腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)膽汁漏及膽管損傷臨床分析附14例報(bào)告

1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)膽汁漏及膽管損傷臨床分析（附14例報(bào)告）【關(guān)鍵詞】 膽囊切除術(shù)，腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)癥膽汁漏膽管損傷目前認(rèn)為，腹腔鏡膽囊切除術(shù) （laparoscopic cholecystectomy, LC）是治療良性膽囊疾病最合適的手術(shù)方法1，具有損傷小、痛苦少、恢復(fù)快、住院時間短、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)。但LC也存在其特有的并發(fā)癥，特別是膽道系統(tǒng)的并發(fā)癥，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。我院對14例LC術(shù)后膽汁漏及膽管損傷患者進(jìn)行治療，總結(jié)報(bào)道如下。 1資料與方法 1.1一般資料1999年1月2006年12月我科共對1 687例患者行LC，14例患者術(shù)后出現(xiàn)膽汁漏、膽管損傷，其中男11例，女3例。年

2、齡2570歲，平均年齡43歲。迷走膽管漏2例，膽囊管殘端漏2例，膽總管損傷漏5例，膽總管橫斷2例，肝總管損傷漏2例，右肝管損傷漏1例。 1.2診斷7例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽汁溢出或開口的膽管，其中膽總管損傷4例，膽總管橫斷2例，肝總管損傷1例；7例患者術(shù)后腹腔引流出膽汁，其中迷走膽管漏2例，膽囊管殘端漏2例，膽總管、肝總管、右肝管損傷漏各1例。 1.3治療2例迷走膽管漏患者經(jīng)剖腹縫合膽囊床放置引流；2例膽囊管殘端漏經(jīng)剖腹結(jié)扎膽囊管殘端并置引流管；5例膽總管損傷和2例肝總管損傷再次手術(shù)，可吸收線縫合瘺口，在膽管上另行戳口放置T型管支撐46個月；1例右肝管損傷再次手術(shù)，置T管支撐6個月；2例膽總管橫斷行膽

3、總管端端吻合，T管支撐6個月。 1.4隨訪通過家訪、定期復(fù)查進(jìn)行隨訪，直至各項(xiàng)檢查指標(biāo)正常后1年結(jié)束。14例患者隨訪時間15年。 2結(jié)果 12例患者術(shù)后情況良好，隨訪期內(nèi)無并發(fā)癥。1例右肝管損傷漏患者術(shù)后11個月出現(xiàn)膽管炎癥，內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatograph，ERCP）提示右肝管狹窄，再次行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后治愈。1例膽總管橫斷患者術(shù)后10個月出現(xiàn)膽管炎癥狀，ERCP提示膽總管狹窄，再次行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后治愈。 3討論 LC具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快的特點(diǎn)，易被患者和醫(yī)生接受，目前

4、我國完成LC手術(shù)超過70萬例，技術(shù)水平已經(jīng)成熟。但是，LC也存在多種并發(fā)癥，包括高碳酸血癥、氣體栓塞、食管裂孔疝等腹腔鏡固有的并發(fā)癥和出血、膽汁漏、膽管損傷、膽總管殘余結(jié)石等類似傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥-，在基層醫(yī)院尤為嚴(yán)重。由于腹腔鏡所致的膽道損傷位置往往較高，并常伴有熱輻射傷，術(shù)中常不能及時發(fā)現(xiàn)，所以應(yīng)盡可能一次性膽道修復(fù)重建成功，避免反復(fù)手術(shù)給患者帶來巨大痛苦。 3.1LC并發(fā)膽汁漏及膽管損傷的原因LC并發(fā)膽汁漏及膽管損傷的原因很多，主要包括以下方面4-：1）膽囊管斷端漏，如殘端夾閉不全，殘端鈦夾松脫，殘端遺漏未施夾，殘端鈦夾施夾太緊導(dǎo)致切割鈦夾脫落等。2）膽囊管近端管壁損傷。膽囊管后

5、壁被縱向劈開游離，施夾時漏夾一部分管腔；膽囊管近端孔狀損傷，所施鈦夾位于損傷遠(yuǎn)端；膽囊管較短或膽囊三角組織致密，膽囊管、肝總管結(jié)合部損傷。3）高頻電刀及電凝使用不當(dāng)致熱力損傷。4）將膽總管誤認(rèn)為膽囊管。5）膽道解剖變異，如膽囊管入右肝管或左肝管，膽囊管在不同的部位水平匯合向膽總管，極短型膽囊管以及極細(xì)型的膽囊管等。6）術(shù)中過度牽拉膽囊管 。7）特殊的膽囊病理解剖，如Mirizzi綜合征。8）副肝管或迷走膽管損傷術(shù)中未發(fā)現(xiàn)。 3.2LC并發(fā)膽汁漏及膽管損傷的預(yù)防首先應(yīng)根據(jù)實(shí)際手術(shù)水平，選擇相應(yīng)的適應(yīng)證。LC有其獨(dú)特的學(xué)習(xí)曲線，術(shù)者需具有一定的普外科手術(shù)基礎(chǔ)，同時進(jìn)行腹腔鏡專項(xiàng)學(xué)習(xí)后才能開展。初學(xué)

6、者應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，宜選擇慢性膽囊炎或膽囊息肉患者，如LC術(shù)中有困難應(yīng)及時中轉(zhuǎn)剖腹。術(shù)中解剖、分離膽囊管時，應(yīng)先分離膽囊三角的外側(cè)腹膜，而后向膽囊管的后方分離，待膽囊管顯露后再處理膽囊管內(nèi)側(cè)，避免誤傷膽道。解剖膽囊三角區(qū)時，遵循“鈍性分離”和“貼膽囊壁分離”原則。膽囊三角區(qū)是副肝管和迷走膽管常出現(xiàn)的區(qū)域，此處不易分開的細(xì)小管狀或條索狀組織應(yīng)先施夾再離斷，待副肝管和迷走膽管顯露清晰后再處理膽囊動脈和膽囊三角。膽囊管施夾必須完全、牢固、可靠，遇膽囊管過粗時應(yīng)改用大號鈦夾，或用絲線結(jié)扎，或采用階梯施夾法夾閉。膽囊管應(yīng)用剪刀銳性離斷，盡量無張力，避免膽囊管與肝總管牽拉成角。保護(hù)完整的膽囊床，術(shù)中不要

7、破壞膽囊床肝臟表面的筋膜組織；對膽囊床做全面的電凝處理，避免迷走膽管漏。放置腹腔引流管，以便觀察病情。解剖不清應(yīng)盡早中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后仔細(xì)解剖膽囊，及時發(fā)現(xiàn)膽道損傷。術(shù)后如果出現(xiàn)黃疸而診斷不清時，可應(yīng)用ERCP協(xié)助診斷。 3.3LC并發(fā)膽汁漏及膽管損傷的處理LC并發(fā)膽汁漏及膽管損傷往往在術(shù)后腹腔引流出膽汁時才被發(fā)現(xiàn)，需根據(jù)損傷部位和程度決定手術(shù)方式，如果處理方法不正確，將導(dǎo)致后期膽管狹窄，反復(fù)引發(fā)膽管炎，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。對于損傷較小、充血水腫輕的患者可用無創(chuàng)可吸收線修補(bǔ)破口，選擇適宜型號的T管支撐46個月；對于誤夾、誤斷、組織充血水腫較重甚至有缺損的患者應(yīng)行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，

8、吻合時要求無張力、黏膜對黏膜吻合，膽管吻合口要足夠大，保證吻合口兩側(cè)良好血運(yùn)，同時置T管支撐。迷走膽管漏或膽囊管殘端漏患者一般經(jīng)剖腹縫扎膽囊床或結(jié)扎膽囊管殘端，放置腹腔引流管引流后恢復(fù)良好。由于電凝勾鈍性分離不當(dāng)、熱輻射所致的膽總管、肝總管小破口和組織水腫較輕的損傷，可用無創(chuàng)吸收線修補(bǔ)瘺口，另戳孔T管支撐46個月。由于誤夾、誤斷所致的膽總管、肝總管、左右肝管損傷，則需行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，同時T管支撐。據(jù)報(bào)道，LC并發(fā)大膽管損傷的發(fā)生率為3060，但實(shí)際的臨床工作中，尤其在基層醫(yī)院，損傷發(fā)生率還要高。本組1例LC并發(fā)右膽管誤夾傷和1例LC并發(fā)膽總管橫斷，再次手術(shù)11個月和10個月

9、后，均出現(xiàn)膽管炎癥狀，ERCP檢查提示右肝管狹窄和膽總管狹窄，分別行右肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)和膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后治愈。肝管誤夾傷和膽總管橫斷損傷較重，組織嚴(yán)重充血水腫，但再次手術(shù)時未行膽腸吻合術(shù)，屬臨床處理的不當(dāng)。 總之，為避免LC并發(fā)的膽道損傷，術(shù)者應(yīng)具備熟練的操作技巧，清晰的膽道解剖知識，能夠及時判斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的時機(jī)。膽道損傷發(fā)生后能及時發(fā)現(xiàn)、正確處理，從而減少患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)M，6版，北京，人民衛(wèi)生出版社，2003： 570-573.2 黃志強(qiáng)醫(yī)源性膽管損傷：老問題，新意義J中國實(shí)用外科雜志，1999，19（8）：7-93 黃曉強(qiáng)，馮玉泉，黃志強(qiáng).LC的并發(fā)癥（附39238例分析）J中華外科雜志，1997，35：653-6554 梁久銀，徐義仁，王敬民，等腹