沙門菌感染課件(PPT 75頁)

1、沙門菌感染(傷寒、副傷寒)陳世耀復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院1第1頁，共75頁。學(xué)習(xí)目標(biāo) 掌握基本知識 傳染病特征 傷寒臨床特征、診斷依據(jù)、治療原則 鍛煉臨床能力 疾病診斷思維能力 疾病特殊處理能力 體會(huì)科研方法與創(chuàng)新2第2頁，共75頁。臨床案例男性，40歲，海邊度假歸來，腹瀉就診2周后發(fā)熱38，納差WBC4.5*109 ，肝功能異常(ALT=150 IU)入院：檢查高熱39 、表情淡漠、心率80次/分、肝脾腫大提出問題？-歸納病史特點(diǎn)3第3頁，共75頁。癥狀: 腹瀉 發(fā)熱 納差4第4頁，共75頁。體征： 肝臟腫大 脾臟腫大 心率80次/分5第5頁，共75頁。實(shí)驗(yàn)室檢查： WBC4.5*109 肝功能

2、異常(ALT=150 IU) 6第6頁，共75頁。臨床案例男性，40歲，海邊度假歸來，腹瀉就診2周后發(fā)熱38，納差WBC4.5*109 ，肝功能異常(ALT=150 IU)入院：檢查高熱39 、表情淡漠、心率80次/分、肝脾腫大提出問題？-診斷？7第7頁，共75頁。傷寒知識點(diǎn)微生物學(xué)傳染病學(xué)(流行特征)病理學(xué)診斷學(xué)內(nèi)科學(xué)藥物治療學(xué)8第8頁，共75頁。病原學(xué)(1)傷寒桿菌為沙門菌屬D族(群)；G-桿菌，短桿狀，周有鞭毛，不產(chǎn)芽孢，無莢膜；在含膽汁的培養(yǎng)基中生長良好；水中存活23周，糞中存活12月；耐低溫，對光、熱、干燥及消毒劑敏感；加熱60度30分鐘或者煮沸后立即死亡。9第9頁，共75頁。傷寒桿

3、菌電鏡照片 10第10頁，共75頁。病原學(xué)(2)傷寒桿菌只感染人類，自然條件下不感染動(dòng)物；病菌在裂解時(shí)可釋放強(qiáng)烈內(nèi)毒素；傷寒桿菌的O抗原、H抗原、Vi抗原均能產(chǎn)生相應(yīng)抗體，但非保護(hù)性抗體。11第11頁，共75頁。人類是如何認(rèn)識傷寒？ 傷寒的背景知識12第12頁，共75頁。背景材料(1)傷寒的描述1659年，英國內(nèi)科醫(yī)生 Thomas Willis首先描述具有持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹，少數(shù)病例可并發(fā)腸出血和腸穿孔等臨床特征的疾病，稱之為typhoid fever，并將其從typhus中分離出來。13第13頁，共75頁。背景材料(2)病理特征與傳染性1873 英國內(nèi)科醫(yī)

4、生William Budd闡明了傷寒的發(fā)病本質(zhì)，認(rèn)識到它的傳染性，基本病理變化是小腸淋巴組織的增生、壞死。14第14頁，共75頁。背景材料(3)傷寒病原體1877年 Karl Joseph Eberth和 Robert Koch從傷寒病人糞便中分離出一種短小、有鞭毛、能運(yùn)動(dòng)桿菌。1884年 Georg T. A. Gaffky年進(jìn)一步證實(shí)是傷寒的致病菌。15第15頁，共75頁。從傷寒背景中認(rèn)識研究疾病方法 疾病案例報(bào)告或者案例分析臨床特征病理學(xué)診斷(病理活檢、手術(shù)、尸體解剖)病理生理學(xué)微生物學(xué)病因?qū)W探索預(yù)后隨訪16第16頁，共75頁。流行病學(xué)人群易感性和流行特征普遍易感，病后可獲得持久免疫，再

5、感染極少。本病終年可見，但以夏秋季節(jié)為多，兒童、青壯年感染率高。17第17頁，共75頁。流行病學(xué)傳播途徑糞口傳播途徑；傷寒病人或帶菌者的糞便、尿液排出后，通過污染水、食物、日常接觸和蒼蠅、蟑螂等媒介傳播。18第18頁，共75頁。流行病學(xué)傳染源病人及其帶菌者為傳染源：病人從潛伏期開始糞便排菌，一周末尿液排菌，24周傳染性強(qiáng)；慢性帶菌者以膽囊、膽管為多，40歲以上婦女、原有肝膽系統(tǒng)疾病者。19第19頁，共75頁。認(rèn)識傷寒慢性帶菌狀態(tài) 傷寒小故事20第20頁，共75頁。健康帶菌者傷寒瑪麗瑪麗梅隆，生于1869年9月23日，愛爾蘭人，15歲時(shí)移居到美國；在1906年以前，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅美國每年就有2.5

6、萬人死于傷寒?，旣惷仿≡眠^傷寒病，但隨后很快就恢復(fù)了健康。她到哪家給人做飯，哪家就有人被查出得了傷寒病，在10年期間她換了8個(gè)東家，被她傳染而得病的人達(dá)到50多人，也有記載稱有200多人。紐約市衛(wèi)生官員最終查出是由這位健康的廚娘傳播的傷寒病后，就以危害公共健康罪而逮捕了瑪麗，最終瑪麗梅隆被判監(jiān)禁，被隔離在一個(gè)孤島上長達(dá)20多年，直到她在65歲時(shí)得中風(fēng)死去。21第21頁，共75頁。從傷寒故事中認(rèn)識研究疾病方法 疾病案例分析臨床特征病理學(xué)診斷(病理活檢、手術(shù)、尸體解剖)病理生理學(xué)微生物學(xué)病因?qū)W探索預(yù)后隨訪22第22頁，共75頁。發(fā)病機(jī)理和病理特征(1)進(jìn)入消化道的傷寒桿菌一般可被胃酸殺滅；入侵?jǐn)?shù)

7、量較多、胃酸缺乏、機(jī)體抵抗力下降時(shí)發(fā)??；病菌進(jìn)入小腸，侵入腸粘膜，進(jìn)入網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)及血流，大量繁殖，釋放內(nèi)毒素，引起臨床表現(xiàn)。23第23頁，共75頁。發(fā)病機(jī)理和病理特征(2)病理特點(diǎn)：全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中大單核細(xì)胞(巨噬細(xì)胞)的增生反應(yīng)，以腸道為顯著；病程在34周腸道淋巴組織病變加劇，局部發(fā)生營養(yǎng)障礙出現(xiàn)壞死、潰瘍，有出血、穿孔的危險(xiǎn)；回腸末端淋巴組織豐富，部位多見。24第24頁，共75頁。末端回腸潰瘍形成25第25頁，共75頁。傷寒腸道病變A：髓樣腫脹期，B：壞死期，C：潰瘍期26第26頁，共75頁。發(fā)病機(jī)理和病理特征(3)鏡下表現(xiàn)：巨噬細(xì)胞為主；大量見于小腸潰瘍的底部，具有強(qiáng)大吞噬能力，內(nèi)含

8、吞噬的淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞、傷寒桿菌及壞死組織碎片傷寒細(xì)胞；傷寒細(xì)胞聚集成團(tuán)，稱傷寒肉芽腫或傷寒小結(jié)。腸外改變：脾臟、肝臟27第27頁，共75頁。傷寒肉芽腫(typhoid granuloma) 28第28頁，共75頁。巨噬細(xì)胞29第29頁，共75頁。臨床表現(xiàn)病程潛伏期10天；自然病程4周，分4期初期：第1周，發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、咽痛；極期：第23周，典型傷寒表現(xiàn)；緩解期：34周，體溫下降、食欲好轉(zhuǎn)、腹脹消失、脾腫大開始回縮，腸道并發(fā)癥可能發(fā)生；恢復(fù)期：第4周末，體溫正常。30第30頁，共75頁。臨床表現(xiàn)典型特征高熱：稽留熱型，持續(xù)高熱1014天；消化系統(tǒng)癥狀：明顯納差，舌尖與舌緣的舌

9、質(zhì)紅，苔厚膩(傷寒舌)，腹脹、便秘，右下腹輕壓痛；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：精神恍惚、表情淡漠、呆滯、反應(yīng)遲鈍；循環(huán)系統(tǒng)：相對緩脈，可并發(fā)中毒性心肌炎；脾臟腫大，少數(shù)肝大，黃疸；皮疹：出現(xiàn)在病程713天，皮膚出現(xiàn)淡紅色小斑丘疹(玫瑰疹)，分布胸腹、背部及四肢，24天消失。31第31頁，共75頁。MRI Images demonstrating generalized cerebral atrophy, 7 year-old male with neurologic illness associated with acute typhoid fever, Malawi.32第32頁，共75頁。相對緩脈33第

10、33頁，共75頁。皮疹34第34頁，共75頁。脾腫大35第35頁，共75頁。從脾腫大看診斷思維 是否脾腫大？有哪些方法可以幫助我們診斷脾腫大？ 脾腫大機(jī)理是什么？巨脾有哪些原因？ 是否對癥處理？脾腫大的結(jié)果是什么？36第36頁，共75頁。實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)血常規(guī)：白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少，嗜酸粒細(xì)胞消失；尿常規(guī)：輕度蛋白尿；糞常規(guī)：糞隱血試驗(yàn)陽性。37第37頁，共75頁。實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)菌學(xué)檢查血培養(yǎng)：確診依據(jù)，第710天陽性率最高；第4周常陰性。骨髓培養(yǎng)：陽性率高，對已用抗菌素治療血培養(yǎng)陰性者適用。糞便培養(yǎng)：34周高達(dá)80尿培養(yǎng)：后期陽性率在25左右。38第38頁，共75頁。實(shí)驗(yàn)室檢查免疫學(xué)、分子

11、生物學(xué)肥達(dá)氏試驗(yàn)：在第2周開始升高，4周明顯，強(qiáng)調(diào)與基線對比；其他檢查：ELISA等，可檢查抗原、抗體。PCR方法：靈敏度高，特異度差。39第39頁，共75頁。如何選擇實(shí)驗(yàn)室檢查？哪些實(shí)驗(yàn)室檢查有助于傷寒診斷？生化等血液學(xué)檢查X線、超聲、CT等影像學(xué)檢查 組織學(xué)活檢等特殊檢查 40第40頁，共75頁。診斷依據(jù)流行季節(jié)、地區(qū)，有不潔飲食、腹瀉、抵抗力下降史；持續(xù)高熱，特殊中毒面容，相對緩脈，皮膚玫瑰疹，肝脾腫大，白細(xì)胞下降，嗜酸粒細(xì)胞消失，骨髓中有傷寒細(xì)胞；細(xì)菌學(xué)檢查陽性為確診依據(jù)；血清特異抗體陽性，恢復(fù)期效價(jià)4倍增高可確診。41第41頁，共75頁。鑒別診斷早期：病毒感染、瘧疾、病毒性肝炎等鑒別

12、。極期：陰性桿菌敗血癥、粟粒性肺結(jié)核、惡性組織細(xì)胞病等鑒別。42第42頁，共75頁。傷寒(Typhoid fever)的定義：由傷寒桿菌(Salmonella typhi)引起的急性腸道傳染病;主要的病理特征是全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的增生反應(yīng)，以回腸下段淋巴組織的病變最為顯著；典型的臨床特征為持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、全身中毒癥狀、玫瑰疹、脾腫大與白細(xì)胞減少等。腸出血和腸穿孔是主要并發(fā)癥。43第43頁，共75頁。臨床案例-1男性，40歲，海邊度假歸來，腹瀉就診2周后發(fā)熱38，納差WBC4.5*109 ，肝功能異常(ALT=150 IU)入院：檢查高熱39 、表情淡漠、心率80次/分、肝脾腫大提出問題？44

13、第44頁，共75頁。問題： 診斷是什么？如何選擇進(jìn)一步檢查1.2. 如何處理？45第45頁，共75頁。臨床案例-2男性，65歲，一月前有外出病史，曾有腹瀉一次，自服環(huán)丙沙星2次。最近2周右下腹部不適，便不成型查體：體溫37.5，右下腹輕壓痛，無反跳痛糞常規(guī)：RBC (+)提出問題？進(jìn)一步檢查選擇46第46頁，共75頁。腸鏡檢查表現(xiàn)回盲部潰瘍末端回腸小隆起-淋巴濾泡47第47頁，共75頁。病理肉芽腫改變 有哪些疾病可能？ 如何進(jìn)一步確診？48第48頁，共75頁。臨床案例-3女性，36歲，有經(jīng)常在外就餐史，無不適特發(fā)右下腹部疼痛2小時(shí)，進(jìn)行性加重，怕按。體檢：右下腹部壓痛(+)、反跳痛(+)提出問

14、題？進(jìn)一步處理49第49頁，共75頁。手術(shù)：末端回腸穿孔 有哪些疾病可能？ 如何進(jìn)一步處理？50第50頁，共75頁。臨床表現(xiàn)少見類型輕型毒血癥癥狀輕，12周痊愈，見于疫苗注射或應(yīng)用抗菌藥物者；暴發(fā)型：癥狀嚴(yán)重，有高熱、腹痛、腹瀉，中毒性腦病、心肌炎、肝炎、腸麻痹、休克、DIC等；遷延型：常伴慢性血吸蟲病，由于人體抵抗力低下，發(fā)熱持續(xù)不退；逍遙型：以腸出血或穿孔為首發(fā)癥狀；小兒傷寒：年齡越小，越不典型；老年傷寒：癥狀不典型，病程遷延，病死率高。51第51頁，共75頁。臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)與再燃復(fù)發(fā)：癥狀消失后12周，臨床表現(xiàn)與初發(fā)相似，血培養(yǎng)陽性；癥狀較輕，病程短，與膽囊或網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中病菌再度入侵有關(guān)

15、。再燃：病程中體溫下降時(shí)又升高，血培養(yǎng)常陽性。52第52頁，共75頁。并發(fā)癥腸出血：病程2-3周，與過量纖維素飲食、排便用力有關(guān)。腸穿孔：病程2-3周，回腸末端，表現(xiàn)為劇烈腹痛、血壓下降及腹膜炎表現(xiàn)。中毒性心肌炎：見于嚴(yán)重毒血癥者。其他：中毒性肝炎、肺部感染、急性膽囊炎、溶血性貧血、DIC等。53第53頁，共75頁。預(yù)后有效抗生素應(yīng)用前，病死率20，目前明顯下降到1以下；老年、幼兒、明顯貧血、營養(yǎng)不良者預(yù)后差；并發(fā)腸穿孔、腸出血、心肌炎、嚴(yán)重毒血癥者預(yù)后差。54第54頁，共75頁。治療(1)一般治療與對癥治療：隔離；高熱量、高營養(yǎng)、易消化無渣軟食；在熱退后2周恢復(fù)正常飲食。55第55頁，共75

16、頁。治療(2)病原治療傷寒患者治療氟喹諾酮類首選；孕婦、兒童、哺乳婦女慎用；氧氟沙星300mg BID，或環(huán)丙沙星500mg BID；第2、3代頭孢菌素，包括頭孢曲松、頭孢塞肟；療程14天。帶菌者治療氨芐西林或阿莫西林，療程6周；氧氟沙星或環(huán)丙沙星，療程6周。56第56頁，共75頁?？咕幬镞x擇有哪些依據(jù)？57第57頁，共75頁。治療(3)并發(fā)癥治療腸出血治療絕對臥床、禁食、應(yīng)用止血藥物，積極抗菌治療，必要時(shí)手術(shù)治療。腸穿孔：及早手術(shù)治療，加足量抗生素。58第58頁，共75頁。預(yù)防加強(qiáng)飲食、飲用水、糞便管理；病人和帶菌者隔離和治療。59第59頁，共75頁。60第60頁，共75頁。Inciden

17、ce of typhoid and paratyphoid fever from 1975 to 2010.61Shen XJ, et al. PLoS One. 2013; 8(8): doi:第61頁，共75頁。62第62頁，共75頁。傷寒流行狀態(tài)給我們的提示 建立、遵循傳染病防治與檢測指南 為減少耐藥-抗生素合理應(yīng)用 為預(yù)防發(fā)病-疫苗研制63第63頁，共75頁。64第64頁，共75頁。65第65頁，共75頁。副傷寒(paratyphoid fever)包括副傷寒甲、乙、丙；病原菌分別屬沙門菌A、B、C；生化特征類似傷寒桿菌，而O抗原和H抗原成分不同，副傷寒丙有Vi抗原；自然條件下只對人致

18、病。66第66頁，共75頁。流行病學(xué)特點(diǎn)與傷寒相似，發(fā)病率低，小兒多見，部分地區(qū)多見67第67頁，共75頁。病理特征腸道病灶少而淺，出血穿孔機(jī)會(huì)少；敗血癥型常有骨、關(guān)節(jié)、腦膜、心包、軟組織等處化膿灶。68第68頁，共75頁。臨床表現(xiàn)潛伏期短，110天；起病急，有胃腸炎表現(xiàn)；病程短13周。69第69頁，共75頁。診斷依據(jù)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)；免疫學(xué)檢查70第70頁，共75頁。預(yù)后良好71第71頁，共75頁。學(xué)習(xí)目標(biāo) 掌握基本知識 傳染病特征 傷寒臨床特征、診斷依據(jù)、治療原則 鍛煉臨床能力 疾病診斷思維能力 疾病特殊處理能力 體會(huì)科研創(chuàng)新72第72頁，共75頁。Reading articlesChristopher M, et al. Typhoid Fever. N Engl J Med 2002; 347:17