外科微創(chuàng)技術(shù)(課堂PPT)課件(PPT 88頁(yè))

1、 第十七章 外科微創(chuàng)技術(shù)1第1頁(yè)，共88頁(yè)。一、微創(chuàng)的基本概念微創(chuàng)（Minimally Invasive)至今仍沒有統(tǒng)一的定義和標(biāo)準(zhǔn)，理論上是指把手術(shù)對(duì)人體局部或全身的損傷控制到最小的程度，而又能取得最好的治療效果。微創(chuàng)觀念要求盡量減少手術(shù)中的損害、保護(hù)機(jī)體組織、減少局部和全身的炎性反應(yīng)（無(wú)論病理或生理性），使患者盡快康復(fù)。 第一節(jié) 概述2第2頁(yè)，共88頁(yè)。二、微創(chuàng)的基本要素微創(chuàng)包含微創(chuàng)醫(yī)學(xué)與微創(chuàng)外科技術(shù)微創(chuàng)醫(yī)學(xué)是將社會(huì)人文思想與醫(yī)學(xué)微創(chuàng)理念融為一體的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀念。3第3頁(yè)，共88頁(yè)。微創(chuàng)外科技術(shù)目前對(duì)微創(chuàng)外科的定義是： 微創(chuàng)外科是采用與傳統(tǒng)手術(shù)相同或不同的方法與途徑，達(dá)到甚至超過(guò)傳統(tǒng)治療的遠(yuǎn)

2、期效果，而在治療近期，患者的生活質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法的治療手段。4第4頁(yè)，共88頁(yè)。微創(chuàng)外科技術(shù)包括內(nèi)鏡外科技術(shù)、腔鏡外科技術(shù)和介入外科技術(shù)。需要強(qiáng)調(diào)的是良好的醫(yī)患溝通才是取得好的治療效果的保障，需要特別注重醫(yī)患溝通。手術(shù)方法的改進(jìn)和變革絕不意味著就是“微創(chuàng)”，只有通過(guò)醫(yī)者充分發(fā)揮其技術(shù)和智慧才能保證手術(shù)的順利實(shí)施和完成。5第5頁(yè)，共88頁(yè)。微創(chuàng)外科的內(nèi)容內(nèi)鏡技術(shù) 胃食管鏡技術(shù) 十二指腸鏡技術(shù) 纖維結(jié)腸鏡技術(shù) 纖維支氣管鏡技術(shù) 宮腔鏡技術(shù) 膀胱鏡技術(shù) 輸尿管鏡技術(shù)6第6頁(yè)，共88頁(yè)。微創(chuàng)外科的內(nèi)容腔鏡技術(shù) 腹腔鏡技術(shù) 胸腔鏡技術(shù) 腦室鏡技術(shù) 關(guān)節(jié)鏡技術(shù) 血管鏡技術(shù) 動(dòng)靜脈低頻高能超聲技術(shù)

3、動(dòng)脈擴(kuò)張病的腔內(nèi)隔絕術(shù)7第7頁(yè)，共88頁(yè)。微創(chuàng)外科的內(nèi)容B超、MRI導(dǎo)向下的介入技術(shù)（無(wú)放射損傷） 穿刺技術(shù) 置管引流技術(shù) 注射技術(shù) 8第8頁(yè)，共88頁(yè)。微創(chuàng)外科的內(nèi)容放射技術(shù) 穿刺/引流術(shù) 灌注/栓塞術(shù) 成形術(shù) 其它（如血管內(nèi)異物取出等）9第9頁(yè)，共88頁(yè)。微創(chuàng)外科的內(nèi)容其它 X刀 刀 高能聚焦超聲技術(shù) 腦立體定向技術(shù)10第10頁(yè)，共88頁(yè)。第二節(jié) 內(nèi)鏡技術(shù)11第11頁(yè)，共88頁(yè)。 1806年P(guān)hilippBozzini使用蠟燭制作的照明燈加簡(jiǎn)單裝置對(duì)直腸進(jìn)行觀察。1868年Kussumaul使用特制的金屬管插入胃內(nèi)進(jìn)行檢查。1903年Strauss開始用硬性直腸鏡對(duì)直腸進(jìn)行檢查。1956年

4、導(dǎo)光纖維內(nèi)鏡開發(fā)生產(chǎn)內(nèi)鏡的發(fā)展史1983年美國(guó)Welch-Allyn公司第一臺(tái)電子內(nèi)鏡問(wèn)世。世紀(jì)之“鏡”，千呼萬(wàn)喚始出來(lái)12第12頁(yè)，共88頁(yè)。13第13頁(yè)，共88頁(yè)。一、內(nèi)鏡技術(shù)的基本原理內(nèi)鏡種類較多，習(xí)慣上將經(jīng)自然腔道進(jìn)入者稱為內(nèi)鏡，如胃鏡、腸鏡等；而經(jīng)戳孔進(jìn)入體腔或潛在腔隙者稱為腔鏡，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等。還可以從性能和質(zhì)地上將其分為硬鏡和軟鏡。硬鏡：鏡身由金屬玻璃透鏡制成，光學(xué)圖像質(zhì)量高，不能屈轉(zhuǎn)觀察，如腹腔鏡、膀胱鏡、關(guān)節(jié)鏡。軟鏡：鏡身由高強(qiáng)纖維導(dǎo)光纖維制成，光學(xué)圖像質(zhì)量低于硬鏡，但鏡體柔軟可屈，如胃鏡、腸鏡。14第14頁(yè)，共88頁(yè)。 膀胱鏡 屬于硬鏡15第15頁(yè)，共88頁(yè)。 胃鏡 為

5、軟鏡16第16頁(yè)，共88頁(yè)。二、內(nèi)鏡下的診療技術(shù)內(nèi)鏡下的診療技術(shù)包括染色、放大、造影、活檢、高頻電刀及超聲刀、激光、微波、射頻、氬氦刀等的應(yīng)用。放大內(nèi)鏡：主要有胃腸鏡和宮腔鏡。結(jié)合光學(xué)放大與電子放大，病灶可以放大100-200倍。17第17頁(yè)，共88頁(yè)。放大內(nèi)鏡在大腸腫瘤中的應(yīng)用 I型II型IIIL型IIIs型 IV型 V型I型：圓形，正常粘膜腺管開口；II型：星狀或乳頭狀，增生型病變；IIIL型：較大的管狀或圓形開口，隆起型腫瘤；IIIs：較小的管狀或圓形開口，凹陷型病變；IV型：枝狀、溝狀或腦回狀，隆起型絨毛狀腺瘤；V型：開口消失或無(wú)結(jié)構(gòu)，多為結(jié)直腸浸潤(rùn)癌18第18頁(yè)，共88頁(yè)。染色內(nèi)鏡是

6、指應(yīng)用特殊染色劑（染料等）對(duì)消化道黏膜染色,觀察病變，黏膜結(jié)構(gòu)比未染色時(shí)更加清晰；病變部位與周圍的對(duì)比得到加強(qiáng)，輪廓更加明顯。常用染色劑有亞甲藍(lán)、甲苯胺藍(lán)、盧戈液、靛胭脂等。又稱色素內(nèi)鏡。原理：對(duì)比法、染色法、反應(yīng)法、熒光法。 結(jié)合新型的放大電子內(nèi)鏡，可以觀察消化道黏膜的隱窩、腺管開口的形態(tài)、黏膜下血管的分布，對(duì)早期黏膜病變的診斷效果優(yōu)于普通內(nèi)鏡，從而提高癌病灶、癌前病變的診斷準(zhǔn)確率。19第19頁(yè)，共88頁(yè)。染色內(nèi)鏡在大腸腫瘤中的應(yīng)用 盲腸扁平息肉（側(cè)向發(fā)育性腫瘤，LST）A：盲腸顆粒扁平隆起，邊界不清；B：染色后病灶及邊界清晰20第20頁(yè)，共88頁(yè)。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡原理：是在內(nèi)鏡頭端加上一

7、個(gè)極小的激光共聚焦顯微鏡，可在內(nèi)鏡檢查的同時(shí)獲取消化道上皮及上皮下高度放大的橫截面圖像，從而在內(nèi)鏡下作出組織學(xué)診斷并指導(dǎo)靶向活檢。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡是連接宏觀世界和微觀世界的橋梁，標(biāo)志著內(nèi)鏡技術(shù)由形態(tài)學(xué)邁向組織學(xué)，尤其是對(duì)消化道早期癌和癌前病變的發(fā)現(xiàn)和診斷具有深遠(yuǎn)意義。 21第21頁(yè)，共88頁(yè)。Barrett食管共聚焦激光顯微內(nèi)鏡觀察A：藍(lán)色激光照射后可見典型的舌形柱狀上皮；B：顯微內(nèi)鏡可以觀察到柱狀上皮內(nèi)的杯狀細(xì)胞22第22頁(yè)，共88頁(yè)。三、內(nèi)鏡技術(shù)在外科臨床的發(fā)展 膽道鏡膽道取石23第23頁(yè)，共88頁(yè)。 胃 癌1粘膜內(nèi)癌：局限粘膜內(nèi)，若腫瘤細(xì)胞仍在腺管內(nèi)，稱為原位癌，也稱m癌。2早期胃癌：

8、侵及粘膜下層者，凡腫瘤局限在粘膜或粘膜下層者，不論有無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移。直徑5mm者，稱為微小胃癌，也稱sm癌。 進(jìn)展期癌：3侵及固有肌層，又稱pm癌。4侵及漿膜層。5侵及全層，又稱全層癌。24第24頁(yè)，共88頁(yè)。胃鏡技術(shù)的完善使早期胃癌的診斷率明顯提高25第25頁(yè)，共88頁(yè)。內(nèi)鏡技術(shù)在泌尿外科疾病中的應(yīng)用。26第26頁(yè)，共88頁(yè)。支氣管檢查適應(yīng)征1. 診斷性適應(yīng)癥 肺部塊影、阻塞性肺炎或肺不張、咯血或痰中帶 血、肺門增大影、 刺激性咳嗽、喘鳴、胸膜腔積液 和胸膜疾病、上腔靜脈綜合征、 肺部彌漫性疾病。2. 治療性適應(yīng)癥 肺及支氣管化膿性炎癥、支氣管異物、咯血、 肺不張、肺部腫瘤、呼吸道管理。內(nèi)鏡技術(shù)

9、在胸外科疾病的應(yīng)用27第27頁(yè)，共88頁(yè)。四、內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速。膠囊內(nèi)鏡：完整的系統(tǒng)由膠囊內(nèi)鏡、無(wú)線接收記錄儀、工作站三部分組成。目前多用于不明原因的消化道出血、慢性腹痛、慢性腹瀉等消化道疾病的檢查。28第28頁(yè)，共88頁(yè)。29第29頁(yè)，共88頁(yè)。超聲內(nèi)鏡 通過(guò)超聲掃描獲得消化道管壁各層的組織學(xué)特征及周圍鄰近重要臟器的超聲影像，增加內(nèi)鏡的診斷范疇。目前主要用于:胰膽管疾病，如膽總管末端病變；胃腸道腫瘤在胃腸道壁的浸潤(rùn)深度及周邊淋巴結(jié)的情況；肝門及肝胰壺腹乳頭部疾病的診斷及介入治療。 30第30頁(yè)，共88頁(yè)。31第31頁(yè)，共88頁(yè)。32第32頁(yè)，共88頁(yè)。33第33頁(yè)，共88頁(yè)。E

10、US guided CPN34第34頁(yè)，共88頁(yè)。第三節(jié) 腹腔鏡外科技術(shù)一、概述1901年德國(guó)醫(yī)生Kelling首次在活狗體內(nèi)用消毒棉花過(guò)濾的空氣形成氣腹，在腹部插入套管后用膀胱鏡觀察體腔。1954年英國(guó)Hopkins與外科器械商Stoerz合作制造了帶有柱狀透鏡的膀胱鏡，這一發(fā)明與光導(dǎo)纖維一起，使腔鏡有了安全可靠的診斷性能1985年計(jì)算機(jī)處理系統(tǒng)用于腔鏡，使術(shù)者和助手能同時(shí)觀看，相互配合，完成治療35第35頁(yè)，共88頁(yè)。腹腔鏡外科發(fā)展階段伴隨腔鏡發(fā)展，手術(shù)醫(yī)生相互配合，完成手術(shù)已成為可能1987年，Mouret（法國(guó)）第一例腹腔鏡膽囊切除腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的成功開始了外科手術(shù)領(lǐng)域的革新，在此

11、基礎(chǔ)上，多種外科手術(shù)相繼開展。36第36頁(yè)，共88頁(yè)。1956年內(nèi)科醫(yī)生李宗明在腹內(nèi)充氧的情況下，用尿道膀胱鏡插入腹腔，共檢查病例22例（1956.81957.3）1991年茍祖武開展了國(guó)內(nèi)第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)微創(chuàng)外科在國(guó)內(nèi)的發(fā)展情況37第37頁(yè)，共88頁(yè)。目前，腹腔鏡技術(shù)已在普外科、泌尿外科、婦科等領(lǐng)域廣泛 應(yīng)用，并得到了廣大醫(yī)生和患者的認(rèn)可。大多數(shù)省市的中等以上醫(yī)院已開展了腹腔鏡外科手術(shù)。38第38頁(yè)，共88頁(yè)。腹腔鏡手術(shù)的儀器設(shè)備及器械視頻設(shè)備氣腹機(jī)沖洗吸引裝置高頻電刀電凝器等39第39頁(yè)，共88頁(yè)。視頻設(shè)備攝像機(jī)腹腔鏡 源于Hopkins1952年發(fā)明的桿狀透鏡 常用的是5mm和10

12、mm兩種冷光源機(jī) 光源和光纜之間置有隔熱玻璃 氙氣燈泡監(jiān)視器錄像機(jī)40第40頁(yè)，共88頁(yè)。氣腹機(jī)目的 建立和維持良好的視野 區(qū)和操作空間種類 電動(dòng)式 氣動(dòng)式氣腹機(jī) 41第41頁(yè)，共88頁(yè)。氣腹的建立直接穿刺法、開放法和閉合法開放法(Hasson法)最安全，適合腹內(nèi)粘連者閉合法應(yīng)用最廣泛，使用Veress針穿刺安全性相當(dāng)高42第42頁(yè)，共88頁(yè)。氣腹針43第43頁(yè)，共88頁(yè)。沖洗吸引裝置用途: 確保手術(shù)野解剖清晰沖洗吸引裝置： 組合型和單獨(dú)型44第44頁(yè)，共88頁(yè)。沖洗吸引裝置45第45頁(yè)，共88頁(yè)。腹腔鏡手術(shù)的其它常用器械穿刺套件 抓持鉗和分離剪 腹腔鏡拉鉤施夾鉗和止血夾 其他：超聲刀、氬氣刀

13、、組織釘合器、微型腹腔鏡器械等46第46頁(yè)，共88頁(yè)。腹腔鏡手術(shù)基本技術(shù)1、建立氣腹2、腹腔鏡下止血3、腹腔鏡下組織分離與切開4、腹腔鏡下縫合5、標(biāo)本取出47第47頁(yè)，共88頁(yè)。三、腹腔鏡外科手術(shù)適應(yīng)癥及常用的手術(shù)早年主要用于腹腔探查目前臨床上已廣泛用于各種外科疾病的治療。主要適應(yīng)癥：炎性疾病、先天性發(fā)育異常、外傷及良性腫瘤等。48第48頁(yè)，共88頁(yè)。 腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥一、CO2氣腹相關(guān)的并發(fā)癥與不良反應(yīng)包括皮下氣腫、氣胸、心包積氣、氣體栓塞、高碳酸血癥與酸中毒、心率失常、下肢靜脈淤血和血栓形成、腹腔內(nèi)缺血、體溫下降。二、與腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥 1、血管損傷2、內(nèi)臟損傷3、腹壁并發(fā)癥 49第

14、49頁(yè)，共88頁(yè)。附：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）50第50頁(yè)，共88頁(yè)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是腹腔鏡手術(shù)的起源，也是腹腔鏡醫(yī)生最常進(jìn)行的手術(shù)。伴隨著技術(shù)水平的逐漸提高和經(jīng)驗(yàn)的日益豐富，其手術(shù)適應(yīng)癥正在逐漸放寬。51第51頁(yè)，共88頁(yè)。適應(yīng)癥有癥狀的膽囊結(jié)石一部分無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石膽囊良性隆起樣病變糖尿病患者合并膽囊結(jié)石慢性膽囊結(jié)石急性發(fā)作52第52頁(yè)，共88頁(yè)。禁忌癥急性梗阻性化膿性膽管炎急性壞死性胰腺炎慢性膽囊結(jié)石合并嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重高危膽囊結(jié)石病人伴有嚴(yán)重肝硬化。門靜脈高壓癥Mirizzi綜合癥伴有嚴(yán)重出血性疾病53第53頁(yè)，共88頁(yè)。禁忌癥疑有膽囊癌者妊娠期膽囊結(jié)石麻醉禁忌者54第54頁(yè)，共8

15、8頁(yè)。穿刺點(diǎn)55第55頁(yè)，共88頁(yè)。（1）暴露膽囊三角手術(shù)步驟56第56頁(yè)，共88頁(yè)。（2）分離膽囊管57第57頁(yè)，共88頁(yè)。（3）夾閉離斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈58第58頁(yè)，共88頁(yè)。（4）剝離膽囊床59第59頁(yè)，共88頁(yè)。附：腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)（LCDE）60第60頁(yè)，共88頁(yè)。腹腔鏡膽總管切開取石是在腹腔鏡膽囊切除的基礎(chǔ)上，切開膽總管，以膽道鏡取石的手術(shù)方法。61第61頁(yè)，共88頁(yè)。適應(yīng)癥慢性或急性結(jié)石性膽囊炎，繼發(fā)膽總管結(jié)石病原發(fā)膽總管或肝總管結(jié)石以及伴有左右肝內(nèi)膽管結(jié)石，無(wú)膽管狹窄，膽道鏡能取出結(jié)石膽總管結(jié)石伴梗阻性黃疸或急性化膿性膽管炎膽道蛔蟲病，需手術(shù)治療膽囊結(jié)石Mirizzi綜合

16、癥，伴重癥膽管炎62第62頁(yè)，共88頁(yè)。操作要點(diǎn)體位及穿刺點(diǎn)同LC術(shù)術(shù)中需準(zhǔn)備膽道鏡63第63頁(yè)，共88頁(yè)。手術(shù)步驟（1）完成LC后打開膽總管64第64頁(yè)，共88頁(yè)。（2）行術(shù)中膽道鏡取石（3）取凈結(jié)石后置入T管，縫合膽總管65第65頁(yè)，共88頁(yè)。第四節(jié) 介入治療技術(shù)介入治療技術(shù)是以放射影像學(xué)為基礎(chǔ)，在超聲、CT、MRI、DSA、X光透視等影像診斷設(shè)備的指引下，采用直接穿刺或Seldinger介入穿刺插管技術(shù)，對(duì)病變進(jìn)行診斷與處理，是集影像診斷與微創(chuàng)性治療為一體的鮮明學(xué)科。具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、定位準(zhǔn)確、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。66第66頁(yè)，共88頁(yè)。一、介入治療技術(shù)的分類1、經(jīng)血管介入放射學(xué)在影像設(shè)

17、備的引導(dǎo)下，將專用的導(dǎo)管或器械，通過(guò)大血管如股動(dòng)靜脈、肱動(dòng)脈等送入靶器官，進(jìn)行造影診斷與治療。2、非經(jīng)血管介入放射學(xué)在影像設(shè)備的引導(dǎo)下，避開血管直接作局部穿刺活檢、置管引流、注射藥物以及激光、消融等診斷和治療。67第67頁(yè)，共88頁(yè)。介入設(shè)備68第68頁(yè)，共88頁(yè)。常用介入材料69第69頁(yè)，共88頁(yè)。常用介入材料70第70頁(yè)，共88頁(yè)。穿刺插管71第71頁(yè)，共88頁(yè)。二、常用外科介入治療技術(shù)經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)血管性疾病的治療治療腫瘤滅活器官經(jīng)皮血管擴(kuò)張經(jīng)導(dǎo)管藥物治療溶栓心血管介入診療經(jīng)皮腔內(nèi)診療72第72頁(yè)，共88頁(yè)。經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù) 經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù) ( Tran catheter emobi

18、lization) 可比喻為外科手術(shù)的結(jié)扎和切除術(shù)。其定義為經(jīng)導(dǎo)管向靶血管內(nèi)注入栓塞物質(zhì)，使靶血管閉塞，而達(dá)到某種治療目的的技術(shù)。73第73頁(yè)，共88頁(yè)。十二指腸球部潰瘍出血74第74頁(yè)，共88頁(yè)。治療腫瘤 是指經(jīng)導(dǎo)管在腫瘤供養(yǎng)動(dòng)脈內(nèi)注入化療藥物或栓塞藥物，使之達(dá)到在與靜脈給藥者相比時(shí)腫瘤局部藥物濃度增高，而外周血漿和濃度時(shí)間曲線下面積降低的目的。從而使療效提高，全身副作用減少。75第75頁(yè)，共88頁(yè)。適應(yīng)癥腦原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤；頜面部原發(fā)惡性腫瘤；胸部惡性腫瘤；腹部惡性腫瘤；盆腔惡性腫瘤；骨骼和軟組織惡性腫瘤；76第76頁(yè)，共88頁(yè)。禁忌癥嚴(yán)重出血傾向；難以逆轉(zhuǎn)的肝腎功能障礙；嚴(yán)重惡液質(zhì)；77第77頁(yè)，共88頁(yè)。肝癌的介入栓塞治療78第78頁(yè)，共88頁(yè)。胰頭癌,腸系膜上動(dòng)脈造影顯示腫瘤染色 79第79頁(yè)，共88頁(yè)。血管性疾病的治療 血管病變是指血管本身的異常和以血管異常表現(xiàn)為主的一組疾病，可發(fā)生于全身各部位。常有以下情況：狹窄或閉塞、擴(kuò)張、血栓或栓塞、破裂或出血、發(fā)育畸型、痙攣和少數(shù)良惡性腫瘤。80第80頁(yè)，共88頁(yè)。慢性動(dòng)脈血栓形成81第81頁(yè)，共88頁(yè)。82第82頁(yè)，共88頁(yè)。滅活器官 用于脾腫大、脾功能亢進(jìn)等脾臟病變和與之相關(guān)的血液??；嚴(yán)重腎萎縮并腎性高血壓，大量蛋白尿；宮外孕中止妊