消化內(nèi)科臨床診療指南及操作規(guī)范31618

1、昌江醫(yī)院 i昌江醫(yī)院 #消化內(nèi)科診療指南及操作規(guī)范目錄 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark2 o Current Document 第一章消化道出血 1 HYPERLINK l bookmark4 o Current Document 第二章胃食管反流病 16 HYPERLINK l bookmark6 o Current Document 第三章消化性潰瘍 斐 HYPERLINK l bookmark8 o Current Document 第四章潰瘍性結(jié)腸炎 29 HYPERLINK l bookmark10 o Current Document 第五章急

2、性胰腺炎 33 HYPERLINK l bookmark12 o Current Document 第六章肝硬化 49 HYPERLINK l bookmark14 o Current Document 第七章自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 54 HYPERLINK l bookmark16 o Current Document 第八章原發(fā)性肝癌 58 HYPERLINK l bookmark18 o Current Document 第九章消化道息肉內(nèi)鏡下治療 61 HYPERLINK l bookmark20 o Current Document 第十章經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù) 67昌江醫(yī)院 昌

3、江醫(yī)院 第一章消化道出血第一節(jié)上消化道出血【概述】上消化道出血是指屈氏韌帶以上部位的消化道，包括食管、 胃、十二指腸、膽道和胰腺的出血。在我國(guó)普通人群中，上消化道出 血最常見的原因以消化性潰瘍占首位，其次為門靜脈高壓食管胃靜脈 曲張、急性胃粘膜病變和腫瘤等。非苗體類抗炎藥物引起胃出血已日 見增多。上消化道出血病因和出血部位的診斷， 依靠病史和體檢對(duì)確 定出血部位和病因是困難的。近年來(lái)如內(nèi)鏡檢查、選擇性腹腔動(dòng)脈造 影對(duì)多數(shù)上消化道出血既可以準(zhǔn)確確定出血部位，同時(shí)又可以進(jìn)行某些治療。急性非靜脈曲張性上消化道出血一、急性非靜脈 曲張性 上消化 道出血（acute nonvarieealupper g

4、astrointestinal bleeding, ANVUGIB ）系指屈氏韌帶以上消化道非靜 脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后 吻合口附近疾患引起的出血，年發(fā)病率為（50150） /10萬(wàn)，病死 率為 6% 10%2-3。二、ANVUGIB的診斷.癥狀及體征：患者出現(xiàn)嘔血和（或）黑便癥狀，可伴有頭暈、面 色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出 血診斷基本可成立。部分患者出血量較大、腸蠕動(dòng)過(guò)快也可出現(xiàn)血便。 少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無(wú)顯性出血，此類患者不應(yīng)漏診。.內(nèi)鏡檢查：無(wú)食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶,ANVUGIB診

5、斷可確立。.應(yīng)避免下列情況誤診為 ANVUGIB :某些口、鼻、咽部或呼吸道 病變出血被吞入食管，服某些藥物（如鐵劑、韌劑等）和食物（如動(dòng) 物血等）引起糞便發(fā)黑。對(duì)可疑患者可行胃液、嘔吐物或糞便隱血試 驗(yàn)。三、ANVUGIB的病因診斷. ANVUGIB的病因：多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引 起，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化 道黏膜炎癥最為常見。服用非爸體消炎藥（NSAIDs）、阿司匹林或其 他抗血小板聚集藥物也是引起上消化道出血的重要病因 4。少見病因 的有Mallory-Weiss綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏 膜脫垂或套疊、急性胃擴(kuò)

6、張或扭轉(zhuǎn)、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、 胰腺腫瘤、膽管結(jié)石、膽管腫瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝腎 功能障礙、凝血機(jī)制障礙、結(jié)締組織病等也可引起本病。.重視病史與體征在病因診斷中的作用：如消化性潰瘍有慢性反復(fù) 發(fā)作上腹痛史；應(yīng)激性潰瘍患者多有明確的應(yīng)激源； 惡性腫瘤患者多 有乏力、食欲不振、消瘦等表現(xiàn)；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮膽 道出血。.內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵：（1）內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道黏 膜的病變，應(yīng)盡早在出血后 2448 h內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥物和器 械。（2）有循環(huán)衰竭征象者，如心率120次/min ,收縮壓90 mmHg（1 mm Hg=0. 133 kPa）或基礎(chǔ)收縮

7、壓降低30 mm Hg、血紅蛋白50 g/L等，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查。危重患者內(nèi)鏡檢 查時(shí)應(yīng)進(jìn)行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護(hù)。（3）應(yīng)仔細(xì)檢查賁門、胃 底部、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后等比較容易遺漏病變的區(qū) 域。對(duì)檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)出血病變者， 應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭 部檢查。若發(fā)現(xiàn)有2個(gè)以上的病變，要判斷哪個(gè)是出血性病灶。.不明原因消化道出血5:是指經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查（包括胃鏡與結(jié)腸 鏡）不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血。 可分為隱性出血和顯性 出血，前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，而后者則表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便、血便等肉眼可見的出血?？尚邢铝袡z查：（1）仍

8、有活動(dòng)性出血的患者，應(yīng)急診行選擇性腹腔動(dòng)脈造影或放射 性核素掃描（如99得標(biāo)記患者的紅細(xì)胞），以明確出血部位和病因， 必要時(shí)同時(shí)作栓塞止血治療。（2）在出血停止，病情穩(wěn)定后可行小腸 翅劑造影。（3）有條件的單位，可以考慮做膠囊內(nèi)鏡或單（雙）氣囊 小腸鏡檢查，以進(jìn)一步明確小腸有否病變。（4）對(duì)經(jīng)各種檢查仍未能 明確診斷而出血不止者，病情緊急時(shí)可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合 內(nèi)鏡檢查，明確出血部位。四、ANVUGIB的定性診斷對(duì)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶，凡疑有惡性病變，只要情況許可，應(yīng)在直視 下進(jìn)行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)。五、出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷.實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)、外

9、周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積（Hct）等。為明確病因、 判斷病情和指導(dǎo)治療，尚需進(jìn)行凝血功能試驗(yàn)、血肌酊和尿素氮、肝 功能、腫瘤標(biāo)志物等檢查。.失血量的判斷：病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)，因嘔血與黑便混 有胃內(nèi)容物與糞便，而部分血液貯留在胃腸道內(nèi)未排出， 故難以根據(jù) 嘔血或黑便量判斷出血量。常根據(jù)臨床綜合指標(biāo)判斷失血量的多寡， 如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變（伴隨癥狀、心率和血壓、實(shí) 驗(yàn)室檢查）來(lái)判斷失血量，休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量 的重要指標(biāo)（表1）。體格檢查中可以通過(guò)皮膚黏膜色澤、頸靜脈充 盈程度、神志和尿量等情況來(lái)判斷血容饋減少程度，客觀指標(biāo)包括中 心靜脈壓和血

10、乳酸水平。大量出血是指出血量在1000 ml以上或血容 量減少20%以上，急需輸血糾正。表1上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)（ml）（mmHg）（次/min）（g/L）癥狀 休中度5001000下降1.0重度 1000收縮壓1.5輕度 10070100 昏厥、口渴、少尿12070 肢冷、少尿、意識(shí)模注：休克指數(shù)=心率/收縮壓；1 mm Ik=0.133 kPa.活動(dòng)性出血的判斷：判斷出血有無(wú)停止，對(duì)決定治療措施極有幫 助。如果患者癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定、尿量足（0.5 ml *g-1力-1）, 提示出血停止。大量出血的患者可考慮留置并沖洗胃管，對(duì)判斷是否有活動(dòng)性出血有幫助。（1）臨床上，下述

11、癥候與實(shí)驗(yàn)室檢查均提示有 活動(dòng)性出血：嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血 便，或伴有腸鳴音活躍；經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未 見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn) 定又再下降；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再 次增高；胃管抽出物有較多新鮮血。（2）內(nèi)鏡檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)潰瘍出 血，可根據(jù)潰瘍基底特征來(lái)判斷患者發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)，凡基底有血凝塊、血管顯露者易于再出血，內(nèi)鏡檢查時(shí)對(duì)出血性病變應(yīng)作改良的 Forrest分級(jí)（圖 1-6） 6。出血性消化性潰瘍的改良 Forrest分級(jí)：For

12、rest I a （噴射樣出血），F(xiàn)orrest I b （活動(dòng)性滲血）， Forrest n a （血管裸露），F(xiàn)orrest n b （血凝塊附著），F(xiàn)orrest n c （黑色基底），F(xiàn)orrest出（基 底干凈），推薦對(duì)Forrest I an b的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。.預(yù)后的評(píng)估：（1）病情嚴(yán)重程度分級(jí)：一般根據(jù)年齡、有無(wú)伴發(fā) 病、失血量等指標(biāo)將ANVUGIB分為輕、中、重度。年齡超過(guò)65歲、 伴發(fā)重要器官疾患、休克、血紅蛋白濃度低及需要輸血者的再出血危 險(xiǎn)性增高。無(wú)肝腎疾患者的血尿素氮、肌酊或血清轉(zhuǎn)氨酶升高者，病 死率增高。（2） Rockall評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)（表2）： Ro

13、ckall評(píng)分系統(tǒng)仍是 目前臨床廣泛使用的評(píng)分依據(jù)，該系統(tǒng)依據(jù)患者年齡、休克狀況、伴發(fā)病、內(nèi)鏡診斷和內(nèi)鏡下出血征象5項(xiàng)指標(biāo)，將患者分為高危、中危 或低危人群川。（3） Blatchford評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)（表 3）: Blatchford評(píng) 分包含了血尿素氮、血紅蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查信息，其價(jià)值也逐漸得到 認(rèn)可吩9。表2急性上消化道出血患者的 Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分 評(píng)分變量 TOC o 1-5 h z 0123年齡（歲） 606079呈80一休克狀況無(wú)休克a心動(dòng)過(guò)速b低血壓c一伴發(fā)病無(wú)一心力衰竭、缺血性心臟肝衰竭、腎衰病及其他重要伴發(fā)病竭和癌月中擴(kuò)散內(nèi)鏡診斷無(wú)病變，Mallory-We

14、iss潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病 綜合征內(nèi)鏡下出無(wú)或有黑斑一上消化道血液潴留，黏血征象附血凝塊，血管顯露或噴血注：a收縮壓 100mmHg （1 mm Hg=0.133 kPa）,心率100 次/min; b收縮壓 100 mm Hg,心率100次/min。c收縮壓100 mm Hg,心率100次/min。積分5 分為高危，34分為中危，02分為低危。表3急性上消化道出血患者的 Blatchford評(píng)分檢測(cè)結(jié)果評(píng)分收縮壓（mmHg）100109190992903血尿素氮（mmol/L）6.57.928.09.9310.024.94二 25.06血紅蛋白（g/L）男性120129110011

15、93 1006女性100119140歲，發(fā) 病后體質(zhì)量顯著減輕，出現(xiàn)出血、吞咽困難等癥狀時(shí)，應(yīng)首先行胃鏡檢查，明確診斷后再進(jìn)行治療。（二）維持治療是鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施，用最小的劑量達(dá)到長(zhǎng)期治愈的目的，治療應(yīng)個(gè)體化GERDM一種慢性疾病，停藥后半年的食管炎與癥狀復(fù)發(fā)率分別 為80方口 90%故經(jīng)初始治療后，為控制癥狀、預(yù)防并發(fā)癥，通常需 采取維持治療。目前維持治療的方法有三種：維持原劑量或減量、間 歇用藥、按需治療。采取哪一種維持治療方法，主要由醫(yī)師根據(jù)患者 癥狀及食管炎分級(jí)來(lái)選擇藥物與劑量，通常嚴(yán)重的糜爛性食管炎（LA C-D級(jí)）需足量維持治療，NER回采用按需治療。H2RA長(zhǎng)期使用

16、會(huì) 產(chǎn)生耐受性，一般不適合作為長(zhǎng)期維持治療的藥物。.原劑量或減量維持：維持原劑量或減量使用PPI,每日1次，長(zhǎng)期使用以維持癥狀持久緩解，預(yù)防食管炎復(fù)發(fā)。.間歇治療：PPI劑量不變，但延長(zhǎng)用藥周期，最常用的是隔日療 法。3日1次或周末療法因間隔太長(zhǎng)，不符合 PPI的藥代動(dòng)力學(xué)，抑 酸效果較差，不提倡使用。在維持治療過(guò)程中，若癥狀出現(xiàn)反復(fù)，應(yīng) 增至足量PPI維持。.按需治療：按需治療儀在出現(xiàn)癥狀時(shí)用藥，癥狀緩解后即停藥。按需治療建議在醫(yī)師指導(dǎo)下，由患者自己控制用藥，沒有固定的治療 時(shí)間，治療費(fèi)用低于維持治療。（三）Barrett食管（BE）治療應(yīng)用PPI尚無(wú)定論雖有文獻(xiàn)報(bào)道PPI能延緩BE的進(jìn)程，

17、尚無(wú)足夠的循證依據(jù)證實(shí) 其能逆轉(zhuǎn)BE BE伴有糜爛性食管炎及反流癥狀者，建議采用大劑量昌江醫(yī)院 昌江醫(yī)院 PPI治療，并提倡長(zhǎng)期維持治療1。（四）控制夜間酸突破（NAB是GERDt療的措施之一（證據(jù)分類:II 類）9NABm在每天早、晚餐前服用PPI治療的情況下，夜間胃內(nèi)pH10 mmoTh,則還需增加劑量，直到理想的抑酸效果為 止。對(duì)胃泌素瘤根治性手術(shù)患者，由于術(shù)前患者長(zhǎng)期處于高胃泌素狀 態(tài)，術(shù)后仍需繼續(xù)采用抑酸治療，維持一段時(shí)間。H2RA中和胃酸藥有助于緩解消化性潰瘍病腹痛、反酸等癥狀， 促進(jìn)潰瘍愈合。H2RAI常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，bid ,療程同PPI,但潰瘍愈 合率低于PPI,潰瘍愈合率在

18、6585%。.抗HP臺(tái)療根除HF%消化性潰瘍病的基本治療，它是潰瘍愈合及預(yù)防復(fù)發(fā)的 有效防治措施。HP陽(yáng)性的PU艮除治療組在腸潰瘍愈合方面、預(yù)防潰 瘍復(fù)發(fā)方面優(yōu)于對(duì)照組。在預(yù)防GUC發(fā)方面根除治療效果也優(yōu)于對(duì)照 組。首次根除：建議采用三聯(lián)療法，療程10 do二、三線方案治療：首次根除失敗者采用。常用四聯(lián)療法，可根據(jù) 既往用藥情況并聯(lián)合藥敏試驗(yàn)，選用PPI+韌劑+2種抗生素（唾喏酮類、 吠喃噪酮、四環(huán)素等），療程10或14 do序貫療法：具有療效高、耐受性和依從性好等優(yōu)點(diǎn)。推薦10 d療法： 前5 d, PPI+阿莫西林，后5 d, PPI+克拉霉素+ 替硝噪；或前5 d, PPI+ 克拉霉素，

19、后5 d, PPI+阿莫西林+吠喃噪酮。有效率達(dá)90%以上，且 對(duì)耐藥菌株根除率較其他方案為高。.其他藥物治療黏膜保護(hù)劑：聯(lián)合應(yīng)用可提高消化性潰瘍病的愈合質(zhì)量，有助于減少潰瘍的復(fù)發(fā)率。對(duì)老年人消化性潰瘍病、巨大潰瘍、復(fù)發(fā)性潰瘍建 議聯(lián)合應(yīng)用。中醫(yī)藥：是一種有效的方法。NSAlDt瘍的治療PPI:防治NSA演瘍的首選藥物。PPI顯著改善胃腸道癥狀、促進(jìn) 潰瘍愈合、防消化道出血、提高胃黏膜對(duì)NSAID勺耐受性等。PPI療程 與劑量同消化性潰瘍病。H2R版能預(yù)防NSAI計(jì)二指腸潰瘍的發(fā)生， 但不能預(yù)防NSAIDW潰瘍的發(fā)生。2.胃黏膜保護(hù)劑：NsAID潰瘍有一定的治療作用。米索前列醇和瑞巴 派特都是

20、可以調(diào)節(jié)胃黏膜防御功能的細(xì)胞保護(hù)藥物。米索前列醇對(duì)預(yù)防NSAI畫起的胃腸道損害有效，是目前美國(guó)FDA隹一推薦用于預(yù)防 NSAID1關(guān)性胃病的藥物，但腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)限制了它的臨床 應(yīng)用。瑞巴派特（膜固思達(dá)）可直接針對(duì) NSAIDf致胃黏膜損傷的作 用機(jī)制，是具有增加P6成、清除并抑制自由基作用的胃黏膜保護(hù)劑。消化性潰瘍病并發(fā)出血的治療1.消化性潰瘍病合并活動(dòng)性出血的首選治療方法是內(nèi)鏡下止血，同 時(shí)使用PPI可有效預(yù)防再出血，減少外科手術(shù)率與死亡率。消化性潰瘍病并發(fā)急性出血時(shí)，應(yīng)盡可能行急診內(nèi)鏡檢查，凡有 活動(dòng)性出血、潰瘍底部血管暴露或有紅色或黑色血痂附著時(shí)，應(yīng)在內(nèi)鏡下進(jìn)行止血。同時(shí)靜脈使用

21、PPL可顯著降低再出血率。PPI可制胃 酸分泌，提高胃內(nèi)pH,降低胃蛋白酶活性，減少對(duì)血凝塊的消化作 用，提高血小板的凝集率，有助于鞏固內(nèi)鏡的止血效果。消化性潰瘍病的復(fù)發(fā)及預(yù)防HP染、長(zhǎng)期服用NSAI星導(dǎo)致消化性潰瘍病復(fù)發(fā)的主要原因， 其他原因尚有：吸煙、飲酒等不良習(xí)慣。. H撼染分未根除HP臺(tái)療和根除治療后HFW次轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，后者包括 再燃和再感染兩種可能。再燃可能是H憾染復(fù)發(fā)的主要因素，應(yīng)對(duì)HP 再次進(jìn)行根除治療。.對(duì)NSAI所致潰瘍，如有可能，建議停用NSAI的物，如合并H憾 染者，應(yīng)行根除治療。如因病情需要不能停藥者，同時(shí)服用PPl或可更換CO42抑制劑，并同時(shí)服用PPl。從藥理機(jī)制上講

22、，選擇性COX 一2抑制劑可避免NSAIDtCO排選擇性抑制，減少胃黏膜損傷的發(fā)生， 但仍有13%的高危人群使用COX-2抑制劑發(fā)生潰瘍。對(duì)有心臟病危 險(xiǎn)者不建議使用COX- 2抑制劑。第四章 潰瘍性結(jié)腸炎【概述】潰瘍性結(jié)腸炎又稱非特異性潰瘍性結(jié)腸炎， 是一種病因尚不十分清楚 的直腸和結(jié)腸粘膜和粘膜下炎癥，發(fā)病可能與感染、免疫和遺傳因素 有關(guān)。病變可累及直腸、結(jié)腸的一段或全結(jié)腸。臨床表現(xiàn)取決于病程的長(zhǎng)短、病變的范圍和嚴(yán)重度。合理的治療可以控制發(fā)作，維持緩解, 防止復(fù)發(fā)。過(guò)去一直認(rèn)為本病在我國(guó)發(fā)病較少，近年發(fā)現(xiàn)明顯增多，為慢性腹瀉主要病因之一。【臨床表現(xiàn)】起病多緩慢，少數(shù)急驟，偶有一呈暴發(fā)性者。

23、病程多遷延，呈發(fā)作與 緩解期交替，少數(shù)可持續(xù)并逐漸加重。.消化系統(tǒng)表現(xiàn)：腹瀉、便血和腹痛為最主要癥狀。重者腹脹、納差、 惡心嘔吐，體檢可發(fā)現(xiàn)左下腹壓痛、出現(xiàn)腸型，可有腹肌緊張、反跳痛等。.全身表現(xiàn)：可有發(fā)熱、貧血、消瘦和低蛋白血癥等。.腸外表現(xiàn)：可有關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔粘膜潰 瘍以及眼部、肝膽等系統(tǒng)受累。.并發(fā)癥包括中毒性巨結(jié)腸、大出血、穿孔、癌變等?！驹\斷要點(diǎn)】.臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重以及不同程度的全身癥狀，可有腸外表現(xiàn)。.結(jié)腸鏡檢查：為確定診斷的最可靠方法，可見病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，粘膜充血、水腫、脆性增加，易出血及膿性分泌物附著

24、等炎 癥表現(xiàn)。重者有多發(fā)性糜爛或潰瘍，慢性者結(jié)腸袋囊變淺或消失，可 有假息肉或橋形粘膜等。.領(lǐng)灌腸：可見粘膜粗糙水腫、多發(fā)性細(xì)小充盈缺損、腸管短縮、袋 囊消失呈鉛管狀等。.粘膜活檢或手術(shù)標(biāo)本：可見粘膜有單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥、糜爛、 潰瘍等，尚可見隱窩炎、隱窩膿腫。同時(shí)有腺體排列紊亂、萎縮，杯 狀細(xì)胞多減少，可見潘氏細(xì)胞化生。在排除菌痢、阿米巴痢疾、腸結(jié)核等各型結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上，綜合臨床 表現(xiàn)與結(jié)腸5.一個(gè)完整的診斷應(yīng)包括其臨床類型、嚴(yán)重程度、病變 范圍、病情分期及并發(fā)癥。(1)類型：有初發(fā)型、暴發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型。初發(fā)型 指無(wú)既往史而首次發(fā)作；暴發(fā)型指癥狀嚴(yán)重伴全身中毒性癥狀， 可伴

25、 中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥。除暴發(fā)型外，各型可相 互轉(zhuǎn)化。(2)臨床嚴(yán)重程度分級(jí)： 輕度：患者腹瀉每日4次以下，便血 輕或無(wú)，無(wú)發(fā)熱、脈搏加快或貧血，血沉正常； 中度：介于輕度 和重度之間； 重度：腹瀉每日6次以上，有明顯粘液血便，體溫 在37.5 C 以上，脈搏在90次/min以上，血紅蛋白30mm/h。(3)病變范圍：可為直腸、直乙結(jié)腸、左半結(jié)腸、全結(jié)腸、區(qū)域性 結(jié)腸受累。昌江醫(yī)院 #昌江醫(yī)院 昌江醫(yī)院3(4)病情分期：活動(dòng)期、緩解期。(5)腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：如上所述?！局委煼桨讣霸瓌t】.活動(dòng)期的治療(2)輕度UC可選用柳氮磺胺毗咤制劑，每 3 4g,分次口服； 或用相當(dāng)劑量

26、的5-氨基水楊酸制劑。病變分布于遠(yuǎn)端結(jié)腸者可酌用 SAS%劑，0.5-1.0g，每日2次，或用相當(dāng)劑量的5-ASA制劑灌腸c 氫化可的松琥珀酸鈉鹽100-20Omg保留灌腸，每晚1次。亦可用中 藥保留灌腸治療。(2)中度UC可用上述劑量水楊酸類制劑治療，療效不佳者，適當(dāng) 加量或改口服皮質(zhì)類固醇激素，常用潑尼松 30-40mg/d,分次口服。(3)重度UC 如患者尚未用過(guò)口服類固醇激素，可口服潑尼松 龍40-60mg/ d,觀察7-10d,亦可直接靜脈給藥。已使用者，應(yīng)靜脈 滴注氫化可的松300mg/d或甲基潑尼松龍80mg/d 。腸外應(yīng)用廣 譜抗生素控制腸道繼發(fā)感染，如氨節(jié)青霉素、硝基咪噪及唾

27、諾酮類制 劑。 應(yīng)使患者臥床休息，適當(dāng)輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)，以防水電解質(zhì) 平衡紊亂。 便血量大、Hb90g/L以下和持續(xù)出血不止者應(yīng)考慮輸 血。 有營(yíng)養(yǎng)不良、病情較重者可用要素飲食，病情嚴(yán)重者應(yīng)予腸 外營(yíng)養(yǎng)。 靜脈類固醇激素使用7-10d后無(wú)效者可考慮應(yīng)用環(huán)抱素 靜滴，每天2-4mg/kg體重。如上述藥物治療療效不佳，應(yīng)及時(shí) 予內(nèi)、外科會(huì)診，確定結(jié)腸切除手術(shù)的時(shí)機(jī)與方式。慎用解痙劑 及止瀉劑，以避免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。 密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及 腹部體征變化，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。.緩解期的治療：癥狀緩解后，維持治療的時(shí)間至少1年，近年來(lái)愈來(lái)愈多的學(xué)者主張長(zhǎng)期維持。一般認(rèn)為類固醇激素?zé)o維持治療效 果，

28、在癥狀緩解后逐漸減量，應(yīng)盡可能過(guò)渡到用SASP維持治療。SASP 的維持治療劑量一般為2g/d，亦可用相當(dāng)劑量的新型5-氨基水楊酸 類藥物。6-琉基喋吟或硫晚喋吟等用于對(duì)上述藥物不能維持或?qū)︻惞?醇激素依賴者。.手術(shù)治療：大出血、穿孔、明確的或高度懷疑癌變者；重度UC伴 中毒性巨結(jié)腸，靜脈用藥無(wú)效者；內(nèi)科治療癥狀頑固、體能下降、對(duì) 類固醇激素耐藥或依賴者應(yīng)手術(shù)治療。.癌變的監(jiān)測(cè)：病程8-10年以上的廣泛性結(jié)腸炎及全結(jié)腸炎，病 程30-40年以上的左半結(jié)腸炎、直乙結(jié)腸炎，應(yīng)行監(jiān)測(cè)性結(jié)腸鏡檢查， 至少每2年1次。組織學(xué)檢查如發(fā)現(xiàn)有異型增生者，更應(yīng)密切隨訪。 如為重度異型增生，一經(jīng)確認(rèn)應(yīng)即行手術(shù)治療

29、。昌江醫(yī)院31昌江醫(yī)院31昌江醫(yī)院 第五章急性胰腺炎急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）的發(fā)病率逐年升高，病死率仍居高不下，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)曾于2003年制定了中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案），對(duì)提高我國(guó)AP的救治水半起到了重 要作川。近10年來(lái)，隨著對(duì)AP診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)的更新.以及國(guó)內(nèi)外 對(duì)該病臨床診治研究的小斷深人，有必要修訂新的AP指南，以進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)該疾病的臨床診治。AP是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要 特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上.人多數(shù)患者的 病程呈自限性.20%- 30%的患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)?？傮w病死率為5%-10%

30、一、術(shù)語(yǔ)和定義根據(jù)國(guó)際AP專題研討會(huì)最新修訂的AP分級(jí)和分類系統(tǒng)（2012,美 國(guó)亞特蘭大），結(jié)合我國(guó)具體情況，規(guī)定有關(guān) AP術(shù)語(yǔ)和定義，旨在對(duì)臨床和科研工作起指 導(dǎo)作用.并規(guī)范該領(lǐng)域?qū)W術(shù) 用詞。（一）臨床術(shù)涪輕度 AP（mi1d acute pancreatitis , MAP）具備 AP 的臨床表 現(xiàn)和生物化學(xué)改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥， 通常 在1- 2周內(nèi)恢復(fù).病死率極低。中度 AP（moderately severe acutepancreatltls , MSAP 具 備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有一過(guò)性的器官功能衰竭 (48 h 內(nèi)可自行恢復(fù))，或伴有局部或

31、全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功 能衰竭(48 h內(nèi)不能自行恢復(fù))。對(duì)于有重癥傾向的AP患者，要定期 監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征并持續(xù)評(píng)估。重度.AP(severe acute pancreatitis , SAP):具備 AP 的臨 床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變.須伴有持續(xù)的器官功能衰竭 (持續(xù)48 h以 上、不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個(gè) 或多個(gè)臟器)，sAP病死死較高，36% -50 %如后期合并感染則病死率 極高。4建議：MSA曲2003年版中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)” 中定義的SAP中劃分出來(lái).符合原“ SAP的條件。但不伴有持續(xù)的 器官功能衰竭。不建議使用“暴發(fā)性胰腺炎

32、(Fulminam acute pancreatitis , FAP)” .因該術(shù)語(yǔ)提及的起病時(shí)間 72 h之內(nèi)”不能 反映預(yù)后。并且其診斷標(biāo)準(zhǔn)之一的傘身炎性反應(yīng)綜合征(systermiclnflammatory respones syndrome,SIRS)。 只是部分AP的臨床表現(xiàn)。 不能反映病情的嚴(yán)重度。(二)影像學(xué)術(shù)潔.間質(zhì)水腫性胰腺炎 (interstitial edematous pancreatitis) : 大多數(shù)AP患者由于炎性水腫引起彌漫性胰腺腫大，偶有局限性腫大，CT表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，但胰周脂肪問隙模糊，也可伴有胰周 積液。壞死性胰腺炎(necrotizing pa

33、ncreatitis 、) : 5%-10 %的 AP昌江醫(yī)院霞昌江醫(yī)院霞昌江醫(yī)院 患者伴有胰腺實(shí)質(zhì)壞死或胰周組織壞死，或二者兼有。早期增強(qiáng)CT有可能低估胰腺及胰周壞死的程度，起病 1周之后的增強(qiáng)CT更有價(jià) 值，胰腺實(shí)質(zhì)壞死表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)區(qū)域。(三)其他術(shù)語(yǔ)急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid co1lection,APFC):發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠(yuǎn) 隔間隙液體積聚。行缺乏完整包膜.可單發(fā)或多發(fā)。急性壞死物積聚(acute necrotic collection , ANC)發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物，包含混臺(tái)的液體和壞死組織.壞死物包

34、括胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織 的壞死。胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst):有完整非上皮性包 膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組縱、纖維組織等。多發(fā) 生于AP起病4周后。.包裹性壞死(walled-off necrosis , WON)足一種成熟的、 包含胰腺和(或)胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實(shí)性結(jié) 構(gòu)，多發(fā)生丁 AP起病4周后。5胰腺膿腫(infected necrosis):胰腺內(nèi)或胰周的膿掖積聚，外 周為纖維囊壁，增強(qiáng) CT提示氣泡征，細(xì)針穿刺物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽(yáng) 性。二、AP病因住確診AP基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能叫確其病因.并努力去除病因，以防復(fù)發(fā)。.常見病因：膽

35、石癥（包括膽道微結(jié)石）.高三酰甘油血癥.乙醇， 膽源性胰腺炎仍是我國(guó)AP的主要病因。高三酰甘油血癥性胰腺炎的 發(fā)病率呈上升態(tài)勢(shì)。當(dāng)三酰甘油A 11. 30 mmol/L.臨床極易發(fā)生AP 而當(dāng)三酰甘油5. 65 mmol/L.時(shí)，發(fā)生AP的危險(xiǎn)性減少。.其他病因：壺腹乳頭括約肌功能不良（sphincter of Oddidysfunction,SOD）.藥物和毒物.外傷性.高鈣血癥.血管炎.先天性 （胰腺分裂、環(huán)形胰腺、十 二指腸乳頭旁憩室等）.腫瘤性（壺腹周圍癌、胰腺癌）.感染性（柯薩 奇病毒、腮腺炎病毒、獲得性免疫缺陷病毒、蛔蟲癥），自身免疫性（系 統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征），1-抗胰蛋白

36、酶缺乏癥等，近年來(lái)，內(nèi) 鏡逆 行胰膽 管造影 （endoscopicretrograde cholangio pancreattography , ERCP）后、腹部手術(shù)后等醫(yī)源性因素誘發(fā)的 AP 的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)。.經(jīng)臨床與影像、生物化學(xué)等檢查.不能確定病因者稱為特發(fā)性。 三、AP病因調(diào)查.詳細(xì)詢問病史：包括家族史、既往病史、乙醇攝入史、藥物服用史等。計(jì)算BMI.基本檢查：包括體格檢查，血清淀粉酶、血清脂肪酶、肝功能、 血脂、血糖及血鈣測(cè)定，腹部超聲檢查。3進(jìn)一步檢查：病毒、自身免疫標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)志物（cEA,CA19-9） 測(cè)定，增強(qiáng)CT掃描、ERC或磁共振胰膽管成像、超聲內(nèi)鏡檢查、壺

37、昌江醫(yī)院 昌江醫(yī)院 昌江醫(yī)院腹乳頭括約肌測(cè)壓(必要時(shí))、胰腺外分泌功能檢測(cè)等。四、AP診斷流程(一)AP臨床表現(xiàn)腹痛是AP的主要癥狀.位于上腹部.常向背部放射.多為急性 發(fā)作，呈持續(xù)性.少數(shù)無(wú)腹痛，可伴有惡心、嘔吐。發(fā)熱常源于SIRS 壞死胰腺組縱繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺 炎。臨床體征方面，輕癥者儀表現(xiàn)為輕壓痛.重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激 征、腹水、GreyTurner征、CUllen征。少數(shù)患者因脾靜脈栓塞出現(xiàn) 門靜脈高壓.脾臟腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊 腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。局部并發(fā)癥包括急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺似性

38、囊腫、 包裹性壞死和胰腺膿腫.其他局部并發(fā)癥還包括胸腔積掖、胃流出道 梗阻、消化道痿、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門靜脈血栓形 成、壞死性結(jié)腸炎等。局部并發(fā)癥并非判斷AP嚴(yán)重程度的依據(jù)。全身并發(fā)癥主要包才器官功能衰竭、SIRS全身感染、腹腔內(nèi)高 壓(intra-abdomialhypertension . IAH)或腹臟間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome, ACS) 胰性腦病(pancreatic encephalopathy,PE) 。.器官功能衰竭：AP的嚴(yán)重程度上要取決于器官功能衰竭的出 現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間(是否超過(guò)48h),出現(xiàn)2個(gè)以上器官功能衰竭

39、稱為多器官功能衰竭( multipe organ failure,MOF)。呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫綜合征 (acute resplratorydistress syndrome , ARDS)循環(huán)衰竭主要包括心動(dòng)過(guò) 速、低血壓或休克，腎功能衰竭主要包括少尿、無(wú)尿和血清肌酊升高。. SIRS:符合以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)及以上，可以診斷為SIRSo心率90次/min；體溫36C或38C; WB時(shí)數(shù)4X109/L 或12X 10 9/L ;呼吸頻率 20 次/min 或 PCO232 mm Hg(1 mm Hg=.0 133 kPa) , SIRS持續(xù)存在將 會(huì)增加器官功能衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。.全身

40、感染：SAP患者若合并膿毒癥，病死率升高.為 50%-80% 主要以革蘭陰性桿菌感染為主，也可有真菌感染，IAH 和ACS,SAP寸IAH和ACS的發(fā)生率分別約為 40%口 10% IAH已作為判定SAP預(yù)后的重要指標(biāo)之一.容易導(dǎo)斂多器官功能不全綜合征(multipleorgan dysfunction syndrome ,M0DS)膀胱壓(urinary bladdor pressure , UBP測(cè)定是診斷 ACS的 重要指標(biāo)，膀胱壓n 20 mmHg,伴有少尿、無(wú)尿、呼吸困難、吸氣壓 增高、血壓降低時(shí)應(yīng)考慮出現(xiàn) ACS.胰性腦?。菏茿P的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為耳鳴、復(fù)視、 澹妄、語(yǔ)言障

41、礙及肢體僵硬、昏迷等，多發(fā)生于AP早期，但具體機(jī)制不明。(二)輔助檢查.血清酶學(xué)檢查：強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測(cè)定的臨床意義. 尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情嚴(yán)重程度不呈相關(guān)性?；颊呤欠耖_放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降 至正常.應(yīng)綜合判斷。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意病情反復(fù)、并發(fā)假 性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、高淀粉酶血癥等。要 注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性測(cè)定具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高時(shí),血清脂肪酶活性測(cè)定有互補(bǔ)作用。同 樣.血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重程度不呈正相關(guān)。.

42、血清標(biāo)志物：推薦使用 CRP發(fā)病72h后CRP150 mg/L提示 胰腺組織壞死。動(dòng)態(tài)測(cè)定血清IL-6水半增高提示預(yù)后不良。血清淀 粉樣蛋白升高對(duì)AP診斷也有一定價(jià)值。.影像學(xué)診斷：在發(fā)病初期2448 h行超聲檢查，可以初步判 斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化.同時(shí)有助于判斷有無(wú)膽道疾病.但受AP時(shí)胃腸道積氣的影響，對(duì)AP不能做出準(zhǔn)確判斷。推薦CT掃描作為診斷 AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法，且發(fā)病1周左右的增強(qiáng)CT診斷價(jià)值更高，可 有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍。在SAP的病程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)密切隨訪 CT檢查.建議按病情需要.平均每周1次。按照改良CT嚴(yán)重指數(shù)（modified CT severity index ,

43、MCSI）,胰腺炎性反應(yīng)分級(jí)為，正常 胰腺（0分）。胰腺和（或）胰周炎性改變（2分）.單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或 胰周脂肪壞死（4分）；胰腺壞死分級(jí)為，無(wú)胰腺壞死（0分），壞死范 圍W 30% （2分），壞死范圍30% （4分）：胰腺外并發(fā)癥，包括胸腔積 液、腹水，血管或胃腸道等（2分）。評(píng)分A 4分可診斷為MSA或SAP 此外.MRI也可以輔助診斷AR昌江醫(yī)院4昌江醫(yī)院4昌江醫(yī)院4)（三）AP的診斷體系A(chǔ)P 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上符合以下 3項(xiàng)特征中的2項(xiàng).即可診 斷為AR與AP符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼 痛，常向背部放射）；血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少3倍正常 上限值；增強(qiáng)CT/

44、MRl或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變。. AP的分級(jí)診斷：MA防符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足以下情況之 一.無(wú)臟器衰竭、無(wú)局部或全身并發(fā)癥，Ranson評(píng)分3分，急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（acute physiology and chronichealth evaluatlon , APACHE）II評(píng)分8分，AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù) （bedside index for severity in AP , BISAP）評(píng)分 3 分，修止 cT 嚴(yán)重指數(shù)（modifide CT severity index,MCTSI）評(píng)分4 分。 MSAP為符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性期滿足下列情況之一.Ranson評(píng)

45、分n 3分， APACHe 評(píng)分A 8分.BISAPW 3, MCTS評(píng)分A 4分.可有一 過(guò)性（48 h）的器官功能障礙?；謴?fù)期出現(xiàn)需要干預(yù)的假性囊腫、胰 痿或胰周膿腫等。SA肪符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有持續(xù)性（48 h）器 官功能障礙（單器官或多器官），改良Marshall評(píng)分A2分（表1）。.建議：臨床上完整的 AP診斷應(yīng)包括疾病診斷、病因診斷、 分級(jí)診斷、并發(fā)癥診斷，例如AP（膽源性、重度、ARDS）臨床上應(yīng)注意一部分AP患者自從MAP?；癁镾AP的可能，因此，必須對(duì)病 情作動(dòng)態(tài)觀察。除Ranson評(píng)分、APACHE評(píng)分外，其他有價(jià)值的判 別指標(biāo)如BMI28 kg/m2,胸膜滲出，尤其是雙

46、側(cè)胸腔積液，72 h后 CRP150 mg/L,行持續(xù)增高等，均為臨床上有價(jià)值的嚴(yán)重度評(píng)估指標(biāo)。項(xiàng)目評(píng)分01234呼吸(PaO2/Fio2)40030140020130010120090,補(bǔ) 液后可 糾正90,補(bǔ)液不能糾正9090pH7.390, pH7.2腎臟(肌酊，umol/L)439注：PaO2為動(dòng)脈血氧分壓；FiO2:為吸入氧濃度，按照空氣(21%),純氧2L/min(25%),純氧 4L/min(30%),純氧 6-8L/min(40%),純氧 9-10L/min(50%);換算：1mmHg=0.133Kpa昌江醫(yī)院昌江醫(yī)院四、AP診斷流程圖中上腹疼，壓痛（疑診急性胰腺炎）血淀粉酶、

47、脂肪酶測(cè)定增高正常動(dòng)態(tài)測(cè)定增高急性胰腺炎初步建立生物化學(xué)檢查、超聲評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估、增強(qiáng)CT病因診斷嚴(yán)重度評(píng)估MAP MSA SAPP昌江醫(yī)院昌江醫(yī)院 五、AP處理原則*1、發(fā)病初期的處理，主要目白是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治 療，防止局部及全身并發(fā)癥，觀察內(nèi)容包括血、尿凝血常規(guī)測(cè)定，糞 便隱血、腎功能、肝功能測(cè)定，血沉、血鈣測(cè)定，心電監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān) 測(cè)，血?dú)夥治觯咫娊赓|(zhì)測(cè)定，胸部 X線攝片，中心靜脈壓測(cè)定， 動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量及出入量變化。上述 指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情做相應(yīng)選擇，根據(jù) APACHE分Ranson評(píng) 分、BISAP評(píng)分等指判斷AP的嚴(yán)重程度及預(yù)后，SAP

48、病情危重時(shí)，建 議入重癥監(jiān)護(hù)病房密切監(jiān)測(cè)生命體征， 調(diào)整輸液速度及液體成分，常 規(guī)禁食，對(duì)有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)采取胃腸減壓等相關(guān)措施， 在患者腹痛減輕或消失，腹脹減輕或消失，腸道動(dòng)力恢復(fù)或部分恢復(fù) 時(shí)間 以考慮開放飲食，開始以糖類為起點(diǎn)逐步過(guò)渡到低脂飲食，不 以血清淀粉本酶活性高低為開放飲食的必要條件。2、臟器功能的維護(hù)：早期液體復(fù)蘇，一經(jīng)診斷應(yīng)立即開始進(jìn)行控制性液體復(fù)功，主要分為快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布2個(gè)階段，必要時(shí)使用血管活性藥物，補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的 液體量，輸液種類包括膠體物質(zhì) 0.9%NaCl溶液和平衡液。擴(kuò)容時(shí)應(yīng) 注意晶體與膠體的比例，補(bǔ)充微量元素和維生

49、素。對(duì)急性肺損傷或呼 吸功能衰竭的治療，SA吸生急性肺損傷時(shí)給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧， 給持氧飽和度95蛆上，要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果，當(dāng)進(jìn)展至 ARDS時(shí)，處理包括機(jī)械通氣和大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，有條件時(shí) 行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)，針對(duì)急性腎損傷或腎功能衰竭的治療， 治療 急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，必要時(shí)透析，持續(xù)性腎臟替代療法的指征是伴急性腎功能衰竭，或尿量W0.5ml/kg/ h 。早期伴2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙，SIRS伴心動(dòng)過(guò)速， 呼吸衰竭，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病，可聯(lián)合持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)和持續(xù)性血漿濾過(guò)吸附 2種模 式。其它

50、臟器功能的支持；出現(xiàn)肝功能異常時(shí)可予以肝藥物，彌散性 血管內(nèi)凝血時(shí)可使用肝素，上消化道 出血可使用質(zhì)子泵抑制劑；對(duì) 于SAP患者還應(yīng)特別注意維護(hù)腸道功能，因腸粘膜屏障的穩(wěn)定對(duì)于減 少全身并發(fā)癥有重要作用，需要密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測(cè) 腸鳴音的變化，及早給予促腸道動(dòng)力藥物，包括生大黃，芒硝、硫酸鎂、果糖等，應(yīng)用谷氨酸胺制劑保護(hù)腸道粘膜屏障。同時(shí)可應(yīng)用中 藥，如皮硝外敷。病情允許情況下，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì) 預(yù)防腸道衰竭具有審要意義。.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用：生長(zhǎng)抑素及其類似物（奧曲 肽）可以通過(guò)直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用， 對(duì)于預(yù)防ERCPt后胰 腺炎也有積極作用。H2

51、受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可通過(guò)抑制胃酸 分泌而間接抑制胰腺分泌.還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。蛋白酶抑 制劑（烏司他丁、加貝酯）能夠廣泛抑制與AP發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈 性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺 微循環(huán)，減少AP并發(fā)療.上張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用。.營(yíng)養(yǎng)支持：MAP患者只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。 MSA減SAP患者常先施行腸外營(yíng)養(yǎng)，待患者胃腸動(dòng)力能夠耐受，及 早（發(fā)病48 h內(nèi)）實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最常用途徑是內(nèi)鏡引導(dǎo)昌江醫(yī)院夕昌江醫(yī)院夕昌江醫(yī)院或X線引導(dǎo)下放置鼻空腸管。輸注能量密度為 4. 187 J/ml的要素營(yíng) 養(yǎng)物質(zhì)，如能量不足，可輔以腸外營(yíng)養(yǎng)，并觀

52、察患者的反應(yīng)，如能耐 受，則逐漸加大劑量，應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酰胺制劑。對(duì)于高脂血癥患 者.應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意患者的腹痛、 腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、 血脂、血糖、TBil、血清A1h水平、血常規(guī)及腎功能等，以評(píng)價(jià)機(jī)體 代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量?？刹捎枚屉念愔苿?再逐漸過(guò)渡到 整蛋白類制劑，要根據(jù)患者血脂、血糖的情況進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑型的選擇。.抗生素應(yīng)用：業(yè)已證實(shí)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能顯著降低病死 率，因此.對(duì)于非膽源性AP不推薦預(yù)防使用抗生素，對(duì)于膽源性MAP 或伴有感染的MSA環(huán)口 SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主 要為

53、革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。 抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循“降階 梯”策略，選擇抗菌譜為針對(duì)革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、 有效通過(guò)血胰屏障的藥物，推薦方案：碳青霉烯類；青霉素+內(nèi)酰胺酶抑制劑；第三代頭抱菌素+抗厭氧菌；唾諾酮+抗厭氧菌，療程為7 -14d.特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間，要注意真菌感染的診斷.臨床上 無(wú)法用細(xì)菌感染來(lái)解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)， 應(yīng)考慮到真菌感染的可能.可 經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥.同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。.膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療：推薦在有條件的單位，對(duì)于懷疑或 已經(jīng)證實(shí)的AP患者（膽源型）。如果符合重癥指標(biāo).和（或）有膽管 炎、黃疽、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是 MAP旦在治療中病

54、情惡化者，應(yīng)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopicsphincterotomy , EST）。膽源性 SAP發(fā)病的 48 - 72 h 內(nèi)為行 ERCP 最佳時(shí)機(jī)，而膽源性MA肝住院期間均可行ERC胎療，在膽源性AP 恢復(fù)后應(yīng)該盡早行膽囊切除術(shù)，以防再次發(fā)生 AR.局部并發(fā)癥的處理：大多數(shù)APFCF口 ANCM在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自 行消失，無(wú)需干預(yù)，僅在合并感染時(shí)才有穿刺引流的指征。無(wú)菌的假 性囊腫及WON：多數(shù)可自行吸收，少數(shù)直徑6 cm且有壓迫現(xiàn)象等臨 床表現(xiàn)，或持續(xù)觀察見直徑增大，或出現(xiàn)感染癥狀時(shí)可予微創(chuàng)引流治 療。胰周膿腫和（或）感染首選穿刺引流，引流效果差則進(jìn)

55、一步行外科 手術(shù)，外科手術(shù)為相對(duì)適應(yīng)證。建議有條件的單位開展內(nèi)鏡下穿刺引 流術(shù)或內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)。.全身并發(fā)癥的處理：發(fā)生SIRS時(shí)應(yīng)早期應(yīng)用烏司他丁或糖皮 質(zhì)激索。CRRT能很好地清除血液中的炎性介質(zhì)，同時(shí)調(diào)節(jié)體液、電 解質(zhì)平衡.因而推薦早期用于 AP并發(fā)的SIRS;并有逐漸取代腹腔灌 洗治療的趨勢(shì)；菌癥或膿毒癥者應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生 素，要由廣譜抗生素過(guò)渡至使用窄譜抗生素. 要足量足療程使用。SAP 合并AC潴者采取積極的救治措施，除合理的液體治療、抗炎藥物的 使用之外.還可使用血液濾過(guò)、微創(chuàng)減壓及開腹減壓術(shù)等。.中醫(yī)中藥：?jiǎn)挝吨兴帲ㄈ缟簏S、芒硝），復(fù)力制劑（如清胰湯、 柴

56、芍承氣湯等）被臨床實(shí)踐證明有效。中藥制劑通過(guò)降低血管通透性、 抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞活化、清除內(nèi)毒素達(dá)到治療功效。.手術(shù)治療：在AP早期階段，除因嚴(yán)重的ACS均不建議外科昌江醫(yī)院昌江醫(yī)院 手術(shù)治療。在AP后期階段，若合并胰腺膿腫和（或）感染，應(yīng)考慮手 術(shù)治療。.其他措施：疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀察病情下可 注射鹽酸哌替咤（度杜冷）。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑， 如阿托品、消旋山前若堿（654-2）等，因前者會(huì)收縮Oddi括約肌，后 者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。免疫增強(qiáng)制劑和血管活性物質(zhì)如前列腺素 E1制劑、血小板活化因子拮抗劑等，可考慮在 SAP中選擇性應(yīng)用。 益生菌可調(diào)節(jié)腸道免疫

57、和糾正腸道內(nèi)菌群失調(diào)，從而重建腸道微生態(tài) 平衡，但目前對(duì)SAP患者是否應(yīng)該使用益生菌治療尚存爭(zhēng)議。第六章肝硬化【概述】肝硬化是指各種病因所致的彌漫性肝臟纖維化伴肝小葉結(jié)構(gòu)破壞及 假小葉形成。它不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是許多慢性肝病的共同結(jié)局。 在臨床上主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞功能障礙 （如血清白蛋白降低、膽紅素升 高、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)）及門脈高壓癥（如食管胃底靜脈曲張、脾大 及脾功能亢進(jìn)），晚期則可出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦 病、腹水、自發(fā)性腹膜炎及肝腎綜合征等，部分病人可發(fā)生原發(fā)性肝 細(xì)胞癌。肝硬化的病因多樣，包括慢性病毒性肝炎、化學(xué)性肝損傷（酒 精性、藥物性及其它化學(xué)毒物所致）、自身免疫性

58、、膽汁淤積性、遺 傳代謝性等。在我國(guó)肝硬化的最主要病因?yàn)槁砸倚透窝撞《靖腥荆?而酒精性肝硬化也有明顯增高趨勢(shì)?！九R床表現(xiàn)】.臨床癥狀和體征：肝硬化一般由慢性肝炎發(fā)展而來(lái)，往往起病緩 慢，癥狀隱匿。癥狀包括食欲減退、體重減輕、乏力、腹瀉、腹痛、 皮膚瘙癢。主要體征有低熱、面容黝黑、蜘蛛痣、肝掌、黃疽、下肢 水腫、腹水、胸水（5%-10%勺肝硬化患者可出現(xiàn)中等量胸水，以右側(cè) 多見）、腹壁靜脈曲張、脾臟腫大，早期肝臟可觸及、晚期因肝臟萎 縮而觸不到。.輔助檢查（1）肝功能檢查：肝硬化初期肝功能檢查無(wú)特殊改變或僅有慢性肝 炎的表現(xiàn)，如轉(zhuǎn)氨酶升高等。隨肝硬化發(fā)展、肝功能儲(chǔ)備減少，則可有肝硬化相關(guān)的變化

59、，如ASTALT白蛋白降低、膽堿脂酶活力降低、 膽紅素升高。(2)血液學(xué)：肝硬化時(shí)因營(yíng)養(yǎng)不良、吸收障礙以至葉酸、維生素B12、 鐵等減少，失代償期對(duì)維生素B12貯備減少，均可致大細(xì)胞性或小細(xì) 胞性貧血。如發(fā)生脾大脾功能亢進(jìn)，則可有全血細(xì)胞減少，但多以白 細(xì)胞及血小板減少明顯。由于肝臟合成的凝血因子減少可有凝血酶原 時(shí)間延長(zhǎng)、凝血酶原活動(dòng)度降低。(3)影像學(xué)檢查：B超見肝臟縮小，肝表面明顯凹凸不平，鋸齒狀 或波浪狀，肝邊緣變純，肝實(shí)質(zhì)回聲不均、增強(qiáng)，呈結(jié)節(jié)狀，門靜脈 和脾門靜脈內(nèi)徑增寬，肝靜脈變細(xì)、扭曲，粗細(xì)不均，腹腔內(nèi)可見液 性暗區(qū)。CT診斷肝硬化白敏感性與B超所見相似，但對(duì)早期發(fā)現(xiàn)肝 細(xì)胞癌

60、更有價(jià)值。MRI對(duì)肝硬化的診斷價(jià)值與CT相似，但在肝硬化 合并囊腫、血管瘤或肝細(xì)胞癌時(shí)，MRI具有較大的鑒別診斷價(jià)值。(4)上消化道內(nèi)鏡或鋼餐X線食管造影檢查；可發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈 曲張的有無(wú)及嚴(yán)重程度。一般認(rèn)為，如果首次檢查無(wú)食管胃底靜脈曲 張，可在2年后復(fù)查；如果首次檢查發(fā)現(xiàn)輕度或中度靜脈曲張則應(yīng) 每年復(fù)查一次，以觀察其進(jìn)展情況并適時(shí)給于相應(yīng)的治療。(5)病理學(xué)檢查：肝穿病理組織學(xué)檢查仍為診斷肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)， 特別是肝硬化前期、早期肝硬化如不作肝穿病理檢查，臨床上往往不 易確定。肝組織學(xué)檢查對(duì)肝硬化的病因診斷亦有較大的幫助。但有明 顯凝血機(jī)制障礙及大量腹水者應(yīng)慎重?！驹\斷要點(diǎn)】昌江醫(yī)院 昌江