醫(yī)學(xué)專題心臟檢查幻燈片

1、心 臟 檢 查(physical examination of heart)2021/7/20 星期二1診斷基本功： 正確選擇儀器檢查提供參考 常規(guī)儀器檢查不能發(fā)現(xiàn)： 心音 雜音 奔馬律 交替脈2021/7/20 星期二2檢查方法: 視、觸、叩、聽檢查條件：環(huán)境安靜 光線適當(dāng) 仰臥位或坐位 充分暴露胸部 2021/7/20 星期二3視 診 (Inspection )2021/7/20 星期二4 病人仰臥，檢查者立于右側(cè)、頭、足端 一、 胸廓畸形： 心前區(qū)隆起與凹陷： 隆起(心包積液、先心病、心室肥大)： 右室肥大：胸骨下段、胸骨左緣3、4、5肋間 升主動(dòng)脈擴(kuò)張、弓動(dòng)脈瘤：胸骨右緣第2肋間 扁平

2、 雞胸或漏斗胸 2021/7/20 星期二5二、 心尖搏動(dòng)(Apical impulse) 由于心臟收縮時(shí)心臟擺動(dòng) 心尖沖擊前胸壁 (1)正常： 位于胸骨左緣第5肋間 鎖骨中線內(nèi)0.51.0cm，范圍2.0-2.5cm (2) 心尖搏動(dòng)位置的改變 影響因素：橫膈、縱膈、心臟大小、體位 2021/7/20 星期二6 臨床意義：生理性、病理性 生理性： 體型：肥胖:上、外 瘦長(zhǎng)：內(nèi)、下 體位：仰臥上移 立位：下移 左臥 左移2.03.0cm 右臥右移1.02.5cm 其他：妊娠、小兒：橫隔位置較高2021/7/20 星期二7 病理性： 心臟、心臟外： 心臟外： 縱隔移位： 胸腔積液或氣胸：心尖搏動(dòng)

3、可向健側(cè)移位 肺不張或胸膜粘連：心尖搏動(dòng)可向患側(cè)移位 2021/7/20 星期二8 橫隔移位： 胸部疾病： 肺氣腫：心尖搏動(dòng)向下，可達(dá)第6肋間 腹部疾病： 大量腹水、惡性腫瘤 胸廓或脊柱畸形2021/7/20 星期二9 心臟疾?。?左室增大 左下移位 右室增大 左移位 左右室均增大 左下移位、心臟向兩側(cè)擴(kuò)大 右位心2021/7/20 星期二10(3) 心尖搏動(dòng)強(qiáng)度和范圍改變 生理情況： 胸壁厚度 肋間隙寬窄 胸壁厚、肋間隙窄：弱、小 胸壁薄、肋間隙寬：強(qiáng)、大 劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)：強(qiáng)、大 2021/7/20 星期二11 病理情況： 搏動(dòng)增強(qiáng)：左室肥大、甲亢、貧血、高熱 搏動(dòng)減弱：AMI、心肌病、

4、心包積液、肺氣 腫、大量胸腔積液或積氣 負(fù)性心尖搏動(dòng)(inward impulse) 心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷： 粘連性心包炎 右室明顯肥大順鐘向轉(zhuǎn)位：左心室后 移位2021/7/20 星期二12三. 心前區(qū)異常搏動(dòng) 劍突下搏動(dòng) 右室肥大、腹主動(dòng)脈 深吸氣：右室搏動(dòng)增強(qiáng)； 腹主動(dòng)脈瘤減弱 手指放平、壓入前胸壁后方： 右室沖擊指末端 腹主動(dòng)脈瘤沖擊指掌面 消瘦者：正常右室、腹主動(dòng)脈2021/7/20 星期二13胸骨左緣第34肋間搏動(dòng)： 右室肥大胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)： 肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈擴(kuò)張 正常青年人運(yùn)動(dòng)也可出現(xiàn) 胸骨右緣第2肋間搏動(dòng) 主A弓瘤、升主A擴(kuò)張2021/7/20 星期二14觸 診 (

5、Palpation)2021/7/20 星期二15 內(nèi)容 ： 心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) 震顫( thrill) 心包摩擦感(Pericardial rub) 方法： 右手全手掌右手小魚際 指腹2021/7/20 星期二162021/7/20 星期二171、心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) 心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)度、范圍 確定第一心音 心前區(qū)抬舉性心尖搏動(dòng) 左室肥厚的可靠體征， 為心尖區(qū)有力、較局限的、能使手指尖端 抬起且持續(xù)至第二心音 胸骨左下緣收縮期抬舉性搏動(dòng)： 右室肥厚的可靠體征 其他心前區(qū)搏動(dòng)：主A瘤、肺動(dòng)脈擴(kuò)張等2021/7/20 星期二18 2、 震 顫(thrill) 定義：震顫是觸診時(shí)感覺(jué)到的一種細(xì)

6、小振動(dòng)、又稱貓喘，是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一 機(jī)制：震顫產(chǎn)生的機(jī)制與雜音相同，是由于血流經(jīng)狹窄的口徑、或循異常方向流動(dòng)（血流至較寬廣的部位）產(chǎn)生的漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致。關(guān)閉不全少見（重度二尖瓣關(guān)閉不全）2021/7/20 星期二19Palpationheart-thrill 性質(zhì)： 震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓 力階差呈正比 除右心外深呼氣時(shí)震顫較易觸及 內(nèi)容： 位置、時(shí)相、臨床意義 有震顫一定可聽到雜音，但聽到雜音不 一定 有震顫2021/7/20 星期二20心前區(qū)震顫的臨床意義 時(shí)期 部 位 常見疾病收縮期 胸骨右緣第2肋間 主動(dòng)脈瓣狹窄 胸骨左緣

7、第2肋間 肺動(dòng)脈瓣狹窄 胸骨左緣第34肋間 室間隔缺損 心尖部 重度二尖瓣關(guān)閉不全舒張期 心尖部 二尖瓣狹窄連續(xù)性 胸骨左緣第2肋間 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2021/7/20 星期二21 3、心包摩擦感 ( pericardial rub) 機(jī)理：心包膜發(fā)生炎癥、滲出纖維蛋白，心臟 搏動(dòng)時(shí)壁層和臟層心包摩擦產(chǎn)生振動(dòng) 特點(diǎn)：收縮期、舒張期粗糙的摩擦感 心前區(qū)胸骨左緣第4肋間明顯 收縮和舒張期均有 坐位前傾或呼氣未明顯 心包積液時(shí)消失2021/7/20 星期二22叩 診(percussion) 2021/7/20 星期二23 用以確定心界 判定心臟大小、形狀 包括絕對(duì)濁音界和相對(duì)濁音界 絕對(duì)濁音界：心臟左右

8、緣不被肺遮蓋的部分 相對(duì)濁音界：心臟左右緣被肺遮蓋的部分 反映心臟實(shí)際大小2021/7/20 星期二24 1、叩診要點(diǎn)： 叩診手法：間接叩診法 仰臥位： 左手叩診板指與心緣垂直，即與肋間平行 坐位： 板指與肋間垂直 (2)叩診力度適中、均勻 按順序進(jìn)行: 先叩左界，后叩右界 由下而上，由外向內(nèi)2021/7/20 星期二25 左界叩診： 從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外23cm 處開始（一般為5 肋間） 由外向內(nèi)，叩至清音至濁音時(shí)作一標(biāo)記 如此向上叩至第二肋間 右界叩診： 先叩出肝上界 在其上一肋間（通常為第4肋間） 由外向內(nèi)叩出濁音界，同樣叩至第2肋間 測(cè)量前正中線至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離 再測(cè)量左鎖骨中線至前

9、正中線的距離2021/7/20 星期二262021/7/20 星期二272、叩診內(nèi)容：2021/7/20 星期二28 3、正常心臟相對(duì)濁音界 右（cm） 肋間 左（cm） 23 23 23 3.54.5 34 56 79 (左鎖骨中線距前正中線8-10cm)2021/7/20 星期二294、心濁音界各部的組成 心左界 第2肋間相當(dāng)肺動(dòng)脈段 第3肋間為左房心耳部 第4、5肋間為左室 心右界： 第2肋間相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈 第3肋間以下為右房2021/7/20 星期二30 心上界： 指第3肋骨前端下緣以上 心下界： 第3肋骨前端下緣以下 由右室及左室心尖部組成的部份 心底部濁音區(qū)： 第2肋間以

10、上，相當(dāng)于主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈段 主動(dòng)脈與左室交處向內(nèi)凹陷，稱為心腰2021/7/20 星期二312RVPercussion-heart2021/7/20 星期二325、心濁音界改變及其臨床意義 (1)心臟本身因素: 左室增大； 心界向左下擴(kuò)大，心界呈靴形 常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高心病等 又稱主動(dòng)脈型心、靴形心 右室增大： 顯著增大時(shí)相對(duì)濁音界向左右擴(kuò)大 順鐘向轉(zhuǎn)位向左增大更明顯（雖向左卻不 向下） 常見于肺心病、單純二狹2021/7/20 星期二33Percussion-heart主動(dòng)脈型心2021/7/20 星期二34雙心室擴(kuò)大： 心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，左界向下擴(kuò)大，普大型 心 見于擴(kuò)張型心肌病

11、、重癥心肌炎、全心衰竭左心房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大： 胸骨左緣第2、3肋間心濁音界擴(kuò)大，心腰飽滿 或膨出，心濁音界如梨形 常見于二狹（二尖瓣型心） 2021/7/20 星期二35Percussion-heart梨形心2021/7/20 星期二36心包積液： 心界向兩側(cè)擴(kuò)大 坐位時(shí)心界呈三角形（燒瓶形） 仰臥位時(shí)心底部濁音區(qū)增寬 絕對(duì)濁音界和相對(duì)濁音界幾乎相等2021/7/20 星期二37心包積液Percussion-heart2021/7/20 星期二38 (2) 心外因素 大量胸腔積液、積氣： 心界在患測(cè)叩不出，心界移向健側(cè)，健側(cè)濁 音界向外移，肺氣腫時(shí)，心濁音界變小 胸膜粘連、肺不張： 心界移向病側(cè)

12、 Percussion-heart2021/7/20 星期二39 肺實(shí)變或腫瘤： 如與心濁音界重疊，心界叩不出 大量腹水、腹腔腫瘤： 心臟橫位，叩診心界擴(kuò)大 2021/7/20 星期二40聽 診(Ausculation)2021/7/20 星期二41 體位： 臥位 坐位 二尖瓣狹窄：左側(cè)臥位 主動(dòng)脈關(guān)閉不全：坐位、上半身前傾 聽診器： 鐘型：低音 膜型：高音 2021/7/20 星期二42一、心臟瓣膜聽診區(qū) 心臟各瓣膜開閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表 聽診最清楚的部位 瓣膜聽診區(qū)與各瓣膜解剖位置并不完全一致 5個(gè)聽診區(qū) 心臟結(jié)構(gòu)和位置正常2021/7/20 星期二43二尖瓣區(qū) 心尖部（心尖搏動(dòng)最強(qiáng)位

13、置）肺動(dòng)脈瓣區(qū) 胸骨左緣第二肋間主動(dòng)脈瓣區(qū) 胸骨右緣第二肋間主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū) 胸骨左緣第三肋間三尖瓣區(qū) 胸骨左緣第4、5肋間2021/7/20 星期二442021/7/20 星期二45二、心臟聽診順序： 一般按逆時(shí)針?lè)较颍?二尖瓣區(qū) 肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū)2021/7/20 星期二46三、聽診的內(nèi)容 心率(Heart rate) 心律(Cardiac rhythm) 心音(Cardiac sound) 額外心音(Extra cardiac sound) 雜音(Cardiac murmurs) 心包摩擦音(Pericardial friction sound) 20

14、21/7/20 星期二471、心率(Heart rate)： 每分鐘心跳次數(shù) 通過(guò)聽診器在心尖部聽取第一心音計(jì)數(shù) 正常成人60 100次/分 心動(dòng)過(guò)緩(Bradycardia)： 100次/分 嬰幼兒150次/分 老年偏慢 兒童、女性偏快2021/7/20 星期二482、心 律( Cardiac rhythm) 心臟跳動(dòng)的節(jié)律 正常人規(guī)則 竇性心律不齊(Snus arrhythmia) 吸氣時(shí)快，呼氣時(shí)慢 早搏(Premature beat)： 特點(diǎn)：提前發(fā)生，長(zhǎng)代償間期 頻率：頻發(fā)， 偶發(fā) 節(jié)律 二聯(lián)律bigeminy 三聯(lián)律trigeminy 2021/7/20 星期二49 房顫(Atri

15、al fibrillation) 聽診特點(diǎn) (1) 心律絕對(duì)不整 (2) S1強(qiáng)弱不一致 (3) 脈搏短絀(Pulse deficit): 心 率脈率2021/7/20 星期二50 3、心音(Cardiac sound) 有4個(gè) S1、S2、S3、S4 通常只能聽到S1和S2 健康兒童和青少年也可聽到S3 S4一般為病理性2021/7/20 星期二51 產(chǎn)生機(jī)制: 心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉 瓣葉突然緊張引起振動(dòng) 聽診特點(diǎn)： 音調(diào)低鈍 強(qiáng)度較響 歷時(shí)較長(zhǎng)（約0.1s） 心尖部聽診最清楚 心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn) 臨床意義： 心室收縮開始的標(biāo)志 QRS波開始后0.020.04S(1) S120

16、21/7/20 星期二52 產(chǎn)生機(jī)制： 心室舒張開始時(shí) A2、P2 主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng) 聽診特點(diǎn)： 音調(diào)較高，較S1清脆 強(qiáng)度較S1低 歷時(shí)較短（0.08秒） 心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn) 心底部最清楚 標(biāo)志：心室舒張（舒張期）開始，T波終末 (2) S22021/7/20 星期二53 (3) S3 產(chǎn)生的機(jī)制: 心室舒張?jiān)缙?心室快速充盈時(shí)，血流沖擊心室壁引起室 壁（包括乳頭肌和腱索）振動(dòng) 出現(xiàn)在S2后0.120.18秒 2021/7/20 星期二54 聽診特點(diǎn)： 音調(diào)低，強(qiáng)度弱，持續(xù)時(shí)間短 在心尖部及其內(nèi)上方聽診較清楚 仰臥或左側(cè)臥位清晰 坐位或立位時(shí)減弱或消失 呼氣末清楚 可見于

17、健康的兒童和青少年 2021/7/20 星期二55 (4) S4 舒張晚期 約在S1前0.1秒（收縮期前） S4的產(chǎn)生與心房收縮有關(guān) 低調(diào)、沉濁、弱、心尖部及其內(nèi)側(cè)較易聽到2021/7/20 星期二56Ausculation- Cardiac sound2021/7/20 星期二57 (5) S1 和 S2的區(qū)別 意義：判斷收縮期和舒張期 確定異常心音或雜音出現(xiàn)的時(shí)期 區(qū)別點(diǎn) 音調(diào)：S1S2 最響部位：S1 心尖；S2 心底 S1到S2的時(shí)程A2 成年P(guān)2 =A2 老年P(guān)2 100次/分）似馬奔跑時(shí)的蹄聲奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征 2021/7/20 星期二75 舒張?jiān)缙诒捡R律(pro

18、todiastolic gallop)： 最常見 實(shí)際上是病理性S3與S1、S2構(gòu)成的節(jié)律 又稱第三心音奔馬律 產(chǎn)生的機(jī)制是舒張期心室負(fù)荷過(guò)重 心肌張力減低 心室壁順應(yīng)性減退 在舒張?jiān)缙谛姆垦嚎焖僮⑷胄氖視r(shí) 引起已過(guò)度充盈的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)所致 室性奔馬律 據(jù)其來(lái)源： 左、右室奔馬律2021/7/20 星期二76Ausculation- Extra cardiac sound聽診特點(diǎn)： 1、聽診部位： 左室奔馬律于心尖部或其內(nèi)側(cè)聽診清楚 呼氣時(shí)響亮 右室奔馬律于劍突下或胸骨左緣第5肋間 吸氣時(shí)響亮 2、音調(diào)低、強(qiáng)度弱 3、S2后，與S1和S2的間距相仿 4、頻率常100次/分2021/7/20

19、 星期二77Ausculation- Extra cardiac sound生理性S3與舒張?jiān)缙诒捡R律鑒別： 前者多見于健康者，如青少年 后者見于有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者 前者HR100次/分 前者坐、立位時(shí)消失 后者不受體位影響 病理性S3距S2較遠(yuǎn)2021/7/20 星期二78舒張晚期奔馬律(Late diastolic gallop): 由病理性S4與S1、S2構(gòu)成的節(jié)律，也稱第四心音奔馬律、房性奔馬律、收縮期前奔馬律 多由于心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性降低 心房收縮力增強(qiáng)所致 多見于因阻力負(fù)荷增高所致的心肌肥厚 如：高血壓、肥厚性心肌病，主動(dòng)脈瓣狹窄 聽診特點(diǎn)： 音調(diào)低、強(qiáng)度弱 距S2較

20、遠(yuǎn)，而離S1較近(約前0.1S)； 于心尖部稍內(nèi)側(cè)聽診較清楚2021/7/20 星期二79舒張?jiān)?、晚期奔馬律(舒張期四音律)： 同時(shí)存在舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诒捡R律 聽診時(shí)可聞及四個(gè)心音 見于心肌病、心力衰竭 如果心率過(guò)快、PR間期過(guò)長(zhǎng)，兩音重疊，則為重疊型奔馬律(Summation gallop)2021/7/20 星期二80(2)開瓣音: 聽診特點(diǎn)： 二窄時(shí)S2后（0.07秒）出現(xiàn)一個(gè)高調(diào)而清脆的額外音 呈拍擊樣 呼氣時(shí)增強(qiáng) 聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè) 機(jī)理： MS時(shí)，舒張?jiān)缙谘饔勺蠓靠焖倭魅胱笫視r(shí)彈性尚好的瓣葉快速開放后突然停止，使瓣葉震動(dòng)所致的拍擊樣聲音2021/7/20 星期二81(3)

21、心包叩擊音(pericardial Knock) 聽診特點(diǎn)： 在S2后約0.1秒出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外心音 心尖部和胸骨左緣明顯 機(jī)理： 見于縮窄性心包炎 為心包增厚，致使心室于舒張過(guò)程中突然停 止，室壁振動(dòng)所致2021/7/20 星期二82Ausculation- Extra cardiac sound(4)腫瘤撲落音(Tumor plop) 聽診特點(diǎn)： 于S2 0.080.12S 性質(zhì)類似開瓣音 音調(diào)較低 心尖部其內(nèi)側(cè)胸骨左緣3、4肋間聽診較清 隨體位改變 機(jī)理： 心房粘液瘤 心室舒張時(shí)瘤體進(jìn)入左室，撞碰房、室壁所 致2021/7/20 星期二83(5) 收縮早期噴射音(Early

22、systolic ejection sound) 聽診特點(diǎn)：又名收縮早期喀喇音(click)，為高頻爆裂樣聲音，高調(diào)、短促而清脆，S1后0.050.07S，心底部聽診最清楚 機(jī)理：擴(kuò)張的肺A或主A于心室射血時(shí)血管壁發(fā)生振動(dòng)；或主A、肺A壓力增高時(shí)，半月瓣用力開啟；或半月瓣瓣葉增厚突然開啟時(shí)產(chǎn)生振動(dòng)所致 按發(fā)生部位分： 肺A收縮期噴射音：肺A辦聽診區(qū)最響、吸氣時(shí)減弱、呼氣時(shí)增強(qiáng)。肺動(dòng)脈高壓，原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺狹，房缺，室缺 主A收縮期噴射音：主A辦聽診區(qū)最響，不受呼吸影響：高血壓，主狹，主閉2021/7/20 星期二84(6)收縮中、晚期噴射音(Middle and late systolic

23、 clicks) 聽診特點(diǎn)： S 1后0.08S中期，0.08S晚期 高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門落鎖的Ka-Ta音 心尖部及其內(nèi)側(cè)最響 隨體位的改變而變化機(jī)理： 多見于二尖辦脫垂，如同時(shí)并有收縮晚期雜音 則為二尖瓣脫垂綜合征2021/7/20 星期二85(7) 醫(yī)源性額外心音 人工心臟起搏器音： 由起搏電極引起， 發(fā)生于S1之前， 于心尖部胸骨左緣第4、5肋間清晰 人工瓣膜音：2021/7/20 星期二866、心臟雜音( Cardiac murmurs) 指心音和額外心音之外，由心室壁、瓣膜或血 管壁振動(dòng)產(chǎn)生的異常聲音 雜音性質(zhì)判斷對(duì)疾病診斷具有重要意義2021/7/20 星期二87雜音產(chǎn)生的機(jī)

24、制 血液在正常情況下于血管中呈層流(Luminar flow), 不產(chǎn)生雜音 在某些因素的作用下，層流變成了湍流 ( Turbulent flow)，甚至旋渦(Vortices)時(shí)， 心壁、心瓣膜、腱索、大血管壁發(fā)生振動(dòng)，產(chǎn) 生雜音2021/7/20 星期二88 血流加速: 產(chǎn)生旋渦:發(fā)熱、甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)后、貧血 血流粘稠度降低: 易產(chǎn)生旋渦而產(chǎn)生雜音:中、重度貧血 瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全: 血流通過(guò)時(shí)產(chǎn)生旋渦，是產(chǎn)生雜音常見原因 器質(zhì)性狹窄或關(guān)閉不全 相對(duì)性狹窄或關(guān)閉不全 2021/7/20 星期二89 異常血流通道: 室缺 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 心腔異常結(jié)構(gòu): 乳頭肌或腱索斷裂，斷端在心腔內(nèi)擺動(dòng)，干

25、 擾血流，產(chǎn)生旋渦 血管腔擴(kuò)張或狹窄: 動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈狹窄2021/7/20 星期二90心臟雜音聽診要點(diǎn):1、確定最響部位：與病變位置有關(guān)2、確定傳導(dǎo)方向： 沿血流方向傳導(dǎo) 確定雜音來(lái)源及病理性質(zhì)(最響部位和傳導(dǎo)方向) 二尖瓣關(guān)閉不全:向左腋下、左肩胛下傳導(dǎo) 主動(dòng)脈瓣狹窄:向頸部、胸骨上窩傳導(dǎo) 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全:向心尖部2021/7/20 星期二913、確定出現(xiàn)的時(shí)期： 收縮期雜音(systolic murmur) 舒張期雜音(diastolic murmur) 連續(xù)性雜音(continuous murmur) 雙期雜音 早期 中期 晚期 全期雜音 舒張期雜音和連續(xù)性雜音-器質(zhì)性 收縮期雜音-

26、器質(zhì)性、功能性2021/7/20 星期二924、確定性質(zhì)： 不同病變產(chǎn)生雜音的性質(zhì)不同 按音色分為: 吹風(fēng)樣 隆隆樣 嘆氣樣 機(jī)器樣 樂(lè)音樣 鳥鳴樣 按音調(diào)分為: 柔和 粗糙2021/7/20 星期二935、確定強(qiáng)度與形態(tài)： 雜音的強(qiáng)度取決于： 狹窄程度 血流速度 壓力階差 心肌收縮力 收縮期雜音強(qiáng)度通常采用Levine 6級(jí)分級(jí)法 雜音記錄方法：2/6級(jí) 3/6級(jí)及以上多為器質(zhì)性 2021/7/20 星期二94 級(jí)別 響度 聽診特點(diǎn) 震顫 1 最輕 很弱，須仔細(xì)聽診才能聽到 無(wú)2 輕度 較易聽到，不太響亮 無(wú)3 中度 明顯的雜音，較響亮 無(wú)或可能有 4 響亮 雜音響亮 有 5 很響 雜音很強(qiáng)

27、，且向四周甚至背部傳導(dǎo) 明顯6 最響 雜音震耳，既使聽診器離胸壁一定 強(qiáng)烈 距離也能聽到 2021/7/20 星期二95 雜音的形態(tài)： 指心動(dòng)周期中強(qiáng)度變化規(guī)律 心音圖記錄 有5種： 遞增型(MS) 遞減型(AI) 遞增遞減型（菱形）(AS) 連續(xù)型(PDA) 一貫型(MI)2021/7/20 星期二966、體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響： 體位改變：某些體位使一些雜音容易聽到 二尖瓣狹窄:左側(cè)臥位雜音明顯 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全:坐位前傾雜音明顯 二、三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全:仰臥時(shí)雜音 更明顯 體位快速改變：可使回心血量、血液的重新分 布發(fā)改變 臥、蹲位突然立位: 雜音減弱:二、三尖瓣和肺、主動(dòng)脈

28、瓣關(guān)閉 不全 雜音增強(qiáng):肥厚性梗阻性心肌病2021/7/20 星期二97 呼吸運(yùn)動(dòng)： 通過(guò)影響左、右心的排血量及心臟的位置而 影響雜音的強(qiáng)度 深吸氣時(shí): 右心排血增多，心臟發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位 三尖瓣更貼近胸壁，使右心發(fā)生的雜 音（三窄、三漏、肺窄、肺漏）增強(qiáng) 深呼氣時(shí):左心發(fā)生的雜音（如二窄、二漏、主 窄、主漏）增強(qiáng) Valsalva動(dòng)作:深吸氣后緊閉聲門用力做呼氣動(dòng)作 胸腔壓力增高,回心血量 減少 左、右心發(fā)生的雜音均減弱 特發(fā)性肥厚型主動(dòng)脈瓣下狹窄的雜音增強(qiáng)2021/7/20 星期二98 運(yùn)動(dòng)時(shí)： 心率增快，循環(huán)血量增加，心排出量增加，血 流速度加速 器質(zhì)性雜音增強(qiáng) ?？砂l(fā)生較弱的雜音2021

29、/7/20 星期二99 雜音的臨床意義 雜音對(duì)判定心血管疾病有重要意義 但不能據(jù)此來(lái)確定有無(wú)心臟病 根據(jù)產(chǎn)生雜音的部位有無(wú)器質(zhì)性變化： 功能性雜音 器質(zhì)性雜音 根據(jù)雜音的臨床意義部位： 病理性雜音 生理性雜音2021/7/20 星期二100 功能性雜音: 生理性雜音 全身疾病造成血流動(dòng)力學(xué)改變 有臨床病理意義相對(duì)性關(guān)閉不全或狹窄 限于收縮期、心臟無(wú)增大、雜音柔和、吹風(fēng) 樣 病理性雜音: 有臨床病理意義相對(duì)性關(guān)閉不全或狹窄與器 質(zhì)性病變(雜音部位有器質(zhì)性病變)統(tǒng)稱2021/7/20 星期二101收縮期生理性和器質(zhì)性雜音鑒別鑒別點(diǎn)生理性器質(zhì)性年齡兒童、青少年不定部位肺A辦區(qū)、心尖部不定性質(zhì)柔和、吹

30、風(fēng)樣粗糙、吹風(fēng)樣高調(diào)持續(xù)時(shí)間短促較長(zhǎng)強(qiáng)度3/6級(jí)常伴有傳導(dǎo)局限沿血流方向，廣2021/7/20 星期二102 雜音的特點(diǎn)和意義 收縮期雜音 二尖瓣區(qū) 功能性：發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)、貧血、妊娠、甲亢 雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣；強(qiáng)度2/6 時(shí)限短；局限(傳導(dǎo))；無(wú)震顫 相對(duì)性：左心擴(kuò)大(高心病，擴(kuò)心、缺血性心肌 病、貧血性心臟病)；特點(diǎn)如上 2021/7/20 星期二103 器質(zhì)性：風(fēng)心病二尖瓣關(guān)閉不全；二尖瓣脫垂 雜音性質(zhì)粗糙、吹風(fēng)樣；強(qiáng)度3/6； 時(shí)限長(zhǎng)，甚全收縮期；向左腋下傳導(dǎo) 可有震顫2021/7/20 星期二104 肺動(dòng)脈瓣區(qū) 生理性：多見，常發(fā)生在兒童、青少年 雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣；強(qiáng)度2/6； 時(shí)

31、限短,局限(傳導(dǎo))；無(wú)震顫 相對(duì)性：見于肺A高壓，肺血增多所致的肺A 擴(kuò)張(二尖瓣狹窄、房缺)。雜音性質(zhì) 同上, P2亢進(jìn) 器質(zhì)性：肺A瓣狹窄,雜音性質(zhì)粗糙、噴射樣； 強(qiáng)度 3/6；時(shí)限長(zhǎng)；可有震顫,P2減 弱2021/7/20 星期二105 主動(dòng)脈瓣區(qū) 相對(duì)性:見于升主A擴(kuò)張(高血壓、動(dòng)脈粥樣硬 化。雜間音性質(zhì)同肺A辦相對(duì)性狹窄 常有A2亢進(jìn) 器質(zhì)性:見于各種原因引起的主A瓣狹窄 雜音性質(zhì)粗糙、噴射樣；強(qiáng)度 3/6； 時(shí)限長(zhǎng)；向頸部傳導(dǎo)，可有震顫。且 A2減弱2021/7/20 星期二106 三尖瓣區(qū) 相對(duì)性：見于右心擴(kuò)大(二窄并右心衰竭、肺 心)。雜音吹風(fēng)樣、柔和；強(qiáng)度小于 3/6；吸氣時(shí)

32、增強(qiáng)。雜音可隨病情的 好轉(zhuǎn)，右心室腔的縮小而消失 器質(zhì)性：極少見，聽診類似于二尖瓣關(guān)閉不 全，但不傳導(dǎo)至腋下，但有頸靜脈、 肝臟收縮期搏動(dòng)。2021/7/20 星期二107 舒張期雜音 二尖瓣區(qū) 器質(zhì)性：見于風(fēng)心病。雜音為心尖部舒張中、 晚期隆隆樣、遞增型，較局限，不 向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常有震顫， S1亢進(jìn) 可聞及開瓣音 相對(duì)性：見于主A瓣關(guān)閉不全，此時(shí)左室血 容量增多及舒張期壓力增高，使二 尖瓣處于較高位置，呈相對(duì)性狹窄 產(chǎn)生雜音，稱Austin-Flint雜音2021/7/20 星期二108器質(zhì)性相對(duì)性雜音特點(diǎn)舒張中、晚期，粗糙的隆隆樣，遞增型，常有震顫。舒張?jiān)缙?，柔和，遞減型，無(wú)震顫拍擊性S1

33、常有無(wú)開瓣音可有無(wú)房顫常有無(wú)X線心影呈二尖瓣型，右室、左房大呈主動(dòng)脈型，左室增大二尖瓣器質(zhì)性與相對(duì)性狹窄的鑒別2021/7/20 星期二109 肺動(dòng)脈瓣區(qū) 器質(zhì)性：病變(風(fēng)心、先心)少見 相對(duì)性：關(guān)閉不全多見，為肺動(dòng)脈擴(kuò)張所致 (如二尖瓣狹窄、肺心、原發(fā)性肺動(dòng) 脈高壓)， 此時(shí)所產(chǎn)生的雜音為 Graham Steel雜音，聽診于胸骨左 緣第二肋間最響，向第三肋間傳導(dǎo) 為吹風(fēng)或嘆氣樣、遞減型，平臥位 及吸氣時(shí)增強(qiáng)，常有P2亢進(jìn)2021/7/20 星期二110 主動(dòng)脈瓣區(qū) 見于風(fēng)心、先心、主動(dòng)脈瓣脫垂、梅毒性升 主動(dòng)脈炎，馬凡氏綜合征等所致的主動(dòng)脈瓣 關(guān)閉不全 為舒張?jiān)缙?、遞減的、嘆氣樣的雜音，常

34、向 胸骨左緣和心尖部傳導(dǎo)，坐位前傾、主動(dòng)脈 瓣第二聽診區(qū)聽診清楚 其他：連續(xù)性雜音(如PDA時(shí)Gibson雜音)常見于先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。雜音粗糙、響亮、持續(xù)整個(gè)心臟周期。2021/7/20 星期二111 心包磨擦音 (Pericardial friction sound) 聽診特點(diǎn) 粗糙，呈搔抓樣，與心跳一致，與呼吸無(wú)關(guān)， 屏氣時(shí)磨擦音仍出現(xiàn)，胸骨左緣3、4肋音最響， 坐位前傾時(shí)明顯 與胸膜磨擦音主要區(qū)別是屏住呼吸時(shí)胸膜磨擦 音消失，心包磨擦音仍存在2021/7/20 星期二112血 管 檢 查2021/7/20 星期二113脈 搏 方法： 觸診，脈搏計(jì)描記，表淺動(dòng)脈，檢查者手指并 攏，兩側(cè)

35、均需觸診 內(nèi)容： 脈率、脈律、脈搏的緊張度和動(dòng)脈壁的彈性、 強(qiáng)弱、波形2021/7/20 星期二114 脈 率 正常成人脈率為60 100次/分 在某些生理和病理情況下脈率可加快(速脈)或 減慢(緩脈) 注意脈率與心率是否一致 脈 律 正常人脈律規(guī)整 在心律失常時(shí)，可出現(xiàn)脈律不整 如房顫、早搏2021/7/20 星期二115脈搏的緊張度動(dòng)脈壁的彈性： 緊張度與血壓(SBP)有關(guān) 正常的動(dòng)脈管壁光滑柔軟，有一定的彈性 強(qiáng)弱: 決定于心輸出量、脈壓、血管阻力的大小，洪脈、細(xì)脈脈波： 正常脈波： A波：收縮早期，左室射血沖擊主動(dòng)脈壁所致 B波：收縮中、晚期，血流部分逆反沖擊動(dòng)脈壁C波：舒張期折回后又

36、向前、主動(dòng)脈壁彈性回縮2021/7/20 星期二116Vascular exam-Pulse2021/7/20 星期二117 水沖脈(water hammer pulse)： 脈搏驟起驟落，如潮水沖涌，由于脈壓増大所致。見于甲亢、嚴(yán)重貧血、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈漏、主A瓣關(guān)閉不全 交替脈(pulsus alternans)： 節(jié)律規(guī)則，強(qiáng)弱交替的脈搏，由于左室收縮力強(qiáng)弱交替所致。為左室心力衰竭的體征見于高心病、急性心肌梗死、主A瓣關(guān)閉不全。 奇 脈(paradoxical pulse)： 平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象。測(cè)血壓于吸氣時(shí)動(dòng)脈音明顯減弱，且伴有血壓較呼氣時(shí)降低10mmHg以上。

37、見于心包積液、縮窄性心包炎 無(wú)脈癥：2021/7/20 星期二118血 壓(Blood pressure)測(cè)量方法 直接法：不受周圍動(dòng)脈收縮的影響 間接法： 袖帶加壓法：簡(jiǎn)便、易行 易受多種因素影響 汞柱式 彈簧式 電子血壓計(jì)2021/7/20 星期二119 半小時(shí)內(nèi)禁煙、禁咖啡 安靜狀態(tài)下休息5分鐘 仰臥位或坐位 上肢伸直并輕度外展 肘部置于心臟同一水平 袖帶下緣在肘窩上2-3 cm 血壓至少測(cè)量2次2021/7/20 星期二120 袖帶寬度：成人標(biāo)準(zhǔn)1213 cm ；加寬20 cm ； 兒童78 cm Korotkoff分期（5期）確定SBP和DBP 1期：響亮拍擊聲：收縮壓 2期：柔和吹

38、風(fēng)樣雜音 3期：壓力降低-動(dòng)脈血流量增加-拍擊聲 4期：音調(diào)沉悶 5期：聲音消失2021/7/20 星期二121脈壓：收縮壓-舒張壓平均動(dòng)脈壓：舒張壓+1/3脈壓2021/7/20 星期二122 血壓標(biāo)準(zhǔn)(1999 )Blood pressure2021/7/20 星期二123 血壓變動(dòng)意義 高血壓：排除干擾 至少測(cè)量3次非同日血壓 低血壓: 90/60mmHg以下 兩上肢血壓不對(duì)稱: 正常兩上肢血壓差別 可為5-10mmHg 上下肢血壓差異： 下肢可高上肢2040mmHg 脈壓改變：增大-見于甲亢、動(dòng)脈硬化等；減小-見于主狹、心包積液等。 2021/7/20 星期二124動(dòng)態(tài)血壓(Ambul

39、ary blood pressure monitoring, ABPM) 波動(dòng)大 白大衣現(xiàn)象 低血壓現(xiàn)象 降壓效果差參考標(biāo)準(zhǔn)： 24 hrs: 130/80 mmHg Day time: 135/85mmHg Night time: 125/75mmHg Two peak: 8am10am; 4pm6pm Two trough: 1pm3pm; oam4am 勺型：MAP (night-day)/day10%2021/7/20 星期二125 血管雜音及周圍血管征靜脈雜音 靜脈壓力低,不易出現(xiàn)渦流,雜音不明顯 頸靜脈雜音:見于頸根部近鎖骨處。 頸靜脈血液快速回流入上腔靜脈 營(yíng)營(yíng)聲、右側(cè)、低調(diào)、柔

40、和、連續(xù)性 坐位及站立明顯 動(dòng)脈雜音： 見于周圍動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈 甲亢：局部血流豐富 多發(fā)性大動(dòng)脈炎 腎動(dòng)脈狹窄：上腹、腰背部2021/7/20 星期二126周圍血管征 脈壓增大： 水沖脈(water hammer pulse) 槍擊音(pistol shot sound)：股動(dòng)脈短促，如射槍 Duroziez雙重雜音：稍加壓股動(dòng)脈，雙期吹風(fēng)樣 雜音 毛細(xì)血管搏動(dòng)征(capillary pulsation) 手指輕壓指甲末端玻片、輕壓口唇黏膜，使局 部發(fā)白，心臟收縮舒張時(shí)出現(xiàn)規(guī)則紅、白交替2021/7/20 星期二127 見于 主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全 甲亢 重度貧血2021/7/20 星期

41、二128循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征2021/7/20 星期二129二尖瓣狹窄(mitral stenosis)2021/7/20 星期二130 常見的心臟瓣膜病 主要病因?yàn)轱L(fēng)濕性 遺留的慢性心臟瓣膜損害 近年呈下降趨勢(shì) 老年人退行性瓣膜鈣化增多 2021/7/20 星期二1312021/7/20 星期二1322021/7/20 星期二133正常二尖瓣口徑面積: 4.0 6.0cm瓣口狹窄程度分為三度：輕度狹窄：瓣口面積縮小至2.0cm中度狹窄：瓣口面積縮小至1.5cm重度狹窄：瓣口面積1.0cm 2021/7/20 星期二134 病理解剖改變: 瓣葉交界處發(fā)生: 炎癥 水腫 相互粘連 融

42、合 嚴(yán)重病變時(shí)瓣膜 增厚 硬化 健索縮短 相互粘連 造成瓣膜狹窄進(jìn)一步加重 2021/7/20 星期二135根據(jù)狹窄程度和代償狀態(tài)分為三期：代償期： 瓣口面積減少至2.0cm 左房排血受阻 代償性擴(kuò)張和肥厚 增強(qiáng)左房容量和收縮 增加瓣口血流量2021/7/20 星期二136左房失代償： 辨口面積減小到1.5cm 左房壓進(jìn)一步升高 瓣口面積為1.0cm，左房壓顯著增高。 左房失代償 左心房與肺靜脈之間無(wú)瓣膜 肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓升高 血管擴(kuò)張、瘀血 間質(zhì)性肺水腫和肺血管壁增厚 肺順應(yīng)性降低呼吸困難2021/7/20 星期二137右心衰竭期： 長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓 右心室負(fù)荷增加 右心室肥厚與擴(kuò)張 右心

43、衰竭2021/7/20 星期二138【癥狀】 呼吸困難 勞力性呼吸困難 休息時(shí)呼吸困難 端坐呼吸 陣發(fā)性夜間呼吸困難 急性肺水腫 咳嗽 活動(dòng)或夜間睡眠 勞累時(shí)加重 多為干咳 2021/7/20 星期二139咯血 血絲痰：支氣管內(nèi)膜微血管或肺泡內(nèi) 毛細(xì)血管破裂 大量鮮血：粘膜下支氣管靜脈破裂 粉紅色泡沫痰：急性肺水腫聲嘶： 擴(kuò)大的左房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)致其麻痹 吞咽困難： 左心房明顯擴(kuò)張壓迫食管2021/7/20 星期二140【體征】 視：二尖瓣面容：兩顴紅色 口唇輕度發(fā)紺 心尖搏動(dòng)向左移位 觸：心尖搏動(dòng)左移 心尖部舒張期震顫：左側(cè)臥明顯 叩：梨形心界 2021/7/20 星期二141 聽：

44、心尖區(qū)低調(diào)、隆隆樣、舒張中晚期遞 增型雜音，左側(cè)臥位時(shí)更明顯 最重要而有特征性的體征 心尖區(qū)S1亢進(jìn) 拍擊音（開瓣音）：心尖區(qū)內(nèi)側(cè)緊跟S2后的發(fā)生高調(diào)、短促、響亮的聲音-瓣膜彈性及活動(dòng)度尚好 肺動(dòng)脈P2亢進(jìn)及分裂： 肺動(dòng)脈高壓 主動(dòng)脈壓力低于正常 兩瓣不能同步關(guān)閉2021/7/20 星期二142 Graham Stee11雜音： 肺動(dòng)脈擴(kuò)張 肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全 肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張?jiān)缙陔s音 胸骨左第4、5肋間收縮期吹風(fēng)性雜音： 右室擴(kuò)大伴三尖瓣關(guān)閉不全 晚期患者可出現(xiàn)心房顫動(dòng)2021/7/20 星期二143二尖瓣關(guān)閉不全(mitral insufficiency)2021/7/20 星期二144

45、急性與慢性兩種類型 急性: 感染 缺血壞死 引起腱索斷裂或乳頭肌壞死 病情危急 預(yù)后嚴(yán)重 慢性: 風(fēng)濕性 二尖瓣脫垂 冠心病乳頭肌功能失調(diào) 老年性二尖瓣退行性變2021/7/20 星期二145左心房收縮期接收： 左心室反流至左心房 肺靜脈回流至左心房 左房壓力增加2021/7/20 星期二146左心室舒張期接收： 左心室來(lái)不及代償，其急性擴(kuò)張能力有限左心室舒張壓急劇上升左心房壓也急劇升高肺淤血，甚至肺水腫肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭 來(lái)自左心房的過(guò)多血液左心室容量負(fù)荷驟增2021/7/20 星期二147【癥狀】 慢性二尖瓣關(guān)閉不全早期，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀， 一旦出現(xiàn)明顯癥狀，多已有不可逆的心功能 損害。

46、表現(xiàn)為心悸、咳嗽、勞力性呼吸困難、疲乏 無(wú)力等，但急性肺水腫、咯血或動(dòng)脈栓塞較 二尖瓣狹窄為少2021/7/20 星期二148【 體征】 視診: 左室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位，心尖搏 動(dòng)強(qiáng)，發(fā)生心力衰竭后心尖搏動(dòng)減弱 觸診: 心尖搏動(dòng)有力，抬舉樣，在重度關(guān)閉不全患 者可觸及收縮期震顫 叩診: 心濁音界向左下擴(kuò)大 晚期可向兩側(cè)擴(kuò)大，提示左右心室均增大2021/7/20 星期二149 聽診: 心尖區(qū)可聞及響亮粗糙、音調(diào)較高的36級(jí)以上全收縮期吹風(fēng)樣雜音 向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo) 后葉損害為主時(shí)，雜音傳向胸骨左緣和心底部。 SI常減弱，P2可亢進(jìn)和分裂。 嚴(yán)重反流時(shí)心尖區(qū)可聞及S3，以及緊隨S3

47、后的 短促舒張期隆隆樣雜音2021/7/20 星期二150主動(dòng)脈瓣狹窄(aortic stenosis)2021/7/20 星期二151 病因 風(fēng)心病:多伴有MS和MI 先天性畸形: 退行性老年鈣化: 其他:贅生物堵塞2021/7/20 星期二152成人主動(dòng)脈瓣口3cm2 當(dāng)瓣口面積減少一半時(shí)，收縮期仍無(wú)明 顯跨瓣壓差 瓣口10cm2時(shí)，左心室收縮壓明顯 升高，跨瓣壓差顯著2021/7/20 星期二153 慢性主動(dòng)脈瓣狹窄 左心室的壓力負(fù)荷增加 進(jìn)行性室壁向心性肥厚 維持正常收縮期室壁應(yīng)力 左心室心排血量 2021/7/20 星期二154 左心室肥厚 順應(yīng)性降低 左心室舒張未壓進(jìn)行性升高 左心

48、房的后負(fù)荷增加 左心房代償性肥厚2021/7/20 星期二155癥狀：AS三聯(lián)征呼吸困難：心絞痛：60%患者表現(xiàn)為 心絞痛暈厥：1/3患者伴有暈厥，原因?yàn)槟X缺血2021/7/20 星期二156【體征 視診：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，位置可稍移向左下 觸診：心尖搏動(dòng)有力，抬舉樣 胸骨右緣第二肋間可觸及收縮震顫 叩診：心濁音界正常或可稍向左下增大2021/7/20 星期二157 聽診： 胸骨右緣第2助間可聞及36級(jí)以上收縮 期粗糙噴射性雜音呈遞增遞減型 向頸部傳導(dǎo) 主動(dòng)脈瓣區(qū) S2減弱 由于左室射血時(shí)間延長(zhǎng)，可在呼氣時(shí)聞及 S2逆分裂2021/7/20 星期二158主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全2021/7/20 星期二159視：心尖搏動(dòng)向左下移位，頸A搏動(dòng)明顯，點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)。觸：心尖搏動(dòng)向左下移，呈抬舉性，水沖脈 、毛細(xì)血管搏動(dòng)征陽(yáng)性。叩：靴形心聽：主A瓣或第二聽診區(qū)可舒張?jiān)缙凇⑦f減的、嘆氣樣雜音，向心尖部或胸骨左緣4、5肋間傳導(dǎo)，前傾坐位較清楚。另可于心尖部聞及相對(duì)性MS所致的Austin Flin