甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺及喉返神經(jīng)保護(hù)(60頁(yè))課件

1、甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的保護(hù)一、甲狀旁腺保護(hù)甲狀旁腺功能減退低鈣導(dǎo)致神經(jīng)應(yīng)激性增高癥群，心臟電生理改變。暫時(shí)性和永久性甲狀旁腺功能低下術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。永久性甲狀旁腺功能減退患者需長(zhǎng)期補(bǔ)充鈣劑和維生素D，嚴(yán)重影響手術(shù)治療效果和生活質(zhì)量。甲狀旁腺功能減退甲狀腺癌手術(shù)導(dǎo)致甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率達(dá)132 1。全甲狀腺切除術(shù)后35%45%病例發(fā)生甲狀旁腺功能低下2。1Lo CY etc. Routine parathyroid autotransplantation during thyroidectomySurgery，2001，129：318-3232嵇慶海。馬東白雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌術(shù)式

2、選擇中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23：137138甲狀旁腺受損原因誤切： 甲狀旁腺形態(tài)與淋巴脂肪組織相似 度極高。血供受損：甲狀腺切除及淋巴結(jié)清掃時(shí)切 除或阻斷了甲狀旁腺的血供。甲狀旁腺解剖上下2對(duì)，共4枚（通常）數(shù)量存在差異：4個(gè)（90。6%），5個(gè)（3.7%），2個(gè)（0.6%）3 平均3.17個(gè)43Policeni B A，Anatomy and embryology of the thyroidand parathyroid glandsCSeminars in Ultrasound，CT and MRIWB Saunders,2012,33(2)：104-1144吳雪，程俊萍甲狀旁腺的

3、診斷和治療現(xiàn)狀J國(guó)際外科學(xué)雜志，2006，34(1)：2124甲狀旁腺解剖扁平卵圓形，黃褐色，棕紅色或紅褐色重量：3540mg/個(gè)大?。?長(zhǎng)5-6mm，寬3-4mm，厚1-2mm甲狀旁腺解剖甲狀旁腺與脂肪，淋巴結(jié)形態(tài)相似，術(shù)中正確的辨識(shí)甲狀旁腺對(duì)于保留腺體及其血供至關(guān)重要。 肉眼鑒別甲狀旁腺和淋巴結(jié)，脂肪，胸腺存在一定困難甲狀旁腺解剖形態(tài)、位置存在對(duì)稱性。 80%上甲狀旁腺在形狀和位置上存在對(duì)稱性 70%下甲狀旁腺在形狀和位置上存在對(duì)稱性 下甲狀旁腺與上甲狀旁腺在形狀上可能相異發(fā)現(xiàn)一側(cè)的某一個(gè)甲狀旁腺有助于外科醫(yī)生在對(duì)側(cè)相應(yīng)位置分離尋找相對(duì)應(yīng)的另一側(cè)甲狀旁腺。下甲狀旁腺胚胎發(fā)育：起源第三咽囊，

4、與胸腺一起下降。位置：較上甲狀旁腺多變，多位于甲狀腺下極 下方或后方1cm范圍內(nèi)。與喉返神經(jīng)的關(guān)系： 位于神經(jīng)表面。血供：甲狀腺下動(dòng)脈。下甲狀旁腺辨識(shí)要點(diǎn)： 緊貼甲狀腺下極離斷甲狀腺下極靜脈叢，在甲狀腺與胸腺交界的脂肪組織內(nèi)輕柔分離尋找，下甲狀旁腺通常位于此區(qū)域（甲狀腺下極至前上縱膈范圍內(nèi)）。上甲狀旁腺胚胎發(fā)育：起源于第四咽囊，與甲狀腺C細(xì)胞 始基復(fù)合體（形成甲狀腺側(cè)葉一 起下降。位置：較恒定，通常位于環(huán)甲關(guān)節(jié)周圍1cm 范圍內(nèi)，也可見位于甲狀腺下動(dòng)脈與 喉返神經(jīng)交叉上方1cm處。與喉返神經(jīng)的關(guān)系： 位于神經(jīng)后方。血供：甲狀腺下動(dòng)脈，甲狀腺下動(dòng)脈與上動(dòng)脈后支 的吻合支。上甲狀旁腺辨識(shí)要點(diǎn)：分離

5、甲狀腺側(cè)葉時(shí)，先游離側(cè)方，然后將腺體向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)有利于顯露甲狀旁腺。緊貼真包膜離斷組織，上甲狀旁腺通常位于上極后外側(cè)附近，環(huán)甲關(guān)節(jié)周圍1cm 范圍的脂肪組織是最常見的位置。甲狀腺背面的腺體可與下咽、食道表面的肌纖維緊密相連，分離腺體時(shí)需避免損傷位于此軟組織區(qū)域內(nèi)的甲狀旁腺。甲狀旁腺與喉返神經(jīng)的關(guān)系喉返神經(jīng)能提供有關(guān)甲狀旁腺定位和辨認(rèn)的重要信息。以喉返神經(jīng)在頸部做一冠狀面，下甲狀旁腺位于此平面腹側(cè)（淺層），上甲狀旁腺位于其背面（深層）。精細(xì)解剖法保護(hù)甲狀旁腺熟悉甲狀旁腺正常解剖位置。輕柔鉗夾，切忌粗暴操作。盡量保持甲狀旁腺背膜完整性。甲狀旁腺附近出血時(shí)以紗布?jí)浩戎寡儆梦?，小束縫扎止血，避免

6、縫合過深。清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時(shí)盡量保留胸腺組織，避免誤切包埋其中的甲狀旁腺。術(shù)畢觀察甲狀旁腺色澤，若色澤暗淡應(yīng)考慮受損保留甲狀旁腺血供避免結(jié)扎切斷甲狀腺下動(dòng)脈和上動(dòng)脈主干從甲狀腺表面分離甲狀旁腺時(shí)斷扎位于甲狀旁腺內(nèi)側(cè)的細(xì)小血管支如甲狀旁腺與甲狀腺致密相連，在手術(shù)范圍允許的情況下殘留部分甲狀腺組織以保留甲狀旁腺的血供氣管食管表面的血管吻合支，它們發(fā)出的滋養(yǎng)血管也是甲狀旁腺的血供來源，術(shù)中應(yīng)盡量避免損傷保留甲狀旁腺血供甲狀腺下動(dòng)脈發(fā)出分支供應(yīng)甲狀旁腺在甲狀旁腺內(nèi)側(cè)離斷血管保留甲狀旁腺血供殘留少量腺體以保障甲狀旁腺血供如術(shù)中發(fā)現(xiàn)誤切甲狀旁腺或切除甲狀腺后發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺血供差，存活幾率低，應(yīng)將腺體部分送檢

7、病理確認(rèn)為甲狀旁腺后種植于胸鎖乳突肌內(nèi)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的每一個(gè)甲狀旁腺都應(yīng)被當(dāng)做最后一個(gè)來對(duì)待。腺葉切除神經(jīng)及甲狀旁腺保護(hù)納米碳在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值有高度淋巴系統(tǒng)趨向性的淋巴示蹤劑。注射到腫瘤周圍組織中后，被巨噬細(xì)胞吞噬。納米碳顆粒平均直徑150nm，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙(2050nm)，毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮間隙120500 nm，故納米碳能迅速的進(jìn)入淋巴管但是不能通過血管，致使納米碳大量聚集并滯留在淋巴結(jié)，致使引流區(qū)域的淋巴結(jié)染成黑色。注射納米碳后，甲狀腺、頸部淋巴結(jié)都會(huì)黑染， 從而與不黑染的甲狀旁腺進(jìn)行分辨。 （負(fù)顯影甲狀旁腺）操作經(jīng)驗(yàn)2014年1月1日到2015年4月1日對(duì)60例cN0期PTC病

8、例以納米碳為示蹤劑進(jìn)行III、IV區(qū)及VI區(qū)預(yù)防性清掃。淋巴結(jié)檢出率為76.7%（46/60），敏感性為60.7%（17/28），特異性為100%（17/17），假陰性率為39.3%（11/28），假陽(yáng)性率為0（0/17），準(zhǔn)確性為76.1%（35/46）。術(shù)后15例（25.0%）出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺機(jī)能減退，予鈣劑聯(lián)合維生素D替代治療1月后復(fù)查血清甲狀旁腺激素均恢復(fù)至正常水平，無永久性甲狀旁腺功能低下發(fā)生。低于文獻(xiàn)報(bào)道的暫時(shí)性甲狀旁腺機(jī)能減退發(fā)生率29%43% 、永久性甲狀旁腺機(jī)能減退發(fā)生率1.4%4.9% 5。5 胡治華等，分化型甲狀腺癌cN0期VI區(qū)淋巴結(jié)清掃必要性的系統(tǒng)評(píng)價(jià).中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)

9、，2014，11(9):80-85.納米碳黑染腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)（III、IV區(qū)）納米碳黑染腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)（VI區(qū)）下甲狀旁腺未被黑染而實(shí)現(xiàn)負(fù)顯影負(fù)顯影的左下甲狀旁腺納米碳輔助清掃III、IV、VI區(qū)淋巴結(jié)二、喉返神經(jīng)保護(hù)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率5%8% 熟練的外科醫(yī)生也可能有1%2%的發(fā)生率 6喉返神經(jīng)損傷率隨甲狀腺手術(shù)難度增加而上升，惡性腫瘤手術(shù)高于良性，再次手術(shù)高于初次。在甲狀腺癌及甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)手術(shù)中，喉返神經(jīng)損傷率高達(dá)20%7。6 Djohan RS，Rodriguez HE， Connolly MM， et al Intraoperative monitoring of recurr

10、ent laryngeal functionJ Am Surg， 2000，66（6）：5955977 Hemmerling TM, Schmidt J, Bosert C, et al. Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve in 151 consecutive patients undergoing thyroid surgeryJ.Anesth Analg,2001,93(2):396-399.喉返神經(jīng)解剖直徑約2mm由迷走神經(jīng)發(fā)出，在頸部氣管食管溝內(nèi)上行左喉返神經(jīng)（LRLN）：勾繞主動(dòng)脈弓下外 側(cè)動(dòng)脈韌帶右

11、喉返神經(jīng)（RRLN）：勾繞右鎖骨下動(dòng)脈LRLN進(jìn)入頸部時(shí)較RRLN更靠近內(nèi)側(cè)或氣管喉返神經(jīng)解剖RRLNLRLNRLN在頸部由外側(cè)向內(nèi)側(cè)走行。穿過甲狀腺下動(dòng)脈于最后1cm行程位于氣管旁，從咽下縮肌后緣后部（環(huán)狀軟骨和甲狀軟骨下角之間）入喉。甲狀旁腺RRLN氣管40%80%RLN分成2個(gè)或更多的分支。RLN入喉前分為后面的感覺支和前面的運(yùn)動(dòng)支。氣管LRLN喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈RLN穿過甲狀腺下動(dòng)脈分支之間占50%。位于下動(dòng)脈分支后方占25%。位于甲狀腺下動(dòng)脈分支前方占25%。喉不返神經(jīng)右側(cè)喉不返氣管0.5%1%的患者存在喉不返神經(jīng)解剖標(biāo)志？RLN與甲狀腺下動(dòng)脈的交叉變異多，神經(jīng)與動(dòng)脈之間有30多

12、種交叉。另有8%患者無此交叉點(diǎn)甲狀腺下動(dòng)脈RLN80%患者腺葉后側(cè)緣突出部分甲狀腺組織稱為Zuckerkandl結(jié)節(jié)。RLN在甲狀腺外側(cè)葉和結(jié)節(jié)下部之間走行位于甲狀腺中部和背部結(jié)節(jié)變異較大，有些不易識(shí)別。A.不易識(shí)別 B.腺葉側(cè)緣輕度增厚 C.1cm喉返神經(jīng)探查路徑下路途徑從胸廓入口處外側(cè)尋找右側(cè)RLN，偏內(nèi)側(cè)近氣管食管溝處尋找左側(cè)RLN。優(yōu)點(diǎn)：對(duì)再次手術(shù)最有幫助，可從前次的手術(shù)疤痕尾側(cè)未操作過的區(qū)域開始尋找。缺點(diǎn):尋找RLN需分離的距離長(zhǎng)，長(zhǎng)段分離過程中要避免損傷甲狀旁腺血供。右側(cè)存在喉不返神經(jīng)。喉返神經(jīng)探查路徑上路途徑從Berry韌帶上方，RLN入喉處開始尋找。優(yōu)點(diǎn)：位置恒定，捫及環(huán)狀軟骨

13、前弓即能在此區(qū) 域容易的找到神經(jīng)。缺點(diǎn)：細(xì)小血管豐富，易出血。其他路徑失敗或疑為喉不返神經(jīng)時(shí)可用此法。喉返神經(jīng)探查路徑側(cè)路途徑最常用的途徑，是非巨大腫塊的甲狀腺初次手術(shù)最理想的尋找RLN的途徑。將腺葉向內(nèi)牽引，在甲狀腺中極水平外側(cè)尋找RLN。優(yōu)點(diǎn)：減少RLN分離長(zhǎng)度，保護(hù)甲狀旁腺 血供。缺點(diǎn)：不適用于巨大甲狀腺腫或胸骨后甲狀腺腫手術(shù)，也不適用于廣泛瘢痕形成的再次手術(shù)。下路途徑上路途徑側(cè)路途徑手術(shù)操作要點(diǎn)術(shù)前喉鏡檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹，準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)熟悉喉返神經(jīng)的解剖及變異結(jié)扎甲狀腺上下極血管應(yīng)盡量靠近腺體，避免大束結(jié)扎盡可能暴露喉返神經(jīng)，避免盲目操作導(dǎo)致的損傷手術(shù)操作要點(diǎn)3個(gè)危險(xiǎn)區(qū)域： -RL

14、N入喉處， -RLN與下動(dòng)脈交叉處， -甲狀腺下極區(qū)域在危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)對(duì)尚未辨明的任何條索狀組織不可盲目切斷結(jié)扎。在側(cè)方或下方游離甲狀腺周圍組織時(shí)，遇到條狀組織需暴露神經(jīng)后方可斷扎注意雙側(cè)喉返神經(jīng)的不同走行方向手術(shù)操作要點(diǎn)腺體明顯腫大向后方生長(zhǎng)時(shí)可造成包裹神經(jīng)的假象，手術(shù)時(shí)保留后包膜可避免神經(jīng)損傷部分病例RLN貼于氣管側(cè)面走行，并不在氣管食管溝內(nèi)，甚至少數(shù)位于氣管側(cè)面偏前方。切斷峽部將甲狀腺自氣管上游離時(shí)，不宜超過氣管側(cè)面偏前方的平面手術(shù)操作要點(diǎn)腺體止血時(shí)避免鉗夾過多組織或縫扎過深縫合甲狀腺包膜時(shí)不宜進(jìn)針過深Berry韌帶附近需格外謹(jǐn)慎處理Berry韌帶附近的處理附著于氣管上緣和環(huán)狀軟骨下緣，將甲

15、狀腺固定于氣管。RLN通常經(jīng)其背面或后部進(jìn)入。Berry韌帶附近的處理RLN穿過Berry韌帶，對(duì)甲狀腺的牽拉可通過Berry韌帶向RLN傳輸，造成牽拉性損傷。Berry韌帶是甲狀腺真假包膜的融合，甲狀腺組織可滲透其間，必要時(shí)可保留此處少量甲狀腺組織避免神經(jīng)損傷。Berry韌帶附近的處理在此區(qū)域RLN分離的程度及保留甲狀腺組織的量取決于對(duì)RLN承受分離強(qiáng)度的評(píng)估。-RLN較粗，圓柱狀，應(yīng)竟可能分離后切除甲狀腺組織。-神經(jīng)較細(xì)，扁平,可考慮適當(dāng)保留Berry韌帶附近少量正常甲狀腺組織避免侵襲性分離造成神經(jīng)損傷。Berry韌帶附近的處理Berry韌帶附近的處理Berry韌帶附近血供良好（甲狀腺下動(dòng)

16、脈單獨(dú)發(fā)出一支小動(dòng)脈供應(yīng)）。此處操作需緩慢細(xì)致。出血時(shí)應(yīng)以手指輕壓紗布止血，避免粗暴壓迫，避免隨意電灼止血造成熱損傷。紗布止血找到出血的小血管后應(yīng)以?shī)A子，打結(jié)或謹(jǐn)慎的雙擊電凝止血。神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)肉眼下檢查神經(jīng)不足以判斷其損傷程度。只有10%-14%的受損神經(jīng)可以經(jīng)肉眼判斷出來。神經(jīng)刺激是判斷手術(shù)中損傷的很好的可視檢查手段。以氣管內(nèi)套管為基礎(chǔ)，持續(xù)使肌電信號(hào)波在顯示器上實(shí)時(shí)顯示。目前美國(guó)甲狀腺手術(shù)約40%使用了神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)。設(shè)備及原理神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀NIM-Response 3.0。通過記錄受監(jiān)護(hù)神經(jīng)所支配的聲帶肌電信號(hào)，輔助定位識(shí)別可能損傷喉返神經(jīng)（迷走神經(jīng)）的部位。通過肌電信號(hào)的強(qiáng)弱

17、判斷神經(jīng)的功能。限定神經(jīng)的解剖范圍，減少解剖長(zhǎng)度。全麻下氣管插管聲帶緊貼插管電極左胸皮下和左肩皮下置入電極導(dǎo)絲形成回路術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)必須確認(rèn)氣管內(nèi)套管與聲帶接觸良好絕大多數(shù)“故障”都與插管位置不佳有關(guān)術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)在甲狀腺背面氣管食管溝內(nèi)，操作單極刺激探頭探查疑似喉返神經(jīng)的條索狀組織。刺激電流范圍0-3mA刺激電流頻率4次/s波伏超過100V閾值為誘發(fā)出的有效喉肌電波。復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)神經(jīng)監(jiān)測(cè)在手術(shù)野暴露不佳時(shí)有為重要。在二次手術(shù)的疤痕創(chuàng)面中利用刺激探頭激發(fā)肌電信號(hào)尋找迷走神經(jīng)，幫助定位并解剖。清掃前L：55V , R: 201V 清掃后L：41V , R: 184V 松解粘連后L：146V二次頸清掃病例術(shù)前喉鏡顯示左側(cè)聲帶麻痹清掃VI區(qū)前后右側(cè)神經(jīng)電信號(hào)良好，左側(cè)無明顯改變術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)喉返神經(jīng)被疤痕牽拉，予松解松解后再次探查左側(cè)肌電信號(hào)恢復(fù)至正常范圍術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)的意義辨認(rèn)神經(jīng)：