創(chuàng)傷患者的麻醉處理課件

1、內(nèi)容概述、緊急處理大量輸血與凝血問(wèn)題FVIIa的應(yīng)用TEG概要?jiǎng)?chuàng)傷患者首要：氣道、脊柱穩(wěn)定性液體: delayed resuscitation, 大量輸血問(wèn)題, FVIIa心臟 + 大血管損傷TEE +TTE的應(yīng)用ATLS Provider Manual創(chuàng)傷是死亡原因前10位之一1 - 44 歲患者死亡的首位原因美國(guó)每年6000萬(wàn)患者3.6 百萬(wàn)需要住院治療9 留有傷殘后遺癥: TBI, SCI, 骨科、 胸、腹醫(yī)療費(fèi)用驚人: 每年1000 億美元占醫(yī)療費(fèi)用40%原因與預(yù)防: 頭盔 、高危作業(yè)、安全帶、藥物濫用Eldar Soreide, Trauma Care 2002Prehospital

2、Rapid transport to appropriate facility觀察判斷氣道 + 脊柱穩(wěn)定呼吸： 氧合情況循環(huán)： BP、脈搏，控制外部出血功能檢查: 神經(jīng)、意識(shí)暴露/ 環(huán)境控制LEMON LAW: 檸檬定律Look externallyEvaluateMallampatiObstructionNeck mobilityNational Emergency Airway Course. ATLS Manual 8th ed.Airway Exam甲頜距創(chuàng)傷水腫、疤痕氣管異位頸部伸展皮下氣腫McIntyre: Can J Anaesth 1987;34:204-13氣道控制除預(yù)期困難

3、氣道外，應(yīng)該由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生行快速插管對(duì)不合作、腦外傷：麻醉+ NMB ，提高良好氣管插管條件依托咪酯 + 琥珀酰膽堿如存在低血容量、休克，應(yīng)避免應(yīng)用丙泊酚 、硫噴妥鈉，肌松藥用羅庫(kù)溴銨（不用琥珀酰膽堿）手術(shù)室外氣管插管用藥Karlin A. Problems in Anesthesia 2001;13:283. 作者/年病人數(shù)量問(wèn)題Talucci1988260No hemodynamic or neuro complicationsStene, 19913000None notedRotondo, 1993204No difference from ORKarlin, 2001647No di

4、fference from ORNolan: Anaesthesia 1993;48:630; Smith: Am J Anesthesiol 2001;28:98BougieInsert under epiglottisGently advance until clicks or hold up2nd operator threads ETT over bougie May need to rotate bougie 90oIdeal for Grade III view然后檢查其余生命體征、生理檢查X-線: 胸、骨盆 + 脊柱 CT、實(shí)驗(yàn)室Done only after 1o survey

5、 completed + resuscitation begun超聲檢查創(chuàng)傷患者超聲檢查的4個(gè)重點(diǎn)Perihepatic（肝周）Perisplenic（脾周）Pelvis（骨盆）Pericardial（心包）鈍性腦外傷+ 頸椎維持頸部穩(wěn)定，不宜常規(guī)檢查CT 檢查:從顱底至T1診斷骨性損傷、椎前軟組織水腫、血腫、關(guān)節(jié)錯(cuò)位Como JJ et al. J Trauma 2007;63:544Traumatic unilateral jumped facet. Kincaid + Lam. Anesthesia for Spinal Cord Trauma鈍性腦外傷患者M(jìn)R 可以診斷CT不能判斷的韌

6、帶、軟組織損傷缺點(diǎn)：: 需要設(shè)備、轉(zhuǎn)送中的問(wèn)題脊柱平片: 不再作為常規(guī)Como JJ et al. J Trauma 2007;63:544積極容量復(fù)蘇的不利結(jié)果由于血壓升高后，血液粘稠度下降，凝血因子稀釋，出血增加Bickell et al: NEJM 1994;331:1005RCT、軀干穿通傷、城市中心: n =598排除腦外傷標(biāo)準(zhǔn)處理: 院前給予2 L 林格液或延遲復(fù)蘇: 進(jìn)手術(shù)室前不輸液結(jié)果：與延長(zhǎng)復(fù)蘇組相比，標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇組死亡率增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)、并發(fā)癥增加Dutton et al： J Trauma 2002;52:1141RCT, 鈍性 + 穿透?jìng)?，SBP 50,000/dL離子鈣

7、正常水平預(yù)防酸中毒中心體溫 36 度注意應(yīng)該保溫裝置Soreide + Smith. Hypothermia in Trauma. In: Trauma Anesthesia, Cambridge University, 2008Room temp 28 oC二、創(chuàng)傷急性凝血機(jī)能紊亂Hess et al. J Trauma 2008Brohi et al. J Trauma 2003;54:1127回顧性總結(jié)1088 創(chuàng)傷患者到醫(yī)院時(shí)：24% 病人 PT 18 s or PTT 60 s凝血時(shí)間延長(zhǎng)與低灌注程度時(shí)間呈正比抗凝+ 纖溶途徑激活: 血栓調(diào)節(jié)蛋白 C創(chuàng)傷患者凝血機(jī)能紊亂8個(gè)原因1)

8、loss and consumption of coagulation factors2) shock-induced activation of the protein C pathway3) hyperfibrinolysis4) dilution of coagulation factors5) anemia and low platelet count6) metabolic changes (acidosis)7) hypothermia8) hypocalcaemia處理盡早給予FFP減少手術(shù)創(chuàng)傷，控制酸中毒和低溫采用大量輸血的保護(hù)策略Hess et al. JOT 2008. H

9、oyt et al. JOT 2008; 65:755. Soeride + Smith. Hypothermia in Trauma, 2008內(nèi)穩(wěn)態(tài)恢復(fù)復(fù)蘇策略16家創(chuàng)傷中心，n= 1574例，回顧性分析467 例為大量輸血（ 10 u / 24 h）病人到院后30分鐘內(nèi)死亡除外假設(shè): 血漿 + 血小板增加 （與RBC成比例 ），可以改善休克后存活Holcomb et al. Ann Surg 2008;248:447病人資料. Holcomb et al. 2008年齡平均39歲, 男性76%, 65% 為鈍性損傷Holcomb et al. Ann Surg 2008;248:447H

10、R114SBP107堿缺-11.7pH7.20INR1.6Temp 36GCS9ISS32結(jié)果血漿 + 血小板 （與成比例 RBC ）組：軀干出血 ICU 、機(jī)械通氣時(shí)間 + 住院時(shí)間 存活率Holcomb et al. Ann Surg 2008;248:44724 h 存活率情況Holcomb et al. Ann Surg 2008;248:447大量輸血策略1st pack: 4個(gè)濃縮紅細(xì)胞 + 2袋 血漿2nd pack: 6個(gè)濃縮紅細(xì)胞 + 4袋 血漿3rd : 6 袋濃縮紅細(xì)胞+ 4 袋血漿, 6 個(gè)血小板+ rFVIIa 1.2 mgActivated by Surgeon,

11、Emerg, Anesthesiologist三、VIIa 在創(chuàng)傷患者的應(yīng)用1999: Approved for bleeding pts with hemophilia A or B + inhibitors to FVIII or IX2001: Martinowitz: 發(fā)現(xiàn)7 個(gè)病例適應(yīng)癥外應(yīng)用的報(bào)告. 結(jié)果使所需RBC + FFP 用量減少 Stein D et al. Injury 2008;39:1054Dutton et al. J Trauma 2004;57:70981 凝血障礙的創(chuàng)傷患者給予 1.2 mg FVIIa后75% 凝血障礙逆轉(zhuǎn)PT 17 10.6 s ， 24

12、 h應(yīng)用 RBC + FFP減少43.5% 出院12 個(gè)(15%)患者出現(xiàn)血栓事件結(jié)論: 對(duì)外科手術(shù)及常規(guī)抗凝治療不佳創(chuàng)傷患者早期應(yīng)用FVIIaBufford et al. J Trauma 2005;59:8RCT ，對(duì)鈍性傷+穿通傷，多中心，n = 301結(jié)論: 嚴(yán)重創(chuàng)傷，入院4 hr內(nèi)需要應(yīng)用 6 RBC u 隨機(jī)分為3 個(gè)劑量組（rFVIIa）: 200、 100 + 100 ug/kg vs 空白對(duì)照 2nd + 3rd dose given 1 + 3 h after 1rst dose排出標(biāo)準(zhǔn)給予VIIa前有心跳驟停，腦外傷 GCS 15、 pH 12 hResults of B

13、ufford et al. J Trauma 2005RBC 需要量 ：降低 2.6 u（P=0.02)預(yù)后趨勢(shì)： MOF、ARDS + 死亡下降副作用、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 天數(shù)無(wú)顯著差異/archive/resus/FactorVIIa.htmlrFVIIa應(yīng)用注意點(diǎn)微血管栓塞FDA 1999-2004接到報(bào)告431例卒中、 MI、外周血管栓塞AE 1%發(fā)生率通常劑量為4.8 mg 首劑量，必要時(shí)重復(fù)1、2次低劑量1.2 mg, 90 ug/kg 效果及風(fēng)險(xiǎn)降低/archive/resus/FactorVIIa.htmlConcerns with B

14、lood in TraumaEach unit of blood product biologically active + risk of infections + ARDS Chaiwat et al. Anesthesiology 2009;110:351, n=14,070 pts, NSCOT database, retrospectiveOlder blood assoc w infection, LOS, MOSF + death Weinberg et al. J Trauma 2008;65:279四、TEGTEG作用三方面作用: 創(chuàng)傷早期對(duì)凝血機(jī)能紊亂的診斷指導(dǎo)輸血治療預(yù)測(cè)患者預(yù)后2013歐洲大出血處理指南The acronym STOP stands for Search for patients at risk of coagulopathic bleeding, Treat bleeding and coagulopathy as soon as they develop, Observe the response to interventions and Prevent secondary bleeding and coagulopathy. 創(chuàng)傷患者處理小結(jié)Airway: modified RSI safeCT sc