外科微創(chuàng)技術(課堂PPT)課件(PPT 88頁)

1、 第十七章 外科微創(chuàng)技術1第1頁，共88頁。一、微創(chuàng)的基本概念微創(chuàng)（Minimally Invasive)至今仍沒有統(tǒng)一的定義和標準，理論上是指把手術對人體局部或全身的損傷控制到最小的程度，而又能取得最好的治療效果。微創(chuàng)觀念要求盡量減少手術中的損害、保護機體組織、減少局部和全身的炎性反應（無論病理或生理性），使患者盡快康復。 第一節(jié) 概述2第2頁，共88頁。二、微創(chuàng)的基本要素微創(chuàng)包含微創(chuàng)醫(yī)學與微創(chuàng)外科技術微創(chuàng)醫(yī)學是將社會人文思想與醫(yī)學微創(chuàng)理念融為一體的現代醫(yī)學觀念。3第3頁，共88頁。微創(chuàng)外科技術目前對微創(chuàng)外科的定義是： 微創(chuàng)外科是采用與傳統(tǒng)手術相同或不同的方法與途徑，達到甚至超過傳統(tǒng)治療的遠

2、期效果，而在治療近期，患者的生活質量遠遠優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法的治療手段。4第4頁，共88頁。微創(chuàng)外科技術包括內鏡外科技術、腔鏡外科技術和介入外科技術。需要強調的是良好的醫(yī)患溝通才是取得好的治療效果的保障，需要特別注重醫(yī)患溝通。手術方法的改進和變革絕不意味著就是“微創(chuàng)”，只有通過醫(yī)者充分發(fā)揮其技術和智慧才能保證手術的順利實施和完成。5第5頁，共88頁。微創(chuàng)外科的內容內鏡技術 胃食管鏡技術 十二指腸鏡技術 纖維結腸鏡技術 纖維支氣管鏡技術 宮腔鏡技術 膀胱鏡技術 輸尿管鏡技術6第6頁，共88頁。微創(chuàng)外科的內容腔鏡技術 腹腔鏡技術 胸腔鏡技術 腦室鏡技術 關節(jié)鏡技術 血管鏡技術 動靜脈低頻高能超聲技術

3、動脈擴張病的腔內隔絕術7第7頁，共88頁。微創(chuàng)外科的內容B超、MRI導向下的介入技術（無放射損傷） 穿刺技術 置管引流技術 注射技術 8第8頁，共88頁。微創(chuàng)外科的內容放射技術 穿刺/引流術 灌注/栓塞術 成形術 其它（如血管內異物取出等）9第9頁，共88頁。微創(chuàng)外科的內容其它 X刀 刀 高能聚焦超聲技術 腦立體定向技術10第10頁，共88頁。第二節(jié) 內鏡技術11第11頁，共88頁。 1806年PhilippBozzini使用蠟燭制作的照明燈加簡單裝置對直腸進行觀察。1868年Kussumaul使用特制的金屬管插入胃內進行檢查。1903年Strauss開始用硬性直腸鏡對直腸進行檢查。1956年

4、導光纖維內鏡開發(fā)生產內鏡的發(fā)展史1983年美國Welch-Allyn公司第一臺電子內鏡問世。世紀之“鏡”，千呼萬喚始出來12第12頁，共88頁。13第13頁，共88頁。一、內鏡技術的基本原理內鏡種類較多，習慣上將經自然腔道進入者稱為內鏡，如胃鏡、腸鏡等；而經戳孔進入體腔或潛在腔隙者稱為腔鏡，如腹腔鏡、關節(jié)鏡等。還可以從性能和質地上將其分為硬鏡和軟鏡。硬鏡：鏡身由金屬玻璃透鏡制成，光學圖像質量高，不能屈轉觀察，如腹腔鏡、膀胱鏡、關節(jié)鏡。軟鏡：鏡身由高強纖維導光纖維制成，光學圖像質量低于硬鏡，但鏡體柔軟可屈，如胃鏡、腸鏡。14第14頁，共88頁。 膀胱鏡 屬于硬鏡15第15頁，共88頁。 胃鏡 為

5、軟鏡16第16頁，共88頁。二、內鏡下的診療技術內鏡下的診療技術包括染色、放大、造影、活檢、高頻電刀及超聲刀、激光、微波、射頻、氬氦刀等的應用。放大內鏡：主要有胃腸鏡和宮腔鏡。結合光學放大與電子放大，病灶可以放大100-200倍。17第17頁，共88頁。放大內鏡在大腸腫瘤中的應用 I型II型IIIL型IIIs型 IV型 V型I型：圓形，正常粘膜腺管開口；II型：星狀或乳頭狀，增生型病變；IIIL型：較大的管狀或圓形開口，隆起型腫瘤；IIIs：較小的管狀或圓形開口，凹陷型病變；IV型：枝狀、溝狀或腦回狀，隆起型絨毛狀腺瘤；V型：開口消失或無結構，多為結直腸浸潤癌18第18頁，共88頁。染色內鏡是

6、指應用特殊染色劑（染料等）對消化道黏膜染色,觀察病變，黏膜結構比未染色時更加清晰；病變部位與周圍的對比得到加強，輪廓更加明顯。常用染色劑有亞甲藍、甲苯胺藍、盧戈液、靛胭脂等。又稱色素內鏡。原理：對比法、染色法、反應法、熒光法。 結合新型的放大電子內鏡，可以觀察消化道黏膜的隱窩、腺管開口的形態(tài)、黏膜下血管的分布，對早期黏膜病變的診斷效果優(yōu)于普通內鏡，從而提高癌病灶、癌前病變的診斷準確率。19第19頁，共88頁。染色內鏡在大腸腫瘤中的應用 盲腸扁平息肉（側向發(fā)育性腫瘤，LST）A：盲腸顆粒扁平隆起，邊界不清；B：染色后病灶及邊界清晰20第20頁，共88頁。共聚焦激光顯微內鏡原理：是在內鏡頭端加上一

7、個極小的激光共聚焦顯微鏡，可在內鏡檢查的同時獲取消化道上皮及上皮下高度放大的橫截面圖像，從而在內鏡下作出組織學診斷并指導靶向活檢。共聚焦激光顯微內鏡是連接宏觀世界和微觀世界的橋梁，標志著內鏡技術由形態(tài)學邁向組織學，尤其是對消化道早期癌和癌前病變的發(fā)現和診斷具有深遠意義。 21第21頁，共88頁。Barrett食管共聚焦激光顯微內鏡觀察A：藍色激光照射后可見典型的舌形柱狀上皮；B：顯微內鏡可以觀察到柱狀上皮內的杯狀細胞22第22頁，共88頁。三、內鏡技術在外科臨床的發(fā)展 膽道鏡膽道取石23第23頁，共88頁。 胃 癌1粘膜內癌：局限粘膜內，若腫瘤細胞仍在腺管內，稱為原位癌，也稱m癌。2早期胃癌：

8、侵及粘膜下層者，凡腫瘤局限在粘膜或粘膜下層者，不論有無淋巴轉移。直徑5mm者，稱為微小胃癌，也稱sm癌。 進展期癌：3侵及固有肌層，又稱pm癌。4侵及漿膜層。5侵及全層，又稱全層癌。24第24頁，共88頁。胃鏡技術的完善使早期胃癌的診斷率明顯提高25第25頁，共88頁。內鏡技術在泌尿外科疾病中的應用。26第26頁，共88頁。支氣管檢查適應征1. 診斷性適應癥 肺部塊影、阻塞性肺炎或肺不張、咯血或痰中帶 血、肺門增大影、 刺激性咳嗽、喘鳴、胸膜腔積液 和胸膜疾病、上腔靜脈綜合征、 肺部彌漫性疾病。2. 治療性適應癥 肺及支氣管化膿性炎癥、支氣管異物、咯血、 肺不張、肺部腫瘤、呼吸道管理。內鏡技術

9、在胸外科疾病的應用27第27頁，共88頁。四、內鏡技術的發(fā)展內鏡技術發(fā)展迅速。膠囊內鏡：完整的系統(tǒng)由膠囊內鏡、無線接收記錄儀、工作站三部分組成。目前多用于不明原因的消化道出血、慢性腹痛、慢性腹瀉等消化道疾病的檢查。28第28頁，共88頁。29第29頁，共88頁。超聲內鏡 通過超聲掃描獲得消化道管壁各層的組織學特征及周圍鄰近重要臟器的超聲影像，增加內鏡的診斷范疇。目前主要用于:胰膽管疾病，如膽總管末端病變；胃腸道腫瘤在胃腸道壁的浸潤深度及周邊淋巴結的情況；肝門及肝胰壺腹乳頭部疾病的診斷及介入治療。 30第30頁，共88頁。31第31頁，共88頁。32第32頁，共88頁。33第33頁，共88頁。E

10、US guided CPN34第34頁，共88頁。第三節(jié) 腹腔鏡外科技術一、概述1901年德國醫(yī)生Kelling首次在活狗體內用消毒棉花過濾的空氣形成氣腹，在腹部插入套管后用膀胱鏡觀察體腔。1954年英國Hopkins與外科器械商Stoerz合作制造了帶有柱狀透鏡的膀胱鏡，這一發(fā)明與光導纖維一起，使腔鏡有了安全可靠的診斷性能1985年計算機處理系統(tǒng)用于腔鏡，使術者和助手能同時觀看，相互配合，完成治療35第35頁，共88頁。腹腔鏡外科發(fā)展階段伴隨腔鏡發(fā)展，手術醫(yī)生相互配合，完成手術已成為可能1987年，Mouret（法國）第一例腹腔鏡膽囊切除腹腔鏡膽囊切除手術的成功開始了外科手術領域的革新，在此

11、基礎上，多種外科手術相繼開展。36第36頁，共88頁。1956年內科醫(yī)生李宗明在腹內充氧的情況下，用尿道膀胱鏡插入腹腔，共檢查病例22例（1956.81957.3）1991年茍祖武開展了國內第一例腹腔鏡膽囊切除術微創(chuàng)外科在國內的發(fā)展情況37第37頁，共88頁。目前，腹腔鏡技術已在普外科、泌尿外科、婦科等領域廣泛 應用，并得到了廣大醫(yī)生和患者的認可。大多數省市的中等以上醫(yī)院已開展了腹腔鏡外科手術。38第38頁，共88頁。腹腔鏡手術的儀器設備及器械視頻設備氣腹機沖洗吸引裝置高頻電刀電凝器等39第39頁，共88頁。視頻設備攝像機腹腔鏡 源于Hopkins1952年發(fā)明的桿狀透鏡 常用的是5mm和10

12、mm兩種冷光源機 光源和光纜之間置有隔熱玻璃 氙氣燈泡監(jiān)視器錄像機40第40頁，共88頁。氣腹機目的 建立和維持良好的視野 區(qū)和操作空間種類 電動式 氣動式氣腹機 41第41頁，共88頁。氣腹的建立直接穿刺法、開放法和閉合法開放法(Hasson法)最安全，適合腹內粘連者閉合法應用最廣泛，使用Veress針穿刺安全性相當高42第42頁，共88頁。氣腹針43第43頁，共88頁。沖洗吸引裝置用途: 確保手術野解剖清晰沖洗吸引裝置： 組合型和單獨型44第44頁，共88頁。沖洗吸引裝置45第45頁，共88頁。腹腔鏡手術的其它常用器械穿刺套件 抓持鉗和分離剪 腹腔鏡拉鉤施夾鉗和止血夾 其他：超聲刀、氬氣刀

13、、組織釘合器、微型腹腔鏡器械等46第46頁，共88頁。腹腔鏡手術基本技術1、建立氣腹2、腹腔鏡下止血3、腹腔鏡下組織分離與切開4、腹腔鏡下縫合5、標本取出47第47頁，共88頁。三、腹腔鏡外科手術適應癥及常用的手術早年主要用于腹腔探查目前臨床上已廣泛用于各種外科疾病的治療。主要適應癥：炎性疾病、先天性發(fā)育異常、外傷及良性腫瘤等。48第48頁，共88頁。 腹腔鏡手術并發(fā)癥一、CO2氣腹相關的并發(fā)癥與不良反應包括皮下氣腫、氣胸、心包積氣、氣體栓塞、高碳酸血癥與酸中毒、心率失常、下肢靜脈淤血和血栓形成、腹腔內缺血、體溫下降。二、與腹腔鏡手術相關的并發(fā)癥 1、血管損傷2、內臟損傷3、腹壁并發(fā)癥 49第

14、49頁，共88頁。附：腹腔鏡膽囊切除術（LC）50第50頁，共88頁。腹腔鏡膽囊切除術是腹腔鏡手術的起源，也是腹腔鏡醫(yī)生最常進行的手術。伴隨著技術水平的逐漸提高和經驗的日益豐富，其手術適應癥正在逐漸放寬。51第51頁，共88頁。適應癥有癥狀的膽囊結石一部分無癥狀的膽囊結石膽囊良性隆起樣病變糖尿病患者合并膽囊結石慢性膽囊結石急性發(fā)作52第52頁，共88頁。禁忌癥急性梗阻性化膿性膽管炎急性壞死性胰腺炎慢性膽囊結石合并嚴重腹腔內感染嚴重高危膽囊結石病人伴有嚴重肝硬化。門靜脈高壓癥Mirizzi綜合癥伴有嚴重出血性疾病53第53頁，共88頁。禁忌癥疑有膽囊癌者妊娠期膽囊結石麻醉禁忌者54第54頁，共8

15、8頁。穿刺點55第55頁，共88頁。（1）暴露膽囊三角手術步驟56第56頁，共88頁。（2）分離膽囊管57第57頁，共88頁。（3）夾閉離斷膽囊管和膽囊動脈58第58頁，共88頁。（4）剝離膽囊床59第59頁，共88頁。附：腹腔鏡膽總管切開取石術（LCDE）60第60頁，共88頁。腹腔鏡膽總管切開取石是在腹腔鏡膽囊切除的基礎上，切開膽總管，以膽道鏡取石的手術方法。61第61頁，共88頁。適應癥慢性或急性結石性膽囊炎，繼發(fā)膽總管結石病原發(fā)膽總管或肝總管結石以及伴有左右肝內膽管結石，無膽管狹窄，膽道鏡能取出結石膽總管結石伴梗阻性黃疸或急性化膿性膽管炎膽道蛔蟲病，需手術治療膽囊結石Mirizzi綜合

16、癥，伴重癥膽管炎62第62頁，共88頁。操作要點體位及穿刺點同LC術術中需準備膽道鏡63第63頁，共88頁。手術步驟（1）完成LC后打開膽總管64第64頁，共88頁。（2）行術中膽道鏡取石（3）取凈結石后置入T管，縫合膽總管65第65頁，共88頁。第四節(jié) 介入治療技術介入治療技術是以放射影像學為基礎，在超聲、CT、MRI、DSA、X光透視等影像診斷設備的指引下，采用直接穿刺或Seldinger介入穿刺插管技術，對病變進行診斷與處理，是集影像診斷與微創(chuàng)性治療為一體的鮮明學科。具有創(chuàng)傷小、操作簡便、定位準確、并發(fā)癥少等優(yōu)點。66第66頁，共88頁。一、介入治療技術的分類1、經血管介入放射學在影像設

17、備的引導下，將專用的導管或器械，通過大血管如股動靜脈、肱動脈等送入靶器官，進行造影診斷與治療。2、非經血管介入放射學在影像設備的引導下，避開血管直接作局部穿刺活檢、置管引流、注射藥物以及激光、消融等診斷和治療。67第67頁，共88頁。介入設備68第68頁，共88頁。常用介入材料69第69頁，共88頁。常用介入材料70第70頁，共88頁。穿刺插管71第71頁，共88頁。二、常用外科介入治療技術經導管血管栓塞術血管性疾病的治療治療腫瘤滅活器官經皮血管擴張經導管藥物治療溶栓心血管介入診療經皮腔內診療72第72頁，共88頁。經導管血管栓塞術 經導管血管栓塞術 ( Tran catheter emobi

18、lization) 可比喻為外科手術的結扎和切除術。其定義為經導管向靶血管內注入栓塞物質，使靶血管閉塞，而達到某種治療目的的技術。73第73頁，共88頁。十二指腸球部潰瘍出血74第74頁，共88頁。治療腫瘤 是指經導管在腫瘤供養(yǎng)動脈內注入化療藥物或栓塞藥物，使之達到在與靜脈給藥者相比時腫瘤局部藥物濃度增高，而外周血漿和濃度時間曲線下面積降低的目的。從而使療效提高，全身副作用減少。75第75頁，共88頁。適應癥腦原發(fā)性和轉移性惡性腫瘤；頜面部原發(fā)惡性腫瘤；胸部惡性腫瘤；腹部惡性腫瘤；盆腔惡性腫瘤；骨骼和軟組織惡性腫瘤；76第76頁，共88頁。禁忌癥嚴重出血傾向；難以逆轉的肝腎功能障礙；嚴重惡液質；77第77頁，共88頁。肝癌的介入栓塞治療78第78頁，共88頁。胰頭癌,腸系膜上動脈造影顯示腫瘤染色 79第79頁，共88頁。血管性疾病的治療 血管病變是指血管本身的異常和以血管異常表現為主的一組疾病，可發(fā)生于全身各部位。常有以下情況：狹窄或閉塞、擴張、血栓或栓塞、破裂或出血、發(fā)育畸型、痙攣和少數良惡性腫瘤。80第80頁，共88頁。慢性動脈血栓形成81第81頁，共88頁。82第82頁，共88頁。滅活器官 用于脾腫大、脾功能亢進等脾臟病變和與之相關的血液病；嚴重腎萎縮并腎性高血壓，大量蛋白尿；宮外孕中止妊