醫(yī)學(xué)專題血管

1、第十五章 血管超聲診斷廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 徐曉紅教學(xué)目標1掌握血管探測的方法及正常超聲表現(xiàn)2熟悉血管常見疾病超聲表現(xiàn)3了解血管常見疾病多普勒血流頻譜曲線特征2第一節(jié) 頸部血管一、解剖概要頸總動脈-頭頸 頸內(nèi)動脈 頸外動脈鎖骨下動脈上肢 椎動脈3頸內(nèi)動脈 供應(yīng)大腦血流 顱外段無分支第一節(jié) 頸部血管4頸外動脈 （1）面動脈（2）顳淺動脈（3）上頜動脈 腦膜中動脈 主要分支有：甲狀腺上動脈、舌動脈、面動脈、顳淺動脈、上頜動脈、枕動脈、耳后動脈和咽升動脈 第一節(jié) 頸部血管5鎖骨下動脈 主要分支有： 椎動脈 胸廓內(nèi)動脈 腹壁上動脈 甲狀頸干 鎖骨下動脈的直接延續(xù)腋動脈，是上肢的主要動脈干。第一節(jié) 頸部血

2、管6第一節(jié) 頸部血管二、探測方法（一）檢測部位及操作程序1.患者取平臥位，頸后墊枕，頭后仰暴露頸部，選用7MHz10MHz線陣探頭。2常規(guī)二維探測時，先從頸根部開始探查，依次向上檢查頸總動脈(CCA)、頸內(nèi)動脈(ICA)及頸外動脈(ECA)，盡可能探測到頸部最高點。3在橫切面測量血管內(nèi)徑。4觀察血管管壁變化，管腔有無斑塊、狹窄和閉塞等形態(tài)異常。 7第一節(jié) 頸部血管5測量殘留腔大小及計算面積狹窄百分比。6頸部血管縱向掃查 (頭偏向?qū)?cè)，探頭置頸前側(cè)或后側(cè)方作前側(cè)位及后側(cè)位縱向掃查)。7在縱斷面上測量內(nèi)膜中層厚度（IMT）。8測量斑塊長度及厚度，觀察其表面及內(nèi)部特性。 9彩色多普勒血流顯像：在二維

3、實時圖像顯示下，觀察血流方向、性質(zhì)(層流、湍流及渦流)、有無充盈缺損、狹窄、血流中斷及倒流。8第一節(jié) 頸部血管10將取樣門置于所要檢測血管中心，超聲束與血流方向夾角應(yīng)600。頻譜顯示后連續(xù)觀察2030個心動周期，調(diào)整最佳取樣門大小，夾角最小，確定最清晰血流速度頻譜曲線后，觀察CCA、ICA流速曲線形態(tài)，測量血流參數(shù)：收縮期峰值流速（SPV），舒張期最低血流速度（EDV），計算阻力指數(shù)（RI）。11觀測血流充盈情況及狹窄阻塞部位；測量內(nèi)徑狹窄百分比。 9第一節(jié) 頸部血管（二）測量方法 1. 血管內(nèi)徑測量（1）以心臟收縮期血管橫斷面的內(nèi)徑為準。 測量血管從近側(cè)壁內(nèi)膜內(nèi)表面至遠側(cè)壁內(nèi) 表面的垂直距離

4、。（2）測量部位： CCA中部；ECA起始部上 方1cm處；ICA起始部向上1.52.0cm處 (避開竇部膨大部)。 10第一節(jié) 頸部血管2. 血管內(nèi)膜中層厚度的測量（1）在頸動脈縱斷面上，測量從血管內(nèi)膜面至中 層外表面的垂直距離。（2）測量部位 1） 一點測定法：在CCA 遠端（膨大部前1.0 1.5cm）處的后壁測量。 2） 多點測定法：在頸總動脈、膨大部 （分叉部）、頸內(nèi)動脈起始段后壁分別測量。（3）注意事項 1） 掃查時聲束與管壁垂直。 2） 將觀測區(qū)圖像局部放大(zoom)。 3） 調(diào)節(jié)聚焦區(qū)域至測量觀察部位。11第一節(jié) 頸部血管3. 斑塊測量（1）橫向掃查觀察血管壁四周有無斑塊，確

5、定 斑塊所在位置(僅用縱向掃查可遺漏位于側(cè)壁 的斑塊)。（2）以血管縱向掃查顯示斑塊上下徑(長度)及 厚度，因斑塊多數(shù)呈偏心性，要注意將探頭轉(zhuǎn) 為橫向掃查測量斑塊最大厚度。12第一節(jié) 頸部血管三、正常聲像圖表現(xiàn)和多 普勒血流頻譜曲線 （一）正常頸總、頸內(nèi)及頸外動 脈的彩色多普勒血流顯像13第一節(jié) 頸部血管正常頸總動脈及分支彩色多普勒血流圖14第一節(jié) 頸部血管頸總動脈彩色多普勒血流頻譜圖15第一節(jié) 頸部血管頸內(nèi)動脈彩色多普勒頻譜圖16第一節(jié) 頸部血管頸外動脈彩色多普勒血流頻譜圖 17第一節(jié) 頸部血管 （二）正常椎動脈的彩色多普勒血流顯像 1二維圖像 椎動脈椎段因穿越頸椎橫突孔而呈階段性顯示，椎動

6、脈內(nèi)壁光滑，腔內(nèi)為無回聲區(qū)，有輕微搏動。高分辨率彩色多普勒超聲診斷儀能夠顯示椎動脈壁的三層結(jié)構(gòu)。椎動脈左、右側(cè)管徑可不相同，一般多見左側(cè)右側(cè)。 18第一節(jié) 頸部血管 2彩色多普勒及頻譜多普勒表現(xiàn) 彩色血流信號充盈于管腔內(nèi)，其血流方向色彩與同側(cè)頸動脈相同。頻譜與頸內(nèi)動脈相似，都為低阻力型，不同點在于收縮期峰值流速及平均流速比頸內(nèi)動脈低。 19第一節(jié) 頸部血管正常椎動脈彩色多普勒血流圖20第一節(jié) 頸部血管正常椎動脈彩色多普勒頻譜圖21第一節(jié) 頸部血管 四、頸部血管疾病聲像圖和多普勒血流頻譜曲線表現(xiàn) （一）頸動脈硬化性閉塞癥 好發(fā)部位：頸總動脈分叉處和主動脈弓的分支。 主要病理變化：動脈內(nèi)膜類脂質(zhì)的

7、聚集，纖維組織及鈣質(zhì)沉積，內(nèi)膜增厚、血栓形成，管腔狹窄或閉塞。 臨床表現(xiàn)與其狹窄程度有密切關(guān)系：輕者可無癥狀，狹窄較明顯者可出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或腦卒中。 22第一節(jié) 頸部血管 1超聲表現(xiàn) （1）二維超聲表現(xiàn) 1）頸動脈壁：通常表現(xiàn)為管壁增厚，內(nèi)膜毛糙，脂質(zhì)貼附在內(nèi)膜上形成內(nèi)膜局限性增厚。 2）粥樣硬化斑塊形成：多發(fā)生在頸總動脈近分叉處，其次為頸內(nèi)動脈起始段，頸外動脈起始段少見。斑塊形態(tài)多不規(guī)則，斑塊呈低回聲或等回聲者為軟斑；斑塊纖維化、鈣化，內(nèi)部回聲增強，后方伴聲影者為硬斑；斑塊內(nèi)有出血時，表現(xiàn)為不規(guī)則低回聲區(qū)；潰瘍形成時，斑塊表面不規(guī)則，出現(xiàn)形似“火山口”樣的局部壁龕影。23第一

8、節(jié) 頸部血管 3）血栓形成：急性血栓呈很低的回聲，二維圖像難以發(fā)現(xiàn)，需借助彩色血流顯像，隨著血栓時間的延長，血栓回聲水平會逐漸增強而在二維圖像中顯示。 （2）彩色多普勒表現(xiàn) 輕度狹窄可無明顯的湍流，中度或重度狹窄表現(xiàn)為血流束變細，狹窄處和狹窄后呈五彩鑲嵌血流信號，狹窄近端呈增寬明亮的高速血流。完全閉塞者則閉塞段管腔內(nèi)無血流信號，靠近閉塞上端血流流速減低，并且會出現(xiàn)逆流或渦流。24第一節(jié) 頸部血管 （3）頻譜多普勒表現(xiàn) 頸動脈輕度狹窄流速正?；蜉p度增快。中度以上狹窄表現(xiàn)為收縮期峰值與舒張末期流速加快，頻譜充填，狹窄遠端的峰值流速減低，加速時間延長。嚴重狹窄時近端血流阻力增大，閉塞段管腔內(nèi)不能檢測

9、到多普勒頻譜。頸動脈狹窄達50以上時，血流動力學(xué)的變化才較明顯。 25第一節(jié) 頸部血管 （4）狹窄程度的判斷 1）形態(tài)學(xué)指標： a.內(nèi)徑狹窄（%） 目前評價頸動脈狹窄程度的方法主要有兩種,一是歐洲頸動脈外科試驗法( ECST)和北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫試驗法(NASCET) 兩種(圖15-8A)。兩者采用相同的狹窄分度方法,根據(jù)血管造影圖像將頸內(nèi)動脈的狹窄程度分為4級。） 輕度狹窄:動脈內(nèi)徑縮小99%。26第一節(jié) 頸部血管 NASCET法采用頸動脈膨大部以遠正常處管腔內(nèi)徑為基礎(chǔ)內(nèi)徑(B) , ECST法采用頸動脈膨大處模內(nèi)徑為基礎(chǔ)內(nèi)徑(C) ,兩者都采取頸內(nèi)動脈最窄處寬度(A)為測量的基準。

10、NASCET法狹窄度= (1-A/B)100% (如頸內(nèi)動脈分叉后全程狹窄,則取對側(cè)頸動脈作比較) ECST法狹窄度= (1-A/C)100% 頸總動脈的狹窄程度= (D-A/D)100%27第一節(jié) 頸部血管頸動脈狹窄程度的形態(tài)學(xué)指標 28第一節(jié) 頸部血管b.面積狹窄（%） 頸動脈狹窄程度的形態(tài)學(xué)指標 29第一節(jié) 頸部血管2）血流動力學(xué)指標：a.狹窄處收縮期峰值流速（SPV） b.狹窄處舒張期末期流速（EDV）c.狹窄處流速及VICA/VCCA比值 30第一節(jié) 頸部血管 頸動脈狹窄程度的判斷血流動力學(xué)指標 PSVEDVVICA/VCCA CDFIPW狹窄程度小于50%125cm/s230cm/

11、s 100cm/s4.0流速變細湍流遠端流速明顯減低狹窄程度 大于95%1.殘留腔極小，流速明顯減低。2.CDFI 不顯示?？捎?CDE 顯示低速細窄血流通過。完全阻塞1.腔內(nèi)有斑塊或/及血栓回聲2. PW 檢測無血流信號3. CDFI 顯示血流中斷31第一節(jié) 頸部血管 （5）流速曲線參數(shù)測量注意事項 1） 多普勒取樣門寬放置于流道中心，門寬度一般多用窄門（0.1cm 0.2cm），用于檢測曲線下窗口大小，有無湍流。 2）檢測流速曲線必須作角正確校正。要求： a、校正線與血流方向平行； b、校正后角顯示值4.0cm），內(nèi)壁不平,有時可見附壁血栓回聲。 （2）彩色多普勒表現(xiàn)： 動脈瘤腔內(nèi)可探及紊

12、亂血流,呈紅、藍各半的渦流。 （3）頻譜多普勒表現(xiàn)： 動脈瘤腔內(nèi)呈低速充填型湍流頻譜，狹窄處為高速射流。55第二節(jié) 腹部血管腹主動脈瘤的二維及彩色多普勒血流圖56第二節(jié) 腹部血管腹主動脈瘤彩色多普勒血流圖57第二節(jié) 腹部血管腹主動脈瘤彩色多普勒頻譜圖58 3. 鑒別診斷 腹主動脈瘤真、假性動脈瘤需鑒別，后者動脈壁有破口，形成局限性血腫，與動脈腔相通，壓迫其近端動脈，內(nèi)徑變小。 4. 探測要點 注意血管內(nèi)徑是否均勻，有無局部膨大或狹窄后擴張，血管走行有無扭曲或受壓。第二節(jié) 腹部血管59一、上肢動脈解剖概要 1. 鎖骨下動脈 主要分支有： 椎動脈 胸廓內(nèi)動脈 腹壁上動脈 甲狀頸干 2. 腋動脈 主

13、要分支有： 胸肩峰動脈 胸外側(cè)動脈 肩胛下動脈 胸背動脈 旋肩胛動脈 旋肱后動脈 旋肱前動脈 胸上動脈第三節(jié) 四肢血管60第三節(jié) 四肢血管5.尺動脈4.橈動脈3肱動脈 肱深動脈 尺側(cè)上副動脈 尺側(cè)下副動脈 掌淺支 拇主要動脈 骨間總動脈 掌深支 61二、下肢動脈解剖概要1股動脈 股深動脈 旋股內(nèi)側(cè)動脈 旋股外側(cè)動脈 穿動脈 腹壁淺動脈 旋髂淺動脈 第三節(jié) 四肢血管62第三節(jié) 四肢血管3脛后動脈 （1）腓動脈 （2）足底內(nèi)側(cè)動脈 （3）足底外側(cè)動脈 足底深弓 跖足底總動脈 趾足底固有動脈2腘動脈 63三、下肢靜脈1.下肢淺靜脈 （1）小隱靜脈 足背靜脈弓 （2）大隱靜脈 隱靜脈裂孔 股內(nèi)側(cè)淺靜脈

14、 股外側(cè)淺靜脈 陰部外靜脈 腹壁淺靜脈 旋髂淺靜脈 2.下肢深靜脈(與同名動脈 伴行)第三節(jié) 四肢血管64 二、探測方法 （一）肢體血管檢查取坐位或臥位，使患處或患肢舒展松弛，保證血液回流，維持病變血管一定的充盈度。（二）上肢血管 取仰臥位，上肢外展，從鎖骨上窩開始向下行連續(xù)橫向、縱向掃查。 （三）下肢血管 取仰臥位，大腿外展、外旋、膝關(guān)節(jié)微屈，從腹股溝韌帶上方股動、靜脈開始向下行連續(xù)橫向和縱向掃查。站立位適合下肢靜脈的檢查。檢查脛前、后及足背血管也可取坐位。 第三節(jié) 四肢血管65 三、正常聲像圖表現(xiàn)和多普勒血流頻譜曲線 1二維圖像 （1）四肢動脈： 動脈壁三層結(jié)構(gòu)清晰可見，內(nèi)膜呈稍強帶狀回聲

15、，中層回聲較低，外膜呈強光帶回聲，管腔不能被壓癟。 （2）四肢靜脈：血管壁薄，內(nèi)膜平整，管腔內(nèi)的血流呈無回聲。一般靜脈內(nèi)徑大于伴行動脈內(nèi)徑，在深吸氣或乏氏動作時，靜脈內(nèi)徑增寬。瓣膜絕大多數(shù)呈雙瓣型，基底附著于靜脈壁。第三節(jié) 四肢血管66第三節(jié) 四肢血管正常股動脈彩色多普勒頻譜圖67 三、正常聲像圖表現(xiàn)和多普勒血流頻譜曲線 2彩色多普勒血流顯像 （1）四肢動脈：正常四肢動脈的血流速度是順血流方向遞減的，管腔內(nèi)充滿血流信號。多普勒頻譜為典型的三相波型。頻譜開始為心臟收縮引起的高速前向血流，接著為舒張早期的反向血流，最后為舒張中晚期的前向低速血流。 （2）四肢靜脈：為單一反向回心血流，呈持續(xù)性且充盈

16、于整個管腔。頻譜多普勒特征有五：自發(fā)性、周期性、乏氏動作血流中斷、擠壓遠端肢體時血流信號增強及單向回心血流。第三節(jié) 四肢血管68 四、 四肢大血管疾病聲像圖和多普勒血流頻譜曲線表現(xiàn) （一）四肢動脈栓塞 本病常由于心臟或主動脈內(nèi)的栓子脫落所致，栓子進入四肢動脈，造成遠端動脈管腔堵塞而產(chǎn)生肢體急性缺血性疼痛和壞死，是血管外科的急癥，起病急，可引起肢體壞死，重者危及生命。 第三節(jié) 四肢血管69右股動脈血栓的彩色血流圖第三節(jié) 四肢血管70 1超聲表現(xiàn) （1）二維超聲表現(xiàn)： 栓塞部位管腔內(nèi)見栓子回聲，呈中強回聲，合并血栓形成，則在栓子周圍可探及低回聲。 （2）彩色多普勒及頻譜多普勒表現(xiàn)： 若為不完全栓塞

17、，則栓子與動脈壁間可探及高速血流信號；若栓塞嚴重導(dǎo)致管腔全閉塞時，則栓塞處及其遠端無明顯血流信號。栓塞的動脈周圍無明顯的側(cè)支血管。 第三節(jié) 四肢血管71 2. 鑒別診斷 本病應(yīng)與肢體動脈血栓形成進行鑒別。后者是在原有動脈病變基礎(chǔ)上發(fā)展而來（如動脈硬化、動脈炎、動脈瘤等），且發(fā)病較前者慢。 3. 探測要點 觀察血管腔的情況包括觀察腔內(nèi)有無異?；芈?，有無狹窄或擴張，明確栓子的部位、形態(tài)、大小，栓塞處動脈是否繼發(fā)血栓形成，應(yīng)完整地探測下肢動脈。 第三節(jié) 四肢血管72 （二）深靜脈血栓形成 深靜脈血栓形成系指血液在深靜脈系統(tǒng)不正常地凝結(jié)，好發(fā)于下肢，多見于產(chǎn)后、術(shù)后長期臥床、肢體擠壓傷等情況，臨床多表

18、現(xiàn)為：患肢腫脹，疼痛。血栓脫落可致肺栓塞。第三節(jié) 四肢血管73 1四肢靜脈血栓各階段超聲表現(xiàn) （1）二維超聲表現(xiàn)： 1)急性血栓（兩周以內(nèi)血栓）：急性血栓呈低-無回聲，靜脈管徑擴張，探頭加壓管腔不能壓癟。 2）亞急性血栓（數(shù)周以后血栓）：血栓回聲逐漸增強，因血栓的溶解和吸收，血栓變小，靜脈管徑恢復(fù)正常大小。 3）慢性血栓（數(shù)月至數(shù)年血栓）：血栓為中強-強回聲，靜脈壁增厚，靜脈內(nèi)徑變小，血栓機化時可與靜脈壁混為一體。 第三節(jié) 四肢血管74 （2）彩色多普勒表現(xiàn)： 完全性靜脈血栓形成時病變段及近遠端無彩色信號，不完全性靜脈血栓形成顯示彩色血流充盈缺損，血栓邊緣或中間點條狀血流明顯變細，紅藍不一。慢

19、性血栓可見側(cè)支循環(huán)建立。 （3）頻譜多普勒表現(xiàn)： 栓塞范圍局限時呈高速連續(xù)性充填頻譜。栓塞范圍廣泛是呈低速連續(xù)性充填頻譜非栓塞部分取樣頻譜不隨呼吸運動變化呈連續(xù)性。 第三節(jié) 四肢血管75二維超聲顯示股靜脈內(nèi)血栓形成，擴張的的股靜脈管腔內(nèi)充滿異常回聲（A），探頭擠壓過程中，股靜脈無塌陷（B），股靜脈和大隱靜脈內(nèi)血栓形成（C），脈沖及彩色多普勒顯示大隱靜脈內(nèi)低速血流信號，不隨呼吸波動（D）。FVT，股靜脈血栓；GSVT，大隱靜脈血栓；GSV flow，大隱靜脈血流。第三節(jié) 四肢血管76第三節(jié) 四肢血管下肢深靜脈血栓彩色多普勒血流圖77 2. 鑒別診斷 應(yīng)與各種原因引起的外壓性靜脈狹窄相鑒別，關(guān)鍵是仔細觀察梗阻處靜脈及周圍結(jié)構(gòu)。 3. 探測要點 靜脈血栓形成的診斷，血栓部位判定，側(cè)支循環(huán)的有無。急性