膿氣胸支氣管胸膜瘺慢性肺膿腫課件

1、肺膿腫顏伏歸 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院呼吸內(nèi)科概述病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療概 述 肺組織的局灶性液化壞死形成的膿腔 多見誤吸或免疫力低下的患者 高熱、咳嗽、大量膿臭痰 影像學(xué)示含氣液平的空洞 壞死性肺炎【有多個直徑2 cm的空洞】病因吸入性肺膿腫：吸入口腔的細(xì)菌，主要為厭氧菌（60%-80%），也包括部分需氧菌和兼性厭氧菌（金葡菌、肺炎鏈球菌、克雷伯桿菌等）血源性肺膿腫：金葡菌，克雷伯桿菌；免疫抑制宿主：糖尿病、長期激素患者，需氧菌為主；發(fā)病機(jī)制吸入(原發(fā))性肺膿腫 口腔、上呼吸道感染物吸入（舉例全麻手術(shù)） 意識障礙：全身/氣道局部防御功能下降， 咳嗽反射異常吞咽障礙 部位：與體

2、位和支氣管解剖有關(guān) 致病菌：常來自上呼吸道、口腔的常存菌 合并厭氧菌感染率高達(dá)90%繼發(fā)性肺膿腫繼發(fā)于某些肺部疾?。杭?xì)菌性肺炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、結(jié)核空洞、支氣管異物阻塞等肺部鄰近器官化膿性炎癥蔓延 部位/致病菌：與原發(fā)病變有關(guān)血源性肺膿腫1.發(fā)病機(jī)制 肺外感染病灶： 皮膚創(chuàng)傷感染、癤癰靜脈毒癮者右心內(nèi)膜炎腹腔、盆腔某器官感染2. 特點(diǎn)多發(fā)部位：好發(fā)于雙肺邊緣部致病菌：致病菌多為金黃色葡萄球菌有明顯膿毒敗血癥表現(xiàn)敗血癥細(xì)菌、膿毒栓子、栓塞肺小血管肺膿腫 早期: 細(xì)支氣管阻塞，小血管炎性栓塞肺組織發(fā)炎、化膿、壞死形成肺膿腫。 菌栓使局部組織缺血，助長厭氧菌感染病理 后期： 破潰

3、到支氣管內(nèi)，形成膿腔空洞、氣液平面，大量膿痰。 近胸膜膿腫： 可發(fā)生局限性纖維蛋白性胸膜炎、膿氣胸、支氣管胸膜瘺 慢性肺膿腫： 周圍細(xì)支氣管受累則致變形或擴(kuò)張。 臨床表現(xiàn) 一、癥狀 1.急性吸入性肺膿腫 早期： 全身中毒癥狀/呼吸道癥狀 后期：（10 -14天）膿腫形成的臨床表現(xiàn)：大 量膿臭痰，分層 2.慢性肺膿腫 慢性呼道感染癥狀/慢性消耗病態(tài) 3.血源性肺膿腫 早期：全身膿毒血癥表現(xiàn) 后期：經(jīng)數(shù)日至2周才出現(xiàn)肺部癥狀，且較輕體征體征與肺膿腫的大小和部位有關(guān)濁或?qū)嵰?，濕啰音，支氣管呼吸音，空甕音血源性肺膿腫體征大多陰性。慢性肺膿患者胸廓略塌陷，叩濁音，呼吸音減低，可有杵狀指(趾) 實(shí)驗(yàn)室檢查

4、一、周圍血象： 急性肺膿腫WBC，中性分類，核左移 慢性肺膿腫白細(xì)胞可無明顯改變，可輕度貧血。二、痰液特點(diǎn)： 膿性、黃色、可夾血 留置后分層上層為泡沫樣痰中層為粘液樣成份下層為壞死組織實(shí)驗(yàn)室檢查 三、病原學(xué)檢查： 痰涂片染色 痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn) 取痰方法： 咳痰送檢 氣管鏡取痰 經(jīng)皮細(xì)針穿刺取痰 血、胸水培養(yǎng)1.吸入性肺膿腫早期 化膿性炎癥階段 X線征象為大片濃密度模糊炎性浸潤陰影，邊緣不清，分布在一個或數(shù)個肺段肺膿腫形成后 大片濃密炎性陰影中出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面消散期 膿腫周圍炎癥漸吸收，膿腔縮小而消失，最后殘留少許纖維條索陰影。2. 慢性肺膿腫 腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，周圍炎癥略消散

5、，伴纖維組織顯著增生，并有不同程度的肺葉收縮，胸膜增厚，健肺代償性肺氣腫。3. 血源性肺膿腫 多發(fā)性 一肺或兩肺邊緣小片狀炎癥陰影、 膿腔、氣液平面。肺膿腫CT表現(xiàn)對膿腫壁的顯示較平片清晰易于觀察膿腔周圍情況氣管鏡檢查1.診斷（病因/病原學(xué)） 如見到異物可摘出，使引流恢復(fù)通暢。 取標(biāo)本 借助纖支鏡雙套防污染毛刷采樣細(xì)菌培養(yǎng)作病原診斷。2.吸引膿液，注入藥物 診斷和鑒別診斷診斷依據(jù) 病史： 口腔手術(shù)，昏迷嘔吐、異物吸入等 急性發(fā)作的畏寒、高熱、大量膿臭痰史 影像學(xué)： 膿腔、氣液平面鑒別 細(xì)菌性肺炎 空洞性肺結(jié)核 支氣管肺癌 肺囊腫繼發(fā)感染鑒別診斷 一、細(xì)菌性肺炎 無大量膿臭痰 X線胸片無空洞形成

6、 二、空洞性肺結(jié)核 慢性結(jié)核中毒癥狀 ，無大量膿痰 X線示空洞壁較厚，一般無液平 周圍可見結(jié)核多形性病灶 痰中找到抗酸桿菌可確診 繼發(fā)感染時中山一院黃建強(qiáng)三、支氣管肺癌 支氣管肺癌致肺膿腫 常無或僅有低度毒性癥狀，病程較長，易反復(fù) 支氣管鱗癌形成空洞 空洞常呈偏心、壁較厚、內(nèi)壁凹凸不平 周圍少炎癥浸潤 肺門部淋巴結(jié)可腫大 纖支鏡肺組織活檢、痰脫落細(xì)胞檢查可確診四、肺囊腫斷發(fā)感染 炎癥反應(yīng)相對輕，常無明顯毒性或咳較多膿痰 胸片呈圓形、壁薄光潔而整齊面的囊腔，與以往對照鑒別診斷大 葉 性 肺 炎浸 潤 型 肺 結(jié) 核治療前抗癆6個月后肺 癌肺 囊 腫治療治療原則一、抗生素治療二、痰液引流 1. 體

7、位引流 2. 氣管鏡沖洗引流三、外科治療四、對癥支持治療抗感染治療1. 全身用藥 經(jīng)驗(yàn)用藥：覆蓋厭氧菌，療程一般812周吸入性：哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類；血源性：除了常規(guī)陰性菌，還需覆蓋金葡菌，萬古、利奈唑胺； 療程：8 12周 停藥標(biāo)準(zhǔn)： (1)臨床癥狀完全消失，(2)X線 顯示膿腔及炎性病變完全消散，僅少量殘留條狀纖維陰影?？股貞?yīng)用注意事項1. 肺膿腫常為需氧與厭氧混合感染，即使培養(yǎng)僅有單一菌種，選用抗菌藥物也應(yīng)考慮針對厭氧菌聯(lián)合治療；2. 一般體溫在治療后310天降至正常，療程812周，直至空洞和炎癥消失；3. 療效不佳須考慮膿腔過大，患者整體情況不良、支氣管堵塞引流不暢、合并膿

8、胸或抗菌藥物選用不當(dāng)?shù)纫蛩兀?. 并發(fā)膿胸及早胸腔閉式引流。40歲男性，發(fā)燒38-39度，持續(xù)咳嗽咳痰抗菌素治療前治療2周后膿液引流 體位引流1. 發(fā)揮抗生素療效重要配合措施；2. 依膿腫部位病人取相應(yīng)體位，3. 患者盡可能配合用力吸氣并用力咳出膿性痰液；4. 每日至少2次，早餐前及晚上臨睡前進(jìn)行。各種體位至少堅持3分鐘以上；5. 引流前配合霧化吸入，化痰藥物，可增強(qiáng)引流效果；6. 如患者體質(zhì)虛弱或有大咯血時則暫不宜體位引流，以免引起窒息。 纖維支氣管鏡沖洗引流經(jīng)皮穿刺置管引流 超聲引導(dǎo)下置入引流管； 適用于治療10-14天仍無效、有中毒癥狀，膿腔大于6cm，老年患者或免疫抑制；膿液引流外科治療適應(yīng)征1. 慢性肺膿腫經(jīng)內(nèi)科