重癥肺部感染診治策略南昌課件

1、重癥肺部感染診治策略南昌（優(yōu)選）重癥肺部感染診治策略南昌7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍世界人口死因-感染性疾?。?2.7% “人類正出于世界性傳染性疾病的邊緣任何國家都不能幸免”（WHO總干事：布倫特蘭女士 )感染與挑戰(zhàn)7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍肺部感染概述 肺部感染現(xiàn)狀與面臨的問題7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍肺部感染現(xiàn)狀 7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍肺部感染近年來顯著增多 HIV/AIDS 惡性腫瘤放化療 器官移植 免疫系統(tǒng)疾病 社會人口老齡化 肺部感染現(xiàn)狀肺部感染7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍Semin Respir In

2、fect 9(3):140-52，1994mortality (per10 000)Mortality Trends with Pneumonia from 1900 to 1990 in USA0204060801001201401601802001900191019201930194019501960197019801990抗生素時代肺炎死亡率明顯下降7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍1928年Alexander Fleming發(fā)現(xiàn)青霉素，1941年正式作為藥物應(yīng)用于臨床，標(biāo)志抗生素時代的開始1944年發(fā)現(xiàn)鏈霉素，1952年紅霉素問世;6070年代后，-內(nèi)酰胺及喹諾酮類開發(fā)和應(yīng)用，

3、抗生素“大爆發(fā)”。目前投入市場超過200種7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍 ertapenem tigecyclin daptomicin linezolid telithromicin quinup./dalfop. cefepime ciprofloxacin aztreonam norfloxacin imipenem cefotaxime clavulanic ac. cefuroxime gentamicin cefalotina nalidxico ac. ampicillin methicilin vancomicin rifa

4、mpin chlortetracyclin streptomycin pencillin G prontosil The development of anti-infectives Development of anti-infectives 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍Transference of vanA gene from E. faecalis to S. aureus7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍New Resistant

5、BacteriaMutationsXXSusceptible BacteriaResistant BacteriaResistance Gene TransferAntibiotic resistance: genetic events7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍由于選擇作用而發(fā)生的耐藥Sanders CC, Sanders WE. J Infect Dis 1986;154:792-800自發(fā)性突變發(fā)生于缺乏藥物選擇的敏感菌群內(nèi)，藥物治療由于經(jīng)過藥物治療敏感菌株已滅絕，突變菌株被選擇,在治療過程中，耐藥性逐漸出現(xiàn)臨床表現(xiàn).耐藥克隆株在曾經(jīng)敏感的菌群內(nèi)生長,7/25/2022同濟

6、大學(xué)附屬十院 殷少軍Methicillin (oxacillin)-resistantStaphylococcus aureusVancomycin-resistantenterococciNon-Intensive Care Unit PatientsIntensive Care Unit PatientsSource: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) SystemNosocomial Antimicrobial Resistance7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍Community-Acquired MRSAC

7、A strains genetically and clinically different than HA-MRSA CA-MRSA - Type IV SCCmec Resistance to beta-lactams, erythromycinSensitive to septra, clindamycin7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍3rd generation cephalosporin-resistant Klebsiella pneumoniaeFluoroquinolone-resistant Pseudomonas aeruginosaNon-Intensive

8、Care Unit PatientsIntensive Care Unit PatientsSource: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) SystemNosocomial Antimicrobial Resistance7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍上海地區(qū)ESBLs發(fā)生率逐年上升Percent %7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍上海大腸埃希菌對FQ耐藥性持續(xù)增高%美國、英國、加拿大 1996: 0%-1.0%北歐、中歐、南歐 1998: 0.2%-0.14%7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍

9、耐藥7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍 抗菌藥物使用誤區(qū)！1抗菌藥物應(yīng)用指針太松2過度應(yīng)用重復(fù)使用過大劑量使用過長時間使用過多聯(lián)合使用3對抗菌藥物了解不足抗菌活性抗菌譜藥代藥效特征毒副反應(yīng)4受不良社會風(fēng)氣影響7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍國內(nèi)外研究資料提示抗生素耐藥是一種自然現(xiàn)象；抗生素濫用而成為一個公共衛(wèi)生問題；存在抗生素藥物的不恰當(dāng)使用。耐藥7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍 耐藥菌株殺手 MRSA MRSE VRE PRSP 非發(fā)酵G- 克柔念珠菌 新型隱球菌 耐藥機制 ESBLs AmpC SSBL 金屬酶 鈍化酶 外排系統(tǒng) PBP靶位 膜通道蛋白 膜通透性

10、 7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍ESBLs染色體AmpC酶質(zhì)粒AmpC酶碳青霉烯酶SSBL ？21世紀(jì)耐藥的危險信號！7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍“由于耐藥性的發(fā)展，在治療感染性疾病中，我們已經(jīng)快沒有可以選用的抗生素了。我們現(xiàn)在的主要任務(wù)只能是預(yù)防。” Alasdair Geddes教授 （國際感染性疾病協(xié)會主席）7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍FDA = Food and Drug Administration.Available at: /downloads/ETC_FULL.pdf. Accessed Apri

11、l 30, 2007.Source: 1983-2002 (Spellberg et al. 2004), 2003-2005 (Bosso 2005).Fewer Antibiotics to Address Increased Resistance161410864201983-198712NewAntimicrobials Approved1988-19921993-19971998-20022003-2005Antibacterial Agents Approved by FDA, 1983-2005Fewer New Antibiotics Are Being Brought to

12、Market as More Companies Leave the Anti-Infectives Business7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍Hip replacementOrgan transplantsCancer chemotherapyIntensive careCare of preterm babies Modern Medicine Is Not Possible Without Effective Antimicrobials7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍肺部感染治療？7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍合理應(yīng)用抗菌藥物的一些提法3R：Rig

13、ht Patient Right Time Right Antibiotic3D：Drug Dose Duration7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍整合概念：優(yōu)化抗菌治療Right Patient （有指征的病人）Right Antibiotic （合適的抗生素）Dose （劑量及其分配，即方案）Duration （療程、包括開始時間）Miximal Clinical Outcome（盡可能好的臨床結(jié)果）Minimal Resisitance （盡可能低的耐藥） 2R+2D+2M 2 RDM7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍內(nèi) 容肺

14、部感染概述重癥肺炎治療策略肺部感染？7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn)：3條呼吸30次/分PaO2/FiO2 250多肺葉浸潤意識障礙 尿毒癥BUN20mg/dL血WBC 4000 /mm3血小板100,000 /mm3體溫（深部）7 mmol/L (20 mg/dL)+1Respiratory rate 30 breaths/min+1Blood pressure (systolic 90 or diastolic 65 years+1*Based on specific mental assessment or person, time, or place

15、 disorientationPatient scoreRecommended treatment site0 1Outpatient2Hospital room admission3 5Hospital room or ICU admission7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍重癥肺炎CURB-65評分：意義7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 意識障礙2. 感染性休克3. 腎功能損害：尿量 50%1.過高熱（ 39 ）或體溫不升（36 ）2.Wbc11x109/L或帶狀核粒 細胞 0.5x109/L3. 雙肺或多葉病變4. 收縮壓90mmHg5. 舒張

16、壓60mmHg6. 肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害）診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn)（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組）7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍 注意與“類肺炎”進行鑒別充血性心衰，肺栓塞急性肺損傷與ARDS過敏性肺炎，嗜酸細胞浸潤性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegeners肉芽腫特發(fā)性間質(zhì)性肺炎肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織病肺累及腫瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺內(nèi)浸潤結(jié)節(jié)病7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍使用臨床肺部感染評分(CPIS)診斷醫(yī)院內(nèi)肺炎CPIS012氣管分泌物 少多多且膿性胸部X線浸潤無浸潤彌漫(散在)區(qū)域發(fā)

17、熱（）36.538.438.538.939 或 36 周圍血WBC4109/L, 11109/L11109/L11109/L，且桿狀核細胞50%PaO2/FiO2(氧合指數(shù))240 或ARDS240，且ARDS氣管吸出物細菌培養(yǎng)1種或無1種1種且革蘭染色也能發(fā)現(xiàn)相同細菌1種以上CPIS 6，診斷HAP(Singh N, Rogers P, Atwood C, et al, Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 505-11)7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒血癥的一種類型應(yīng)該將重癥肺炎提高到sepsis的高度來認識和進行臨床相應(yīng)處理

18、 Marrie TJ.CAP20017/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍41重癥肺炎如何治療？ 臨床決策？7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍42重癥肺炎治療策略早：用藥早準(zhǔn)：恰當(dāng)抗生素狠：重錘猛擊穩(wěn)：安全性7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍延誤恰當(dāng)抗生素治療時間-死亡率增加 24小時后才開始恰當(dāng)治療的患者死亡率最高Marin H. Kollef, Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;129;1210-1218小時死亡率重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍 重

19、癥肺炎需要迅速給予抗生素治療（Hit fast） 對107例VAP患者進行前瞻性監(jiān)測研究發(fā)現(xiàn)1 30.8% (33/107)的患者發(fā)生起始適當(dāng)抗生素治療延遲 (Initially delayed appropriate antibiotic therapy，IDAAT) 75.8%IDAAT的發(fā)生歸因于下達抗生素醫(yī)囑延誤 院內(nèi)死亡率：IDDAT患者為69.7% ；非IDDAT患者為28.4% 拯救膿毒血癥運動指南推薦的抗生素治療時機2 “應(yīng)在發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重膿毒血癥的第1個小時內(nèi)，在獲得適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)標(biāo)本后，開始靜脈抗生素治療。” 1Iregui M et al. Chest 2002;122:26226

20、82Dellinger RP et al. Crit Care Med 2004;32:858-873重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍30天死亡率P0.03延誤抗生素經(jīng)驗治療2天導(dǎo)致死亡率顯著增加Lodise Jr. TP, et al. AAC 2007;51:3510-15100個銅綠假單胞菌感染菌血癥病人銅綠假單胞菌延誤治療重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時間（小時）100030806040200病死率 (%)301h12233445566991212242436367

21、/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍New data The Speed of Delay ! (Class 4,5)Delay in treatment (hours) from hypotension onsetSurvival (%)Each hour of delay carries 7.6% reduction in survivalKumar, et al. Crit Care Med 2006;34:15891596重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍THE EARLIEST , THE BETTER重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生

22、素 Hit hard and hit early7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍49重癥肺炎治療策略早：用藥早準(zhǔn)：恰當(dāng)抗生素狠：重錘猛擊穩(wěn)：安全性7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍傳統(tǒng)治療方案（升階梯治療策略）先使用抗菌譜比較窄、價格比較便宜、抗菌活性弱抗生素如果治療無效再換用活性更強的抗生素7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素有效覆蓋：根據(jù)抗菌譜，正確選擇品種；優(yōu)化治療：根據(jù)PK/PD選擇合適劑量、途徑、間隔；重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍HAP初始經(jīng)驗選擇抗生素的重要性1. Dupont H, et al. Inte

23、nsive Care Med. 2001;27:355-362.2. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-474. 3. Luna CM, et al. Chest. 1997;111:676-685. 4. Rello J, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200.P 0.05P 0.001P 0.001P 0.05123465重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素恰當(dāng)治療 N=82不恰當(dāng)治療 N=69重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍3個國家的92

24、0例患者（以色列，德國，意大利）319例存在不合理用藥30天所有原因病死率20%（不合理） vs. 11%（合理） Fraser et al. Am J Med 2006;119:970-6重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍不適當(dāng)抗生素治療, n=169適當(dāng)抗生素治療, n=486Mac Arthur RD. Clin Infect Dis 2004;38:284288 MONARCS study: 2634 patients: Inadequate antibiotic therapy: 9%不適當(dāng)抗生素治療是死亡的危險因素之一在院病死率 (%)2

25、030405060010總計感染性休克革蘭陽性球菌大腸桿菌肺炎克雷伯桿菌銅綠假單孢菌重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍New data Dont Wait for Results !Tumbarello, et al. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:19871994Switching after susceptibility resultsp0.001Adequate treatment within a few hoursMortality (%)n=75重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素7/25/202

26、2同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍BAL=支氣管肺泡灌洗. NS=Not significant.Luna CM, et al. Chest. 1997;111:676-685.P.001P=NSP=NS只有在確認致病菌之前選擇恰當(dāng)?shù)闹委煵拍芙档退劳雎手匕Y肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍接受充分治療的患者死亡率明顯低于不恰當(dāng)治療和初始恰當(dāng)治療延誤的患者p = 0.009p = 0.007p = 0.036死亡率C.M. Luna, P. Aruj, M.S. Niederman, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158164重癥肺炎

27、初始恰當(dāng)治療延誤與不恰當(dāng)治療 死亡率充分治療不恰當(dāng)治療初始恰當(dāng)治療延誤不恰當(dāng)治療/初始恰當(dāng)治療延誤7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍VAP致病菌與經(jīng)驗性抗生素治療錯誤的比例銅綠假單胞菌MRSA不動桿菌屬Kollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-8, Sept 2000重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍重癥肺炎最初經(jīng)驗性治療必須準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素最初經(jīng)驗性抗菌治療不足(覆蓋面不夠)組病死率明顯高于治療足夠組。如果最初經(jīng)驗性抗菌治療不足， 即使后來根據(jù)培養(yǎng)和藥敏調(diào)整抗生素， 其病死率仍有增加的危險。

28、重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍抗假單孢菌活性碳青霉烯伴有ARDS的VAP患者常見的病原菌抗菌藥物使用誤區(qū)！org/downloads/ETC_FULL.1抗菌藥物應(yīng)用指針太松重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍AAC 2007;51:3510-15cefepime同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍” Alasdair Geddes教授 （國際感染性疾病協(xié)會主席）重癥肺炎最初經(jīng)驗性抗生素治療的原則重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素考慮可能的病原體考慮當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)考慮先前抗生素治療情況抗生素方案關(guān)注細菌學(xué)！7/

29、25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍重癥肺炎：常見的重要致病菌葡萄球菌屬(MRSA/MRCNS/VISA)腸球菌(VRE)鏈球菌(PRSP)大腸桿菌/肺炎克雷伯桿菌(ESBL+)非發(fā)酵革蘭陰性桿菌(銅綠假單孢菌/不動桿菌)7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍 醫(yī)院獲得性肺炎病原菌早期中期晚期1 3 5 10 15 20鏈球菌流感桿菌金葡菌 MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍臨床分離菌主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽性球菌，其中，銅綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導(dǎo)地位David R Park. Respirator

30、y Care , 2005, 50 ( 6): 742-765重癥肺炎臨床分離菌特點7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765不同臨床情況下肺炎常見的致病菌病原菌伴有ARDS 病例數(shù)（%）無ARDS病例數(shù)（%）革蘭陰性菌銅綠假單胞菌36（45）86（38）鮑曼不動桿菌15（19）20（9）嗜麥芽窄食單胞菌7（9）10（4）腸道桿菌24（30）64（28）嗜血桿菌3（4）22（10）其他7（9）4（2）革蘭陽性菌耐甲氧西林金葡菌34（43）51（23）甲氧西林敏感性金葡菌7（9）45（2

31、0）鏈球菌16（20）30（13）肺炎球菌1（1）5（2）腸球菌3（4）8（4）凝固酶陰性葡萄球菌2（3）5（2）棒狀桿菌屬1（1）2（1）厭氧菌3（4）4（2）真菌6（8）1（1）伴有ARDS的VAP患者常見的病原菌7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍66關(guān)注多重耐藥（MDR）/泛耐藥（PDR）菌早：用藥早準(zhǔn)：恰當(dāng)抗生素狠：重錘猛擊穩(wěn)：安全性7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍 ATS 指南MDR引起HAP、HCAP和VCA的危險因素先前90d內(nèi)接受過抗菌藥物住院5d在社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥HCAP存在危險因素 最近90d內(nèi)住院2次 居住在護理之家或擴大護理機構(gòu) 家庭

32、靜脈治療（包括抗菌素藥物） 30d內(nèi)慢性透析治療 家庭傷口護理 家庭成員攜帶、MDR病原體免疫抑制性疾病和/或治療ATS. Am J Respir Care Med 2005;171:3887/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍可能病原體銅綠假單孢菌ESBL (+) 肺炎克雷伯桿菌不動桿菌屬MRSA嗜肺軍團軍治療抗假單孢菌活性頭孢菌素(頭孢吡肟,頭孢他定) 或抗假單孢菌活性碳青霉烯(亞胺培南,美羅培南) 或派拉西林-他坐巴坦環(huán)丙沙星 或 左氧氟沙星 或氨基糖苷利奈唑烷 或 萬古霉素ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416有MDR危險因素

33、者初始經(jīng)驗治療7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍69重癥肺炎治療策略早：用藥早準(zhǔn)：恰當(dāng)抗生素狠：重錘猛擊穩(wěn)：安全性7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍最初治療的基本原則： 猛擊(hitting hard) 或稱“ 非攀梯式逐步升級”(De-Escalation) 即“一步到位”“重錘猛擊”重癥肺炎治療策略之一：狠7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍 參考過去的抗生素治療史以評估可能的耐藥情況。 選擇針對G-桿菌(碳青霉烯類或抗假單胞菌頭孢類、合用喹 諾酮類或氨基糖苷類)和針對MRSA的萬古霉素聯(lián)合作為最初 經(jīng)驗治療方案。 一旦獲得細菌學(xué)診斷后即改用窄譜抗生素。“重錘猛擊”7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍聯(lián)合治療？單藥治療？“重錘猛擊”重癥肺炎治療策略之一：狠7/25/2022同濟大學(xué)附屬十院 殷少軍Combination Therapy f