臨床醫(yī)學課件：第一、二、三節(jié)骨折總論關節(jié)脫位斷肢再植

1、骨折與關節(jié)脫位骨折 骨的完整性或連續(xù)性中斷即為骨折骨折病因直接暴力：暴力直接作用于骨骼間接暴力：暴力經(jīng)傳導、杠桿、旋轉作用，遠處骨折肌力牽拉：肌肉猛烈收縮疲勞骨折：長期勞損病理性骨折：腫瘤、骨髓炎脛骨下段、脛骨平臺、股骨頸骨折傷者系汽車駕駛員直接暴力力量傳導疲勞骨折肌肉牽拉骨折病理性骨折骨折臨床愈合標準局部無壓痛和縱向叩擊痛局部無異?；顒覺線示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線模糊去除外固定后，上肢平舉1kg重物持續(xù)1min；下肢平地自主連續(xù)行走3min，不少于30步；連續(xù)觀察2周骨折處不變形。骨痂形成畸形、反常活動分類開放性骨折、閉合性骨折不完全骨折（骨裂、青枝骨折），完全骨折（橫骨折、斜骨折、螺旋

2、骨折、粉碎骨折）新鮮骨折，陳舊骨折（傷后3周以上）1、開放性骨折2,3 閉合性骨折23青枝骨折斜形骨折骨裂粉碎骨折橫骨折螺旋骨折全身表現(xiàn)休克：多見于嚴重多發(fā)骨折、開放骨折，失血及疼痛所致。體溫升高：血腫吸收熱、感染骨折專有體征畸形：骨折段移位（成角、短縮、旋轉），傷肢形態(tài)改變反?；顒樱赫２荒芑顒拥牟课怀霈F(xiàn)活動骨擦音或骨擦感：斷端相互摩擦所致。其他表現(xiàn)疼痛和壓痛局部腫脹功能障礙輔助檢查X線（CR）：一般包括正側位或斜位，相鄰關節(jié)CT：平掃、三維治療原則 急救處理： 先救命、后保肢體關注并改善全身情況：生命體征，內臟損傷、大出血休克，抗休克治療妥善處理創(chuàng)口：止血、包扎妥善固定：夾板、健側肢體、硬

3、木板擔架，防止二次損傷、減少疼痛預防休克迅速轉送：爭取盡早進行后續(xù)處理骨折治療三原則復位固定功能鍛煉復位閉合復位：手法復位、牽引復位橈骨遠端骨折手法復位股骨頸骨折牽引復位切開復位適應癥閉合復位未能達到功能復位伴有主要血管神經(jīng)損傷而需手術探查者骨折端有軟組織嵌入多發(fā)骨折陳舊骨折無法手法復位特殊部位：髕骨、尺骨鷹嘴骨折移位明顯關節(jié)內骨折手法復位后對位不佳復位標準解剖復位：各種移位得到矯正，正常解剖關系恢復，對位對線完全功能復位：未達到解剖復位，但愈合后對肢體功能無明顯影響。固定外固定內固定功能鍛煉固定支架外固定牽引術內固定功能鍛煉骨折早期：傷后12周，肌肉自主收縮和放松，除骨折部位上下兩個關節(jié)外，

4、身體其他關節(jié)均要活動骨折中期：傷后36周，逐漸活動患肢上下兩個關節(jié)骨折后期：臨床愈合后，患肢關節(jié)主動鍛煉，使患肢迅速恢復正常活動范圍肱骨髁上骨折分為伸直型和屈曲型多見于兒童，伸直型為主肱骨髁上骨折臨床表現(xiàn)肘部腫脹，肘關節(jié)呈半屈曲位畸形，應與肘關節(jié)脫位相鑒別肘前窩飽滿并向前突出，肘部向后突出，肘前可觸及骨折斷端，有反常活動和骨擦音。如有血管神經(jīng)損傷，早期可有劇烈疼痛，橈動脈搏動減弱或消失，手部皮膚蒼白、發(fā)涼、麻木。X線檢查：明確骨折部位、類型、移位情況。肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折根據(jù)X線檢查判斷骨折部位、類型、移位情況肱骨髁上骨折治療原則手法復位后外固定 肘部腫脹較輕，橈動脈搏動正常在臂叢麻醉或全

5、麻下手法復位，石膏托固定，肘關節(jié)120屈曲位于胸前，以橈動脈搏動存在為準，根據(jù)腫脹程度可減小屈曲度。肱骨髁上骨折治療原則持續(xù)骨牽引 受傷后時間久，肘部腫脹嚴重，表皮有張力性水皰，橈動脈搏動微弱尺骨鷹嘴牽引，牽引期間可行臂叢神經(jīng)麻醉或肌注血管擴張劑，解除血管痙攣。嚴密觀察35天，腫脹消退后手法復位外固定。肱骨髁上骨折治療原則手術治療 腫脹嚴重，橈動脈搏動消失，患肢劇痛，蒼白、麻木、發(fā)涼、 伸直時劇烈疼痛者，立即臂叢麻醉或肌注血管擴張劑，解除肱動脈痙攣。如無改善，手術探查血管、神經(jīng)，骨折切開復位內固定。橈骨下端骨折定義 老年人常見，婦女多見。發(fā)生在橈骨下端3cm內范圍。兒童為橈骨下端骨骺分離。分型

6、 伸直型：Colles 骨折，常見 屈曲型: Smith 骨折 橈骨下端骨折臨床表現(xiàn)伸直型（Colles骨折）多見腕關節(jié)明顯腫脹、壓痛、功能障礙畸形 側面可見“銀叉”樣畸形遠側段向背側移位。 手掌正面呈“槍刺刀”狀畸形遠折段橈側移位，顯著時，尺骨下端特別突出。X線了解骨折情況、確診。橈骨下端骨折臨床表現(xiàn)橈骨下端骨折治療原則手法復位橈骨下端骨折治療原則外固定 復位后小夾板或石膏托腕關節(jié)屈曲輕度尺偏位固定，1014天后換功能位固定4周。股骨頸骨折老年人常見，女性多見。偶見于中年或兒童.多由較大暴力所致。股骨頸骨折病因及發(fā)病機制: 摔倒時，扭轉肢體，外旋暴力傳至股骨頸。老年人尤其女性，骨質疏松，較小

7、的暴力即可骨折。股骨頸骨折分類：頭下骨折，經(jīng)頸骨折，基底骨折。頭下骨折、經(jīng)頸骨折由于旋股內動脈、旋股外動脈分支受傷最重，對股骨頭血供影響大，易發(fā)生股骨頭缺血性壞死?；撞抗钦垩┯绊懶?，骨折易愈合。股骨頸骨折頭下型經(jīng)頸型基底型股骨頸骨折臨床表現(xiàn)外傷病史患髖有壓痛，股骨縱軸叩擊震痛下肢多不能活動，但外展嵌入型骨折疼痛較輕可行走患肢外旋縮短畸形X線可明確骨折的類型和穩(wěn)定性股骨頸骨折治療原則非手術治療 無明顯移位外展嵌插骨折，可持續(xù)牽引68周，保持患者外展中立位。3月后扶拐行走，6月后棄拐行走。股骨頸骨折治療原則手術治療 1、年齡較輕或基底骨折，3枚加壓空心螺紋釘固定 2、65歲以上，頭下骨折或經(jīng)頸

8、骨折有明顯移位或旋轉者，全身情況尚可，行人工股骨頭假體置換術關節(jié)脫位關節(jié)脫位關節(jié)面失去正常的對合關系關節(jié)脫位關節(jié)面失去部分正常對合關系半脫位肩關節(jié)脫位青壯年常見，多由間接暴力所致臨床表現(xiàn)：外傷史局部疼痛、腫脹、肩關節(jié)活動障礙方肩畸形搭肩試驗陽性（Dugas征）X線檢查搭肩試驗陽性（Dugas征）正常人肘部貼近胸壁時，手掌能可觸及到對側肩膀。有肩關節(jié)前脫位時患側上肢屈肘，肘部貼近胸壁時，手掌不能摸到健側肩峰，若以手掌觸摸健側肩峰時，則肘部不能貼近患側胸壁，是為陽性。 肩關節(jié)脫位方肩肩關節(jié)脫位治療原則手法復位，可適當麻醉固定 復位后三角巾懸吊上肢，肘關節(jié)屈曲90，腋窩墊棉墊，固定三周，如有合并骨折

9、，延長12周橈骨小頭半脫位臨床表現(xiàn)多見于5歲一下兒童上肢牽拉史肘部疼痛，不愿活動肘部，拒絕別人觸摸局部無腫脹畸形，肘關節(jié)略屈曲，橈骨小頭處有壓痛X線檢查陰性橈骨小頭半脫位橈骨小頭半脫位手法復位復位后不必固定，但不可再次牽拉致復發(fā)髖關節(jié)脫位 強大暴力可造成髖關節(jié)脫位，以髂、坐骨結節(jié)連線為界。股骨頭在連線前方：前脫位股骨頭在連線后方：后脫位，常見股骨頭擠向中線，沖破髖臼底部進入盆腔：中心脫位髖關節(jié)脫位X線表現(xiàn)髖關節(jié)前脫位髖關節(jié)后脫位髖關節(jié)中心脫位髖關節(jié)脫位臨床表現(xiàn)明確的嚴重外傷史患肢明顯內收、屈曲、內旋畸形患肢有37cm短縮患側臀部膨隆，在髂、坐骨連線后方可摸到股骨頭X線可見股骨頭位于髖臼外上方髖

10、關節(jié)脫位治療原則新鮮脫位：全麻下或腰麻下手法整復髖臼發(fā)生大片骨折、骨折片夾在股骨頭與髖臼之間，或者其他并發(fā)癥，手術切開整復髖關節(jié)脫位斷肢再植陳中偉院士世界斷肢再植之父1963年首創(chuàng)世界首例斷手臂再植成功1978年又獲斷指再植成功。 1996年完成國家自然科學基金資助項目：“手臂殘端再造指控制的電子假手研究” 2004年3月23日，陳中偉院士不慎墜樓去世 分類完全離斷傷傷肢（指）遠側部分沒有任何組織或有殘存但清創(chuàng)時必須切除不完全離斷傷肢（指）體骨折或脫位，主要血管已經(jīng)損傷，2/3以上軟組織斷離，遠端無血供，如不修復吻合血管，遠側部將壞死?？煞譃榍懈顐⒛胲垈?、撕脫傷斷肢完全離斷不完全離斷現(xiàn)場急救

11、止血、包扎、斷肢（指）保存，迅速轉運斷肢兩端無菌或清潔敷料包扎不完全離斷肢體用木板固定斷離者，距離醫(yī)院較近無需其他處理，包扎后的離斷肢體與患者一同送往醫(yī)院距醫(yī)院較遠，須干燥冷藏，容器外加冰保存斷肢包扎和保存斷肢（指）再植適應癥全身情況良好肢體條件：切割傷，成活率較高；碾軋傷可切除損傷嚴重部分，縮短后再植成活率較高；撕裂傷成活率低，功能恢復差。再植時限：越早約好，68小時內年齡：小兒修復和適應能力強；青年人工作生活需求，須盡可能再植拇指功能重要，盡可能再植斷肢（指）再植手術原則徹底清創(chuàng)重建骨連續(xù)性，恢復支架作用，可適當縮短長度縫合肌腱：以滿足手部及手指主要功能為主重建血循環(huán)：是再植成活的關鍵，主要血管均吻合，先靜脈后動脈，無張力吻合或血管移植縫合神經(jīng)：無張力或神經(jīng)移植閉合創(chuàng)口斷