慢性腎臟病的血脂管理課件

1、慢性腎臟病的血脂管理 慢性腎臟病進展的原因一、CKD的自然病程二、影響CKD進展的因素： 1、年齡,性別,種族,基因等不可控因素； 2、引發(fā)CKD的起始因素； 3、影響CKD預(yù)后和進程的可控因素： 蛋白尿、高血壓、血糖、血脂、肥胖、高尿酸血癥及吸煙等不良生活習(xí)慣脂代謝紊亂脂代謝紊亂既是CKD的臨床表現(xiàn)，又是導(dǎo)致靶器官損害的危險因素血脂管理既是治療CKD的基礎(chǔ)，也是改善預(yù)后的關(guān)鍵之一CKD與脂質(zhì)紊亂 提 綱CKD患者血脂紊亂特點血脂紊亂對CKD的影響KDIGO新指南血脂異常在腎臟病病人中的發(fā)生率 慢性腎臟病時的脂質(zhì)代謝紊亂膽固醇合成與代謝異常甘油三酯的合成異常HDL代謝異常富含TG脂蛋白的代謝異

2、常LDL代謝異常 慢性腎臟病時的脂質(zhì)代謝紊亂CKD患者沒有一個安全的血脂濃度 CKD患者存在全身或局部的微炎癥狀態(tài)，引起膽固醇代謝失衡，脂質(zhì)在腎沉積，引起或加重腎損害；Ch、TG、HDL、LDL代謝異常CKD繼發(fā)的脂質(zhì)代謝紊亂的不典型性和特殊性 LDL-C濃度可不增高，但小顆粒、高密度LDL組分明顯增高； 細胞內(nèi)膽固醇代謝存在明顯紊亂，動脈硬化發(fā)生率、死亡率明顯上升；慢性腎功不全及透析患者血脂紊亂主要表現(xiàn)為型高脂血癥，TG中度；膽固醇量變化可以不明顯，主要表現(xiàn)為質(zhì)的改變；患者血清膽固醇水平越低，心血管疾病死亡率反而增高，呈“U”型曲線；HD、PD患者脂質(zhì)譜有所不同 提 綱CKD患者血脂紊亂特點

3、血脂紊亂對CKD的影響KDIGO新指南脂代謝紊亂與腎臟病脂代謝紊亂是CKD的 一種臨床表現(xiàn)， 一種伴隨的生化改變， 一種結(jié)果。脂代謝紊亂是CKD的一種病因，一種進展因素，更是CKD中CVD進展的重要因素。傳統(tǒng)觀念 今日觀點 LDLLp(a)VLDLHDL2乳糜微粒CMIDLCM殘粒脂代謝紊亂與CKD間因果關(guān)系脂代謝紊亂腎臟損傷CKD本身可引起高脂血癥高脂血癥也可導(dǎo)致腎臟損害以及原有腎臟病加重脂質(zhì)對慢性腎病進展的影響原發(fā)性脂質(zhì)疾病糖尿病營養(yǎng)代謝性疾病感染慢性炎癥異常脂質(zhì)血癥炎癥AGEs氧化應(yīng)激氧化LDL糖化LDL小密度LDLIDL、VLDL脂蛋白a異常的HDL腎小球損害 腎病脂代謝紊亂增加CKD

4、的CVD風(fēng)險17,898例研究對象，隨訪10.5年高TC和TG血癥心血管相關(guān)事件風(fēng)險升高J Am Soc Nephrol 16(2):52938.心血管事件的發(fā)病率隨CKD的進展顯著增加0403020102.113.6511.2921.8036.606045-5930-4415-2915GFRCV事件發(fā)生率（%）Circulation.2003;108:2154-69Ann Intern Med.2001;134:629-636-14-脂代謝紊亂增加透析患者死亡風(fēng)險 炎癥/營養(yǎng)不良亞組分析：TC水平與透析患者死亡風(fēng)險正相關(guān)普通人群橫斷面調(diào)查證實： 脂代謝紊亂增加CKD患病風(fēng)險來自美國NHANE

5、S 7,832例成年人低HDL-C和高甘油三酯血癥增加CKD患病風(fēng)險 普通人群隊列研究證實： 脂代謝紊亂增加CKD發(fā)生風(fēng)險美國10,096例非糖尿病成年人群，隨訪9年以eGFR60 mL/min/1.73 m2 定義CKD高甘油三酯和低HDL-C血癥是CKD發(fā)生的危險因素. 提 綱CKD患者血脂紊亂特點血脂紊亂對CKD的影響KDIGO新指南2013年11月 KDIGO血脂管理臨床實踐指南發(fā)布適用于所有CKD患者，包括成人和兒童（非透析、透析和腎移植）新指南共13項推薦內(nèi)容 KDIGO血脂管理指南強調(diào)CKD患者需規(guī)范控制血脂1.成人CKD患者血脂質(zhì)狀態(tài)的評估1.1對新確診的CKD成人患者（包括維

6、持性透析或腎移植的患者）， 推薦進行血脂質(zhì)譜評估（總膽固醇、LDL-C、HDL- C、甘油三酯）（1C）KDIGO指南：成人部分1.2對大部分CKD患者（包括透析、腎移植）不需要隨訪檢測血脂（未分級）CKD分期2.成人CKD患者降膽固醇藥物應(yīng)用2.1.1：對年齡 50歲、eGFR 10%，則建議應(yīng)用他汀類治療 （2A）2.3.1：對維持性透析的CKD患者，不建議使用他汀類或他汀類聯(lián)合依折 麥布治療 （2A）2.3.2：對開始透析時已經(jīng)使用他汀類或他汀類聯(lián)合依折麥布治療的患者，建議繼續(xù)應(yīng)用上述藥物 （2C）2.4：對成人腎移植患者，建議應(yīng)用他汀類治療 （2B）強調(diào)他汀類治療，高危人群啟動治療更加

7、積極SHARP研究 (The Study of Heart and Renal Protection)結(jié)果：與安慰劑相比，辛伐他汀和依折麥布聯(lián)合治療可 降低GFR 3a-5期患者主要動脈硬化事件風(fēng)險（冠心病死亡、 心肌梗死、缺血性卒中）他汀類顯著降低CKD患者的心腦血管病風(fēng)險Nakamura H, et al. Atherosclerosis. 2009 Oct;206(2):512-7.48%73%-24-KDIGO血脂管理指南 冠心病死亡或非致命性心梗10年風(fēng)險往往被用作冠心病風(fēng)險評估，并且以其超過10%作為降脂治療的閾值。在年齡大于50歲的CKD患者中，冠心病死亡或非致命性心梗10年風(fēng)險

8、均大于10%。 2.成人CKD患者降膽固醇藥物應(yīng)用2.1.1：對年齡 50歲、eGFR 10%，則建議應(yīng)用他汀類治療 （2A）2.3.1：對維持性透析的CKD患者，不建議使用他汀類或他汀類聯(lián)合依折 麥布治療 （2A）2.3.2：對開始透析時已經(jīng)使用他汀類或他汀類聯(lián)合依折麥布治療的患者，建議繼續(xù)應(yīng)用上述藥物 （2C）2.4：對成人腎移植患者，建議應(yīng)用他汀類治療 （2B）對透析患者的四大研究顯示強化降脂治療對于改善預(yù)后并不確切ALERT研究： Assessment of Lescol in Renal Transplantation4D 研究： Die Deutsche Diabetes Dial

9、yseStudieAURORA研究：A Study to Evaluate the Use of Rosuvastatin in Subjects on Regular Hemodialysis: An Assessment of Survival and Cardiovascular Events SHARP 研究：The Study of Heart and Renal Protection 他汀類藥物調(diào)脂治療問世以來，在冠心病的一級預(yù)防、二級預(yù)防的作用無可替代強化降低LDL-C水平是預(yù)防心血管事件發(fā)生和CVD死亡發(fā)生的基礎(chǔ)對ESRD的保護作用有限，why？ 他汀對ESRD臨床獲益有限的可

10、能原因CKD患者存在許多其他心血管危險因素（貧血、 炎癥、血管鈣化、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能障礙、 CKD-MBD等）在綜合因素作用下，CKD（ESRD）患者的心 血管病理基礎(chǔ)與冠心病不同，心臟及血管常 有嚴重鈣化他汀類對鈣化性斑塊的作用有限2.成人CKD患者降膽固醇藥物應(yīng)用2.1.1：對年齡 50歲、eGFR 10%，則建議應(yīng)用他汀類治療 （2A）2.3.1：對維持性透析的CKD患者，不建議使用他汀類或他汀類聯(lián)合依折 麥布治療 （2A）2.3.2：對開始透析時已經(jīng)使用他汀類或他汀類聯(lián)合依折麥布治療的患者，建議繼續(xù)應(yīng)用上述藥物 （2C）2.4：對成人腎移植患者，建議應(yīng)用他汀類治療 （2B） 他汀類每

11、日劑量推薦mg/d2014年最新薈萃分析：未顯示阿托伐他汀相關(guān)腎臟不良事件風(fēng)險增加研究觀察阿托伐他汀治療對比安慰劑，或高劑量對比低劑量對腎臟相關(guān)不良事件(SAEs)發(fā)生風(fēng)險的影響。主要終點為120天內(nèi)的腎臟相關(guān)不良事件在24項阿托伐他汀與安慰劑的對照研究中， 腎臟相關(guān)不良事件發(fā)生風(fēng)險無顯著差異 (0.04% vs 0.10%, p=0.162)Am J Cardiol. 2014 Apr 3High vs. Low Dose statinsTrial2 4439 1 4449TreatmentEvents NControlEvents NIDEALTNTPROVEIT TIMI/A to Z0

12、 4995 2 500622 4364 21 4295Statins vs. PlaceboPooled placebo trails4 10345 9 8945OR(95% CI)1.95(0.20,18.77)0.14(0.01,2.17)1.03(0.57,1.88)0.40(0.13,1.19)Favors treatment Favors Controls 他汀類藥物治療CKD的理論依據(jù)降脂作用帶來的腎臟益處抗炎作用抗細胞增殖作用免疫調(diào)節(jié)作用減少細胞外基質(zhì)抗氧化作用 Nephrol Dial Tr 2011,26(2):407-410 他汀類藥物治療CKD的預(yù)期臨床獲益改善脂代謝紊亂

13、減少CVD事件降低蛋白尿延緩腎臟病進展3.兒童CKD患者的血脂質(zhì)狀態(tài)評估3.1：對新近確診的兒童CKD患者（包括維持性透析、腎移植患兒），推薦進行脂質(zhì)譜評估（總膽固醇、LDL-C、HDL- C、甘油三酯） （1C）KDIGO指南：兒童部分3.2：對CKD兒童（透析、腎移植），建議每年隨訪空腹血脂水平 （未分級）4.兒童CKD患者降膽固醇藥物治療4.1：對年齡小于18歲的CKD兒童（包括維持性透析、腎移植患兒），不建議使用他汀類或他汀類聯(lián)合依折麥布治療 （2C）5.成人CKD患者降TG治療建議KDIGO指南：TG部分5.1：成人CKD患者伴高TG時（包括維持性透析、腎移植患者），建議改變生活方式

14、療法 （2D）6.兒童CKD降TG治療建議6.1：對CKD兒童伴高TG（包括維持性透析、腎移植患兒），建議改變生活方式療法 （2D）2011歐洲血脂指南：推薦他汀用于CKD患者以降低CVD風(fēng)險European Heart Journal 2011;32:17691818CKD是CAD等危癥，降LDL-C治療是首要推薦目標 (A證據(jù))降低LDL-C可降低CKD患者CVD風(fēng)險，應(yīng)被推薦( a 證據(jù))他汀被推薦用以適度延緩腎功能減退，從而預(yù)防發(fā)展到需透析治療的終末期腎病 ( a C證據(jù))鑒于他汀對病理性蛋白尿 (300mg/d)的有益作用，對2-4期CKD患者應(yīng)考慮使用他汀 ( a 證據(jù))對中重度C

15、KD患者，他汀單獨使用或與其他藥物聯(lián)合治療應(yīng)使LDL-C1.8mmol/L (70mg/dL) ( a C證據(jù))CAD(coronary artery disease)：冠狀動脈疾病 2014 NICE指南：專篇探討CKD人群ASCVD一級/二級預(yù)防針對有或無心血管疾病以及糖尿病和慢性腎臟病（CKD）的人群內(nèi)容涉及：CVD的風(fēng)險評估CVD一、二級預(yù)防的調(diào)脂治療CKD患者的ASCVD一級預(yù)防和二級預(yù)防2014年7月18日，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）公布了新的心血管疾?。–VD）風(fēng)險評估及一、二級預(yù)防的指南概要BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g43562013 ACC/ AHA降膽固醇治療指南 1.已證實可通過他汀治療獲益的人群：確診ASCVD;原發(fā)性LDL-C升高 4.9mmol/L;40-75歲、LDL-C為1.8-4.9mmol/L的糖尿??；無ASCVD、DM，但其10年ASCVD風(fēng)險7.5%者；2.不再設(shè)定降膽固醇治療的目標值。強調(diào)降低ASCVD事件(冠心、卒中、外周A病)為治療目標3.重視藥物治療的安全性*美國心臟病學(xué)院ACC/美國心臟協(xié)會AHA 結(jié) 語CKD患者常常伴有脂質(zhì)代謝紊亂脂質(zhì)紊亂是CKD的獨立危險因素，與CKD進 展密切相關(guān)脂質(zhì)紊亂是CKD高CVD事件的獨立危險因素KDIGO新指南明確