一例甲亢伴肝功能不良的護(hù)理查房(共6頁(yè))

1、一例(yl)甲亢伴肝功能不良的護(hù)理查房一、病史(bn sh)介紹患者(hunzh)，男，46歲，2014年6月24日入院。 主訴：口干多飲多食3年，汗多乏力1年，手抖心慌3月余現(xiàn)病史：患者自訴于約三年前開始無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)口干、多飲、多食易饑不適，未予診治。1年前出現(xiàn)汗多、乏力不適，伴體重下降。2013年9月患者因病情加重在縣人民醫(yī)院就診，診斷為“甲亢，肝功能不良”，其間間斷治療。近日出現(xiàn)手抖、心慌不適來(lái)我院就診，門診以“甲亢、肝功能不良”收入院。起病以來(lái)，患者睡眠一般，自覺乏力，大、小便正常，體重較前下降約10余斤。既往史：有“附睪炎”病史，有“頸部雙側(cè)淋巴結(jié)炎”、“左頜下包塊”病史；有“

2、右膝內(nèi)側(cè)韌帶拉傷史”外傷史，有“外傷后脾臟破裂切除術(shù)”手術(shù)史。二、相關(guān)檢查1、體格檢查查體：T：36.4，P：96次/分，R：20次/分，BP：96/74mmHg。身高172cm,體重49Kg。神志清楚，查體合作，面容正常，雙側(cè)頸后三角區(qū)淺表淋巴結(jié)可捫及腫大，約綠豆至黃豆大小，無(wú)壓痛，與周圍組織邊界清晰，活動(dòng)度可。心律齊，心音正常，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。?？魄闆r：雙眼有輕度突出，眼裂無(wú)增寬，眼球活動(dòng)度無(wú)下降，外展無(wú)受限，上視無(wú)受限，眼瞼無(wú)腫脹、退縮，結(jié)膜無(wú)充血水腫，Mobius征（-），Stellwag征（-），Joffroy征（-）。甲狀腺度腫大，無(wú)震顫，未觸及結(jié)節(jié)，無(wú)血管雜音。膝腱反射無(wú)亢進(jìn)

3、，四肢肌力無(wú)下降。2、輔助檢查（2014.6.23我院門診）甲功：FT350.0pmol/l，F(xiàn)T4100.0pmol/l，TSH0.005mIU/l， TPO-Ab245.0IU/ml,ATG593.0IU/ml，TRAb35.85IU/L。肝功能：總膽紅素58.1umol/L，直接膽紅素42.3umol/L，ALT298U/L,AST160U/L，堿性磷酸酶198U/L，總蛋白61.0g/L，白蛋白32.0g/L，白球比例1.1.血常規(guī)：血紅蛋白130g/L，紅細(xì)胞4.04T/L,淋巴細(xì)胞4.52G/L，中性粒細(xì)胞3.24G/L,白細(xì)胞9.17G/L。腹部彩超顯示：脾臟已切除，肝膽胰腺未見

4、異常。3、一般檢查結(jié)果2014.6.24 乙肝DNA(+)2014.6.24 乙肝三系：小三陽(yáng)2014.6.29 肝電：總膽紅素27.7umol/L，直接(zhji)膽紅素24.4umol/L， ALT97U/L,AST50U/L，堿性磷酸酶165U/L，總蛋白52.3g/L，白蛋白29.7g/L，白球比例1.32013.7.3 肝功能：總膽紅素24.1umol/L，直接(zhji)膽紅素22.3umol/L，ALT62U/L,AST47U/L，堿性磷酸酶172U/L,總蛋白53.6g/L，白蛋白29.7g/L，白球比例1.2 （出院(ch yun)結(jié)果）2014.7.6 肝功能：總膽紅素25

5、.2umol/L，直接膽紅素21.9umol/L, 堿性磷酸酶168U/L,ALT52U/L,AST43U/L，總蛋白53.7g/L，白蛋白30.0g/L，白球比例1.34、特殊檢查結(jié)果2014.6.25 甲狀腺超聲：甲狀腺?gòu)浡圆∽?，質(zhì)地不均，血供豐富 2014.6.25 腰椎CT：1.L4/5,L5/S1椎間盤突出；2.腰椎骨質(zhì)增生2014.7.1 甲狀腺攝碘率：2小時(shí)71.6%；24小時(shí)73.8%2014.7.2 甲狀腺ECT：雙側(cè)甲狀腺明顯腫大，位置正常，吸锝功能明顯增高；甲狀腺估重為73.1克。提示：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。三、醫(yī)療診斷及治療1、醫(yī)療診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)、肝功能不良2、治療：

6、輸液：營(yíng)養(yǎng)心肌：杜瑪；護(hù)肝： 天晴甘美、古拉定口服藥：百樂(lè)眠：4片/次，tid；名正（阿德福韋酯）：10mg,qd3、藥物相關(guān)知識(shí)天晴甘美：異甘草酸鎂注射液，適用于慢性病毒性肝炎，改善肝功能異常。甘草酸在化學(xué)結(jié)構(gòu)上類似于腎上腺皮質(zhì)激素，同樣具有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)的免疫調(diào)節(jié)作用?？梢酝ㄟ^(guò)阻斷花生四烯酸在初始階段的代謝水平保護(hù)肝細(xì)胞膜，降低氨基酸轉(zhuǎn)移酶水平，通過(guò)抑制磷脂酶A2的活性以及抑制補(bǔ)體經(jīng)典途徑的激活而起到抗炎作用。古拉定：還原性谷胱甘肽，是肝臟內(nèi)重要的過(guò)氧化物酶，在谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶的作用下，通過(guò)疏基與氧化物以及自由基相結(jié)合，轉(zhuǎn)化成容易代謝的酸類物質(zhì)，從而促進(jìn)氧自由基的排泄，對(duì)抗氧化劑對(duì)疏基的破

7、壞，以保護(hù)肝細(xì)胞膜，加強(qiáng)其穩(wěn)定性，防止肝細(xì)胞損傷。靜脈注射還原性谷胱甘肽除加強(qiáng)對(duì)自由基的清除、保護(hù)肝細(xì)胞外，同時(shí)通過(guò)谷氨酰胺循環(huán)維持肝臟的蛋氨酸含量，保證轉(zhuǎn)甲基及轉(zhuǎn)丙氨基反應(yīng)，改善肝臟的合成、解毒、脂肪代謝、膽紅素代謝及滅活激素等功能，促進(jìn)膽酸代謝及肝功能的修復(fù)。名正：阿德福韋酯膠囊，適用于治療乙型肝炎病毒活動(dòng)復(fù)制證據(jù)，并伴有血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶（ATL或AST）持續(xù)升高或肝臟組織學(xué)活動(dòng)性病變的肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊摺Ｊ且环N單磷酸腺苷的無(wú)環(huán)核苷類似物，在細(xì)胞激酶的作用下被磷酸化為有活性的代謝產(chǎn)物即阿德福韋二磷酸鹽。阿德福韋二磷酸鹽通過(guò)下列兩種方式來(lái)抑制HBV DNA多聚酶（逆轉(zhuǎn)錄酶）；一

8、是與自然底物脫氧腺苷三磷酸競(jìng)爭(zhēng)，二是整合到病毒DNA后引起DNA鏈延長(zhǎng)終止。四、甲狀腺功能(gngnng)亢進(jìn)與肝功能不良甲狀腺功能(gngnng)亢進(jìn)是由多種病因?qū)е麦w內(nèi)(t ni)甲狀腺激素分泌過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合癥?？衫奂叭矶鄠€(gè)系統(tǒng)和器官，當(dāng)累及肝臟時(shí)，可引起肝損害，包括肝腫大、肝功能異常，甚至發(fā)生肝衰竭等。輕度肝功能損害可無(wú)明顯的癥狀或者體征，僅12項(xiàng)生化指標(biāo)輕度異常，如轉(zhuǎn)氨酶輕度升高；嚴(yán)重肝功能損害時(shí)可有明顯的乏力、納差、腹脹、眼黃、尿黃等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)生化指標(biāo)明顯異常，如血清轉(zhuǎn)氨酶80U/L、膽紅素85.5umol/l等

9、。甲亢本身引起的損害TH的直接毒副作用，20%的TH在肝臟內(nèi)降解，長(zhǎng)期過(guò)多的TH在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化、代謝增加了負(fù)擔(dān)，引起肝損害；過(guò)多的TH促進(jìn)肝糖原分解、脂肪氧化分解和蛋白質(zhì)代謝，引起負(fù)氮平衡及維生素缺乏，削弱了肝臟自身的保護(hù)機(jī)制，導(dǎo)致肝損害；甲亢引起高代謝導(dǎo)致肝臟相對(duì)缺血缺氧和營(yíng)養(yǎng)不良，引起自由基對(duì)肝細(xì)胞的損害；甲亢可影響肝臟內(nèi)酶的活力，導(dǎo)致肝臟Kupper細(xì)胞增生，肝內(nèi)還原性谷胱甘肽耗竭，從而導(dǎo)致肝損害；甲亢是一種自身免疫性疾病，免疫功能紊亂可引起肝損害；當(dāng)肝功能受損害時(shí)，肝臟合成甲狀球蛋白減少，導(dǎo)致FT3、FT4增加，可進(jìn)一步加重肝損害?？辜谞钕偎幬镆鸬母螕p害丙硫氧嘧啶（PTU）；他巴唑（M

10、MI）；黃藥子甲亢合并肝損害的治療口服抗甲狀腺藥物碘131治療甲亢合并輕度肝損害的患者，碘131的治療是有效的，同時(shí)可以避免藥物性肝損害的發(fā)生，而對(duì)于甲亢合并重度肝損害的患者，碘131治療需謹(jǐn)慎。重度肝損害可能會(huì)誘發(fā)甲亢危象?？上刃凶o(hù)肝治療，待肝功能好轉(zhuǎn)后，再考慮行碘131治療，并于治療后監(jiān)測(cè)甲狀腺功能及肝功能。手術(shù)治療介入治療他巴唑離子導(dǎo)入治療五、護(hù)理(hl)診斷1、營(yíng)養(yǎng)(yngyng)失調(diào)低于機(jī)體(jt)需要量 與代謝率增加導(dǎo)致代謝需求大于攝入量、肝功能不良引起的食欲減退有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力 與乙肝伴肝功能減退導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)吸收障礙有關(guān)自我形象紊亂 與突眼和甲狀腺腫大有關(guān)知識(shí)缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及自

11、我護(hù)理知識(shí)潛在并發(fā)癥 ：甲狀腺危象六、護(hù)理目標(biāo) 1、患者合理飲食，維持體重或者體重增加2、能逐步增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯不適3、無(wú)眼部感染、無(wú)用手?jǐn)D壓甲狀腺的行為。4、患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理知識(shí)5、患者在住院期間未發(fā)生甲狀腺危象 七、護(hù)理措施1、飲食：指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、適量蛋白質(zhì)（1.52g/kg.d)、低脂及礦物質(zhì)豐富的食物。多攝取新鮮蔬菜和水果。不能過(guò)多的食用含糖量較高和蛋白質(zhì)過(guò)多的食物，這樣會(huì)加大肝臟的代謝能力，使肝臟受損更大。避免進(jìn)食海帶、紫菜、海產(chǎn)品等含碘豐富的食物。禁止攝入刺激性的食物及飲料，如濃茶、咖啡等，以免引起病人精神興奮。減少食物中粗纖維的攝入，以減少排

12、便次數(shù)。給予足夠的水分，每天飲水20003000ml以補(bǔ)充出汗、呼吸加快等所丟失的水分。飲食不宜過(guò)飽，切忌暴飲暴食，飲食過(guò)量往往造成消化不良，加重肝臟的負(fù)擔(dān)，易誘發(fā)早期肝硬化。2、病室環(huán)境：保持環(huán)境安靜，避免嘈雜。甲亢病人因怕熱多汗，應(yīng)安排通風(fēng)良好的環(huán)境，使用空調(diào)保持室溫涼爽而恒定。3、休息與活動(dòng)：指導(dǎo)患者合理安排活動(dòng)與休息時(shí)間，活動(dòng)量以不感到疲勞為度，適當(dāng)增加休息時(shí)間，維持充足的睡眠，防止病情加重。4、對(duì)病人講解本病的相關(guān)知識(shí)，說(shuō)明突眼、甲狀腺腫大等癥狀只是甲亢的伴隨癥狀，經(jīng)過(guò)碘131治療后，癥狀會(huì)逐漸減輕。指導(dǎo)病人不要用手?jǐn)D壓甲狀腺組織，以免刺激甲狀腺激素的分泌加重病情。5、眼部護(hù)理：注意

13、用眼衛(wèi)生，避免眼部感染。指導(dǎo)病人當(dāng)眼睛有異物感、刺痛或流淚時(shí)勿用手直接揉眼睛，及時(shí)就醫(yī)。6、藥物指導(dǎo)：指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，不能自行減量或停服。7、并發(fā)癥的護(hù)理指導(dǎo)病人自我心理調(diào)整，避免感染，嚴(yán)重精神刺激，創(chuàng)傷等誘發(fā)因素 。病情監(jiān)測(cè)，觀察神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓變化，若原有甲亢癥狀加重，并出現(xiàn)發(fā)熱（T39) 、嚴(yán)重乏力、煩躁、多汗、心悸，心率達(dá)140次/分以上、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、脫水等等應(yīng)警惕甲亢危象的發(fā)生，并立即報(bào)告醫(yī)生，并緊急配合醫(yī)生處理。緊急處理配合：絕對(duì)臥床休息，呼吸困難時(shí)取半臥位，立即給氧，迅速建立靜脈通路。及時(shí)準(zhǔn)確遵醫(yī)囑使用PTU、復(fù)方碘溶液、氫化可的松等藥物。密切觀察

14、病情變化，定期測(cè)量生命體征，記錄24小時(shí)出入量，觀察神志變化。體溫過(guò)高者物理降溫；躁動(dòng)不安者使用床欄保護(hù)病人安全；昏迷患者加強(qiáng)皮膚、口腔、會(huì)陰部護(hù)理，定時(shí)翻身(fn shn)，預(yù)防壓瘡。8、心理護(hù)理：向患者及家屬加強(qiáng)健康宣教，發(fā)放宣傳手冊(cè)，經(jīng)常與患者交流并對(duì)疾病進(jìn)行宣教。講解有關(guān)甲亢、乙肝的疾病知識(shí)、治療方法(fngf)，以及了解肝炎的誘發(fā)因素及預(yù)防等，以減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)，提高生活質(zhì)量。八、護(hù)理(hl)評(píng)價(jià)1、患者體重增加1Kg。2、患者活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯不適3、眼睛無(wú)感染發(fā)生，未出現(xiàn)擠壓甲狀腺的行為。4、患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理知識(shí)5、患者在住院期間未發(fā)生甲狀腺危象九、健康教育1、

15、向病人及親屬介紹甲亢的基本知識(shí)和防治要點(diǎn)，使其認(rèn)識(shí)甲亢發(fā)生和加重的常見因素，并懂得如何避免。2、指導(dǎo)病人合理安排工作和休息，保持心情愉快，維持充足的睡眠時(shí)間，避免精神緊張和過(guò)度勞累。鼓勵(lì)親屬與病人建立良好的家庭關(guān)系，并提供良好的社會(huì)支持系統(tǒng)。3、告訴病人和親屬合理膳食的重要性以及食物選擇。適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充一些低脂肪、高蛋白質(zhì)的食物，比如：瘦肉、蛋類等； 多吃一些蔬菜，蔬菜中含有大量的微量元素，對(duì)于肝臟的修復(fù)有重要的作用；多吃水果，水果中含有很多維C，可以增加身體的抵抗力。4、出院后繼續(xù)行護(hù)肝治療，定期復(fù)查肝功能。5、向病人解釋遵醫(yī)囑用藥的重要性，按劑量、按療程服藥，不可隨意減藥和停藥。定期監(jiān)測(cè)乙型肝

16、炎生化指標(biāo)、病毒性指標(biāo)和血清標(biāo)志物，至少?zèng)]6個(gè)月1次。 6、告知患者注意個(gè)人衛(wèi)生，作到飯前、便后用肥皂和流動(dòng)水洗手，對(duì)病人用物、排泄物進(jìn)行消毒（食具、漱口用具、毛巾等煮沸消毒；家具、物體表面、地面要用3漂白粉液擦拭；病人的糞便要用漂白粉或生石灰進(jìn)行攪拌后放置2小時(shí)后倒掉；病人使用的便器要專用，使用后，用3漂白粉水浸泡2小時(shí)后再洗刷）。密切接觸者應(yīng)進(jìn)行預(yù)防接種，注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白。7、服131碘后一個(gè)月內(nèi)禁服含碘藥物、禁食各類海帶、紫菜、海產(chǎn)品等含碘高的食物，禁飲濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。8、服藥后23天出現(xiàn)頭昏、心慌、口干、頸部脹痛和局部皮膚瘙癢等癥狀(zhngzhung)，屬于治療后的正常反應(yīng)，1周左右會(huì)自行消失，嚴(yán)禁用手?jǐn)D壓甲狀腺。9、告訴病人及親屬病情觀察的內(nèi)容，出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。注意有無(wú)(yu w)咽部感染，如有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉、突眼等及時(shí)就診。10、為了減