危重患者的病情觀察及護(hù)理PPT課件

1、危重患者的病情觀察及護(hù)理（優(yōu)選）危重患者的病情觀察及護(hù)理常見危重癥分類1、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征2、腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等3、呼吸衰竭包括急性與慢性呼衰，根據(jù)血?dú)夥治鲇挚煞譃?型呼衰（單純低氧血癥PaO260mmHg,PaCO2正?；蚪档停?型呼衰（ PaO260mmHg,PaCO250mmHg，即低氧血癥同時(shí)伴二氧化碳儲(chǔ)留）常見危重癥分類4、心力衰竭：如急性左心衰（表現(xiàn)肺水腫）、慢性右心衰竭、全心衰竭等5、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝

2、硬化6、腎功能衰竭：可分為急性腎衰和慢性腎衰（尿毒癥）常見危重癥分類-內(nèi)科系統(tǒng)1.心臟驟停、心肌梗死、心功能不全、休克、嚴(yán)重高血壓、致命性心律失常2.呼吸衰竭，哮喘，重癥肺炎3.肝衰竭4.腎衰竭，AKI5.腦卒中、昏迷6.糖尿病酮癥酸中毒，各種內(nèi)分泌危象7.嚴(yán)重凝血障礙：DIC常見危重癥分類-外科系統(tǒng)1.嚴(yán)重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷2.嚴(yán)重顱腦外傷昏迷3.嚴(yán)重?zé)齻?.嚴(yán)重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克5.重大手術(shù)后何為病情觀察？即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具對(duì)病人病情進(jìn)行周密的調(diào)查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時(shí)的治療及制定合適的護(hù)理措施。觀察是

3、連續(xù)的，因?yàn)椴∏樽兓莿?dòng)態(tài)的、發(fā)展的，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。病情觀察的時(shí)機(jī)結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察通過經(jīng)常巡視病房主動(dòng)觀察 對(duì)重點(diǎn)觀察對(duì)象重點(diǎn)觀察 病情觀察的目的為疾病和護(hù)理提供依據(jù)判斷疾病發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，做到心中有數(shù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥及并發(fā)癥防治危重癥者病情惡化 病情觀察的方法直接觀察法: 利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、嗅診、觸診、叩診。 是觀察病情最基本的方法。病情觀察的方法間接觀察法 : 借助儀器如心電監(jiān)護(hù)儀、血糖檢測(cè)儀等 與醫(yī)生或家屬的交流 交接班閱讀病歷 檢驗(yàn)報(bào)告 及時(shí)識(shí)別危重患者的重要性從病人角度 時(shí)間就是生命，抓住搶救最佳時(shí)機(jī)，給予病人第二次生命

4、從醫(yī)師角度 消除醫(yī)療糾紛，做好自我保護(hù)提高醫(yī)院的信譽(yù)度 早識(shí)別、早重視、早搶救、早告知改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS)項(xiàng)目評(píng)分3210123心率（次/分）4041-5051-100101-110111-130130收縮壓（mmHg)7071-8081-100101-199200呼吸頻率（次/分）99-1415-2021-2930體溫3535.1-36.635.0-38.437.538.5意識(shí)清楚對(duì)聲音有反應(yīng)對(duì)疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)MEWS是對(duì)患者意識(shí)、體溫、脈率、收縮壓和呼吸頻率進(jìn)行評(píng)分改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS)早期預(yù)警評(píng)分的意義：評(píng)分為5分是鑒別患者嚴(yán)重程度的最佳臨界點(diǎn)；評(píng)分5分（0-4分）有危險(xiǎn)因

5、素，注意監(jiān)測(cè)，匯報(bào)醫(yī)生，采取相應(yīng)措施評(píng)分5分 （5-9分）病情危險(xiǎn)，匯報(bào)醫(yī)生，積極采取有效措施，必要時(shí)行?？艻CU監(jiān)護(hù)評(píng)分9分 病情極危，其死亡危險(xiǎn)明顯增加，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，迅速采取搶救措施，需入住ICU監(jiān)護(hù)治療。怎么觀察？病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察特殊系統(tǒng)的觀察病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢(shì)、步態(tài)與體位嘔吐物與排泄物睡眠急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消

6、瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。飲食與營養(yǎng)：觀察飲食有時(shí)對(duì)疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣、進(jìn)食后的反應(yīng)。 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血花斑說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。體位：主動(dòng)體位 被動(dòng)體位 被迫體位

7、姿勢(shì)與步態(tài)：蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒。共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆患者?；艔埐綉B(tài)：見于震顫麻痹患者?？玳摬綉B(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹。剪刀步態(tài)步態(tài)：見于腦癱與截癱患者。間歇性跛行：見于高血壓、動(dòng)脈硬化患者。(1)時(shí)間：清晨妊娠嘔吐； 夜晚或凌晨幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進(jìn)食有關(guān)， 發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁； 霍亂、副霍亂米泔。(4)量：成人胃容量約為300m

8、l，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或異常情況。(5)顏色：鮮紅色急性大出血時(shí)； 咖啡色陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢； 黃綠色膽汁反流入胃； 暗灰色胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí) 間較長。(6)氣味：普通嘔吐物酸味； 胃內(nèi)出血者堿味； 含有大量膽汁苦味； 幽門梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大蒜味。(7)伴隨癥狀： 伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。病情觀察的內(nèi)容特殊系統(tǒng)的觀察神經(jīng)系統(tǒng)的觀察-意識(shí)1）意識(shí)狀態(tài)的觀察 正常人意識(shí)清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語言流暢，動(dòng)作協(xié)調(diào)。 意識(shí)障礙由輕到重依次表現(xiàn)為： 嗜睡昏

9、睡淺昏迷深昏迷神經(jīng)系統(tǒng)的觀察 嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除 后很快又再入睡。意識(shí)模糊：病人表現(xiàn)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達(dá)無連貫性，應(yīng)答錯(cuò)亂，可有錯(cuò)覺、幻覺、興奮躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、譫語等表現(xiàn)。 昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動(dòng)身體等較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)。神經(jīng)系統(tǒng)的觀察-意識(shí) 淺昏迷:病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失,對(duì)周圍事物聲音強(qiáng)光刺激均無反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激有痛苦表情或動(dòng)作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:對(duì)周圍事物和各種刺激均無反應(yīng),

10、僅對(duì)強(qiáng)刺激偶有動(dòng)作，各生理反射減弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：對(duì)外界刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁?；杳允亲顕?yán)重的意識(shí)障礙格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS)GCS評(píng)分法評(píng)定睜眼、語言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，三者得分相加表示意識(shí)障礙程度，最高15分表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表示意識(shí)障礙越嚴(yán)重。神經(jīng)系統(tǒng)的觀察-意識(shí)如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期； 神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 急危重癥的晚期一般都會(huì)出現(xiàn)昏迷。神經(jīng)系統(tǒng)的觀察-瞳孔觀察要點(diǎn):瞳孔的形狀、大小與對(duì)稱性和對(duì)光反射正常人瞳孔呈圓形居中，邊緣整齊，雙側(cè)等大，對(duì)光反射靈敏，在自然光線下直徑約為2.54m

11、m兩側(cè)調(diào)節(jié)反射相等，于光亮處瞳孔縮小，昏暗處散大。生理情況下，偶有瞳孔不等大者，但兩側(cè)差別一般小于0.25mm。 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察-瞳孔異常瞳孔 瞳孔縮?。?mm，如5mm，雙側(cè)瞳孔散大常見于顛茄類藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；一側(cè)瞳孔散大：常提示同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察-瞳孔異常瞳孔 兩側(cè)瞳孔不等大：常提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤等。 雙瞳時(shí)大時(shí)小不定：常見于腦干損傷神經(jīng)系統(tǒng)的觀察-瞳孔對(duì)光反應(yīng)： 正常人瞳孔對(duì)光反應(yīng)靈敏。 若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見于深度昏迷或?yàn)l死期病人。神經(jīng)系統(tǒng)的觀察-顱內(nèi)壓正常成人的顱內(nèi)壓：70180mmH2O

12、腦脊液壓力超過200mmH2O時(shí)就屬于顱內(nèi)壓增高神經(jīng)系統(tǒng)的觀察-顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓增高的基本臨床特征頭痛嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫意識(shí)障礙腦疝神經(jīng)系統(tǒng)的觀察-顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓高達(dá)2.94.0KPa持續(xù)30min就可發(fā)生腦疝小腦幕裂孔疝病灶側(cè)瞳孔先縮小后散大、意識(shí)障礙、對(duì)側(cè)偏癱和生命體征變化。如心率慢、呼吸深慢和不規(guī)則、血壓高，又稱二慢一高（庫欣征）枕骨大孔疝 急性的表現(xiàn)為突然昏迷、明顯的呼吸障礙（呼 吸慢、不規(guī)則或呼吸驟停），心率加快是其特征，也有心搏隨呼吸并停者神經(jīng)系統(tǒng)的觀察-肢體活動(dòng)有無自主活動(dòng)有無抽搐癱瘓是否加重是否保持良好的肢體位置神經(jīng)系統(tǒng)的觀察-肌力肌力：肢體隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮的力量。肌力的分級(jí)：0級(jí)

13、：完全癱瘓1級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)：肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抵抗自身的重力3級(jí)：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級(jí)：肢體能抵抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常5級(jí)：正常肌力循環(huán)系統(tǒng)的觀察無創(chuàng)監(jiān)測(cè)（無創(chuàng)血壓、心電圖）有創(chuàng)監(jiān)測(cè)（有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓CVP)循環(huán)系統(tǒng)的觀察-血壓正常成人安靜時(shí)血壓的范圍： 收縮壓為12.018.6kPa(90140mmHg) 舒張壓為8.012.0kPa(6090mmHg) 脈壓差為4.05.3kPa(3040mmHg)體位影響：立位坐位臥位部位影響：右上肢左上肢10-20mmHg下肢上肢20-40mmHg 循環(huán)系統(tǒng)的觀察-血壓快速有效的判斷血壓：可觸及

14、橈動(dòng)脈SBP80mmHg可觸及股動(dòng)脈SBP70mmHg可觸及頸總動(dòng)脈SBP60mmHg 血壓觀察對(duì)高血壓和休克患者有特殊意義。循環(huán)系統(tǒng)的觀察-血壓血壓突然下降：大出血、穿刺迷走神經(jīng)反射、過敏性休克、心肺驟停等血壓突然升高：腦疝等影響血壓增高干擾因素 嘔吐、舌后墜時(shí)氣道受阻 尿滁留而導(dǎo)致的膀胱內(nèi)壓上升 興奮活動(dòng)、用力排便、劇烈的 體位變換 排除以上因素血壓仍高為病情因素循環(huán)系統(tǒng)的觀察-血壓循環(huán)系統(tǒng)的觀察-中心靜脈壓中心靜脈壓（CVP）正常值：5-12cmH2O小于2-5cmH2O右心充盈不佳，血容量不足大于15-20cmH2O右心功能不良，血容量負(fù)荷過大CVP與BP變化的關(guān)系CVP BP 原因

15、低低血容量嚴(yán)重不足低正常心收縮力良好，血容量不足高低心功能不全或血容量相對(duì)過多高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高正常低心功能不全或血容量不足循環(huán)系統(tǒng)的觀察-心率、心律 正常成人心率 60100次/分； 竇性小于 60次/分，正?？梢娪谶\(yùn)動(dòng)員、老年人、睡眠時(shí)；異?？梢娪陲B內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減等。大于100次/分，常見于劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、低血鉀、甲亢、休克狀態(tài)等。心律：為心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動(dòng)。循環(huán)系統(tǒng)的觀察-脈搏觀察要點(diǎn)：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。 正常成人 60100次/分；節(jié)律異常：1、間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。2、脈搏

16、短絀：單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，常見于房顫者。如脈搏少于60次/min或多于120次/min ，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化，如嚴(yán)重的心臟疾患、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。循環(huán)系統(tǒng)的觀察-脈搏 強(qiáng)弱異常1、洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱2、細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全3、交替脈：強(qiáng)弱交替，見于心肌損害4、奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，是心包填塞的重要體征之一。循環(huán)系統(tǒng)的觀察-休克休克指數(shù)心率/收縮壓，1為休克1.5為嚴(yán)重休克，失血30502為重度休克，失血50%呼吸系統(tǒng)的觀察觀察要點(diǎn)：呼吸的頻率、深淺度、節(jié)律、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常成人呼吸頻率10-18次/分，

17、節(jié)律規(guī)則。成人呼吸頻率超過35次/min或少于6次 /min，都提示呼吸功能障礙。呼吸系統(tǒng)的觀察 1）頻率異常呼吸過快：24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，體溫升高1，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸過緩：12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。呼吸系統(tǒng)的觀察2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。呼吸系統(tǒng)的觀察3）節(jié)律異常潮式呼吸：見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時(shí)發(fā)生。4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于

18、喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。做好口腔護(hù)理，每日23次。嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙?；杳哉哳^偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道分泌物，防止誤吸。急性的表現(xiàn)為突然昏迷、明顯的呼吸障礙（呼 吸慢、不規(guī)則或呼吸驟停），心率加快是其特征，也有心搏隨呼吸并停者跨閾步態(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹。1、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征一側(cè)瞳孔散大：常提示同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。評(píng)分5分 （5-9分）病情危險(xiǎn)，匯報(bào)醫(yī)生，積極采取有效措

19、施，必要時(shí)行?？艻CU監(jiān)護(hù)嚴(yán)重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷觀察要點(diǎn)：呼吸的頻率、深淺度、節(jié)律、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。黑便出血量為50-100ml/d(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或異常情況。黃綠色膽汁反流入胃；嘔吐后可緩解不適感。混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。 低熱： 37.呼吸系統(tǒng)的觀察5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化

20、、肺不張、大量胸腔積液。呼吸系統(tǒng)的觀察5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。呼吸系統(tǒng)的觀察其他異常呼吸類型哮喘性呼吸：呼氣時(shí)間較吸氣時(shí)間明顯延長。見于哮喘、肺氣腫、及其他喉以下阻塞者；心源性哮喘（陣發(fā)性端坐呼吸）緊促式呼吸：淺促而帶有彈性，多見于胸膜炎、胸腔腫瘤、肋骨骨折等引起疼痛者。深淺不規(guī)則呼吸：多見于周圍循環(huán)衰竭、腦膜炎或各種原因的意識(shí)喪失。嘆息樣呼吸：多見于神經(jīng)質(zhì)、過度勞累者，也可見于周圍循環(huán)衰竭者。點(diǎn)頭樣呼吸：多見于垂危者。呼吸系統(tǒng)的觀察呼吸容

21、量監(jiān)測(cè)（潮氣量(VT)、分鐘通氣量(MV或VE)、肺泡通氣量(VA)、生理無效容積(VD)呼末二氧化碳監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)意義可判斷通氣功能、反映循環(huán)功能、判斷人工氣道的位置于通氣情況脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)SPO2：正常值為96-100%,20.0mmol/L對(duì)病人有危害低：3.0mmol/L對(duì)病人的危害更直接、嚴(yán)重鉀代謝異常正常范圍： 3.5- 5.5mmol/L低鉀血癥：血清鉀5.5mmol/L血小板【參考值】(100300)109/L低于5010 9/L：會(huì)有出血危險(xiǎn)低于2010 9/L：出血危險(xiǎn)加大低于1010 9/L：易出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而危及生命 體溫的觀察觀察要點(diǎn)：溫度高

22、低、熱型及其伴隨癥狀。正常值為 36 37；體溫低于35，多見于休克及衰竭；體溫突然升高，多見于急性感染；體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病情嚴(yán)重。手術(shù)后吸收熱一般不超過38。體溫的觀察以口溫溫度為標(biāo)準(zhǔn),發(fā)熱程度的劃分 低熱： 37.338.0C; 中度熱：38.139.0C； 高熱： 39.141.0C； 超高熱：41.0C以上。及時(shí)行降溫處理，中樞性高熱者加用藥物降溫。體溫的觀察體溫過低 輕度 3235 中度 3032 重度 30 以下 致死溫度：2325 馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。 疼痛的觀察性質(zhì)部位程度體位并發(fā)癥可能疾患止痛劑什么時(shí)候用怎么護(hù)理？呼末二氧化碳監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)意義可判斷通氣功能、反

23、映循環(huán)功能、判斷人工氣道的位置于通氣情況腎功能的觀察-血生化B大出血（Bleeding）立即徹底止血-建立靜脈通路-快速補(bǔ)液擴(kuò)容型呼衰（ PaO260mmHg,PaCO250mmHg，即低氧血癥同時(shí)伴二氧化碳儲(chǔ)留）嗜睡昏睡淺昏迷深昏迷生理情況下，偶有瞳孔不等大者，但兩側(cè)差別一般小于0.皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；無尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無尿者。體位影響：立位坐位臥位心功能不全或血容量不足觀察要點(diǎn)：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。小于2-5cmH2O右心充盈不佳，血容量不足嘆息樣呼吸：多見于神經(jīng)質(zhì)、過度

24、勞累者，也可見于周圍循環(huán)衰竭者。4級(jí)：肢體能抵抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常神經(jīng)系統(tǒng)的觀察-瞳孔觀察要點(diǎn)：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。危重患者的處理技巧A呼吸困難（Asphyxia）-端坐位-立即開放氣道-給予有效吸氧B大出血（Bleeding）立即徹底止血-建立靜脈通路-快速補(bǔ)液擴(kuò)容C1心悸（Cardiopalmus）舒適臥位、端坐位-有效吸氧-建立靜脈通路C2昏迷（coma）開放氣道-有效吸氧-建立靜脈通路D瀕死狀態(tài)（Dying）立即呼救、仰臥位-盡快徒手心肺復(fù)蘇-電除顫+復(fù)蘇藥物最基本的五項(xiàng)急救首要措施體位-仰臥頭偏向一側(cè)、側(cè)臥或端坐位開放氣道-保持呼吸道通暢有效吸氧-鼻導(dǎo)管或面罩建立靜脈通路-應(yīng)通暢可靠糾正水電解質(zhì)酸堿失衡-酌情靜脈輸液，多選平衡鹽和糖水 急救三寶：吸氧、靜脈通路、心電監(jiān)護(hù)危重患者的護(hù)理-保持呼吸道通暢 病人頭