心血管內(nèi)科?？谱o(hù)理-PPT課件

1、心血管內(nèi)科?？谱o(hù)理 心血管內(nèi)科常見(jiàn)疾病心力衰竭心律失常冠心病高血壓病毒性心肌炎心肌病心臟瓣膜病感染性心內(nèi)膜炎心包炎心力衰竭急性心力衰竭慢性心力衰竭按發(fā)生原理起源異常 傳導(dǎo)異常 竇房結(jié)心律失常 異位心律失常 竇速 竇緩竇性心律不齊 竇性停搏傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征 被動(dòng)性逸搏 逸搏心律 主動(dòng)性 期前收縮 撲動(dòng)、顫動(dòng) 陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 竇房阻滯房?jī)?nèi)阻滯房室阻滯 室內(nèi)阻滯心律失常的分類 高血壓分類原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓：指原因未明，以血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 繼發(fā)性高血壓：由明確而獨(dú)立的疾病引起的血壓升高。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：非藥物狀態(tài)下，SBP140mmHg和（或）DBP90mmHg。

2、冠心病 定 義： 指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronary heart disease),簡(jiǎn)稱冠心?。–HD），亦稱缺血性心臟病。冠心病分 型： 1979年WHO將冠心病分為5型： 1.無(wú)癥狀性心肌缺血 2.心絞痛 3.心肌梗死 4.缺血性心肌病 5.猝死心 絞 痛 angina pectoris概 述 定義： 心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺(jué)，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢內(nèi)側(cè)，常發(fā)生于勞力負(fù)

3、荷增加時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或服硝酸酯制劑后消失。臨 床 表 現(xiàn) 1 癥狀 典型心絞痛具有以下5個(gè)特點(diǎn)： （1）部位 胸骨體中段或上段之后，可波及心前區(qū)，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)及無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。 （2）性質(zhì) 壓榨性、悶脹性或窒息性也可有燒灼感，偶有瀕死的恐懼感。 （3）誘因 體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等。 （4）持續(xù)時(shí)間 35分鐘，小于15min。 （5）緩解方式 停止原來(lái)誘發(fā)癥狀的活動(dòng)或舌下含用硝酸甘油。臨 床 表 現(xiàn)2 體征平時(shí)一般無(wú)異常體征。 心絞痛發(fā)作時(shí)常見(jiàn)心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗、有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律，可有暫時(shí)性心尖

4、部收縮期雜音，第二心音可有逆分裂或出現(xiàn)交替脈等非特異性體征。 1、心電圖 (1) 發(fā)作時(shí)心電圖 (2) 靜息心電圖 (3) 心電圖負(fù)荷實(shí)驗(yàn) (4) 心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè) 2、放射性核素檢查 3、冠狀動(dòng)脈造影 4、超聲檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷診斷：診斷要點(diǎn)： 根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，結(jié)合存在的冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可確立診斷。心肌梗死 是心肌的缺血性壞死，系在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。定義臨床表現(xiàn) 臨床上表現(xiàn)為：持久的胸骨后疼痛1發(fā)熱2白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高3心電圖進(jìn)行性改變4目錄先兆臨床表

5、現(xiàn)50%-81.2%的病人發(fā)病前數(shù)天有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸氣急，心絞痛等前驅(qū)癥狀，以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁，性質(zhì)較劇，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。硝酸甘油療效差，誘因不明顯臨床表現(xiàn)癥狀疼痛：最早出現(xiàn)的最突出的癥狀，性質(zhì)和部位與心絞痛相似。但程度劇烈，多伴大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感。持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息和服用硝酸甘油不緩解。全身癥狀：一般在疼痛發(fā)生后2448h出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱，心動(dòng)過(guò)速，白細(xì)胞增高，血沉增快等胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴惡心 嘔吐 上腹脹痛心律失常：室顫是急性心梗主要死因低血壓或休克：表現(xiàn)為煩躁不安 面色蒼白 皮膚濕冷 脈細(xì)而快 大汗淋漓 尿少 神智遲

6、鈍心力衰竭：主要為急性左心衰。表現(xiàn)為呼吸困難 咳嗽 發(fā)紺 煩躁等體征臨床表現(xiàn)心臟濁音界可正?；蜉p至中度增大；心率多增快，也可減慢，心率不齊；心尖部第一心音減弱，可聞及第三或第四心音奔馬律臨床表現(xiàn)心電圖變化特征性改變 ST段抬高性急性心梗心電圖表現(xiàn)特點(diǎn) a ST段明顯抬高呈弓背向上型 b 病理性Q波 c T波倒置臨床表現(xiàn)特征性改變非ST段抬高性急性心梗 心電圖表現(xiàn)特點(diǎn) a 無(wú)病理性Q波，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 b 無(wú)病理性Q波，也無(wú)ST段變化，僅有T波倒置的變化心電圖變化實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查:起病24-48h后白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，紅細(xì)胞沉降率增快，C反應(yīng)蛋白增高

7、均可持續(xù)13周血清心肌壞死標(biāo)記物增高： a 心肌肌鈣蛋白起病3-4h后升高 b 肌紅蛋白起病后2h內(nèi)即升高 c 肌酸激酶（CK）起病6h內(nèi)升高 d 肌酸激酶同工酶（CK-MB)起病4h內(nèi)升高 e 天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）起病后升高診斷要點(diǎn)急性心梗的診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條。缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動(dòng)態(tài)演變心肌壞死的血清標(biāo)記物動(dòng)態(tài)改變心內(nèi)科病人常見(jiàn)癥狀有： 胸痛、呼吸困難、心悸、 暈厥和抽搐、頭暈頭痛、 少尿、水腫等心內(nèi)科病人常見(jiàn)體征有： 心臟增大征、心音的異常變化、額外心音、心臟雜音、心包摩擦音、心律失常征、周圍血管征等特異體征：雙顴紫紅色二尖瓣面容二尖瓣狹窄環(huán)形紅斑

8、，皮下結(jié)節(jié)風(fēng)濕熱心包摩擦音急性心包炎心尖舒張期隆隆樣雜音二尖瓣狹窄主動(dòng)脈瓣舒張期嘆氣樣雜音主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全血壓增高高血壓 心 悸 是心臟病開(kāi)始時(shí)常見(jiàn)的癥狀，為一種心跳不適的感覺(jué)，心悸的病因多種多樣：有的是心臟器質(zhì)性病變，有的是由于功能性的因素所致。 心 悸1. 心律失常 包括過(guò)早搏動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩等2. 高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)引起心臟收縮增強(qiáng) 2.1 生理性：如劇烈運(yùn)動(dòng)、大量煙酒茶的刺 激、某些藥物等 2.2 病理性：如高熱、貧血、甲亢、低血糖、 缺氧、嗜鉻細(xì)胞瘤等3.各種器質(zhì)性心臟病4.心臟神經(jīng)官能癥 對(duì)心悸的診斷主要依賴于病史采集、體查、實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)器械檢查 胸 痛胸痛是臨床上常見(jiàn)的癥狀原因

9、頗多涉及胸壁、肺與胸膜、心血管系統(tǒng)、縱隔橫膈與食道疾病，且胸痛的部位和嚴(yán)重程度并不一定和病變的部位和嚴(yán)重程度相一致。診斷主要依賴于病史采集（包括疼痛的部位、放射、性質(zhì)、緩解方式、伴隨癥狀等）、體查、實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)器械檢查 呼吸困難 呼吸困難是指病人主觀上有空氣不足或呼吸費(fèi)力的感覺(jué)，而客觀上表現(xiàn)呼吸頻率、深度和節(jié)律的改變。重者可表現(xiàn)為端坐呼吸及紫紺。呼吸困難是一個(gè)癥狀，可以由多種疾病引起。 呼吸困難1. 肺源性呼吸困難2. 心源性呼吸困難3. 中毒性呼吸困難4. 血源性呼吸困難5. 神經(jīng)精神性呼吸困難 急性左心衰竭的護(hù)理常規(guī)安定病人情緒，指導(dǎo)其取坐位。高流量鼻導(dǎo)管給氧，同時(shí)使用抗泡沫劑。 迅速建立

10、兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物。 觀察用藥效果。保持呼吸道通暢。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情。必要時(shí)輪流結(jié)扎四肢。記錄。心律失常的護(hù)理常規(guī)1、合理安排體位，一般病人可取平臥位，呼吸急促和血壓不正常者可采取半臥位，休克者可取仰臥中凹位2觀察藥物的不良反應(yīng)3、病情觀察（1）如發(fā)現(xiàn)下列情況立即報(bào)告醫(yī)生處理；（2）心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)室性早搏；（3）竇性心動(dòng)過(guò)速；（4）度以上房室傳導(dǎo)阻滯；（5）心動(dòng)過(guò)緩（50次分以下）；（6）備足常用的抗心律失常藥物；（7）對(duì)患者出現(xiàn)的室顫要緊急非同步電擊除顫，心臟停搏應(yīng)立即心肺復(fù)蘇；高血壓病人的護(hù)理常規(guī)1、疾病知識(shí)指導(dǎo)2、飲食護(hù)理3、指導(dǎo)正確用藥4、合理安排運(yùn)動(dòng)量5、定期復(fù)診高血壓病人的

11、護(hù)理常規(guī)疾病知識(shí)指導(dǎo)：終身性疾病終身治療測(cè)血壓方法心態(tài)調(diào)整高血壓病人的護(hù)理常規(guī)2、飲食護(hù)理：限制鈉鹽攝入，每天應(yīng)低于6g保證充足的鉀、鈣攝入，多食綠色蔬菜、水果、豆類食物，油菜、芹菜、蘑菇、木耳、蝦皮、紫菜等食物含鈣量較高減少脂肪攝入，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，如蛋類、魚(yú)類等增加粗纖維食物攝入，預(yù)防便秘，因用力排便可使收縮壓上升，甚至造成血管破裂戒煙限酒控制體重，控制總熱量攝入高血壓病人的護(hù)理常規(guī)指導(dǎo)正確用藥：長(zhǎng)期用藥，保持血壓相對(duì)穩(wěn)定按時(shí)按量服藥，防止血壓波動(dòng)不可擅自停藥，防血壓突然升高高血壓病人的護(hù)理常規(guī)4.合理安排運(yùn)動(dòng)量：指導(dǎo)病人根據(jù)年齡和血壓水平選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式。5.定期復(fù)診：根據(jù)病人的總危險(xiǎn)

12、分層及血壓水平?jīng)Q定復(fù)診時(shí)間。心絞痛的護(hù)理常規(guī)心理護(hù)理，解除病人緊張焦慮情緒。 心絞痛發(fā)作時(shí)，立即協(xié)助患者臥床休息，吸氧。 觀察疼痛的部位，性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀。 必要時(shí)含服硝酸甘油或消心痛，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。 心絞痛緩解后指導(dǎo)患者避免或減少誘發(fā)因素如過(guò)度勞累，情緒激動(dòng)，受涼，飽食，用力排便，煙酒刺激等。 囑隨身攜帶消心痛或硝酸甘油，定期查血脂，血糖，心電圖 。 記錄。急性心梗的護(hù)理常規(guī)急性期監(jiān)護(hù)一般護(hù)理鎮(zhèn)靜止痛吸氧控制輸液速度和液體總量溶栓護(hù)理支架的護(hù)理心理護(hù)理支架的護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備：口服波利維，阿司匹林，停用抗凝劑。術(shù)后護(hù)理： 1.穿刺點(diǎn)：橈動(dòng)脈穿刺，動(dòng)脈止血器根據(jù)實(shí)際情況每小時(shí)松一次

13、，共松6次后，撤掉。 股動(dòng)脈穿刺，4小時(shí)拔出動(dòng)脈鞘管，按壓穿刺部位15-20分鐘，再以彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫6小時(shí)，右下肢制動(dòng)24小時(shí)。 2.心電監(jiān)測(cè)24小時(shí)，嚴(yán)密觀察有無(wú)心律失常，心肌缺血，心肌梗死等急性期并發(fā)癥。 3.按醫(yī)囑使用低分子肝素。數(shù)字減影血管造影DSA人工心臟起搏器的安裝1.人工心臟起搏器的安裝2.冠狀動(dòng)脈造影（1）經(jīng)股動(dòng)脈（2）經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影3.經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PCI）3.經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PCI）5.心臟射頻消融術(shù)心臟射頻消融術(shù)已有20余年的歷史治療多種快速性心律失常，可達(dá)到根治的效果現(xiàn)在射頻消融治療房顫是心臟電生理領(lǐng)域的熱點(diǎn)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查 平板運(yùn)動(dòng)

14、試驗(yàn)檢查 1.懷疑有冠心病，平靜心電圖正常 2.體檢早期發(fā)現(xiàn)冠心病 3.心功能評(píng)估 4.心律失常病因 動(dòng)態(tài)心電圖檢查 動(dòng)態(tài)心電圖檢查 心電圖異常的進(jìn)一步評(píng)估 對(duì)心律失常和ST-T改變進(jìn)行分析 近年來(lái)在Holter上增加了很多新的功能動(dòng)態(tài)心電圖很多新的功能 1.預(yù)測(cè)急性心肌梗塞后發(fā)生猝死危險(xiǎn)性 心率變異性的檢測(cè)與分析信號(hào) 平均心電圖的檢測(cè)與分析 QT離散度的測(cè)量和分析 T波電交替的檢測(cè)和分析等 2.評(píng)定心臟起搏器的工作情況 食道電生理（食道調(diào)搏）檢查 心悸，頭暈，眼黑及暈厥的患者明確病因食道調(diào)搏還可以終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作臨時(shí)起搏心臟治療竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性靜止等動(dòng)態(tài)血壓檢查 動(dòng)態(tài)血壓檢查

15、1.高血壓診斷不明確 2.可疑低血壓者 3.判斷高血壓的嚴(yán)重程度 4.了解血壓水平及其波動(dòng)性和血壓的變異性 5.藥物療效不佳評(píng)估降壓的治療效果心血管疾病一般護(hù)理常規(guī)（1）執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。（2）根據(jù)病情分級(jí)護(hù)理。心功能級(jí)、級(jí)者，應(yīng)注意休息；心功能級(jí)、級(jí)或有嚴(yán)重心律失常，心肌梗死的病人，應(yīng)絕對(duì)臥床休息。（3）按醫(yī)囑給予飲食指導(dǎo)。高血壓、高血脂病人給予低鹽、低脂飲食，少食多餐。心功能不全、消腫病人，應(yīng)限制水分?jǐn)z入。（4）注意觀察心率、心律、呼吸、血壓、體溫及有無(wú)心悸、咳嗽、咯血、呼吸困難。（5）胸悶、呼吸困難者取半臥位，根據(jù)缺氧情況給予吸氧。（6）測(cè)量脈搏時(shí)必須數(shù)1min，注意速率、節(jié)律、強(qiáng)弱的變化，注意有無(wú)脈搏短絀。（7）觀察用藥后的反應(yīng)：應(yīng)用利尿劑的病人注意尿量，必要時(shí)記錄24h出入水量；應(yīng)用受體 阻滯劑的病人，注意心率的變化；應(yīng)用洋地黃類藥物的病人，注意藥物的毒性反應(yīng)，定時(shí)