ACS強(qiáng)化他汀治療51頁課件

1、ACS強(qiáng)化他汀治療：從理論到實(shí)踐中國ACS患者他汀管理的臨床思考最新公布的指南，使ACS強(qiáng)化他汀治療成為熱點(diǎn)2019 ESC STEMI管理指南2012 ESC CVD防治指南2019 ACCF/AHA STEMI指南早在2019美國PCI指南：強(qiáng)化他汀治療提前至PCI術(shù)前Circulation. 2019;117:261-295J. Am. Coll. Cardiol. 2019;58(24):e44-122PCI術(shù)前使用高劑量他汀降低圍術(shù)期MI是合理的（IIa類推薦，A/B級證據(jù)）2019美國PCI指南無PCI術(shù)前他汀使用相關(guān)描述他汀僅用于PCI術(shù)后二級預(yù)防2019美國PCI指南2019

2、ESC STEMI指南：降脂治療作為“住院期間和出院時”的常規(guī)管理被提出European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehs2152019 ESC STEMI管理指南2019 ESC STEMI指南：強(qiáng)調(diào)ACS患者入院后盡早啟動強(qiáng)化他汀治療Table 22 STEMI患者的急性期、亞急性期和長期常規(guī)治療所有STEMI患者應(yīng)于發(fā)病后盡早獲得血脂參數(shù)所有無他汀禁忌癥或不耐受史的STEMI患者，無論基線TC水平，推薦入院后盡早啟動或持續(xù)大劑量他汀治療4-6周后應(yīng)再次評估LDL-C水平，以保證達(dá)到70mg/dl(1.8mmol/L)的目標(biāo)水平Europea

3、n Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehs2152019 ESC STEMI管理指南2019 ESC CVD防治指南：同樣推薦ACS患者入院即啟動大劑量他汀European Heart Journal (2019) 33, 16351701I類推薦所有無他汀禁忌癥的STEMI患者應(yīng)開始或繼續(xù)高強(qiáng)度他汀治療（證據(jù)水平：B）IIa類推薦STEMI患者檢測空腹血脂參數(shù)是合理的，最好在發(fā)病后24小時內(nèi)檢測（證據(jù)水平：C）2019 ACCF/AHA STEMI指南：更加重視強(qiáng)化他汀治療，將強(qiáng)化他汀治療列為第一推薦2019 ACCF/AHA STEMI管理指南即使

4、基線LDL-C70mg/dl的患者他汀治療同樣獲益Circulation. published online December 17, 2019從理論到實(shí)踐：中國ACS患者他汀管理的臨床思考思考一：如何把握他汀啟動時機(jī)？思考二：如何選擇他汀劑量？思考三：ACS患者強(qiáng)化他汀治療安全性如何？Giuseppe Patti, et al. J Am Coll Cardiol 2019;49:12728. Germano Di Sciascio, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Jul 1, 2009ARMYDA研究中PCI術(shù)前啟動強(qiáng)化他汀治療

5、的時機(jī)依據(jù)中國臨床路徑，難以實(shí)現(xiàn)術(shù)前2小時給予負(fù)荷量他汀治療回歸中國臨床：建議冠脈造影前啟動強(qiáng)化他汀治療808010冠脈造影前啟動強(qiáng)化他汀治療的意義冠脈造影啟動強(qiáng)化他汀狹窄70%需PCI復(fù)雜病變需CABG預(yù)防CIN支持證據(jù)：ARMYDA-CIN 穩(wěn)定斑塊支持證據(jù)：GAIN ESTABLISHREVERSAL 減少無復(fù)流、圍術(shù)期MI支持證據(jù)：ARMYDA-1 ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE 韓國STATIN-STEMI 冠脈造影CIN預(yù)防術(shù)后房顫支持證據(jù)：ARMYDA-3 2019中國最新研究：評估STEMI患者PCI術(shù)前大劑量阿托伐他汀治療對腎功能的影響急性STEMI，

6、接受緊急PCI（n=161）阿托伐他汀80mgN=78安慰劑N=83主要終點(diǎn)：對比劑腎?。–IN）發(fā)生率（定義為SCr升高0.5mg/dl或25%）術(shù)前隨機(jī)河北醫(yī)大二院心內(nèi)科Cardiology 2019;122:195202結(jié)果：PCI術(shù)前大劑量阿托伐他汀治療顯著降低術(shù)后CIN發(fā)生率CIN發(fā)生率（%）P=0.01Cardiology 2019;122:19520213中國NSTEMI患者研究：評估PCI術(shù)前強(qiáng)化阿托伐他汀治療對30天預(yù)后的影響NSTEMI，接受早期PCI（n=80）主要終點(diǎn)：術(shù)后30天主要不良心臟事件（心源性死亡、MI、目標(biāo)血管重建）術(shù)前隨機(jī)術(shù)前12h：阿托伐他汀80mg術(shù)前

7、2h：阿托伐他汀40mgN=40安慰劑N=40山東齊魯醫(yī)院心內(nèi)科Xing Long Yu, et al. Coronary Artery Disease 2019, DOI: 10.1097/MCA.0b013e328341baee中國NSTEMI患者研究證實(shí)：PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀治療顯著改善近期預(yù)后阿托伐他汀安慰劑P=0.0161山東齊魯醫(yī)院心內(nèi)科Xing Long Yu, et al. Coronary Artery Disease 2019, DOI: 10.1097/MCA.0b013e328341baee從理論到實(shí)踐：中國ACS患者他汀管理的臨床思考思考一：如何把握他汀啟動時機(jī)

8、？思考二：如何選擇他汀劑量？思考三：ACS患者強(qiáng)化他汀治療安全性如何？2019 ESC STEMI指南：直接推薦證據(jù)最強(qiáng)的阿托伐他汀80mg/日European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehs215基于高劑量阿托伐他汀和辛伐他汀的研究結(jié)果，高劑量辛伐他汀增加治療風(fēng)險(xiǎn)，目前最強(qiáng)大的證據(jù)支持阿托伐他汀80mg/日治療，除非患者之前不耐受高劑量他汀。歐洲心臟病學(xué)會（ESC）2019 ACCF/AHA STEMI指南：再次推薦使用阿托伐他汀80mg/日Table 12. 常規(guī)藥物治療選擇指南強(qiáng)調(diào)：目前市售他汀中，只有高劑量阿托伐他?。?0mg/日）唯一

9、被證實(shí)可降低ACS患者的死亡和缺血事件。Circulation. published online December 17, 2019治療藥物 適應(yīng)癥 劑量/管理他汀 所有無禁忌癥的STEMI患者 高劑量阿托伐他汀80mg/日031821242730691215隨訪時間 (月)302520151050發(fā)生事件的患者比例 %N Engl J Med. 2019;350:1495-504普伐他汀 40mg LDL-C降至95mg/dL阿托伐他汀80mg LDL-C降至62mg/dL16%P=0.005主要終點(diǎn)事件：全因死亡，心梗，需要住院的不穩(wěn)定性心絞痛、血運(yùn)重建（隨機(jī)分組后至少30天）和腦卒中P

10、ROVE IT：ACS患者阿托伐他汀80mg/日治療2年顯著降低CV風(fēng)險(xiǎn)2019最新VENUS研究：評估PCI術(shù)后不同劑量阿托伐他汀治療6個月對虛擬組織學(xué)的影響Circ J 2019; 76: 2662 2672中國香港人群研究VENUS：研究設(shè)計(jì)2019年1月2009年5月40例之前未接受他汀治療的穩(wěn)定性心絞痛需PCI治療者行PCI和基線VH-IVUS檢查20例 低劑量阿托伐他?。?0mg），治療6個月20例 中等劑量阿托伐他?。?0mg），治療6個月1例 160天發(fā)生ACS（TLR），未進(jìn)行6個月IVUS隨訪19例 完成研究（獲得6個月VH-IVUS結(jié)果）（病變數(shù)=54）20例 完成研究（

11、獲得6個月VH-IVUS結(jié)果）（病變數(shù)=57）5例 造影/IVUS顯示再狹窄（4例TLR+1例TVR）無狹窄或再狹窄TLR：靶病變血運(yùn)重建；TVR：靶血管血運(yùn)重建VH：虛擬組織學(xué)IVUS：血管內(nèi)超聲Circ J 2019; 76: 2662 2672VENUS：阿托伐他汀40mg vs 10mg治療6個月進(jìn)一步降低LDL-C水平低劑量阿托伐他?。?0mg）中等劑量阿托伐他?。?0mg）6個月時LDL-C水平68.5326.806個月時LDL-C水平52.1212.63血漿LDL-C水平（mg/dl）Circ J 2019; 76: 2662 2672基線 6個月基線 6個月VENUS：阿托伐他

12、汀40mg vs 10mg治療6個月斑塊體積百分比顯著降低低劑量阿托伐他?。?0mg）中等劑量阿托伐他汀（40mg）Circ J 2019; 76: 2662 2672斑塊體積百分比（%）基線 6個月基線 6個月VENUS：阿托伐他汀40mg vs 10mg治療6個月顯著限制斑塊內(nèi)壞死核心擴(kuò)展基線 6個月基線 6個月低劑量阿托伐他?。?0mg）中等劑量阿托伐他汀（40mg）壞死核心相對百分比（%）Circ J 2019; 76: 2662 2672VENUS：阿托伐他汀40mg 治療6個月無1例MACE事件發(fā)生P=0.020阿托伐他汀10mg組6例MACE事件：1例ACS；5例再狹窄MACE事

13、件百分比（%）Circ J 2019; 76: 2662 2672VENUS研究結(jié)論和啟示PCI術(shù)后使用阿托伐他?。?0mg和40mg）治療6個月，對斑塊體積和VH-IVUS評估的斑塊構(gòu)成產(chǎn)生了實(shí)質(zhì)性改變更高劑量的阿托伐他?。?0mg）更多降低斑塊體積百分比，更好限制斑塊內(nèi)壞死核心的擴(kuò)展，這支持他汀對斑塊構(gòu)成的影響具有劑量依賴性該研究提示PCI術(shù)后強(qiáng)化他汀治療可至少6個月，阿托伐他他汀40mg/日是可選擇的劑量Circ J 2019; 76: 2662 2672ARMYDA-1、ARMYDA-ACSNAPLES I、NAPLES II2019薈萃分析STATIN STEMIARMYDA-ACS

14、ARMYDA-RECAPTURE中國香港研究PROVE ITA to Z入院后，造影前立普妥80mgPCI術(shù)后1-6個月立普妥40mgPCI術(shù)后長期立普妥20-40mg減少心肌損傷減少無復(fù)流減少CIN減少圍術(shù)期MACE加速內(nèi)膜良性修復(fù)CHD二級預(yù)防從指南到實(shí)踐ACS/擬行PCI患者強(qiáng)化他汀方案推薦從理論到實(shí)踐：中國ACS患者他汀管理的臨床思考思考一：如何把握他汀啟動時機(jī)？思考二：如何選擇他汀劑量？思考三：ACS患者強(qiáng)化他汀治療安全性如何？ 2019年10月12日， 在第二十三屆“長城會”上，公布了阿托伐他汀在亞洲人群中的最新安全性數(shù)據(jù)的研究結(jié)果：在綜合回顧了77,949名患者的58項(xiàng)阿托伐他汀

15、大型臨床研究后研究者發(fā)現(xiàn)，各治療劑量(每天10-80毫克)的阿托伐他汀治療對于亞洲患者的安全性與歐美患者一致。 2019長城會公布亞洲人群他汀安全性數(shù)據(jù)阿托伐他汀在亞洲患者的肌肉安全性橫紋肌溶解癥：無肌?。涸趤喼藁颊咧兄挥?例肌痛：亞洲患者較所有患者更低（6.7% vs 8%）肌酸激酶（CK）10倍正常上限：8例長期試驗(yàn)：1例80毫克短期試驗(yàn)：2例10毫克，5例40毫克30(亞洲患者與所有患者相比)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT） 3倍正常上限長期研究： 2.1% vs 2.8%短期研究：2.4% vs 3.0%谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST） 3倍正常上限長期研究：1.9% vs 2.1%短期研究：2.4% vs

16、1.8%阿托伐他汀在亞洲患者的肝臟安全性31阿托伐他汀亞洲人群安全性探索的意義阿托伐他汀各治療劑量(每天10-80毫克) 對于亞洲患者的安全性與歐美患者一致，無人種差異這為中國心血管疾病患者積極強(qiáng)化他汀治療提供了信心保證32中國STEMI患者PCI術(shù)前大劑量阿托伐他汀治療對腎功能的影響急性STEMI，接受緊急PCI（n=161）阿托伐他汀80mgN=78安慰劑N=83主要終點(diǎn)：對比劑腎?。–IN）發(fā)生率（定義為SCr升高0.5mg/dl或25%）術(shù)前隨機(jī)河北醫(yī)大二院心內(nèi)科Cardiology 2019;122:195202結(jié)果：PCI術(shù)前大劑量阿托伐他汀治療顯著降低術(shù)后CIN發(fā)生率CIN發(fā)生率

17、（%）P=0.01Cardiology 2019;122:19520234國人首個大樣本研究ISCAP正在進(jìn)行中前瞻性、多中心、隨機(jī)、開放、平行對照、盲終點(diǎn)實(shí)驗(yàn)2019年7月啟動-2019年8月 全國54家心臟中心共入選2100多例患者，篩除后完整隨訪1300多例擇期PCI的冠心病患者不論既往他汀用藥史中心隨機(jī)阿托伐他汀80mg/晚2天常規(guī)治療 PCI完成1250例主要終點(diǎn)：30天心臟死亡，MI,TVR(靶血管重建發(fā)生率）常規(guī)治療常規(guī)治療 次要終點(diǎn)：6個月心血管事件阿托伐他汀40mg/天2019年10月C-Ivy全國峰會公布基線數(shù)據(jù)：患者基線特征最終結(jié)果請期待！ACS/擬行PCI患者他汀強(qiáng)化治

18、療方案（SOP）植根中國301醫(yī)院SOP沈陽軍區(qū)總醫(yī)院SOP越來越多的醫(yī)院執(zhí)行了他汀強(qiáng)化SOP北大醫(yī)院SOP強(qiáng)化他汀治療對分期 PCI 患者圍術(shù)期心肌損害及預(yù)后影響（HAPPY trial） 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科ACS短期強(qiáng)化他汀治療研究（SISTA）Short term Intensive Statin Therapy in ACS南京醫(yī)科大學(xué)杭州市第一醫(yī)院心內(nèi)科杭州市第一人民醫(yī)院短期強(qiáng)化治療方案圍手術(shù)期他汀序貫治療標(biāo)準(zhǔn)流程（修改）NSTE-ACS不穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛行擇期PCI入組術(shù)前立普妥80mg造影/PCI立普妥80mg/天3-6天隨訪：立普妥40mg/天至少1個月

19、之后：20mg/天長期二級預(yù)防STE-ACS行急診PCI入院立普妥80mg造影/PCI住院期間立普妥80mg/天3-6天隨訪：立普妥40mg/天至少1個月之后：20mg/天長期二級預(yù)防腎功能不全患者擇期手術(shù)圍手術(shù)期他汀序貫治療標(biāo)準(zhǔn)流程（修改）入院立普妥40mg術(shù)前立普妥80mg造影/PCI立普妥80mg/天頓服1次隨訪：立普妥20-40mg/天至少1個月之后：20mg/天長期二級預(yù)防藥物保守治療的ACS/UAP患者隨訪：立普妥20-40mg/天至少1個月之后：20mg/天長期二級預(yù)防立普妥80mg/d阿托伐他汀80mg安全性觀察結(jié)果阿托伐他汀80mg自身對照（基線與隨訪1周、隨訪1月） 配對T

20、檢驗(yàn)阿托伐他汀80mg治療1月：改善腎功能80mg立普妥治療一個月時肌酐比基線降低約28%P=0.652P=0.000肌酐水平（mg/L)1周比較 1月比較SISTA：研究結(jié)論 安全性PCI圍術(shù)期80mg立普妥安全性與20mg相同PCI術(shù)前80mg立普妥降低術(shù)后血肌酐水平，提示ACS患者短期強(qiáng)化阿托伐他汀治療有顯著改善腎功能作用沒有因肝腎功能改變退出研究者。脫落者為缺少血液化驗(yàn)降脂療效1周內(nèi)立普妥80mg迅速降低TC和LDL至安全水平1周內(nèi)立普妥80mg迅速升高HDL，1個月后HDL仍有升高趨勢立普妥80mg對TG無影響ACS患者短期80mg阿托伐他汀治療是合理的PCI術(shù)前短期高劑量他汀顯著降

21、低圍術(shù)期CINZhang BC. et al., Canadian Journal of Cardiology 2019;27:851858P=0.00149%第三個Meta分析(2019)：專門評估圍術(shù)期阿托伐他汀治療對CIN的影響(7個隨機(jī)對照研究，N=1,251)Takagi H. et al., International Journal of Cardiology 2019;153:323337手術(shù)類型：CAG/PCI劑量：40/80mg為主44圍術(shù)期阿托伐他汀治療顯著降低CIN，同時改善腎功能Takagi H. et al., International Journal of Ca

22、rdiology 2019;153:323337對血肌酐的影響對肌酐清除率的影響對CIN的影響P0.000010.07mg/dLP3月瑞舒伐他汀 20 mg阿托伐他汀 40 mg瑞舒伐他汀10 mg瑞舒伐他汀 40 mg阿托伐他汀 80 mg周次 0452階段 1階段 2主要終點(diǎn)：自基線到52周的尿蛋白/肌酐比值改變次要終點(diǎn)：自基線到26、52周的腎功能和血脂變化的關(guān)系評估自基線到26周和52周的GFR改變進(jìn)展性腎病合并糖尿病(N=353)1 型或2型糖尿病空腹LDL-C 90 mg/dL中度蛋白尿接受ACEI和/或ARB治療3月PLANET2019年6月 第47屆歐洲透析和移植大會報(bào)告 medscape/viewarticle/724583PLANET研究基金來自于阿斯利康公司-30-20-10010阿托伐他汀40/80mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀20/40mg5%5%24.6