動：第1-2天，臥床, 床上大小便，使用便盆，3-8天，攙扶下床邊大小便，第9天開始，衛(wèi)生間大便。臥床期間，定時翻身，患者活動肢體。生活護理：女兒及看護阿姨，床單位用藥觀察：米力農(nóng) 利尿劑第35頁，共54頁。護理過程-體液過多用藥及觀察：呋塞米片、螺內(nèi)酯片bid po

10、. 第1、2、3、5、8、9天利尿劑iv，觀察電解質(zhì) 腎功能、白蛋白，尿量飲食：低鹽 限水 高蛋白水腫觀察：下肢 腰背 側(cè)腰 側(cè)胸 腹水 胸水 心包積液體位與翻身：使用三角墊，每2小時翻身第36頁，共54頁。電、腎、24h尿量天 K Na CR ALB 尿量1 3.9 139 48 30.2 12002 3.5 143 74 28.4 23004 3.7 143 69 11506 3.8 141 11509 3.5 143 73 27.4 1700第37頁，共54頁。第38頁，共54頁。護理過程-皮膚完整性受損翻身床單位：無碎屑無皺褶，監(jiān)護導(dǎo)線不能壓在身體下面病人、陪人指甲輸液貼使用注意禁用熱

11、水袋皮膚破潰的處理：皮膚破潰處使用透明貼，1-3天，滲出多，每天更換一次，中間用注射器抽吸滲液1次（同壓瘡水泡處理方法），3-6天，每天更換1次敷貼，7-8天，2天更換，第9，第12天各更換一次。思考：該如何選擇敷貼？第39頁，共54頁。第40頁，共54頁。第41頁，共54頁。第42頁，共54頁。體格檢查接下來，我將對33床病人進行體格檢查目錄第43頁，共54頁。第44頁，共54頁。第45頁，共54頁。心衰用藥的注意事項新活素（重組人腦利鈉肽）作用機理：重組人腦利鈉肽是B型利鈉肽，為人體分泌的一種內(nèi)源性多肽，在病因誘導(dǎo)下發(fā)生心力衰竭后人體應(yīng)激大量產(chǎn)生的一種補充代償?shù)臋C制（具體來說,人腦利鈉肽與

12、特異性的利鈉肽受體相結(jié)合，引起了細胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥苷（cGMP）的濃度升高和平滑肌細胞的舒張。cGMP能擴張動脈和靜脈，迅速降低全身動脈壓、右房壓和肺毛細管楔壓，從而降低心臟的前后負荷，并迅速減輕心衰患者的呼吸困難程度和全身癥狀。）用藥禁忌：重組人腦利鈉肽在物理和化學(xué)性質(zhì)上與肝素、胰島素、布美他尼、依那普利拉、依他尼酸、肼苯噠嗪和速尿相排斥，不能允許采用重組人腦利鈉肽與這些藥物在同一條靜脈導(dǎo)管中同時輸注。禁止采用肝素包被過的導(dǎo)管輸注重組人腦利鈉肽。不良反應(yīng)：重組人腦利鈉肽給藥最常見的的不良反應(yīng)為低血壓，其它不良反應(yīng)多表現(xiàn)為頭痛、惡心、室速、血肌酐升高等。在給藥期間應(yīng)密切監(jiān)視血壓變化。如果發(fā)生低血

13、壓，則應(yīng)降低給藥劑量或停止給藥并開始其它恢復(fù)血壓的措施。因此，禁用于有心源性休克或收縮壓90mmHg的患者。第46頁，共54頁。心衰用藥的注意事項左西孟旦作用機理：適用于傳統(tǒng)治療（利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和洋地黃類）療效不佳，并且需要增加心肌收縮力的急性失代償心力衰竭的短期治療。（具體來說，該藥直接與肌鈣蛋白相結(jié)合，使心肌纖維蛋白構(gòu)型得以穩(wěn)定，從而使心肌收縮力增加，而心率、心肌耗氧無明顯變化。同時具有強力的擴血管作用，通過激活三磷酸腺苷(ATP)敏感的鉀通道使血管擴張，主要使外周靜脈擴張，使心臟前負荷降低。當(dāng)大劑量使用時，具有一定的磷酸二酯酶抑制作用，可使心肌細胞內(nèi)cAMP濃度增高，發(fā)揮

14、額外的正性肌力作用。）注意事項：口服可被腸道菌群還原，還原產(chǎn)物參與腸肝循環(huán)并且具有與左西孟旦相似的生物活性，使頭痛、眩暈等副作用的發(fā)生率增高。不良反應(yīng)較少目錄第47頁，共54頁。水腫患者的護理1.飲食：限制水鹽攝入，少量多餐.2.休息：輕度水腫者，限制活動量； 嚴(yán)重水腫者，應(yīng)臥床休息（坐位或半臥位）；下肢局限性水腫者，抬高患肢.3.病情觀察：記錄出入量；每日檢查水腫的部位及消退情況；定時測量體重；4. 皮膚護理:保護水腫皮膚免受壓和磨損，衣被柔軟，及時更換潮濕被單，注意皮膚粘膜的清潔,防止感染思考第48頁，共54頁。心功能的分級與運動心功能分級標(biāo)準(zhǔn)：級： 病人患有心臟病但活動量不受限，平時一般

15、活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 級： 體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但一般活動會出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 級：心臟病病人體力活動明顯受限，小于平時一般活動即可引起上述癥狀。級：心臟病病人不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)也會出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。心功能分級活動原則： 心功能級：體力活動不受限，但要避免劇烈運動和重體力勞動。應(yīng)動靜結(jié)合，循序漸進增加活動量。告訴病人若活動中有呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞等不適時應(yīng)停止活動，并以此作為限制最大活動量的指征。心功能級：體力活動應(yīng)適當(dāng)限制，增加午睡時間，可做輕體力工作和家務(wù)勞動。心功能級：一般的體力活動應(yīng)嚴(yán)格限制，每天休息時間要充分，增加臥床休息的時間，可以自理日常生活或在他人協(xié)助下自理。心功能級：絕對臥床休息。生活由他人照顧，加強床邊護理。該患者目前心功能幾級？健康宣教第49頁，共54頁。急性左心衰的處 理：半臥位或端坐臥位雙腿下垂高流量吸氧，加20-30%的酒精濕化心電監(jiān)護記錄尿量開放靜脈通道按醫(yī)囑給藥，鎮(zhèn)靜、強心、利尿、擴血管、平喘、激素等治療病情觀察：意識、皮膚黏膜顏色、生命體征、肺部羅音、尿量等；同時作