第三十七章_胃十二指腸疾病課件

1、第三十七章 胃十二指腸疾病 王元浩 遼寧中醫(yī)藥大學第一臨床學院 西醫(yī)外科教研室1第一節(jié) 解剖生理概要2胃 的 位 置一、胃的解剖和生理 3胃的分區(qū)賁門胃底部 （U）胃體部 （M）幽門部 （L）一、胃的解剖和生理 4胃 的 韌 帶肝胃韌帶 胃結(jié)腸韌帶 肝十二指腸韌帶一、胃的解剖和生理 5胃的血液供應(yīng)一、胃的解剖和生理 6胃的淋巴引流一、胃的解剖和生理 腹腔淋巴結(jié)群胰脾淋巴結(jié)群幽門上淋巴結(jié)群幽門下淋巴結(jié)群7胃的淋巴引流一、胃的解剖和生理 8胃的神經(jīng)支配一、胃的解剖和生理 9胃 壁 的 結(jié) 構(gòu)一、胃的解剖和生理 10二、十二指腸的解剖和生理11二、十二指腸的解剖和生理12第二節(jié) 胃十二指腸潰瘍的 外

2、科治療13一、概 述概念：胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，稱為胃、十二指腸潰瘍。141. 幽門螺桿菌（HP）感染 2. 胃酸分泌過多 3. 非甾體類抗炎藥與粘膜屏障損害 （一）潰瘍的病理和發(fā)病機制一、概 述15幽門螺桿菌（HP）16（二）臨床表現(xiàn)及特點 1.腹痛是主要癥狀，節(jié)律性不明顯。餐后 0.51 小時疼痛即開始，持續(xù) 12 小時后消失。進食不能緩解，有時進食反使疼痛加重。 2.抗酸藥物療效不明顯，容易復(fù)發(fā)。 3.可發(fā)生出血、急性穿孔及惡變。胃潰瘍：17（二）臨床表現(xiàn)及特點 1.多見于中青年男性，周期性發(fā)作。 2.表現(xiàn)為上腹部或劍突下的疼痛，有明顯的節(jié)律性，與進食密切相關(guān)，多

3、于進食后 34 小時發(fā)作。 3.有饑餓痛和夜間痛的特點，服抗酸藥物能止痛，進食后腹痛可暫時緩解。疼痛性質(zhì)為燒灼痛或鈍痛，程度不等。十二指腸潰瘍：18胃潰瘍的分型 型胃潰瘍最為常見，在胃小彎胃角切跡附近。低胃酸。 型胃潰瘍合并十二指腸潰瘍，潰瘍常緊靠幽門，高胃酸。 型胃潰瘍多見于幽門前或幽門管，高胃酸。 型胃潰瘍?yōu)槎辔挥谖干喜?/3，胃小彎高位接近賁門處。低胃酸。 19（三）外科治療胃潰瘍：手術(shù)適應(yīng)證： 包括抗HP措施在內(nèi)的嚴格內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍； 發(fā)生潰瘍出血、幽門梗阻及潰瘍穿孔； 潰瘍巨大(直徑2.5cm)或高位潰瘍； 胃十二指腸復(fù)合性潰瘍； 潰瘍不能除外惡變或已經(jīng)惡變者。20 遠端胃

4、大部切除術(shù)，胃腸道重建以胃十二指腸吻合為宜（Billroth I式）。 （三）外科治療胃潰瘍手術(shù)方法 ：21（三）外科治療手術(shù)治療的適應(yīng)證: （1）出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥 ：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門梗阻。 （2）內(nèi)科治療無效的十二指腸潰瘍： 頑固性潰瘍。十二指腸潰瘍：22（1）胃大部切除術(shù)（Billroth式） （2）選擇性或高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（三）外科治療十二指腸潰瘍手術(shù)方法 ：23二、胃十二指腸潰瘍急性穿孔24二、胃十二指腸潰瘍急性穿孔 胃十二指腸潰瘍急性穿孔是胃十二指腸潰瘍常見的嚴重并發(fā)癥。為常見的外科急腹癥。 起病急、病情重、變化快，需要緊急處理，若診治不當可危及生命。發(fā)病年齡漸趨高

5、齡化。 十二指腸潰瘍穿孔多見于十二指腸球部前壁，胃穿孔多見于胃小彎竇部。 25二、胃十二指腸潰瘍急性穿孔26（一）病因與病理 急性穿孔后，有強烈刺激性的胃酸、膽汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，引起化學性腹膜炎。導致劇烈的腹痛和大量腹腔滲出液，約68小時后細菌開始繁殖并逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛撔愿鼓ぱ?。病原菌以大腸桿菌、鏈球菌為多見。由于強烈的化學刺激、細胞外液的丟失以及細菌毒素吸收等因素，病人可出現(xiàn)休克。27（二）臨床表現(xiàn) 1. 既往有潰瘍病史，也有少數(shù)人既往無潰瘍病史。 2. 穿孔前多數(shù)潰瘍病癥狀加重，或有情緒波動、過度疲勞等誘因，多在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生。 3. 驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全

6、腹，病人疼痛難忍，可有面色蒼白、 出冷汗、脈搏細速、血壓下降等表現(xiàn)，常伴惡心、嘔吐。28胃十二指腸潰瘍急性 穿孔腹部疼痛（二）臨床表現(xiàn) 29（三）腹部體征 病人表情痛苦，仰臥微屈膝，不愿移動，腹式呼吸減弱或消失；全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張呈“板樣”強直，尤以右上腹最明顯，肝濁音界縮小或消失，可有移動性濁音，腸鳴音明顯減弱或消失；站立位 X 線檢查，80的病人膈下可見到新月狀游離氣體影。 30膈下游離氣體31（四）診斷和鑒別診斷1. 診 斷 多數(shù)病人既住有潰瘍病史； 突發(fā)上腹劇烈疼痛并迅速擴展為全腹疼痛； 體檢有腹膜刺激征，肝濁音界縮小，腸鳴音減弱或消失； X 線檢查腹部有膈下游離氣體，診斷性腹

7、腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘渣。 322. 鑒別診斷1）急性膽囊炎2）急性胰腺炎 3）急性闌尾炎 4）胃癌穿孔（四）診斷和鑒別診斷33（五）治 療1. 非手術(shù)治療 （1）適應(yīng)證：一般情況良好，癥狀體征較輕的空腹穿孔；穿孔超過24小時，腹膜炎已局限或穿孔已封閉者。 （2）方法：持續(xù)胃腸減壓； 靜脈輸液； 應(yīng)用抗生素； 應(yīng)用制酸藥物：H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵拮抗劑。34 （1）單純穿孔縫合術(shù)：適合于穿孔時間超出8小時，腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫嚴重，有大量膿性滲出液；既往無潰瘍病史或有潰瘍病史未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療，無出血、梗阻并發(fā)癥；有其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病不能耐受急診徹底性潰瘍手術(shù)者。 （2）徹底性潰瘍手術(shù)：即胃

8、大部切除術(shù)。適合于病人一般情況較好，穿孔時間在8小時以內(nèi)，或超出8小時，腹腔內(nèi)污染不嚴重，有穿孔、幽門梗阻或出血史者。 2. 手術(shù)治療35胃十二指腸潰瘍急性穿孔 單純穿孔縫合術(shù)36胃十二指腸潰瘍急性穿孔 單純穿孔縫合術(shù)37Billroth式胃大部切除術(shù)Billroth式38 胃十二指腸潰瘍急性穿孔是胃十二指腸潰瘍常見的嚴重并發(fā)癥。十二指腸潰瘍穿孔多見于球部前壁，胃穿孔多見于胃小彎竇部。 臨床上以突發(fā)上腹劇烈疼痛，迅速波及全腹，常伴有輕度休克癥狀為特點。查體有明顯的腹膜刺激征，肝濁音界縮小或消失。X 線檢查膈下有游離氣體。診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘渣?？刹捎梅鞘中g(shù)及手術(shù)方法治療。 小 結(jié)

9、39【教學目的和要求】 （一）了解胃及十二指腸的解剖； （二）熟悉胃及十二指腸潰瘍急性穿孔的病因病理； （三）掌握其臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷及治療原則。 40三、胃十二指腸潰瘍大出血 41三、胃十二指腸潰瘍大出血 概念：胃十二指腸潰瘍患者大嘔血或排柏油樣黑便，引起紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容均明顯下降，脈率加快，血壓下降，出現(xiàn)休克前期癥狀或休克狀態(tài)，稱潰瘍大出血。 大出血一般是指失血速度較快的出血，每分鐘出血在1ml以上；短期內(nèi)的失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。42（一）病因病理 潰瘍基底的血管壁被侵蝕而導致破裂出血，大多為動脈出血。胃潰瘍可因侵蝕基底的胃左、右動脈分支的側(cè)壁而破裂

10、大出血，十二指腸潰瘍可侵蝕胰十二指腸上動脈或胃十二指腸動脈及其分支引起致命性的動脈破裂大出血。 胃十二指腸動脈破裂急性大出血，導致肝的血流量顯著減少，肝血流量不足誘發(fā)低氧癥，加重出血性休克。43胃小彎潰瘍十二指腸球部后壁潰瘍出血的好發(fā)部位44（二）臨床表現(xiàn) 嘔血和解柏油樣黑便，多數(shù)病人只有黑便而無嘔血，迅猛的出血則為大量嘔血與紫黑血便。 嘔血前常有惡心，便血前后可有心悸、眼前發(fā)黑、乏力、全身疲軟，甚至出現(xiàn)暈厥。1. 主要癥狀：45 （1）極少量出血，一般無明顯體征。 （2）失血量400ml以上，有循環(huán)代償現(xiàn)象。 （3）失血量800ml以上，可出現(xiàn)明顯的休克體征。2. 主要體征：3. 實驗室檢查

11、 定期進行RBC計數(shù)、HGB及HCT測定。（二）臨床表現(xiàn)46（三）診斷與鑒別診斷1. 診斷：有潰瘍病史者，發(fā)生嘔血與黑便即可診斷。2. 鑒別診斷 應(yīng)激性潰瘍出血 胃癌出血 食管靜脈曲張破裂及食管炎出血 膽道出血 賁門粘膜撕裂綜合征 47（四）治 療 1. 補充血容量； 2. 留置鼻胃管、持續(xù)胃腸減壓； 3. 急診纖維胃鏡可明確診斷和局部止血； 4. 止血、制酸藥物及生長抑素的應(yīng)用； 5. 急癥手術(shù)止血。48纖維胃鏡三、胃十二指腸潰瘍大出血 49動脈造影三、胃十二指腸潰瘍大出血 505. 急癥手術(shù)止血手術(shù)指征： 出血速度快，短期內(nèi)發(fā)生休克，或較短時間內(nèi)（68小時）需要輸入較大量血液（800 ml

12、）方能維持血壓和HCT者； 年齡在60歲以上伴動脈硬化癥者； 近期發(fā)生過類似的大出血或合并穿孔或幽門梗阻；515. 急癥手術(shù)止血手術(shù)指征： 正在進行藥物治療的胃十二指腸潰瘍病人發(fā)生大出血； 胃潰瘍較十二指腸潰瘍再出血機會高 3倍，應(yīng)爭取及早手術(shù)； 纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動脈搏動性出血，或潰瘍底部血管顯露再出血危險很大。52急癥手術(shù)方法： 包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切除。 貫穿縫扎潰瘍底的出血動脈，再行選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除或加幽門成形術(shù)，或作曠置潰瘍的畢II式胃大部切除術(shù)外加胃十二指腸動脈、胰十二指腸上動脈結(jié)扎。 潰瘍底部貫穿縫扎止血。53 （一）掌握胃、十二指腸潰瘍大出血的臨床表現(xiàn)； （二）熟悉診

13、斷與鑒別診斷及治療原則?！窘虒W目的和要求】54提問?551. 男性、30歲，潰瘍病史10余年，突發(fā)上腹劇疼，迅速波及全腹。檢查：腹部板狀強直，廣泛壓痛，反跳痛，肝肺濁音界消失。腹部X線透視右膈下有新月狀透亮影。首先應(yīng)考慮 A.急性闌尾炎合并穿孔 B.絞窄性腸梗阻 C.急性膽囊炎合并穿孔 D.胃十二指腸潰瘍急性穿孔 E.急性出血壞死性胰腺炎復(fù)習題56復(fù)習題2.胃十二指腸急性穿孔時施行非手術(shù)療法最關(guān)鍵的治療措施為（ ） A.禁食 B.胃腸減壓 C.補液、輸血 D.針刺、中藥 E.選用抗菌素573.胃、十二指腸潰瘍急性穿孔診斷中哪項是不正確的? A.均有潰瘍病史 B.突發(fā)性上腹部劇烈疼痛、播散到全腹

14、可伴休克 C.全腹板樣強直、壓痛、反跳痛 D.80%病例X線檢查有膈下游離氣體 E.75%病例肝濁音界縮小或消失復(fù)習題584. 簡述胃十二指腸潰瘍急性穿孔非手術(shù)治療及手術(shù)治療的方法。5. 簡述胃及十二指腸潰瘍急性穿孔的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷。復(fù)習題596. 上消化道大出血可表現(xiàn)為嘔血或黑便主要取決于： A胃腸蠕動情況 B 出血部位的高低 C病變的性質(zhì) D 凝血機制 E出血的速度和量復(fù)習題60 7. 嘔血一次，柏油樣大便3天，過去有上腹饑俄痛史，夜間痛醒，嘔血后腹痛消失，診斷應(yīng)考慮為 A.門靜脈高壓癥 B.胃、十二指腸潰瘍 C.胃癌 D.肝膽疾病 E.出血性胃炎復(fù)習題618.胃十二指腸潰瘍因所

15、在的位置和血管關(guān)系密切，故最易引起大出血的部位是 A.胃賁門部潰瘍 B.幽門潰瘍 C.十二指腸球部后壁潰瘍 D.胃淺表性潰瘍 E.胃多發(fā)性潰瘍復(fù)習題62復(fù)習題 9. 胃、十二指腸潰瘍大出血需與那些疾病進行鑒別？ 10. 胃、十二指腸潰瘍大出血的治療方法是什么？ 11. 胃、十二指腸潰瘍大出血臨床檢查需動態(tài)觀察那些指標？63THE END64四、瘢痕性幽門梗阻65四、瘢痕性幽門梗阻 幽門管、幽門潰瘍或十二指腸潰瘍瘢痕狹窄合并幽門痙攣水腫可造成幽門梗阻。 潰瘍引起的幽門梗阻有三種：痙攣性、炎癥水腫性和瘢痕性。前兩種梗阻是暫時性的，后者是永久性的。（一）病因和病理66 1、痙攣性：由于潰瘍及炎癥刺激

16、所形成的反射性痙攣，屬功能性梗阻。 2、水腫性：炎癥水腫所致，屬功能性。 3、瘢痕性：瘢痕收縮所致，屬器質(zhì)性。（一）病因和病理67 瘢痕性幽門梗阻是由于潰瘍愈合過程中瘢痕收縮所致，最初是部分性梗阻，由于同時存在痙攣或是水腫使部分性梗阻漸趨完全性。初期，為克服幽門狹窄，胃蠕動增強，胃壁肌層肥厚，胃輕度擴大。后期，胃代償功能減退，失去張力，胃高度擴大，蠕動消失。胃粘膜呈糜爛、充血、水腫和潰瘍。導致營養(yǎng)障礙、脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡（低鉀低氯性堿中毒）。（一）病因和病理68（二）臨床表現(xiàn) 1、癥狀：主要表現(xiàn)為腹痛與反復(fù)發(fā)作的嘔吐。 特點是： 嘔吐量大；嘔吐物為宿食，酸臭味 嘔吐物內(nèi)不含膽汁；吐后舒

17、適感 ； 常有少尿、便秘、貧血等慢性消耗表現(xiàn)。692、體征： 上腹隆起； 可有胃蠕動波； 有振水音； 消瘦，皮膚干燥，彈性消失。（二）臨床表現(xiàn) 70（三）診斷和鑒別診斷 （1）有潰瘍病史； （2）典型的胃潴留及嘔吐特征； （3）X線稀鋇造影：正常4小時排空，梗阻時6小時仍有25%鋇劑存留或24小時仍有鋇劑。1. 診斷71（1）痙攣水腫性幽門梗阻 （2）十二指腸球部以下的梗阻性病變 （3）胃竇癌所致幽門梗阻2. 鑒別診斷（三）診斷和鑒別診斷72（四）治 療 1. 瘢痕性幽門梗阻是手術(shù)絕對適應(yīng)癥 術(shù)前需要充分準備，包括禁食，留置鼻胃管以生理鹽水洗胃，直至洗出液澄清。糾正貧血與低蛋白血癥；改善營養(yǎng)，

18、維持水、電解質(zhì)平衡，糾正脫水、低鉀低氯性堿中毒。2. 手術(shù)以胃大部切除為主73【教學目的和要求】 （一）熟悉瘢痕性幽門梗阻臨床表現(xiàn)與診斷； （二）熟悉其治療原則 。74五、手術(shù)方式及注意事項 75 手術(shù)方式有胃大部切除術(shù)和迷走神經(jīng)切斷術(shù)兩大類。 （一）胃大部切除術(shù)：包括胃切除及胃腸重建兩大部分。胃切除可分為全胃切除、近端胃切除和遠端胃切除。后者即胃大部切除術(shù)。五、手術(shù)方式及注意事項 76（一）胃 切 除 術(shù)77 切除了大部分胃，因壁細胞和主細胞數(shù)量減少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大為減少； 切除胃竇部，減少G細胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌； 切除了潰瘍本身及好發(fā)部位。 胃大部切除治療 胃十二指腸潰

19、瘍的原理781胃大部切除范圍 胃的遠側(cè) 2/33/4包括胃體的遠側(cè)部分、胃竇部、幽門和十二指腸球部的近側(cè)。胃切除不應(yīng)少于60。（一）胃 切 除 術(shù)79 2潰瘍病灶的處理：病灶應(yīng)予以切除 3吻合口的位置與大小：胃空腸吻合口可置于橫結(jié)腸前或橫結(jié)腸后。胃空腸吻合的以34cm （ 2橫指）大小為宜。 4近端空腸的長度與走向：結(jié)腸后術(shù)式要求近端空腸的長度從 Treitz 韌帶至吻合口的長度在 6 8cm， 結(jié)腸前術(shù)式近端空腸以 810cm為宜。（一）胃 切 除 術(shù)80Billroth式胃大部切除術(shù)Billroth式Roux-en-Y吻合81胃大部切除術(shù)82（1）霍氏法（2）波氏法（3）莫氏法（4）艾氏法

20、 國內(nèi)幾種常用的畢式 胃大部切除術(shù)83A、霍夫曼（ Hoffmeister）法：結(jié)腸后胃空腸半吻合，近端空腸對小彎；B、波尼亞氏（ Polya）：結(jié)腸后胃空腸全口吻合，近端空腸對小彎；C、莫尼漢氏（Moynihan）結(jié)腸前胃空腸全口吻合，近端空腸對大彎；D、艾森伯格氏（ Eiselsberg ）結(jié)腸前胃空腸半口吻合，近端空腸對小彎。 國內(nèi)幾種常用的畢式 胃大部切除術(shù)84胃大部切除術(shù)手術(shù)步驟（一）85胃大部切除術(shù)手術(shù)步驟（二）86胃大部切除術(shù)手術(shù)步驟（三）87CT結(jié)腸前行胃空腸端側(cè)吻合88全 胃 切 除 術(shù)89近端胃大部切除術(shù)90（二）胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) （1）迷走神經(jīng)干切斷術(shù) （2）選擇性迷走神

21、經(jīng)切斷術(shù) （3）高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)91六、術(shù)后并發(fā)癥92 1. 術(shù)后胃出血 2. 胃排空障礙 3. 胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺 4. 十二指腸殘端破裂（一）術(shù)后早期并發(fā)癥 93術(shù)后胃出血六、術(shù)后并發(fā)癥94十二指腸殘端破裂六、術(shù)后并發(fā)癥95胃腸吻合口破裂六、術(shù)后并發(fā)癥965. 術(shù)后梗阻 輸入袢梗阻： a.急性完全性輸入袢梗阻 b.慢性不完全性輸入袢梗阻 吻合口梗阻 輸出袢梗阻（一）術(shù)后早期并發(fā)癥 97輸入袢梗阻5. 術(shù)后梗阻吻合口梗阻輸出袢梗阻（一）術(shù)后早期并發(fā)癥 98（二）遠期并發(fā)癥1）堿性反流性胃炎2）傾倒綜合征 ：早期傾倒綜合征 晚期傾倒綜合征3）潰瘍復(fù)發(fā) 4）營養(yǎng)性并發(fā)癥 ：體重減

22、輕 貧血 腹瀉與脂肪瀉 骨病 5）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉6）殘胃癌99殘胃癌100【教學目的和要求】 （一）熟悉胃、十二指腸潰瘍病的手術(shù)適應(yīng)癥； （二）了解胃及十二指腸潰瘍病的手術(shù)方式、術(shù)式選擇； （三）熟悉胃，十二指腸潰瘍病術(shù)后并發(fā)癥（近期）及其處理。101提問?1021.女性、40歲，十二指腸潰瘍病史多年，近二個月來食后飽脹，每日傍晚嘔吐大量胃內(nèi)容物，酸臭無苦味，首先應(yīng)想到 A.十二指腸潰瘍急性發(fā)作 B.晚期胃竇癌 C.瘢痕性幽門梗阻 D.腸系膜上動脈壓迫綜合征 E.幽門痙攣復(fù)習題1032.下述胃、十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻臨床特點中，哪項是不符合的? A.嘔吐量大、多發(fā)生于下午和傍晚 B.嘔吐物中含食物和膽汁 C.嘔吐物有酸臭味和宿食 D.有胃型和胃蠕動波 E.消瘦、脫水、低氯低鉀性堿中毒復(fù)習題104復(fù)習題3. 幽門梗阻分幾種類型？4. 瘢痕性幽門梗阻的治療方法是什么？5. 瘢痕性幽門梗阻引