一例ABPA病歷討論課件

1、 一例變應(yīng)性支氣管肺曲霉病患者的抗感染治療病例討論 張 濤病人資料患 者：女 ，75歲身 高：158 cm體 重：65 kg體重指數(shù)：26.04 kg/m2 肌酐清除率：89.04 ml/min 住院時(shí)間：2014年12月5日2014年12月22日 主 訴：反復(fù)咳嗽、喘息50余年，加重20天現(xiàn)病史：患者入院前20日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、喘息、咳黃色粘痰雙肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音。 在重醫(yī)附一住院診斷為“支氣管哮喘 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 重度阻塞性睡眠暫停綜合征 肺部真菌病”治療予“頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、米諾環(huán)素、依替米星、甲潑尼龍琥珀酸鈉”等藥物治療后癥狀無(wú)明顯緩解，在重醫(yī)附一痰培養(yǎng)提示

2、煙曲霉菌感染，使用伏立康唑片后出現(xiàn)Stevens綜合征，患者拒絕再使用伏立康唑。 史帝文生強(qiáng)生綜合癥，是多型性紅斑的一種，能影響表皮的細(xì)胞死亡，導(dǎo)致真皮與表皮分離，是一種可致命的皮膚疾病。被認(rèn)為是一種皮膚與黏膜嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。亦被醫(yī)學(xué)界認(rèn)定為是多型性紅斑的嚴(yán)重型。雖然多數(shù)的個(gè)案都是原發(fā)的，已知的起因主要是藥物治療而引起的，再則是受到病菌感染及癌癥（很少情況）所觸發(fā)的。目前多將由藥物造成的癥狀的稱為史蒂芬斯-強(qiáng)森綜合癥，由病毒產(chǎn)生的癥狀則稱為多型性紅斑。 既往史50余年前因受涼感冒出現(xiàn)陣發(fā)性喘息，伴發(fā)作性咳嗽，以夜間及晨起為主，聞及花粉時(shí)可出現(xiàn)?？人耘c呼吸、運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯關(guān)系，咳少許白色泡沫痰。在當(dāng)?shù)?/p>

3、醫(yī)院診斷為“支氣管哮喘”，院外長(zhǎng)期使用“沙美特羅丙酸氟替卡松50/250ug”吸入治療，癥狀可控制。期間曾多次住院治療。 過(guò)敏史:對(duì)青霉素和磺胺過(guò)敏。近期使用伏立康唑片后出現(xiàn)Stevens綜合征 入院診斷：1.支氣管哮喘急性發(fā)作2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期3.肺部真菌病4.重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 診療經(jīng)過(guò)： 入院后給予了莫西沙星抗感染治療，多種劑型的平喘化痰治療，治療中由于患者口腔可見(jiàn)散在白斑，給予了氟康唑漱口治療，治療5日后患者喘憋癥狀仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，血象逐漸正常，但患者仍訴陣發(fā)性咳嗽，咯較多黃白色粘痰，活動(dòng)后喘累明顯，結(jié)合痰液真菌培養(yǎng)提示：白色念珠菌+、煙曲霉菌生長(zhǎng) +、銅綠假單胞菌+

4、。臨床考慮存在混合感染，給以治療方案的調(diào)整，給予了伊曲康唑口服液抗真菌治療，甲潑尼龍平喘治療，病情很快得到控制?；颊咦詈蠛棉D(zhuǎn)出院?？垢腥局委煼桨福?jiǎn)栴}一：初始抗感染治療是否合理莫西沙星12.5-12.18 共13天12.5 初始治療方案：莫西沙星注射液咳嗽、喘息、咳黃色粘痰雙肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音。 入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP升高胸部CT示：雙肺多發(fā)病變，考慮感染。COPD患者呼吸困難加重、痰量增多，膿性痰分析：初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療區(qū)分有無(wú)銅綠假單胞菌感染高危因素：1、近期住院史；2、經(jīng)常（4次/年）或（近3個(gè)月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史；3、病情嚴(yán)重（FEV110mg）。該患者存在銅綠假單胞菌

5、高危因素。12.10痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌+ 有銅綠高危因素選藥有假單胞菌感染高危因素患者常見(jiàn)病原體：銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等。指南推薦：頭孢他啶或頭孢吡肟或頭孢噻利、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、抗假單胞菌碳青霉烯類。也可聯(lián)用氨基糖苷類、氟喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）。莫西沙星選擇是不合理的常用抗菌藥物的抗菌譜環(huán)丙沙星左氧氟沙星莫西沙星銅綠假單胞菌+0國(guó)家抗微生物治療指南衛(wèi)生部醫(yī)政司，合理用藥專家委員會(huì).北京：人民衛(wèi)生出版社2012:196-200.本表中：+表示敏感率超過(guò)60%； 表示敏感率30%60%； 0表示敏感率低于30%。問(wèn)題二：氟康唑漱口是否合理？

6、12.7患者口腔內(nèi)可見(jiàn)散在白斑，考慮存在口腔真菌感染，予氟康唑漱口對(duì)癥治療 50mg氟康唑膠囊溶于100ml生理鹽水100mg氟康唑膠囊口服國(guó)家抗微生物治療指南感染病原體首選治療備選治療口腔黏膜真菌感染白色念珠菌制霉菌素混懸液局部涂布或漱口氟康唑、伊曲康唑po衛(wèi)生部醫(yī)政司，合理用藥專家委員會(huì).北京：人民衛(wèi)生出版社2012:8.制霉菌素組用100萬(wàn)u制霉菌素溶于09氯化鈉溶液100 ml，每天分為3次漱口，每次漱口持續(xù)時(shí)間5 min以上，漱口后吐掉藥液。氟康唑組予氟康唑膠囊150 mg，1次d。制霉菌素溶液漱口與氟康唑口服治療念珠菌口咽炎的效果比較1羅澤如，馮素玲制霉菌素溶液漱口與氟康唑口服治療

7、念珠菌口咽炎的效果比較J中國(guó)基層醫(yī)藥，2013，20 (21)：3247-3248.兩組有效率分別為80 、85 ，復(fù)發(fā)率 分別為188 、118 ，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P005)。結(jié)論：制霉菌素漱口可有效治療念珠菌口咽炎，且復(fù)發(fā)率低，可作為臨床治療的一線用藥。制霉菌素溶液漱口與氟康唑口服治療念珠菌口咽炎的效果比較1羅澤如，馮素玲制霉菌素溶液漱口與氟康唑口服治療念珠菌口咽炎的效果比較J中國(guó)基層醫(yī)藥，2013，20 (21)：3247-3248.氟康唑vs制霉菌素由于很多患者存在肝腎功能異常，合并多種疾病需要同時(shí)使用多種藥物，口服氟康唑可能引起藥物相互作用、肝腎功能損害加重等不良反應(yīng)。制霉菌素

8、口服不吸收，是治療口咽部真菌感染的理想藥物 。有效率達(dá)80，與口服氟康唑組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療費(fèi)用低，具有較高的效價(jià)比，可作為臨床治療的一線用藥。問(wèn)題三：伊曲康唑口服液用藥監(jiān)護(hù) 口服液生物利用度比膠囊高60%，但max、達(dá)max的時(shí)間及t1/2均相似。適用于危險(xiǎn)期患者?？崭箷r(shí)單次服用口服液后，伊曲康唑和羥基伊曲康唑的 max、0-24小時(shí)AUC顯著高于進(jìn)食時(shí)后,T1/2和max明顯縮短，生物利用度比進(jìn)食時(shí)高30%。輔料環(huán)糊精在胃腸道的滲透性有可能導(dǎo)致患者腹瀉。伊曲康唑口服液用藥監(jiān)護(hù)伊曲康唑口服液應(yīng)在餐后1小時(shí)服用，服用時(shí)可含在口中20s后再吞下去，這樣有利于清除口中的真菌，并且服藥后至少1小時(shí)內(nèi)不要進(jìn)食。伊曲康唑也有引起Stevens綜合征的不良反應(yīng)報(bào)道，因此在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察。伊曲康唑可引起獨(dú)特的高血壓、低血鉀、水腫三聯(lián)征，主要見(jiàn)于老