病歷質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)PPT幻燈片課件

1、一、P-PLAN-現(xiàn)狀分析病歷書寫及時(shí)性較差，存在“偽完成”現(xiàn)象；部分入院記錄的?？茩z查描述過于簡略，手術(shù)談話告知缺少替代醫(yī)療方案 ?？剖也v質(zhì)控職能薄弱，持續(xù)改進(jìn)落實(shí)不到位。超扣問題較為突出；優(yōu)秀病歷過于簡單，缺乏內(nèi)涵質(zhì)量。二、P plan 原因分析人詢問病史不仔細(xì)X環(huán)境工作量大C人手不夠C機(jī)器方法科室病歷模板不統(tǒng)一，結(jié)構(gòu)化程度不高X科室質(zhì)控不嚴(yán)格X審批、簽字有遺漏X電腦不夠用C電腦老化N病程復(fù)制問題嚴(yán)重X對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不夠C對(duì)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)不熟悉X辦理住院登記處信息填寫不詳細(xì)三級(jí)醫(yī)師查房落實(shí)不到位N科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)水平較低N醫(yī)師責(zé)任心不夠N三、P plan設(shè)立目標(biāo)病歷質(zhì)量管控體系優(yōu)秀病歷質(zhì)量評(píng)比電子

2、病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控病區(qū)質(zhì)控考核院級(jí)病歷質(zhì)控檢查專職質(zhì)控人員1專職質(zhì)控人員2醫(yī)務(wù)部各病區(qū)住院總醫(yī)師目標(biāo)：多管齊下立體監(jiān)控逐步提高四、P-PLAN-制定措施結(jié)構(gòu)化電子病歷模板，達(dá)到規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)行電子病歷書寫時(shí)限監(jiān)控并制定相應(yīng)的管理規(guī)范及獎(jiǎng)懲機(jī)制，提高病歷書寫的及時(shí)率。院級(jí)病歷質(zhì)控檢查重點(diǎn)關(guān)注超扣問題。加強(qiáng)病區(qū)對(duì)病歷質(zhì)控監(jiān)管水平，推進(jìn)科室病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。五、D-DO-實(shí)施計(jì)劃完善模版、加強(qiáng)時(shí)限監(jiān)控組織培訓(xùn)、召開會(huì)議、修訂制度院級(jí)病歷質(zhì)控檢查優(yōu)秀病歷質(zhì)控結(jié)構(gòu)化?？茩z查模版完善談話告知模板依據(jù)中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法的具體要求，將全院“手術(shù)、特殊檢查及特殊治療”相關(guān)的談話告知模板加入“替代醫(yī)療方案”模

3、塊病歷書寫時(shí)限監(jiān)控組織培訓(xùn)培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)項(xiàng)目主講人培訓(xùn)課件2013.2.25新版病案首頁解讀王興海召開會(huì)議會(huì)議時(shí)間議題紀(jì)要課件2013.01.222013.02.25修訂制度制度名稱文件號(hào)文件寧波明州醫(yī)院臺(tái)賬管理規(guī)定（試行）醫(yī)務(wù)字2013014 病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度醫(yī)務(wù)字2013033 科室出院病歷自查率對(duì)照表病區(qū)出院量（人次）出院病歷自查率1-980%10-1970%20-2960%30-4945%50-7935%80-9930%100-14925%150-19920%20015%病區(qū)住院病歷考核記錄模板由科室自查提出整改意見每份自查病歷均需評(píng)分，落實(shí)到各位醫(yī)師院級(jí)病歷質(zhì)控檢查結(jié)果月份運(yùn)行病歷歸檔

4、病歷2012年9月2012年10月2012年11月2012年12月2013年1月2013年2月優(yōu)秀病歷質(zhì)控流程P：每月5日前由各科住院總推薦1-4份上月優(yōu)秀病歷D:醫(yī)務(wù)部專職病歷質(zhì)控人員每月12日前完成復(fù)評(píng)工作C:醫(yī)務(wù)部專職人員18日前完成問題匯總A:醫(yī)務(wù)部通知限期整改問題整改完成病歷交換病案室存檔六、c check效果評(píng)價(jià)電子病歷及時(shí)率顯著提高，各科室病歷模版基本統(tǒng)一，改進(jìn)效果良好。病區(qū)病歷質(zhì)控完成情況改善，病歷質(zhì)控職能仍有待加強(qiáng)，改進(jìn)效果一般。歸檔病歷甲級(jí)率明顯提升，問題集中度下降，改進(jìn)效果良好。完善模版、加強(qiáng)時(shí)限監(jiān)控組織培訓(xùn)、召開會(huì)議、修訂制度三級(jí)醫(yī)師查房落實(shí)不到位N七、A action

5、 固化流程依據(jù)中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法的具體要求，將全院“手術(shù)、特殊檢查及特殊治療”相關(guān)的談話告知模板加入“替代醫(yī)療方案”模塊辦理住院登記處信息填寫不詳細(xì)加強(qiáng)病區(qū)對(duì)病歷質(zhì)控監(jiān)管水平，推進(jìn)科室病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?？剖也v質(zhì)控職能薄弱，持續(xù)改進(jìn)落實(shí)不到位。由科室自查提出整改意見A:醫(yī)務(wù)部通知限期整改問題病區(qū)住院病歷考核記錄模板八、A action考核分析 下一個(gè)PDCA部分入院記錄的?？茩z查描述過于簡略，手術(shù)談話告知缺少替代醫(yī)療方案 。七、A action 固化流程病歷書寫及時(shí)性較差，存在“偽完成”現(xiàn)象；科室出院病歷自查率對(duì)照表加強(qiáng)病區(qū)對(duì)病歷質(zhì)控監(jiān)管水平，推進(jìn)科室病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。五、D-DO-實(shí)施

6、計(jì)劃優(yōu)秀病歷過于簡單，缺乏內(nèi)涵質(zhì)量。辦理住院登記處信息填寫不詳細(xì)電子病歷書寫及時(shí)率2012年9月2012年10月2012年11月2012年12月2013年1月2013年2月98.22%98.30%98.32%98.91%98.02%98.55%法定時(shí)限病歷模板統(tǒng)一模板統(tǒng)一病區(qū)病歷質(zhì)量考核完成情況科室住院總醫(yī)師姓名2012年9月2012年102012年11月2012年12月2013年1月2013年2月ICU徐冉VIP周聰兒科傅潮瑯呼吸內(nèi)科陳海龍內(nèi)分泌科楊雪神經(jīng)內(nèi)科鄧斌消化內(nèi)科李賢圣心內(nèi)科 黃振榮產(chǎn)科文海霞瘡瘍科鄔香偉耳鼻喉科 楊青松婦科徐佳玲骨科二熊新為骨科三何濤骨科一查衛(wèi)斌普外科王興海神經(jīng)外科

7、周家強(qiáng)眼科賈瑜腫瘤科朱柯斌心胸外科李悠武甲級(jí)病案率月份2012年2013年9月10月11月12月1月2月監(jiān)控份數(shù)871116877154160甲級(jí)率93.1%94.6%91.2%97.4%99.3%98.1%乙級(jí)（份）666213優(yōu)秀病歷抽查情況月份2012年2013年9月10月11月12月1月2月監(jiān)控份數(shù)545551576673甲級(jí)率94.1%96.4%92.2%89.5%97%94.5%乙級(jí)（份）324624七、A action 固化流程院級(jí)病歷質(zhì)控檢查落實(shí)整改意見反饋重點(diǎn)檢查全面抽查核心：抽查與重點(diǎn)檢查相結(jié)合，查找問題，落實(shí)整改。八、A action考核分析 下一個(gè)PDCA強(qiáng)化考核，嚴(yán)格

8、把關(guān)歸檔病歷質(zhì)量；嚴(yán)肅病歷質(zhì)控工作紀(jì)律，重點(diǎn)監(jiān)督落實(shí)科室病歷質(zhì)控管理，推進(jìn)科室病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；每季度抽查歸檔病歷，切實(shí)掌握歸檔病歷質(zhì)量狀況；加強(qiáng)門、急診病歷質(zhì)控。結(jié)構(gòu)化專科檢查模版召開會(huì)議會(huì)議時(shí)間議題紀(jì)要課件2013.01.222013.02.25七、A action 固化流程由科室自查提出整改意見七、A action 固化流程病歷書寫及時(shí)性較差，存在“偽完成”現(xiàn)象；科室病歷質(zhì)控職能薄弱，持續(xù)改進(jìn)落實(shí)不到位。院級(jí)病歷質(zhì)控檢查重點(diǎn)關(guān)注超扣問題。強(qiáng)化考核，嚴(yán)格把關(guān)歸檔病歷質(zhì)量；六、c check效果評(píng)價(jià)整改完成病歷交換病案室存檔P：每月5日前由各科住院總推薦1-4份上月優(yōu)秀病歷整改完成病歷交換病

9、案室存檔加強(qiáng)病區(qū)對(duì)病歷質(zhì)控監(jiān)管水平，推進(jìn)科室病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?？剖也v質(zhì)控職能薄弱，持續(xù)改進(jìn)落實(shí)不到位。加強(qiáng)病區(qū)對(duì)病歷質(zhì)控監(jiān)管水平，推進(jìn)科室病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?？剖也v質(zhì)控職能薄弱，持續(xù)改進(jìn)落實(shí)不到位。每季度抽查歸檔病歷，切實(shí)掌握歸檔病歷質(zhì)量狀況；A:醫(yī)務(wù)部通知限期整改問題P：每月5日前由各科住院總推薦1-4份上月優(yōu)秀病歷三級(jí)醫(yī)師查房落實(shí)不到位N組織培訓(xùn)、召開會(huì)議、修訂制度修訂制度制度名稱文件號(hào)文件寧波明州醫(yī)院臺(tái)賬管理規(guī)定（試行）醫(yī)務(wù)字2013014 病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度醫(yī)務(wù)字2013033 優(yōu)秀病歷抽查情況月份2012年2013年9月10月11月12月1月2月監(jiān)控份數(shù)545551576673甲級(jí)率

10、94.1%96.4%92.2%89.5%97%94.5%乙級(jí)（份）324624七、A action 固化流程院級(jí)病歷質(zhì)控檢查落實(shí)整改意見反饋重點(diǎn)檢查全面抽查核心：抽查與重點(diǎn)檢查相結(jié)合，查找問題，落實(shí)整改。病區(qū)病歷質(zhì)控完成情況改善，病歷質(zhì)控職能仍有待加強(qiáng)，改進(jìn)效果一般。加強(qiáng)病區(qū)對(duì)病歷質(zhì)控監(jiān)管水平，推進(jìn)科室病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。優(yōu)秀病歷過于簡單，缺乏內(nèi)涵質(zhì)量。醫(yī)務(wù)字2013033每份自查病歷均需評(píng)分，落實(shí)到各位醫(yī)師科室病歷質(zhì)控職能薄弱，持續(xù)改進(jìn)落實(shí)不到位。醫(yī)務(wù)字2013033科室病歷質(zhì)控職能薄弱，持續(xù)改進(jìn)落實(shí)不到位。A:醫(yī)務(wù)部通知限期整改問題每季度抽查歸檔病歷，切實(shí)掌握歸檔病歷質(zhì)量狀況；科室出院病歷自

11、查率對(duì)照表三級(jí)醫(yī)師查房落實(shí)不到位NP：每月5日前由各科住院總推薦1-4份上月優(yōu)秀病歷歸檔病歷甲級(jí)率明顯提升，問題集中度下降，改進(jìn)效果良好。整改完成病歷交換病案室存檔病區(qū)病歷質(zhì)控完成情況改善，病歷質(zhì)控職能仍有待加強(qiáng)，改進(jìn)效果一般。D:醫(yī)務(wù)部專職病歷質(zhì)控人員每月12日前完成復(fù)評(píng)工作科室病歷質(zhì)控職能薄弱，持續(xù)改進(jìn)落實(shí)不到位。抽查與重點(diǎn)檢查相結(jié)合，查找問題，落實(shí)整改。強(qiáng)化考核，嚴(yán)格把關(guān)歸檔病歷質(zhì)量；醫(yī)務(wù)字2013033P：每月5日前由各科住院總推薦1-4份上月優(yōu)秀病歷結(jié)構(gòu)化電子病歷模板，達(dá)到規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。A:醫(yī)務(wù)部通知限期整改問題抽查與重點(diǎn)檢查相結(jié)合，查找問題，落實(shí)整改。完善模版、加強(qiáng)時(shí)限監(jiān)控歸檔病

12、歷甲級(jí)率明顯提升，問題集中度下降，改進(jìn)效果良好。七、A action 固化流程每份自查病歷均需評(píng)分，落實(shí)到各位醫(yī)師完善模版、加強(qiáng)時(shí)限監(jiān)控科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)水平較低NP：每月5日前由各科住院總推薦1-4份上月優(yōu)秀病歷結(jié)構(gòu)化電子病歷模板，達(dá)到規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。病歷書寫及時(shí)性較差，存在“偽完成”現(xiàn)象；病區(qū)病歷質(zhì)控完成情況改善，病歷質(zhì)控職能仍有待加強(qiáng)，改進(jìn)效果一般。抽查與重點(diǎn)檢查相結(jié)合，查找問題，落實(shí)整改。D:醫(yī)務(wù)部專職病歷質(zhì)控人員每月12日前完成復(fù)評(píng)工作P：每月5日前由各科住院總推薦1-4份上月優(yōu)秀病歷六、c check效果評(píng)價(jià)病區(qū)病歷質(zhì)量考核完成情況七、A action 固化流程病歷書寫及時(shí)性較差，存在“

13、偽完成”現(xiàn)象；D:醫(yī)務(wù)部專職病歷質(zhì)控人員每月12日前完成復(fù)評(píng)工作強(qiáng)化考核，嚴(yán)格把關(guān)歸檔病歷質(zhì)量；抽查與重點(diǎn)檢查相結(jié)合，查找問題，落實(shí)整改。由科室自查提出整改意見三級(jí)醫(yī)師查房落實(shí)不到位N病區(qū)病歷質(zhì)控完成情況改善，病歷質(zhì)控職能仍有待加強(qiáng)，改進(jìn)效果一般?？剖页鲈翰v自查率對(duì)照表科室病歷質(zhì)控職能薄弱，持續(xù)改進(jìn)落實(shí)不到位。電子病歷及時(shí)率顯著提高，各科室病歷模版基本統(tǒng)一，改進(jìn)效果良好。加強(qiáng)病區(qū)對(duì)病歷質(zhì)控監(jiān)管水平，推進(jìn)科室病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。完善模版、加強(qiáng)時(shí)限監(jiān)控七、A action 固化流程病區(qū)病歷質(zhì)控完成情況改善，病歷質(zhì)控職能仍有待加強(qiáng)，改進(jìn)效果一般。科室病歷質(zhì)控職能薄弱，持續(xù)改進(jìn)落實(shí)不到位。辦理住院登記

14、處信息填寫不詳細(xì)嚴(yán)肅病歷質(zhì)控工作紀(jì)律，重點(diǎn)監(jiān)督落實(shí)科室病歷質(zhì)控管理，推進(jìn)科室病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；加強(qiáng)病區(qū)對(duì)病歷質(zhì)控監(jiān)管水平，推進(jìn)科室病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。病區(qū)住院病歷考核記錄模板六、c check效果評(píng)價(jià)抽查與重點(diǎn)檢查相結(jié)合，查找問題，落實(shí)整改。八、A action考核分析 下一個(gè)PDCA三級(jí)醫(yī)師查房落實(shí)不到位N科室病歷質(zhì)控職能薄弱，持續(xù)改進(jìn)落實(shí)不到位。七、A action 固化流程部分入院記錄的?？茩z查描述過于簡略，手術(shù)談話告知缺少替代醫(yī)療方案 。科室病歷質(zhì)控職能薄弱，持續(xù)改進(jìn)落實(shí)不到位。醫(yī)務(wù)字2013033病區(qū)病歷質(zhì)控完成情況改善，病歷質(zhì)控職能仍有待加強(qiáng)，改進(jìn)效果一般?？剖也v質(zhì)控職能薄弱，持續(xù)改進(jìn)落實(shí)不到位。七、A action 固化流程七、A action 固化流程三、P plan設(shè)立目標(biāo)部分入院記錄的?？茩z查描述過于簡略，手術(shù)談話