安全輸液管理培訓(xùn)課件(共41張)(PPT 41頁)

1、輸液安全及靜脈護(hù)理沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 腫瘤科 宋敏第1頁，共41頁。20世紀(jì)70年代，美國成立了靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（Infusion Nursing Society, INS），制定輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)輸液護(hù)理實踐，并向全球推廣1999年中華護(hù)理學(xué)會成立了靜脈輸液專業(yè)委員會 第2頁，共41頁。今天的靜脈輸液治療幾乎90%的住院病人會被置入血管通路裝置, 其中絕大部分 (98%)是外周靜脈導(dǎo)管中國每年輸液約50億次85%的護(hù)士用于靜脈輸液工作超過75%輸液工作的普遍存在，輸液帶來的風(fēng)險客觀存在1iData Research Inc., 2010, Section 9, pg 187第3頁，共41

2、頁。靜脈輸液風(fēng)險病人風(fēng)險醫(yī)療差錯（用藥錯誤、時間、流量等）并發(fā)癥：靜脈炎、滲出、外滲、栓塞、空氣栓塞、CRBSI發(fā)熱反應(yīng)藥物反應(yīng)藥液浪費/藥效影響（連接松脫）感染：全身（血流感染）、局部（蜂窩質(zhì)炎）醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險職業(yè)安全：血源性暴露（銳器、針刺傷害）生物性（藥物配置）心理性（壓力.)第4頁，共41頁。靜脈輸液安全隱患1 護(hù)理人員輸液安全意識淡?。?.1錯誤輸注藥物忙-亂-錯-慌-完 想當(dāng)然隨意的用藥知識量不夠-年輕-不是有意犯錯-不知道自己錯了膽子大-法律意識淡薄存僥幸心理，不知道什么叫“不良事件” 和“事故”第5頁，共41頁。靜脈輸液安全隱患嚴(yán)格貫徹查對制度和醫(yī)囑執(zhí)行制度核對患者的身份制度（清

3、醒患者，自報姓名）藥品的管理配伍禁忌嚴(yán)格查對第6頁，共41頁。靜脈輸液安全隱患1.2臨床護(hù)理人員往往在比賽和檢查中比較重視規(guī)范的操作流程，而在臨床實際應(yīng)用中存在操作流程不嚴(yán)謹(jǐn)問題。第7頁，共41頁。靜脈輸液安全隱患主要表現(xiàn)為：（1）無菌觀念不到位；（2）開啟安瓶前不消毒安瓶頸部，導(dǎo)致微粒污染；（3）抽吸藥液方式錯誤；（4）配置好的藥液放置時間超過2小時未用，溶液若放置3-5小時，細(xì)菌可呈對數(shù)增長，因此藥物應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配（CDC）。 （5）反復(fù)使用同一個針頭抽藥。第8頁，共41頁。靜脈輸液安全隱患 有關(guān)研究證實：未使用過的注射器針頭與使用過1.2.3次后的注射針頭比較，流經(jīng)針頭后液體內(nèi)所含微粒數(shù)量呈

4、顯著正相關(guān)，針頭越大，配液時液體中產(chǎn)生的膠屑就越大，通常臨床加藥所用的針頭是9-12號，也就是説加藥時針頭切下的瓶塞微粒最大直徑可達(dá)1200UM，而人的毛細(xì)血管直徑平均為7-9UM，所以瓶塞微粒一旦進(jìn)入人體則不能通過一般的毛細(xì)血管，將引起血管栓塞；第9頁，共41頁。靜脈輸液安全隱患2 靜脈輸液并發(fā)癥及處理治病還是致??？第10頁，共41頁。靜脈輸液并發(fā)癥的相關(guān)因素病人因素 - 不可變因素靜脈狀況皮膚狀況疾病狀況免疫狀況已往輸液史并發(fā)癥 - 可變因素穿刺失敗靜脈炎滲出/組織壞死堵塞醫(yī)護(hù)人員因素 - 可變因素知識評估技巧穿刺技術(shù)產(chǎn)品應(yīng)用第11頁，共41頁。靜脈炎1 靜脈炎發(fā)生的原因（1）化學(xué)因素藥物

5、過酸或過堿過高滲或過低滲刺激性較大人體對血管通路材料產(chǎn)生反應(yīng)留置時間過長（套管針化療，切忌留置）消毒劑未干刺激性藥物輸注后沒有進(jìn)行及時沖管醫(yī)務(wù)人員的手靜脈藥液靜脈管路病人皮膚穿刺點第12頁，共41頁。pH值例舉部分藥物PH值酸堿生理pH血液PH環(huán)丙沙星多巴胺強(qiáng)力霉素慶大霉素萬古霉素嗎啡 氨芐青霉素 環(huán)吡嘧啶 大侖丁 5-Fu鉀鹽 溶 液 順鉑 阿 霉 素12356704891011121314奧美拉唑納洛酮第13頁，共41頁。靜脈炎（2）機(jī)械因素短時間內(nèi)反復(fù)多次在同一血管周圍穿刺靜脈留置針或靜脈導(dǎo)管過粗過硬靜脈留置導(dǎo)管時操作粗魯輸入各種輸液微粒（如玻璃屑、橡皮屑、各種結(jié)晶物質(zhì)）（3）細(xì)菌因素?zé)o

6、菌操作不嚴(yán)格微生物由穿刺點沿穿刺針或?qū)Ч苓M(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)血液殘留藥液污染、給藥裝置污染病人的自身因素：如免疫功能低下、合并多種疾病、氣管等穿刺部位 的微生物定植。第14頁，共41頁。滲透壓與靜脈炎的關(guān)系低滲溶液 340mOsm/L吸取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損-靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。第15頁，共41頁。滲透壓與靜脈炎的關(guān)系 滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險 600mOsm/L中度危險 400-600mOsm/L低度危險 600mOsm/L的藥物可在24小時內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎 藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值第16頁，共41頁。臨床常用藥物的滲透壓藥物 滲

7、透壓阿霉素 2805-FU 650環(huán)磷酰胺 352長春新堿 6103%氯化鈉 1030 TPN 1400甘露醇 10985%碳酸氫鈉 119050%葡萄糖 2526第17頁，共41頁。靜脈炎的預(yù)防1 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作2 選擇合適的靜脈導(dǎo)管及穿刺針3穿刺后針頭要固定牢固，避免在關(guān)節(jié)或活動度大的部位置針或置管4 對長期輸液者應(yīng)有計劃的更換輸液部位，或留置深靜脈置管5 盡量避免在癱瘓肢體和下肢靜脈穿刺和補(bǔ)液6 有效稀釋藥液，減少或避免對靜脈的刺激7 嚴(yán)格控制輸液速度8 外周套管針留置時間一般不超過72-96小時（CDC）9 加強(qiáng)外周留置針的維護(hù)第18頁，共41頁。靜脈炎的處理1 停止在患肢靜脈輸液2

8、 將患肢抬高、制動3 局部進(jìn)行濕敷（50%硫酸鎂）4 必要時全身應(yīng)用抗生素治療5 營養(yǎng)不良、免疫力低下的病人應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體對血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和局部抗炎能力。第19頁，共41頁。我們做了哪些？第20頁，共41頁。我們做了哪些？ 一人一巾一止血帶第21頁，共41頁。我們做了哪些？臨床案例：男性，86歲，瘦弱患者，手術(shù)后靜脈營養(yǎng)支持，患者條件較差，選擇右前臂背側(cè)。第22頁，共41頁。藥物滲出和外滲滲出：由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路。外滲：由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路（嚴(yán)禁鋼針化療）。第23

9、頁，共41頁。指南解讀輸液工具的選擇護(hù)士應(yīng)該根據(jù)治療方案、治療時間的長度（通常為少于1周的治療）、血管條件、診斷、已知的裝置相關(guān)并發(fā)癥和置管人員的經(jīng)驗來選擇外周靜脈-短導(dǎo)管。（V）頭皮鋼針的使用應(yīng)該僅限于短期或單劑量的給藥1（V）。一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針。外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注2。第24頁，共41頁。藥物滲漏臨床表現(xiàn)輕度炎性改變：局部組織出現(xiàn)大片紅腫，沿血管出現(xiàn)條索狀的紅線，局部腫痛。重度：局部皮膚蒼白繼而出現(xiàn)水皰；嚴(yán)重者出現(xiàn)紫黑色，如不及時處理，皮下組織壞死，形成潰瘍，甚至累及深層組織。第

10、25頁，共41頁。滲漏發(fā)生的原因1 輸液工具部分或全部脫出血管2 針頭斜面穿透血管的后壁（含留置針）,PICC導(dǎo)絲穿破靜脈壁3 局部靜脈內(nèi)壓增高，靜脈痙攣4 血管硬化：如老年人、糖尿病、動脈硬化、雷諾綜合癥、肝硬化等5 長期輸注高滲、過酸或過堿或刺激性強(qiáng)的溶液6 輸液速度過快，如：靜脈推注、加壓輸液第26頁，共41頁。滲漏的預(yù)防1 提高穿刺技術(shù)2 盡量避免使用靜脈鋼針3 需要中長期靜脈輸液的病人，建議使用PICC或CVC4 輸注刺激性藥物時，穿刺工具應(yīng)首選PICC，次之留置針（使用粗，直，彈性好的靜脈，避開關(guān)節(jié)和肌腱部位）。5 最大程度的稀釋藥物，尤其是化療藥物6 局部熱敷或50%硫酸鎂濕敷7

11、 輸液過程中如出現(xiàn)局部疼痛，不能根據(jù)回血排除滲漏（尤其是鋼針）8 告知病人輸液滲漏的癥狀并及時告知醫(yī)務(wù)人員，以便及時處理9 過度活動的病人適當(dāng)固定，適當(dāng)約束第27頁，共41頁。藥物滲漏的處理1 立即停止輸液，更換輸液部位，患肢抬高制動。2 應(yīng)用刺激的藥物，可疑外滲時即按外滲處理，方法：局部封閉治療，根據(jù)藥物性質(zhì)采取冷、熱敷、理療，防止局部皮膚或皮下組織壞死及靜脈炎的發(fā)生。 3血管收縮藥物外滲處理：腎上腺素拮抗劑酚妥拉明5-10mg,溶于20ml生理鹽水 作局部濕敷，以擴(kuò)張血管。4 外滲后皮膚紅腫皮溫高可使用呋喃西林濕敷。5 外滲將皮下滲出的藥液盡量多的抽出或擠出，給予50%硫酸鎂或呋喃西林濕敷

12、6如果上述措施無效，組織已經(jīng)發(fā)生壞死，則應(yīng)通知醫(yī)生。刺激性藥 物封閉法2%的利多卡因 4ml+生理鹽水6ml+地塞米松5mg，一般藥物局部封閉一次，強(qiáng)刺激藥物（如長春瑞 濱）建議封閉每1次/8h，持續(xù)三次第28頁，共41頁。堵管-導(dǎo)管腔內(nèi)堵塞原因血栓性藥物沉淀機(jī)械性2011版CDC指南：關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)性感染的指南指出，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)的血栓是減少CRBSI的另一個有效途徑。第29頁，共41頁。 沖管和封管第50條 沖管：血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)定期沖洗； 根據(jù)要求正壓沖管；總則： 在每一次輸液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個步驟， 應(yīng)該沖洗血管通路裝置。 在每一次輸液后，應(yīng)該沖洗血管通路裝置。 在輸液結(jié)束沖管之后，

13、應(yīng)該封管以減少裝置阻塞發(fā)生 的危險。2006版2011版第30頁，共41頁。沖封管實踐標(biāo)準(zhǔn)對于新生兒患者，由于其藥物代謝和排泄的生理成熟度存在差異，所以沖洗液和/或封管液均不應(yīng)含有防腐劑；成人和兒童患者使用每一次外周靜脈短導(dǎo)管之后，都應(yīng)使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（美國藥典）封管；外周導(dǎo)管：生理鹽水PICC，CVC：0-10u/ml 肝素鹽水Port ：100u/ml肝素鹽水透析導(dǎo)管：1000u/ml肝素鹽水當(dāng)藥物與生理鹽水不相容時，應(yīng)該先使用5%葡糖糖注射液沖管，然后再用生理鹽水/肝素鹽水封管。由于葡糖糖可為生物的被膜生長提供營養(yǎng)，所以應(yīng)該將去沖洗出管腔。第31頁，共41頁。 沖管和封

14、管實施細(xì)則一次性使用裝置，包括單劑量小瓶和預(yù)充式?jīng)_洗器是沖封管的首選。如果必須使用含多計量的容器，則一個容器只用于一個患者。沖封管液體最小劑量要求：單腔管腔內(nèi)容積的2倍；PICC（4Fr）+延長裝置 容積*2=2.66ml：外周留置針容積（20G）*2=2.20ml：對于采血或者輸血而言，可能需要更大的容量的沖洗液。第32頁，共41頁。 沖封管實踐標(biāo)準(zhǔn)注射器選擇標(biāo)準(zhǔn)：注射器的大小應(yīng)該遵照廠家要求；沖洗注射器的應(yīng)選擇對導(dǎo)管產(chǎn)生較小壓強(qiáng)型號；標(biāo)準(zhǔn)的3ml注射器產(chǎn)生的壓強(qiáng)=55 p.s.l標(biāo)準(zhǔn)的10ml注射器產(chǎn)生的壓強(qiáng)=19.75 p.s.l建議使用10ml管徑的注射器用于沖封管。第33頁，共41頁

15、。導(dǎo)管維護(hù)金標(biāo)準(zhǔn)沖管的方法推一下停一下的脈沖式?jīng)_洗方法,在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦,加強(qiáng)沖管效果沖管液：等滲鹽水第34頁，共41頁。導(dǎo)管維護(hù)金標(biāo)準(zhǔn)封管的方法正壓封管方法：通過相應(yīng)的手法，給予導(dǎo)管正壓，確保留置導(dǎo)管內(nèi)全是封管液，而不是藥液或血液。傳統(tǒng)方法（普通肝素帽）推封管液至剩余0.5ml，邊推注藥液邊退針的方法拔出注射器的針頭更正的方法（有針無針）推封管液至剩余0.5ml夾輸液夾：在延長管的前1/3處，一手持小夾子，一手快速將延長管（拿捏輸液接頭一端）推至輸液夾底部 順序：沖管-夾閉導(dǎo)管夾-斷開注射器第35頁，共41頁。 給藥裝置的更換連續(xù)輸注（脂質(zhì)、血液或者血制品除外）的基本和次要輸液裝置需要96個小時更換一次；基本間歇式輸液裝置應(yīng)該每 24個小時更換一次。對輸入不含脂肪的腸外營養(yǎng)溶液（PN）的輸液裝置，常規(guī)更換時間不超過96小時。對于含有氨基酸、葡萄糖、靜脈內(nèi)脂肪乳劑等全部營養(yǎng)混合物（TNA）的輸液裝置，常規(guī)更換時間不應(yīng)超過24小時用于輸入全血和成份血的裝置應(yīng)該每隔4小時更換一次。