肝腎功能不全者的抗高血壓藥物福辛普利

1、肝腎功能不全者的抗高血壓藥物福辛普利抗高血壓藥物分類ACEICCBARB利尿劑-阻滯劑其它 -阻滯劑、醛固酮拮抗劑、復(fù)方合劑、中成藥等ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)商品名化學(xué)名生產(chǎn)廠家包裝/價格適應(yīng)癥常規(guī)用量慎用患者副反應(yīng)洛汀新LOTENSIN貝那普利諾華10mg1461.20高血壓心衰-10mg qd腎動脈狹窄低血容量皮疹咳嗽雅施達ACERTIL培哚普利施維雅4mg1047.70高血壓心衰4-8mg qd腎動脈狹窄高齡患者同上依蘇ENALAPRIL依那普利揚子江（海正等）10mg20等高血壓10mg qd同上同上捷賜瑞ZESTRIL賴諾普利阿斯利康5mg1041.30同上心衰心梗10-2

2、0mg qd同上同上一平蘇INHIBACE西拉普利羅氏2.5mg1661.80高血壓心衰20mg qd同上同上達爽TANATRILImidapril咪達普利天津田邊5mg1021.60高血壓腎實質(zhì)病變高血壓5-10mg qd腎動脈狹窄高齡患者高空作業(yè)同上CCB(鈣通道阻斷劑)商品名化學(xué)名生產(chǎn)廠家包裝/價格適應(yīng)癥常規(guī)用量慎用患者副反應(yīng)拜新同ADALAT GITS硝苯地平拜耳30mg742.80冠心病高血壓心絞痛30mg qd最大劑量120mg qd肝功能不全駕駛機器者頭痛面部潮紅踝部水腫波依定PLENDIL非洛地平阿斯利康5mg1046.40高血壓心絞痛5-10mg qd牙齦炎會引起牙齦腫脹同上

3、絡(luò)活喜NORVASC氨氯地平輝瑞5mg747.50高血壓心絞痛5-10mg qd肝功能不全同上樂息平LACIPIL拉西地平葛蘭素史克4mg741.30高血壓4-6mgqd肝功能不全房室傳導(dǎo)異常同上合心爽HERBESSER地爾硫卓天津田邊30mg2016.90冠心病高血壓心絞痛20mgtid房室傳導(dǎo)異常同上ARB(血管緊張素II受體阻斷劑商品名化學(xué)名生產(chǎn)廠家包裝/價格適應(yīng)癥常規(guī)用量慎用患者副反應(yīng)科素亞COZAAR氯沙坦默沙東50mg758.20高血壓50-100mg qd腎動脈狹窄肝功能損害頭暈代文DIOVAN纈沙坦諾華80mg755.30高血壓10-20mg qd同上同上美卡素MICARDIS

4、替米沙坦勃林格英格翰10mg1461.20高血壓10mg qd同上同上安博維APPOVEL依貝沙坦賽諾菲150mg738.40高血壓4-8mg qd同上同上ACEI貝那普利洛汀新：AIPRI研究 ESBARI研究培哚普利雅施達：PROGRESS/EUROPA依那普利：西拉普利：雷米普利瑞 泰：HOPE賴諾普利捷賜瑞：AIPRI StudyEffect of ACEI Benazepril on the Progression of Chronic Renal Insufficiency試驗設(shè)計583 腎功能不全患者300苯那普利283撫慰劑主要終點肌酐增倍或需要透析觀察時間：3年結(jié)果Figur

5、e 1. Kaplan-Meier Estimates of Renal Survival among Patients with Chronic Renal Insufficiency Who Were Receiving Benazepril of Placebo.No. of patientsBenazepril 300 275 259 252 230 219 82Placebo 283 252 236 217 198 179 53Patients Not Reaching an End Point (%)years主要終點的風(fēng)險降低：53但是，死亡/心血管死亡不降反升！AIPRI: B

6、aseline Prognostic Factors and Reduction of Risk for Progressive Renal Insufficiency with ACE-I1gm1 to 45 ml/min45 ml/minCreatinine Clearance71%46%31%53%66%Maschio G, et al. N Engl J Med. 1996;334(15):939-945.貝那普利在重度腎功能不全患者的療效和平安性研究Efficacy and safety of Benazepril for Advanced Chronic Renal Insuffi

7、ciency ESBARI 研究南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院腎內(nèi)科 侯繁繁教授背景ACEI之前已經(jīng)被證實能延緩糖尿病/非糖尿病患者慢性腎病的進展，特別是對于輕/中度腎功能不全患者肌酐在1.53.0mg/dL，即133265mol/L。但在重度腎功能不全的患者ACEI是否仍有獨立于降壓以外的益處，尚存在疑問。方法研究對象：正在承受常規(guī)降壓治療，有蛋白尿的慢性腎功能不全患者422例非糖尿病研究方法：隨機雙盲研究試驗分組：第一組：血肌酐水平在1.5-3.0mg/dl患者104例,承受貝那普利10mg bid104例第二組：血肌酐水平在3.1-5.0mg/dl患者224例，隨機承受貝那普利10mg bid11

8、2例和撫慰劑112例治療468例患者422例患者根據(jù)血肌酐水平分層46例排除第一組：141例血肌酐水平：1.5-3.0mg/dl第二組：281例血肌酐水平：3.1-5.0mg/dl八周觀察期八周觀察期104例納入貝那普利組224例進行隨機分組37例退出：30例因為干咳3例因為血肌酐急性升高大于301例由于高血鉀3例由于依從性差57例退出42例由于干咳6例因為血肌酐急性升高超過304例因為高血鉀5例因為依從性差112例進入貝那普利組112例進入安慰劑組102例可以用于主要終點分析2例失訪5例失訪107例可以用于主要終點分析108例可以用于主要終點分析入組和轉(zhuǎn)歸試驗終點主要終點肌酐加倍、終末期腎病

9、和死亡的聯(lián)合終點次要終點蛋白尿水平變化和腎病惡化率結(jié)果第一組102例承受貝那普利治療患者中22例到達主要終點22第二組108例承受貝那普利治療患者中44例到達主要終點41，而承受撫慰劑治療的107例患者中有65例到達主要終點60在第二組中，和撫慰劑組相比，貝那普利組降低了主要終點風(fēng)險43，P=0.005。這種受益似乎和血壓控制無關(guān)貝那普利治療將蛋白尿水平降低了52，腎功能惡化率下降了23貝那普利和撫慰劑組主要不良反響發(fā)生率相似。結(jié)論貝那普利能為非糖尿病的重度腎功能不全患者提供腎臟保護。PROGRESS (Perindopril Protection against Recurrent Stro

10、ke Study)N=61055年內(nèi)患有腦血管病卒中或TIA)無明確ACEI 指征或禁忌征無血壓標準治療組使用培哚普利4mg/d，加吲噠帕胺 2.5mg/d (2mg/d in Japan)血壓下降9/4mmHgChapman N, et al. Stroke 2004;35:116PROGRESS：對不同類型卒中的影響Chapman N, et al. Stroke 2004;35:116PROGRESS：對腦梗死不同亞型的影響Chapman N, et al. Stroke 2004;35:116Fox KM, et al. Lancet 2003, 362(9386):782788 EU

11、ROPA: 入選標準男性或女性， 18歲n=12 218 有冠心病客觀證據(jù) 既往心肌梗死 3個月 PCI / CABG 6個月 冠狀動脈造影證據(jù)狹窄 70% 男性胸痛患者：運動試驗或負荷試驗陽性 沒有冠狀動脈介入治療或搭橋手術(shù)的方案 沒有心力衰竭的臨床表現(xiàn)% 心血管死亡、心肌梗死、或猝死Placebo annual event rate: 2.4%Perindopril Placebop = 0.0003RRR: 20%Years(平均隨訪4.2年)02468101214012345EUROPA: 主要終點EUROPA：結(jié)果培哚普利8mg qd治療50例冠心病患者4年，能預(yù)防1例心血管病死亡、

12、非致死心肌梗死或心臟驟停在一個有60 000 000人口的國家，采用培哚普利治療冠心病患者4年，能預(yù)防50 000例心肌梗死或心血管病死亡效益在其他最正確治療抗血小板藥、調(diào)脂藥、-阻滯劑根底上取得，各亞組中有一致的效益培哚普利應(yīng)該用作所有冠心病患者的長期治療Fox KM, et al. Lancet 2003, 362(9386): 782788 HOPE 研究Heart Outcomes Prevention Evaluation目的：評價雷米普利和維生素E能否降低高危人群的心血管事件的發(fā)生率和死亡率研究設(shè)計：隨機雙盲撫慰劑對照人選人群：9541例，年齡55歲含有以下任一危險因素MI、心絞痛

13、 PTCA、CABG、糖尿病含一項危險因素 HOPE研究試驗設(shè)計多中心多國家隨機雙盲撫慰劑對照平行組別 入選人群 9541例患者年齡55歲既往有血管疾病或糖尿病及其他一項心血管危險因素排除中風(fēng)、心肌梗死不到1個月、心衰或射血分數(shù)降低者 主要復(fù)合終點心肌梗死腦卒中心血管死亡HOPE研究心肌梗死、卒中或心血管死亡P 36mg/mmol*0.02724% （340）149 （8.4%）117（6.5%）明顯腎病*0.00424% （837）248（14.0%）196 （10.8%）總死亡率0.000137% （2151）172（9.7%）112（6.2%） 心血管病死亡0.007433% （1050

14、）108（6.1%）76 （4.2%） 中風(fēng)0.0122% （636）229（12.9%）185 （10.2%） 心肌梗死0.000425% （1236）351（19.8%）277 （15.3%）主要復(fù)合終點P 值相對危險降低（95% CI）安慰劑組（n=1769）雷米普利組（n=1808）HOPE Study Investigators. Lancet 2000, 355(9200):253-9雷米普利對糖尿病患者的影響(HOPE & MICRO-HOPE研究，n=3577)PEACEThe PEACE Trial Investigators Angiotensin-Converting-E

15、nzymeInhibition in stable coronary artery diseaseN Engl J Med, 2004;351:2058-68 Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibition trialPEACE Trial群多普利組（4mg/d）治療1 年時，服用群多普利或其他ACE抑制劑者81.9%；3 年時74.5% n=4 158主要終點心血管病死亡、心肌梗死、或冠狀動脈重建治療（平均隨訪4.8年）安慰劑組治療1 年時，服用ACE抑制劑者1.5%；3 年時8.3% n=4 1328 2

16、90例穩(wěn)定性冠心病患者，沒有心力衰竭心肌梗死、冠脈搭橋或冠脈介入治療（入選日之前至少3個月），LVFE 40%（平均589%） 平均64（8）歲，男性占82%基線治療：阿司匹林90%，-阻滯劑60%，降脂藥物70%；冠狀動脈重建治療72% Pfeffer MA. Presented at AHA 2004PEACE：主要終點事件的發(fā)生率302520151000123456主要終點事件累計發(fā)生率撫慰劑22.5%群多普利21.9%隨機化后時間年群多普利安慰劑4132 3990 3719 3486 3027 1929 8914158 4017 3752 3506 3079 1963 969(%)N

17、Engl J Med 351(20):2058-2068PEACE Trial：其他終點事件新發(fā)糖尿病p = 0.01心力衰竭住院或?qū)е滤劳鰌 = 0.02%ASCOT研究高血壓領(lǐng)域的研究比照兩種治療方案：A+C VS B+D(ACEICCB VS BB+利尿劑，培哚普利氨氯地平 VS 阿替洛爾噻嗪)結(jié)論有很多爭議血壓控制有差異，A+C好于B+D，特別是當(dāng)用中心動脈壓做衡量指標時HDL-C等代謝指標存在較大差異，對終點產(chǎn)生了相當(dāng)?shù)挠绊懀珺+D對代謝有不利的作用，還是A+C對代謝有好的作用？與他汀的相互作用， A+C有好的相互作用還是B+D有不好的相互作用？好處來自A，還是來自C？A+C優(yōu)于B+

18、DARBARB主要臨床研究心衰ELITE II:治療心衰，ARB沒有比ACEI更多降低死亡率Val-Heft： ARB沒有比ACEI更多降低總死亡率，但降低心衰住院率CHARM：ARB替代治療心衰有效，ACEI+ARB比單用好，對舒張功能不全心衰，ARB不如ACEI心肌梗死OPTIMAAL:治療心梗，ARB沒有比ACEI更多降低死亡率VALIANT：大劑量ARB取得常規(guī)ACEI療效，ACEI+ARB療效無增加，副反響增加糖尿病腎病PRIMEIRMA-2,IDNT)：大劑量ARB可以降低蛋白尿，延緩腎病進程，不能降低心血管死亡RENAAL：大劑量ARB可以降低蛋白尿，延緩腎病進程，不能降低心血管

19、死亡高血壓LIFE：科素壓降低高血壓患者中風(fēng)發(fā)生率VALUE: 纈沙坦不能比氨氯地平提供更多的心臟保護ARB主要臨床試驗簡介(1)試驗名稱治療藥物入選患者目的主要終點結(jié)論ELITE II氯沙坦VS開搏通3152心衰患者證實氯沙坦治療心衰優(yōu)于開搏通總死亡率未能證實氯沙坦治療心衰降低死亡率優(yōu)于開搏通Val-Heft纈沙坦VS心衰傳統(tǒng)治療（ACEI/阻滯劑/利尿劑/地高辛）5010心衰患者評價在傳統(tǒng)心衰治療基礎(chǔ)上加用纈沙坦能否進一步降低死亡率總死亡率死亡或病殘聯(lián)合終點在傳統(tǒng)心衰治療基礎(chǔ)上加用纈沙坦未能否進一步降低總死亡率，但降低死亡或病殘聯(lián)合終點ARB主要臨床試驗簡介(2)試驗名稱治療藥物入選患者目

20、的主要終點結(jié)論CHARM坎地沙坦7601心衰患者分3組:替代組疊加組保留組比較坎地沙坦替代ACEI及和ACEI聯(lián)用治療心衰療效心血管死亡和心衰住院3組總死亡率與ACEI相比未顯著降低ARB作為心力衰竭治療二線藥物（替代）的地位得到確立ARB主要臨床試驗簡介(3)試驗名稱治療藥物入選患者目的主要終點結(jié)論OPTIMAAL氯沙坦VS開搏通5477=50歲心肌梗死患者證實氯沙坦治療心肌梗死優(yōu)于開搏通總死亡率未能證實氯沙坦治療心肌梗死死亡率優(yōu)于開搏通VALIANT纈沙坦VS開搏通14703心肌梗死患者評價纈沙坦單獨及聯(lián)合開搏通治療能否降低死亡率總死亡率大劑量纈沙坦治療心肌梗死療效等同于常規(guī)劑量開搏通，聯(lián)合治療未能否進一步降低總死亡率，但副反應(yīng)增加ARB主要臨床試驗簡介(4)試驗名稱治療藥物入選患者目的主要終點結(jié)論IRMA-2依貝沙坦VS安慰劑590 2型糖尿病微量蛋白尿患者依貝沙坦比安慰劑更多降低微量蛋白尿降低蛋白尿大劑量依貝沙坦比安慰劑更多降低微量蛋白尿IDNT依貝沙坦VS氨氯地平VS安慰劑17152型糖尿病腎病患者證實依貝沙坦比CCB更能延