兒科霧化專家共識課件(PPT 64頁)

1、Good afternoon evryone !第1頁，共64頁。兒科霧化吸入治療專家共識解讀桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院兒科歐維琳第2頁，共64頁。主要內(nèi)容有關(guān)霧化吸入治療的專家共識霧化吸入治療的概述兒童呼吸道疾病常用霧化吸入藥物及推薦方案霧化吸入型糖皮質(zhì)激素在兒科臨床的應用第3頁，共64頁。有關(guān)霧化吸入治療的專家共識洪建國等.兒童常見呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識，中國實用兒科雜志，2012 ，27 （4 ）：265申昆玲等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識，臨床兒科雜志， 2011 ，29 （1 ）：86成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識，中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2012 ，11 （2

2、 ）：105第4頁，共64頁。主要內(nèi)容有關(guān)霧化治療的專家共識霧化治療的概述兒童呼吸道疾病常用霧化吸入藥物及推薦方案霧化吸入型糖皮質(zhì)激素在兒科臨床的應用第5頁，共64頁。吸入方法的使用最早可以追溯到4000年以前的印度1，19世紀手持式玻璃球霧化器發(fā)明20世紀50年代以后，英國開始應用吸入療法防治哮喘嗣后吸入療法被全美哮喘診治規(guī)范、GINA2,3、全球哮喘管理與預防策略等指南廣泛推廣使用2003年起，我國兒童支氣管哮喘防治常規(guī)和兒童支氣管哮喘診斷與防治指南也把吸入療法作為防治哮喘的首選療法4,51.蘇長海、盧立山. 吸入法治療哮喘發(fā)展史. 中國藥師. 2008;11(8):985-7.2.Glo

3、bal Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention （updated 2008）.3.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention (updated 2009）.4.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行). 2004;42(2):100-6.5.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志. 2008,46(10):

4、745-53.霧化治療的概述-吸入療法的歷史沿革第6頁，共64頁。霧化吸入療法概述以氣溶膠的形式輸出， 接觸面大， 利于藥物與氣道黏膜上皮細胞接觸發(fā)揮藥效。直徑15 m 的霧粒最為適宜： 5 m， 多被截留在口咽部 0.5 m, 能達下呼吸道， 90隨呼氣排出霧粒形態(tài)影響藥物在氣道的分布， 不規(guī)則形狀的霧粒更易進入下呼吸道。最不需要患兒刻意呼吸配合， 適用于兒童。藥量少，避免/減少了全身給藥的潛在不良反應。申昆玲等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識，臨床兒科雜志， 2011 ，29 （1 ）：86第7頁，共64頁。布地奈德二丙酸倍氯米松10 m10 m1.Sbirlea-Apiou

5、G, Katz I, Caillibotte G, et al. Deposition mechanics of pharmaceutical particles in human airways./Hickey AJ. Inhalation Aerosols. Informa Healthcare USA,Inc. 2007:1-30.霧化吸入布地奈德混懸液時，呈不規(guī)則形狀的霧粒更易進入下呼吸道1 吸入霧粒的形態(tài)也影響藥物在氣道內(nèi)的分布第8頁，共64頁。霧化吸入治療概述霧化吸入治療方式：射流霧化 氧射流霧化 空氣壓縮泵霧化超聲霧化第9頁，共64頁。霧化吸入療法概述 常用的霧化技術(shù)-射流霧化：

6、壓縮泵或氧氣驅(qū)動； 霧粒大小與氣流壓力、流速有關(guān)： 流速輸出量 霧粒小，霧化時間 患者依從性好。藥池液量：24 ml，510 分鐘內(nèi)輸完。喘息急性發(fā)作、呼吸困難的患兒， 以氧驅(qū)動霧化給藥為宜，流量：68 L分。申昆玲等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識，臨床兒科雜志， 2011 ，29 （1 ）：86第10頁，共64頁。超聲霧化吸入療法不適用于哮喘治療氣霧水粒密度大，增加哮喘患者的氣道阻力藥霧微粒不能完全到達能形成霧粒的液面頂層藥物霧化不充分，有效藥霧微粒數(shù)量少，大部分藥物停留在殘液中影響某些藥物的活性原理：壓電晶片產(chǎn)生1 MHz2 MHz高頻超聲在儲藥池頂層液面形成霧粒申昆玲等.糖

7、皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識，臨床兒科雜志， 2011 ，29 （1 ）：86第11頁，共64頁。超聲霧化與射流霧化的比較洪建國等.兒童常見呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識，中國實用兒科雜志，2012 ，27 （4 ）：265第12頁，共64頁。霧化治療的注意事項：少數(shù)患者霧化后，不僅沒有出現(xiàn)支氣管舒張，反而誘發(fā)支氣管痙攣，即所謂“治療矛盾現(xiàn)象”.可能原因: 藥液低滲，防腐劑誘發(fā)，氣霧的溫度過低或?qū)λ幰哼^敏。應尋找原因，及時采取防治措施。成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識,中國呼吸與危重監(jiān)護雜志.2012 ,11 (2 ):105第13頁，共64頁。霧化治療的注意事項：對呼吸道刺激

8、性較強的藥物不宜作霧化吸入。堿性藥液、高滲鹽水及蒸餾水可致氣道高反應性、支氣管痙攣，應避免用于霧化吸入。油性制劑也不能以吸入方式給藥，否則可引起脂質(zhì)性肺炎。第14頁，共64頁。主要內(nèi)容有關(guān)霧化吸入治療的專家共識霧化吸入治療的概述兒童呼吸道疾病常用霧化吸入藥物及推薦方案霧化吸入型糖皮質(zhì)激素在兒科臨床的應用第15頁，共64頁。 常用藥物 備注吸入性激素布地奈德丙酸幅替卡松：地塞米松：無親水基團，難通過細胞膜與激素受體結(jié)合，不易 發(fā)揮局部抗炎作用。不常規(guī)推薦支氣管舒張劑SABA:沙丁胺醇 特布他林SAMA:異丙托溴銨黏液溶解劑（有可能加重氣道高反應性）鹽酸氨溴索（國外有霧化劑型，國內(nèi)有經(jīng)驗報道）-糜

9、蛋白酶（有效性尚須進一步證實）乙酰半胱氨酸（國內(nèi)有吸入劑型，兒科用藥經(jīng)驗少）抗病毒藥-干擾素（有臨床使用經(jīng)驗，無兒童劑量，有效性待確定）利巴韋林（20mg/ml，吸入11小時，4天；不常規(guī)推薦）抗生素局部應用很少吸收，在感染部位不能達到有效濃度，易引起過敏反應或?qū)е履退幘a(chǎn)生。我國無專供霧化吸入的制劑，靜脈制劑中含有防腐劑，如酚、亞硫酸鹽等，可誘發(fā)支氣管哮喘。其他3%高滲鹽水（哮喘禁用）中成藥注射液（臨床經(jīng)驗及基礎(chǔ)研究少，不推薦）兒童呼吸道疾病常用霧化藥物種類洪建國等.兒童常見呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識，中國實用兒科雜志，2012 ，27 （4 ）：265成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共

10、識，中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2012 ，11 （2 ）：105第16頁，共64頁。推薦方案備注哮喘急性發(fā)作SABA吸入激素癥狀嚴重/不能緩解時加SAMA急性毛細支氣管炎3%高滲鹽水（哮喘患兒禁用）SABA癥狀嚴重/不能緩解時加腎上腺素或吸入型糖皮質(zhì)激素目前尚無循證依據(jù)支持使用SAMA治療毛細支氣管炎，但我國有較多的臨床應用經(jīng)驗伴喘息的急性支氣管炎/肺炎SABA伴咳痰的急性支氣管炎/肺炎黏液溶解劑SABA急性喉氣管支氣管炎吸入性糖皮質(zhì)激素腎上腺素重癥患者適時全身使用糖皮質(zhì)激素支氣管肺發(fā)育不良SABA添加糖皮質(zhì)激素 兒童呼吸道疾病霧化治療推薦方案洪建國等.兒童常見呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識，中

11、國實用兒科雜志，2012 ，27 （4 ）：265第17頁，共64頁。表3 兒童常見呼吸道疾病霧化治療推薦藥物劑量藥品推薦劑量布地奈德0.5 1 mg/次，bid氟替卡松4 16歲：1 mg/次，bid硫酸沙丁胺2.5 5 mg/次，每日3 4次硫酸特布他林初始治療可按需用藥，不必定時用藥體重 20 kg：5.0 mg/次；體重20 kg：2.5 mg/次異丙托溴胺6 12歲：250 g/次，重癥可增加至500 g/次 6歲：250 g/次腎上腺素1：1000 2歲：1.5 mg/次，每日2 3次3%高滲鹽水4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素

12、治療無效抗哮喘藥物診斷性治療有效；排除其他原因引起的慢性咳嗽；支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測12周20%個人或一、二級親屬特應性疾病史，或變應原檢測陽性。 以上14項為診斷基本條件第35頁，共64頁。霧化吸入布地奈德混懸液治療CVA 的用法和療效盡早規(guī)范抗哮喘治療， 持續(xù)ICS（包括霧化）至足夠療程， 降低發(fā)展為典型哮喘的風險。5 歲 患兒:0.51.0 mg次， bid。療程：一般不少于 68 周。經(jīng)治療咳嗽仍持續(xù)或加重， 須考慮雙病因或多病因， 進行相關(guān)檢查，明確病因， 對因治療， 以達治愈。申昆玲等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識，臨床兒科雜志， 201

13、1 ，29 （1 ）：86第36頁，共64頁。感染后咳嗽（postinfectious cough， PIC）多見于 5 歲學齡前兒童，指繼上感急性癥狀后出現(xiàn) 3 周的咳嗽。許多病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒、肺炎支原體、衣原體等引起的呼吸道感染感染氣道上皮完整性破壞，纖毛上皮鱗狀化生持續(xù)氣道炎癥，伴有暫時性氣道高反應性申昆玲等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識，臨床兒科雜志， 2011 ，29 （1 ）：86第37頁，共64頁。感染后咳嗽（PIC）的臨床特征和診斷線索中華醫(yī)學會兒科學會呼吸學組. 兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）. 中華兒科雜志. 2008;46:104-

14、107.第38頁，共64頁。布地奈德混懸液霧化吸入治療PIC顯著改善喘息、咳嗽癥狀減少急性復發(fā)改善氣道高反應吸入型糖皮質(zhì)激素治療PIC的療效第39頁，共64頁。霧化吸入布地奈德混懸液治療PIC的用法癥狀嚴重者可考慮短期吸入或者口服糖皮質(zhì)激素推薦劑量為0.5-1mg/次1-2次/天療程為4-8周中華醫(yī)學會兒科學會呼吸學組. 兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）. 中華兒科雜志. 2008;46:104-107.申昆玲等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識，臨床兒科雜志， 2011 ，29 （1 ）：86第40頁，共64頁。在毛細支氣管炎的應用是一種嬰幼兒較常見的下呼吸道感染，主要由呼吸道合

15、胞病毒（RSV）引起好發(fā)于2歲以下嬰幼兒RSV-毛細支氣管炎是嬰幼兒期急性喘息的最常見原因喘憋和肺部哮鳴音為其突出表現(xiàn)主要表現(xiàn)為下呼吸道梗阻癥狀，出現(xiàn)呼氣性呼吸困難，呼氣相延長伴哮鳴呼吸困難可呈陣發(fā)性，間歇期呼氣性哮鳴消失沈曉明，王衛(wèi)平主編.兒科學（第7版）.人民衛(wèi)生出版社，2010第41頁，共64頁。在毛細支氣管炎的應用與支氣管哮喘在發(fā)病機制方面相似在很大程度上存在與免疫介導的氣道炎癥反應第42頁，共64頁。毛細支氣管炎的治療支持改善通氣供氧抗氣道炎癥反應防治并存癥及并發(fā)癥M受體阻滯劑2RA高滲鹽水布地奈德第43頁，共64頁。急性毛細支氣管炎患兒的3%高滲鹽水霧化吸入療法：國內(nèi)外循證醫(yī)學證據(jù)

16、表明，能有效縮短住院時間，有效降低臨床癥狀評分的嚴重度。輕癥患兒：2-4ml/次，每日3 4次，至出院；重癥患兒：3%高滲鹽水連續(xù)8次霧化，后改為每日3 4次，直至出院。如使用3%高滲鹽水4872 h，臨床癥狀不緩解或有刺激性嗆咳，應停用。支氣管哮喘患兒禁用。洪建國等.兒童常見呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識，中國實用兒科雜志，2012 ，27 （4 ）：265第44頁，共64頁。&逐漸減量(每13月調(diào)整一次治療方案),尋找其最小有效劑量作為維持量,一般不小于布地奈德混懸液 0.25mg/d #療程個體化，根據(jù)是否為高危患兒和病情穩(wěn)定情況，因人而異，可酌情給3、6、9或12個月霧化吸入布地奈德治

17、療毛細支氣管炎急性發(fā)作期的治療霧化吸入布地奈德，1mg/次，q68h重癥毛支：布地奈德1mg/次，如果需要，治療開始第1h內(nèi)可給三次。以后按需可4、6或8h再重復急性發(fā)作期后的治療年齡3歲，有喘息發(fā)展成哮喘的高危兒：霧化吸入布地奈德，劑量從1mg/d ，逐漸減量，尋找最小維持量&療程個體化，因人而異#第45頁，共64頁。毛支急性發(fā)作期后的治療年齡 3 歲，有發(fā)展成哮喘的高危兒需二級干預。布地奈德霧化吸入： 劑量1 mgd 漸減量（13 個月調(diào)整一次） 尋找最小有效劑量維持。最小有效劑量一般不小于0.25 mgd， 療程不一， 可酌情給3、6、9 或12 個月。申昆玲等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在

18、兒科應用的專家共識，臨床兒科雜志， 2011 ，29 （1 ）：86第46頁，共64頁。毛支急性發(fā)作期后的治療高危兒，無條件長期用布地奈德霧化吸入者： 布地奈德氣霧劑+儲霧罐， 0.2 mg次， bid， 穩(wěn)定后減量為0.2 mg次， q d 。(急性期霧化吸入) 病重或吸入療法不合作者， 可給予孟魯司特加氯雷他定口服。非高危兒， 急性發(fā)作期后宜治療到氣道高反應消失。如以后再次發(fā)作， 可繼續(xù)治療。申昆玲等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識，臨床兒科雜志， 2011 ，29 （1 ）：86第47頁，共64頁。支原體肺炎肺炎支原體感染引起的肺部炎癥學齡兒童常見的一種肺炎，嬰幼兒亦不少見多

19、樣、咳嗽劇烈，肺部體征少僅少數(shù)可聞及濕性啰音、部分患兒合并胸腔積液或出現(xiàn)肺外并發(fā)癥沈曉明，王衛(wèi)平主編.兒科學（第7版）.人民衛(wèi)生出版社，2010第48頁，共64頁。支原體肺炎的發(fā)病機制支原體直接侵入免疫學發(fā)病機制呼吸道上皮細胞吸附趙淑琴. 肺炎支原體肺炎的發(fā)病機制. 小兒急救醫(yī)學. 2002;9(3): 129-130.第49頁，共64頁。1.Chu HW, Campbell JA, Harbeck RJ, et al. Effects of inhaled fluticasone on bronchial hyperresponsiveness and airway inflammation

20、 in Mycoplasma pneumoniae-infected mice. Chest. 2003;123(3 Suppl): 427S.2.Chu HW, Campbell JA, Rino JG, et al. Inhaled fluticasone propionate reduces concentration of Mycoplasma pneumoniae, inflammation, and bronchial hyperresponsiveness in lungs of mice. J Infect Dis. 2004;189(6): 1119-27.3.Matsuok

21、a M, Narita M, Okazaki N, et al. Characterization and molecular analysis of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae clinical isolates obtained in Japan. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48(12): 4624-30.支原體肺炎的治療在用大環(huán)內(nèi)酯類藥物抗支原體感染治療同時，給予霧化吸入ICS，可1-3：減輕氣道炎癥反應有助于支原體肺炎病原的清除 對減輕氣道高反應和非特異性炎癥能有較好的療效促進纖毛上皮細胞

22、功能的恢復第50頁，共64頁。（支原體感染后患者有氣道高反應性或X線胸片有小氣道炎癥病變,或肺不張未完全恢復）霧化吸入布地奈德混懸液治療支原體肺炎的用法急性期*布地奈德霧化吸入，0.51mg/次，2次/d 聯(lián)合支氣管舒張劑用13周恢復期#布地奈德霧化吸入，0.51mg/ d13月后復查（有明顯咳嗽，喘息，X線胸片肺部有明顯炎癥反應及肺不張患兒）申昆玲等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識，臨床兒科雜志， 2011 ，29 （1 ）：86第51頁，共64頁。急性喉氣管支氣管炎（Croup）抗感染治療外+糖皮質(zhì)激素是主要治療方法。全身型和吸入型糖皮質(zhì)激素都可用于Croup 的治療。吸入型糖

23、皮質(zhì)激素霧化治療能顯著減輕喉部水腫和炎癥，多用布地奈德+腎上腺素霧化吸入。建議常規(guī)使用霧化布地奈德混懸液治療， 減輕炎癥的程度和細胞損傷。申昆玲等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識，臨床兒科雜志， 2011 ，29 （1 ）：86第52頁，共64頁。急性喉氣管支氣管炎（Croup）初始劑量:2 mg次單劑吸入； 或多劑吸入， 1 mg次， 23d， 療程約3 5 d。多數(shù)研究顯示， 霧化吸入布地奈德混懸液與全身型糖皮質(zhì)激素應用效果相當。申昆玲等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識，臨床兒科雜志， 2011 ，29 （1 ）：86第53頁，共64頁。氣管插管術(shù)中及術(shù)后喉頭水腫是

24、支氣管插管拔管的常見合并癥術(shù)后24小時內(nèi)易發(fā)生發(fā)生率為3%-40%主要表現(xiàn)為術(shù)后聲音嘶啞，吞咽咽喉部疼痛及咽部緊縮感1.張遠清, 何顏霞, 林榮. 普米克令舒霧化吸入治療小兒氣管插管導致的喉頭水腫. 實用醫(yī)學雜志. 2006;23:2787-8.2.劉萍.霧化吸入療法在嬰幼兒氣管插管后的應用.全國兒科護理學術(shù)交流暨專題講座會議論文匯編 , 2007 .第54頁，共64頁。霧化吸入糖皮質(zhì)激素是治療氣管插管導致的喉頭水腫的主要方法之一1抑制氣道內(nèi)炎癥反應減輕水腫減少黏液分泌ICS（如布地奈德）2申昆玲等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識，臨床兒科雜志， 2011 ，29 （1 ）：86第

25、55頁，共64頁。霧化吸入布地奈德在氣管拔管前后的用法一般氣管拔管前后使用ICS 35d拔管前30min霧化吸入布地奈德，0.51mg1次拔管后霧化吸入布地奈德，0.51mg/次可46次/天申昆玲等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識，臨床兒科雜志， 2011 ，29 （1 ）：86第56頁，共64頁。上氣道咳嗽綜合征（UACS)的定義各種鼻炎（過敏性及非過敏性）、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病引起的慢性咳嗽既往診斷為鼻后滴漏(流)綜合征(postnasal drainage syndrome，PNDs)中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷

26、與防治指南,中華兒科雜志.2008;46:745-753申昆玲等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識，臨床兒科雜志， 2011 ，29 （1 ）：86第57頁，共64頁。UACS的臨床特征和診斷線索慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變時甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復清咽、有咽后壁黏液附著感，少數(shù)患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時可見咽后壁黏液樣物附著針對性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效鼻竇炎所致者，鼻竇X線平片或CT片可見相應改變中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2008;46:745-753第58頁，共64頁。霧化吸入布地奈德混懸液治療UACS過敏性鼻炎：鼻噴糖皮質(zhì)激素2次/天，3月。UACS：霧化吸入布地奈德0.51mg/次，23次/d， 每一療程為12周；嬰幼兒由于呼吸道感染引起的粘膜水腫、鼻塞等癥狀，可口鼻霧化布地奈德懸液12周申昆玲等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專