空管運(yùn)行單位危險(xiǎn)源識(shí)別參考方法

1、- - -空管運(yùn)行單位危險(xiǎn)源識(shí)別參考方法引言按照民航局統(tǒng)一部署和要求，空管系統(tǒng)要求2010 年底建成符合國際民航組織要求的安全管理體系（SMS） 。風(fēng)險(xiǎn)管理作為安全管理體系的核心組成部分，其成功實(shí)施與否一定程度上決定了安全管理體系建設(shè)的質(zhì)量和效能。而風(fēng)險(xiǎn)管理的關(guān)鍵在于對運(yùn)行中危險(xiǎn)源的識(shí)別工作。目前，危險(xiǎn)源識(shí)別的方法很多，但針對空管運(yùn)行的危險(xiǎn)源識(shí)別操作性方法鮮有相關(guān)文獻(xiàn)和資料。本文從空管運(yùn)行的實(shí)際出發(fā)，應(yīng)用工作安全分析法為空管系統(tǒng)危險(xiǎn)源識(shí)別工作提供一種可供參考的思路。一 危險(xiǎn)源辨識(shí)的主要方法目前行業(yè)內(nèi)常用的方法有：工作安全分析（JSA） 、安全檢查表法、預(yù)先危險(xiǎn)分析、危害和可操作性研究、故障類型

2、和影響分析、事故樹、事件樹、BowTie、基元事件分析法、HFACS!。這些方法有些比較復(fù)雜，需要一定的應(yīng)用數(shù)學(xué)等專 業(yè)背景知識(shí)。本文使用的是一種操作較為容易的識(shí)別方法，即工作安全分析法。工作安全分析（Job Safety Analysis , JSA）是一種常用于評估與工作有關(guān)的基本風(fēng)險(xiǎn)分析工具，它通過把一種工作活動(dòng)分解成多個(gè)步驟，識(shí)別整個(gè)工作過程中每個(gè)步驟的危險(xiǎn)源，以達(dá)到識(shí)別危險(xiǎn)源的目的。工作安全分析法有利于對現(xiàn)有工作流程進(jìn)行梳理，確定影響各項(xiàng)工作不能順利完成既定目標(biāo)的各種條件和事物，即：危險(xiǎn)源。與從已發(fā)生的事故、事故征候、不安全事件提取危險(xiǎn)源信息相比，工作安全分析法關(guān)注的焦點(diǎn)是通過對關(guān)鍵

3、工作流程的梳理，采用頭腦風(fēng)暴、討論會(huì)等形式發(fā)現(xiàn)“什么可能發(fā)生”（即：導(dǎo)致既定工作目標(biāo)不能完成的各種條件和事物危險(xiǎn)源） ，而非過多地關(guān)注于“過去已經(jīng)發(fā)生了什么”。但是，收集歷年發(fā)生的各類不安全事件，并在識(shí)別關(guān)鍵工作的危險(xiǎn)源過程中結(jié)合歷年的各類不安全信息，是工作安全分析的有力補(bǔ)充。二 危險(xiǎn)源的動(dòng)態(tài)識(shí)別過程危險(xiǎn)源庫變化的兩種平臺(tái)系統(tǒng)中運(yùn)行環(huán)境、工作程序沒有明顯變化系統(tǒng)中運(yùn)行環(huán)境、工作程序明顯變化危險(xiǎn)源庫形成的基礎(chǔ)來源各類信息危險(xiǎn)源識(shí)別的基礎(chǔ)危險(xiǎn)源與運(yùn)行結(jié)合的關(guān)鍵系統(tǒng)識(shí)別危險(xiǎn)源的過程系統(tǒng)和工作分析確定v分析、確 定信息指 向的關(guān)鍵 工作環(huán)節(jié)1、女全檢查2、上級安全監(jiān)察3、空管安全審計(jì)4、事故/事故征候

4、/不安 全事件/差錯(cuò)調(diào)查5、日常安全信息報(bào)告6、安全形勢分析7、安全會(huì)議8、相關(guān)方溝通9、其他各類信息來源分析、確定需改變的關(guān)鍵工作環(huán)節(jié)1、新系統(tǒng)建立或現(xiàn)有 系統(tǒng)更改2、新的作業(yè)或程序3、組織機(jī)構(gòu)發(fā)生變化4、內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生重 大變化5、其他情況下認(rèn)為必 要時(shí)（鎖定的）關(guān)鍵工作環(huán)節(jié)（信息指向的）關(guān)鍵工作環(huán)節(jié)（改變的）關(guān)鍵工作環(huán)節(jié)危險(xiǎn)源辨識(shí)危險(xiǎn)源辨識(shí)危險(xiǎn)源辨識(shí)與初始危險(xiǎn)源庫對比與初始危險(xiǎn)源庫對比危險(xiǎn)源庫的動(dòng)態(tài)變化過程注：只有通過系統(tǒng)和工作分析，明確各部門各 項(xiàng)關(guān)鍵工作環(huán)節(jié)順利完成的要求，才能從實(shí)際 運(yùn)行出發(fā)，結(jié)合各部門的工作程序、運(yùn)行環(huán) 境、管理方式、人員狀況、設(shè)備狀況、航路航 線結(jié)構(gòu)進(jìn)行針對性的

5、危險(xiǎn)源識(shí)別，即找出影響 既定目標(biāo)不能實(shí)現(xiàn)的各類因素，并打上補(bǔ)丁，圖1危險(xiǎn)源的動(dòng)態(tài)識(shí)別過程從圖1的危險(xiǎn)源動(dòng)態(tài)識(shí)別過程中，可以發(fā)現(xiàn)，危險(xiǎn)源庫動(dòng)態(tài)變化的兩個(gè)階段 和兩種更新方式。兩個(gè)階段分別為：危險(xiǎn)庫的初步形成階段、新危險(xiǎn)源庫的形成 階段；兩種更新方式分別為：系統(tǒng)中運(yùn)行環(huán)境和工作程序沒有明顯變化、 系統(tǒng)中 運(yùn)行環(huán)境和工作程序明顯變化。在第一個(gè)階段中做好系統(tǒng)和工作分析的好處在于，通過系統(tǒng)和工作分析，明確各部門各項(xiàng)關(guān)鍵工作環(huán)節(jié)順利完成的要求，也只有明確這些要求，才能從實(shí)際 運(yùn)行出發(fā)，結(jié)合各部門的工作程序、運(yùn)行環(huán)境、管理方式、人員狀況、設(shè)備狀況、 航路航線結(jié)構(gòu)進(jìn)行針對性的危險(xiǎn)源識(shí)別，即找出影響既定目標(biāo)不能

6、實(shí)現(xiàn)的各類因 素，并打上補(bǔ)丁。因此在第一個(gè)階段中使用工作安全分析法是進(jìn)行系統(tǒng)和工作分 析非常有效的方法。在第二個(gè)階段中可是使用安全管理日常的工作方法，分析確定各類不安全信息所指向的關(guān)鍵工作環(huán)節(jié)，與初步形成的危險(xiǎn)源庫進(jìn)行對比分析，進(jìn)行危險(xiǎn)源庫的更新操作。三 工作安全分析法的應(yīng)用（ 1）系統(tǒng)和工作分析是工作安全分析法的基礎(chǔ)和前提?？展苓\(yùn)行單位在開展危險(xiǎn)源辨識(shí)工作前，首先需要確定本單位（部門、科室）涉及業(yè)務(wù)運(yùn)行的主要工作。如：一個(gè)管制單位（部門、科室）包含的涉及運(yùn)行的基本業(yè)務(wù)工作有：管制運(yùn)行、人員管理、班前班后會(huì)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、安全教育、帶新、現(xiàn)場管理、監(jiān)督檢查、作業(yè)程序編寫、協(xié)議編訂、標(biāo)準(zhǔn)更新等。（

7、2）針對這些主要工作從系統(tǒng)管理、職責(zé)、工作流程、文件記錄、與相關(guān)部門間的業(yè)務(wù)接口等方面進(jìn)行全面的分析，需考慮完成各項(xiàng)工作所需滿足的人員、設(shè)備、管理（程序）、環(huán)境的要求及其相互間的影響。（ 3）收集系統(tǒng)和工作分析所需的各類信息。包括：本單位（部門、科室）的各種運(yùn)行手冊、工作程序、崗位/ 席位說明書等各類文件；各類安全信息。包括：安全檢查信息、不安全事件信息、事故/ 事件調(diào)查信息、 安全報(bào)告信息、班前班后會(huì)中涉及運(yùn)行的信息、安全會(huì)議中涉及運(yùn)行的信息、其他管制部門安全信息等。4）確定本單位（部門、科室）完成各項(xiàng)工作目標(biāo)需滿足的各種要求。這些要求包括：對于人員的要求（ 如：精神狀態(tài)、心理狀態(tài)、身體狀況

8、、應(yīng)變能力、業(yè)務(wù)知識(shí)、管制技能、管制經(jīng)驗(yàn)、安全意識(shí)和責(zé)任心、遵章守紀(jì)、注意力、應(yīng)急處 TOC o 1-5 h z 置能力、情景意識(shí)、個(gè)人準(zhǔn)備等）；對于系統(tǒng)硬件部分的要求（設(shè)備設(shè)施性能、設(shè)備設(shè)施的配置合理性、軟件性能、軟件界面的合理性、人員數(shù)量等）；對于系統(tǒng)軟件部分的要求（作業(yè)程序適用性及操作性、崗位職責(zé)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)內(nèi)容和方法、安全檢查人員資格、管制教員的資格要求、運(yùn)行資料的適用性和充分性、團(tuán)隊(duì)合作方式、人員排班的要求、工作氛圍、信息傳遞方式、交叉檢查、席位配合、記錄、跟蹤檢查、檢查方式和手段及內(nèi)容、管理者與員工關(guān)系、任務(wù)分配合理性、計(jì)劃制定合理性、與相關(guān)方的協(xié)議等）；對于運(yùn)行環(huán)境的要求（航路航線

9、、道面結(jié)構(gòu)布局、惡劣天氣、能見度、- - - -電磁環(huán)境、聲音、振動(dòng)、溫度、燈光、防護(hù)用具、服裝、現(xiàn)場作業(yè)秩序、航班流量、壓頻或干擾、相關(guān)方狀況（如飛行員、軍航、相關(guān)管制單位、聯(lián)通電信、簽派等） 、凈空條件、航空器狀態(tài)等）；注： 并非所有工作都涉及人員、系統(tǒng)硬件、系統(tǒng)軟件、運(yùn)行環(huán)境這些因素，需要根據(jù)工作的性質(zhì)和特點(diǎn)，從一種或多種因素思考完成該項(xiàng)工作既定目標(biāo)所需要滿足的要求。（ 5）對于本單位（部門、科室）運(yùn)行職能還需要分析具體的崗位/席位工作 TOC o 1-5 h z 要求和之間的運(yùn)行接口（如：塔臺(tái)管制部門的管制運(yùn)行工作需要針對放行席、地面席、塔臺(tái)席、主任席、 協(xié)調(diào)席等具體工作崗位進(jìn)行工作分

10、析和運(yùn)行接口分析）。確定各崗位/席位的工作要求，各崗位/席位之間（如：塔臺(tái)的放行席和地面席，管制教員與管制學(xué)員）、各崗位 /席位與其他單位/部門的崗位/席位之間（如：飛行員與放行席、塔臺(tái)席與進(jìn)近管制席）信息交互的內(nèi)容、交互的方式、相互協(xié)作的方式。（ 6）各空管專業(yè)可針對自身工作特點(diǎn)，對上述（4）和（5）中的內(nèi)容進(jìn)行有重點(diǎn)的分析。四 危險(xiǎn)源識(shí)別思考方法危險(xiǎn)源的識(shí)別過程應(yīng)考慮綜合考慮上述系統(tǒng)和工作分析中所需要的所有要素及要素之間的關(guān)系，并結(jié)合收集到各類安全信息對各項(xiàng)工作利用“反推法”確定由于某種條件或某一事物的出現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、管理缺陷、環(huán)境致因等。反推的方法：在對在危

11、險(xiǎn)源的識(shí)別過程中，需要詢問的關(guān)鍵問題是“在這項(xiàng)工作過程中，如果（某種條件或某一事物出現(xiàn)）會(huì)發(fā)生什么？”。此“條件和事物”即為危險(xiǎn)源； “發(fā)生什么”即為此危險(xiǎn)源可能導(dǎo)致的后果。優(yōu)先識(shí)別運(yùn)行中重大的、可預(yù)見的危險(xiǎn)源。如圖2 所示。安全管理（對可能影響安全 的所有因素進(jìn)行管理）和風(fēng) 險(xiǎn)管理。即：識(shí)別影響運(yùn)行 不能完成既定目標(biāo)的可能因 素，并打上補(bǔ)丁。安全管理（風(fēng)險(xiǎn)管理）Z互補(bǔ)運(yùn)行管理安全管理（對可能影響安全 I的所有因素進(jìn)行管理）和風(fēng) 1險(xiǎn)管理。即：識(shí)別影響運(yùn)行 I不能完成既定目標(biāo)的可能因 I 素，并打上補(bǔ)丁?！皶?huì)發(fā)生什么”即為該 危險(xiǎn)源可能導(dǎo)致的后果這個(gè)“條件和事物”即為危險(xiǎn)源如果（某一條件發(fā)生，

12、某一事物出現(xiàn)）會(huì)發(fā)M么？反推“會(huì)發(fā)生什么”即為該 危險(xiǎn)源可能導(dǎo)致的后果安全管理（對可能影響安全 的所有因素進(jìn)行管理）和風(fēng) 險(xiǎn)管理。即：識(shí)別影響運(yùn)行 不能完成既定目標(biāo)的可能因 素，并打上補(bǔ)丁。:L0工作崗位/業(yè)務(wù)工作“會(huì)發(fā)生什么”即為該 危險(xiǎn)源可能導(dǎo)致的后果如巢（某一條件發(fā)生、事 物出現(xiàn)）會(huì)發(fā)生什么？運(yùn)行管理：目標(biāo)是通過制定一系列管理方法和 運(yùn)行程序確保既定目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)。這個(gè)“條件和事物”即 為危險(xiǎn)源這個(gè)“條件和事物”即 為危險(xiǎn)源工作要素：該環(huán)節(jié)運(yùn)行時(shí)對人活動(dòng)的要求; 所需的系統(tǒng)硬件組成部分； 所需的系統(tǒng)軟件組成部分； 運(yùn)行環(huán)境。如果（某一條件發(fā)生、某，事 物出現(xiàn)）會(huì)發(fā)生什么？一I-1、2、3、4

13、、輸入來源方輸入內(nèi)容匚輸入方式（工作交接方式）輸出去向（接收萬）輸出內(nèi)容V輸出方式（工作交接方式）注：系統(tǒng)和工作分析是危險(xiǎn)源辨識(shí)的基礎(chǔ)，在明確各工作崗位或認(rèn)為重要的關(guān)鍵工作環(huán)節(jié)完成既定目標(biāo)的各種要素時(shí)，才 能結(jié)合各工作崗位面對的實(shí)際崗位工作環(huán)境（工作程序、運(yùn)行環(huán)境、管理方式、人員狀況、設(shè)備狀況、航路航線結(jié)構(gòu)等） 進(jìn)行針對性的危險(xiǎn)源識(shí)別，即找出影響既定目標(biāo)不能實(shí)現(xiàn)的各類因素，并打上補(bǔ)丁。只有當(dāng)危險(xiǎn)源識(shí)別和運(yùn)行過程緊密結(jié) 合，即：從實(shí)際運(yùn)行工作中識(shí)別危險(xiǎn)源，安全管理（風(fēng)險(xiǎn)管理）才能作為運(yùn)行管理的有效補(bǔ)充，才能具有實(shí)效性和長久齡 生命力。圖2辨識(shí)某一關(guān)鍵工作崗位業(yè)務(wù)工作危險(xiǎn)源的方法圖這些“條件和事物

14、”如下表1所示（使用該表時(shí)，需根據(jù)該項(xiàng)工作的實(shí)際情況，因?yàn)椴⒎撬泄ぷ鞫忌婕叭?、機(jī)、環(huán)、管方面）需要注意的是，下表所列的“條件和事物”需和自身實(shí)際人員情況、空域情況、道面結(jié)構(gòu)、現(xiàn)場環(huán)境、作業(yè)程序等相結(jié)合（如空域情況要具體到某條航路、 道面結(jié)構(gòu)具體到某個(gè)道口）；表中并未列全所有可能影響工作無法完成的“條件 和事物”，還需要結(jié)合自身實(shí)際運(yùn)行進(jìn)行識(shí)別。在危險(xiǎn)源辨識(shí)的過程中，辨識(shí)范圍還應(yīng)覆蓋各生產(chǎn)運(yùn)行服務(wù)環(huán)節(jié)、涉及運(yùn)行的各管理環(huán)節(jié)、外部提供的產(chǎn)品或服 務(wù)。在危險(xiǎn)源的識(shí)別過程中可以使用頭腦風(fēng)暴、研討會(huì)、業(yè)務(wù)流程分析、查閱歷 史記錄、現(xiàn)場觀察等具體操作方式。表1危險(xiǎn)源的類別標(biāo)識(shí)類別影響標(biāo)識(shí)類別影響標(biāo)識(shí)人未

15、執(zhí)行指定操作機(jī)無法獲得或不充分或缺乏操作不當(dāng)不可靠（失效）人員資格到不到要求控制器或顯布器布局不合理個(gè)人準(zhǔn)備不足不適使用未引起重視校正缺陷知識(shí)不足沒有說明經(jīng)驗(yàn)缺之過于復(fù)雜不熟悉規(guī)章標(biāo)識(shí)不對監(jiān)控/監(jiān)聽失效構(gòu)型復(fù)雜/缺陷口誤防錯(cuò)設(shè)計(jì)不充分身體疲勞/、易接近精力分配失當(dāng)構(gòu)型改變故意違規(guī)備件標(biāo)識(shí)缺陷缺乏團(tuán)隊(duì)意識(shí)（個(gè)人主義）用錯(cuò)工具或設(shè)備安全意識(shí)差備件缺乏身體條件不符合器材超時(shí)限精神狀態(tài)不佳未經(jīng)合格檢驗(yàn)而入庫的備件疏漏/遺忘發(fā)/領(lǐng)料差錯(cuò)情景意識(shí)錯(cuò)誤保管條件不妥觀察失誤標(biāo)簽不合格判斷（預(yù)判）錯(cuò)誤。溝通失效決策錯(cuò)誤處置不當(dāng)武斷魯莽。管程序不正確/不完善環(huán)機(jī)組問題（非預(yù)期行為）不易理解航空器故障前后矛盾/參考過多航路航線結(jié)構(gòu)不合理不具備/無法得到道面結(jié)構(gòu)不合理二資料未及時(shí)更新管制方式變更致使機(jī)組的不適可操作性差機(jī)場燈光未與操作方/相關(guān)方溝通機(jī)場車輛未遵守規(guī)章缺少此程序運(yùn)行環(huán)境變化未識(shí)別1未按要求執(zhí)行（航路、航線、道面）臨時(shí)性調(diào)整不適用軍方活動(dòng)執(zhí)行力差限制