中西醫(yī)結(jié)合治療間質(zhì)性肺疾病ppt課件

1、此ppt下載后可自行編輯中西醫(yī)結(jié)合治療間質(zhì)性肺疾病概 述間質(zhì)性肺疾病（ILD） 代表了一大組由不同原因引起的，侵犯肺泡、肺泡壁、肺泡道、細(xì)支氣管和微小血管的彌漫性疾病，可發(fā)展為彌漫性肺間質(zhì)纖維化，最終可導(dǎo)致呼吸衰竭。 由于病變侵犯了肺泡上皮細(xì)胞、肺泡腔實(shí)質(zhì)，故現(xiàn)在有學(xué)者認(rèn)為ILD稱之為彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾?。―PLD）更為合適。概 述間質(zhì)性肺疾病大約包括200種不同的疾病，其中病因明確者約占1/3，但對(duì)臨床診斷和治療影響最大的是原因未明者，以特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF）為最常見，又稱為孤立性隱源性致纖維化性肺泡炎（CFA），其次為結(jié)締組織病，如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Wegeners氏肉

2、芽腫等。近年來(lái)，對(duì)間質(zhì)性肺病的研究以特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的認(rèn)識(shí)進(jìn)展最多，現(xiàn)簡(jiǎn)要介紹如下。IPF概念的演變 隨著對(duì)疾病的不斷認(rèn)識(shí)，IPF的概念在過去的幾十年經(jīng)歷了從IPF到特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）的變遷。 1944年Hamman和Rich描述了4例死于原因不明的彌漫性肺間質(zhì)纖維化的患者，其病情進(jìn)展迅速，可于12月死亡，稱為HammanRich綜合征，這是對(duì)該病最早的描述。 IPF 不同時(shí)期的分類Liebow和Carrington（1968）Katzenstein和Myers （1998）ATS/ERS （2000年）尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP） 尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP） 特發(fā)性肺纖維化/普通型間

3、質(zhì)性肺炎(IPF/UIP) 脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP） 脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）/呼吸性細(xì)支氣管炎性間 質(zhì)性肺病（RBILD） 特發(fā)性脫屑型間質(zhì)性肺炎/呼 吸細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺 疾病(IDIP/RBILD) 閉塞性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺炎(BIP) 急性間質(zhì)性肺炎（AIP）急性間質(zhì)性肺炎(AIP)淋巴樣間質(zhì)性肺炎(LIP) 非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）巨噬細(xì)胞間質(zhì)性肺炎(GIP) 彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病(DPLD) 的分類（ATS/ERS，2002） 彌漫性肺實(shí)質(zhì)病變（DPLD）原因確定的DPLD，如：藥物，或與某種病變相關(guān)（如：結(jié)締組織?。┨匕l(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）肉芽腫性DPLD，如：結(jié)節(jié)病

4、其它類型的DPLD，如：肺淋巴管肌瘤病、組織細(xì)胞增生癥X特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF）IPF之外的IIP脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）（暫定）呼吸性細(xì)支氣管炎性間質(zhì)性肺?。≧B-ILD）隱源性機(jī)化性肺炎（COP）淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）病 理 機(jī) 制 目前IPF和博萊霉素致肺纖維化動(dòng)物模型研究表明，PF發(fā)病過程可概括為肺損傷和PF兩個(gè)階段。 這兩個(gè)過程同時(shí)存在、互相促進(jìn)，不代表時(shí)間上的分隔和疾病本身的發(fā)展順序。肺組織的炎性損傷 各種損傷因素?fù)p傷肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，啟動(dòng)炎癥/免疫反應(yīng)，繼之肺泡巨噬細(xì)胞(AM)活化，單核細(xì)胞、中性粒

5、細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，釋放各種細(xì)胞因子、前炎癥介質(zhì)等，如：腫瘤壞死因子(TNF-)、白介素1，6，8 (IL-1,6,8)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-)等。這些細(xì)胞因子一方面使炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，AM分化和成熟；另一方面促進(jìn)細(xì)胞因子和炎癥遞質(zhì)的進(jìn)一步分泌和表達(dá)，形成復(fù)雜的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，引起肺泡炎和肺損傷。損傷后的修復(fù)及PF的形成 TGF、TNF-、血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）和胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF1）等是重要的致纖維化生長(zhǎng)因子，能刺激平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞增殖和膠原合成，促進(jìn)膠原蛋白、纖維連接蛋白、透明質(zhì)酸、蛋白聚糖等在細(xì)胞外基質(zhì)中沉積，減少細(xì)胞外基質(zhì)的降解，最終導(dǎo)致正常功能組織被取代和改建。DP

6、LD的治療對(duì)于間質(zhì)性肺病在治療上首先應(yīng)盡可能找出并去除致病因素，抑制非特異性炎癥（目前仍為糖皮質(zhì)激素，詳細(xì)用法參考IPF的治療）；某些患者病變?？蓪?dǎo)致小氣道阻塞，或合并氣道痙攣，臨床上可考慮用支氣管擴(kuò)張劑，如氨茶堿、2受體激動(dòng)劑、腎上腺能受體激動(dòng)劑；DPLD的治療患者晚期常常有低氧血癥，若PaO260mmHg（8KPa），SaO290應(yīng)給予吸氧，以減輕癥狀，而且長(zhǎng)期氧療可減慢肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病的發(fā)展；肺間質(zhì)纖維化終末期常易合并肺部感染、肺源性心臟病、COPD等，最終發(fā)展為呼吸衰竭，此時(shí)的治療參照慢性呼吸衰竭的治療原則。IPF的診斷標(biāo)準(zhǔn) (2000年ATS/ERS ) 有外科肺活檢資料者：

7、肺組織病理學(xué)表現(xiàn)為尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP）特點(diǎn)。除外其它已知病因所致的間質(zhì)性肺疾病，如藥物、環(huán)境因素、風(fēng)濕性疾病等所致的肺纖維化。肺功能異常，表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和(或)氣體交換障礙。胸片和HRCT可見典型的異常影像。IPF的診斷標(biāo)準(zhǔn) (2000年ATS/ERS ) 臨床診斷 (無(wú)外科肺活檢資料者)： 缺乏肺活檢資料原則上不能確診，但如患者免疫 功能正常，且符合以下所有的主要診斷條件和至 少3/4的次要診斷條件，可臨床診斷。 IPF的診斷標(biāo)準(zhǔn) (2000年ATS/ERS ) 主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：除外某些已知原因的間質(zhì)性肺病(ILD)，如某些藥物的毒性作用、職業(yè)環(huán)境接觸史和風(fēng)濕性疾病等。異常的肺

8、功能改變：限制性通氣功能障礙（VC下降，常伴FEV1/FVC比例正?；蛏撸┖?或氣體交換障礙。胸部HRCT表現(xiàn)為雙肺網(wǎng)狀改變,晚期出現(xiàn)蜂窩肺，可伴有極少量磨玻璃影。經(jīng)支氣管鏡肺活檢(TBLB)或支氣管肺泡灌洗（BAL）無(wú)其他疾病的證據(jù)。 IPF的診斷標(biāo)準(zhǔn) (2000年ATS/ERS ) 次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于50歲。隱匿起病、不能解釋的運(yùn)動(dòng)后呼吸困難。疾病持續(xù)時(shí)間3個(gè)月。雙側(cè)肺底部可聞及吸氣性爆裂音（干性或Velcro音）。IPF的治療 IPF的主要臨床表現(xiàn)為活動(dòng)后氣短、干咳、面色紫暗、口唇紫紺、杵狀指等，晚期常導(dǎo)致呼吸衰竭。其發(fā)病率約36/10萬(wàn)人，近年來(lái)呈上升的趨勢(shì)，它對(duì)人體健康危害嚴(yán)重

9、，致死率高，呼吸困難出現(xiàn)后中期存活介于46年（5年存活率為3050）。 目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療IPF的方法 1 糖皮質(zhì)激素 對(duì)于診斷明確且無(wú)治療禁忌的初治患者，原則上首選糖皮質(zhì)激素治療。 推薦治療方案為：每天口服強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍1.0mg/kg（約為4080mg），持續(xù)24個(gè)月，通常為3個(gè)月，當(dāng)出現(xiàn)臨床客觀改善（肺功能、HRCT），可逐漸減量，直至1520mg/天或隔日口服，持續(xù)治療6個(gè)月，對(duì)有明顯治療效果者，可維持治療12年。 治療過程中若出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)或惡化應(yīng)當(dāng)適當(dāng)調(diào)整劑量或加用細(xì)胞毒藥物。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療IPF的方法 2 免疫抑制劑 對(duì)于對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)反應(yīng)、激素嚴(yán)重副作用或易感高危因素者，推

10、薦使用以下聯(lián)合方案： （1）糖皮質(zhì)激素每天0.5mg/kg(理想體重，以下同)口服4周；然后每天0.25mg/kg，口服8周；繼之減量至每天0.125mg/kg或0.25mg/kg隔天1次口服。 （2）硫唑嘌呤23mg/kg/d或最大量50歲，（4）中重度活動(dòng)后呼吸困難，（5）查體發(fā)現(xiàn)爆裂音和杵狀指，（6）首診時(shí)中重度肺功能喪失，IIP的預(yù)后IIP在出現(xiàn)以下特征時(shí)，提示預(yù)后差：（7）首診時(shí)支氣管肺泡灌洗液（BALF）細(xì)胞學(xué)以中性和嗜酸粒細(xì)胞增多為主，（8）HRCT呈網(wǎng)狀陰影或蜂窩肺改變，（9）病理上有更多的纖維化和成纖維細(xì)胞灶，（10）大劑量糖皮質(zhì)激素治療3個(gè)月無(wú)療效反應(yīng)，（11）組織病理學(xué)呈

11、UIP表現(xiàn)。IIP的預(yù)后若具備以下特征則提示可能會(huì)有良好的治療反應(yīng)：（1）年齡較輕（50歲），（2）女性，（3）出現(xiàn)癥狀時(shí)間較短（1年），首診時(shí)肺功能障礙較輕，活動(dòng)后呼吸困難較輕，（4）首診時(shí)BALF細(xì)胞學(xué)以淋巴細(xì)胞為主，IIP的預(yù)后若具備以下特征則提示可能會(huì)有良好的治療反應(yīng)：（5）HRCT呈磨玻璃狀和網(wǎng)狀密度增加改變，（6）病理顯示活躍炎癥改變，（7）經(jīng)最初36個(gè)月糖皮質(zhì)激素治療后有良好效果 和病情穩(wěn)定等。中西醫(yī)結(jié)合治療肺纖維化展望 近十多年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合治療肺纖維化在減輕西藥副作用、提高療效等方面取得了一定的進(jìn)展，但二者的結(jié)合還是處于比較初級(jí)的階段。 在病因病機(jī)、治病機(jī)理、中西藥的配合等方面還有大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究工作需要開展，尤其在肺纖維化發(fā)展過程中，按照時(shí)間順序如何有效地組合中西藥對(duì)各個(gè)發(fā)展階段進(jìn)行針對(duì)性治療以及中西藥之間的配合關(guān)系亟待深入的研究。典 型 病 例樸某某，男，36歲。 2000年在韓國(guó)通過肺活檢確診為IPF。患者2000年開始口服強(qiáng)的松12片，其后逐漸減量， 2001年來(lái)我門診治療時(shí)仍服用強(qiáng)的松6片，走平地也喘，胸痛劇烈，四肢乏力，不能堅(jiān)持日?；顒?dòng)。舌紅