診斷學(xué)體格檢查部分—心臟檢查方法和條件

1、診斷學(xué)體格檢查部分心 臟 檢 查方法和條件檢查方法: 視、觸、叩、聽檢查條件：環(huán)境安靜；光線適當(dāng)； 仰臥位或坐位； 充分暴露胸部； 視 診 (Inspection )方法：病人仰臥，檢查者立于右側(cè)、頭、足端內(nèi)容： 一、 心前區(qū)(Precardium)隆起與凹陷： 隆起(心包積液、先心病)；扁平；雞胸或漏斗胸 二、 心尖搏動(Apical impulse) (1)正常：位于胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)，范圍。(2) 心尖搏動位置的改變 影響因素：橫膈、縱膈、心臟大小、體位 臨床意義：生理性、病理性 生理性： 體型：肥胖、瘦長者 體位：仰臥上移；左臥 左移2.03.0cm; 右臥右移 其他：妊娠、小

2、兒InspectionApical impulseInspectionapical impulse病理性 胸部疾病： 胸腔積液或氣胸：心尖搏動可向健側(cè)移位 肺不張或胸膜粘連：心尖搏動可向患側(cè)移位 肺氣腫：心尖搏動向下，可達(dá)第6肋間 胸廓或脊柱畸形 心臟疾?。?左室增大 左下移位 右室增大 左移位 左右室均增大 左下移位、心前向兩側(cè)擴(kuò)大、 右位心腹部疾?。焊顾?、腹腔巨大腫瘤Inspectionapical impulse(3) 心尖搏動強(qiáng)度和范圍改變 生理情況：胸壁厚薄不同，或肋間變窄、變寬時， 心 尖搏動強(qiáng)度和范圍相應(yīng)改變、運動 病理情況： 搏動增強(qiáng)：左室肥大、甲亢、貧血 搏動減弱：AMI、心

3、肌病、心包積液、 大量胸腔積液或積氣 負(fù)性心尖搏動(inward impulse)：粘連性心包炎 右室明顯肥大Inspectionapical impulse(三) 心前區(qū)異常搏動劍突下搏動 右室肥大、腹主動脈瘤（深吸氣增強(qiáng)為右室搏動）胸骨左緣第34肋間搏動 右室肥大胸骨左緣第2肋間搏動 肺動脈高壓、正常青年人也可出現(xiàn) 胸骨右緣第2肋間搏動 主A弓瘤、升主A擴(kuò)張Inspection 觸 診 (Palpation)內(nèi)容 ： 心尖搏動及心前區(qū)搏動 震顫( thrill) 心包摩擦感(Pericardial rub) 方法：Palpation-heart1、心尖搏動及心前區(qū)搏動 心尖搏動的位置、強(qiáng)度

4、、范圍 確定第一心音 抬舉性心尖搏動左室肥厚的可靠體征， 為心尖區(qū)有力、較局限的、能使手 指尖端抬起且持續(xù)至第二心音 其他心前區(qū)搏動：主A瘤、肺動脈擴(kuò)張等 2、 震 顫(thrill) 定義：震顫是觸診時感覺到的一種細(xì)小振動、又稱貓喘，是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一。 機(jī)制：震顫產(chǎn)生的機(jī)制與雜音相同，是由于血流經(jīng)狹窄的、或關(guān)閉不全的瓣膜口或異常通道流至較寬廣的部位產(chǎn)生的漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動傳至胸壁所致。Palpation-heartPalpationheart-thrill性質(zhì)： 一般情況下，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比。有震顫一定可聽到雜音，但聽到雜音不

5、一定有震顫。 內(nèi)容： 位置、時相、臨床意義心前區(qū)震顫的臨床意義 時期 部 位 常見疾病收縮期 胸骨右緣第2肋間 主動脈瓣狹窄 胸骨左緣第2肋間 肺動脈瓣狹窄 胸骨左緣第34肋間 室間隔缺損 心尖部 重度MS舒張期 心尖部 二尖瓣狹窄連續(xù)性 胸骨左緣第2肋間 動脈導(dǎo)管未閉Palpationheart-thrill 3、心包摩擦感 ( pericardial rub)形成機(jī)理：心包膜發(fā)生炎癥、滲出纖維蛋白，心臟搏動時壁層和臟層心包摩擦產(chǎn)生振動。特點：心前區(qū)胸骨左緣第4肋間明顯，收縮和舒張期均有，坐位前或呼氣未明顯。心包積液時消失。Palpationheart叩 診(percussion)1、叩診要

6、點： 叩診手法：仰臥位時，左手叩診板指與心緣垂直，即與肋間平行，坐位時板指與肋間垂直。 (2)叩診力度適中、均勻按順序進(jìn)行: 先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。左界叩診從心尖搏動最強(qiáng)點外23cm 處開始（一般為5肋間），由外向內(nèi)，叩至清音至濁音時作一標(biāo)記，如此向上叩至第二肋間。右界叩診需先叩出肝上界，在其上一肋間（通常為第4肋間）由外向內(nèi)叩出濁音界，同樣叩至第2肋間。測量前正中線至各標(biāo)記點的垂直距離，再測量左鎖骨中線至前正中線的距離。Percussion-heartPercussion-heart2、叩診內(nèi)容：用以確定心界、判定心臟大小、形狀， 包括絕對濁音界和相對濁音界。 3、正常心臟

7、相對濁音界右（cm） 肋間 左（cm）23 2334 56 79(左鎖骨中線距前正中線9cm)Percussion-heart4、心濁音界各部的組成 心左界第2肋間相當(dāng)肺動脈段，其下第3肋間為左房耳部，第4、5肋間為左室；心右界第2肋間相當(dāng)于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右房。心上界指第3肋骨前端下緣以上，以下由右室及左室心尖部組成的部份為心下界。心底部濁音區(qū)指第2肋間以上，相當(dāng)于主動脈、肺動脈段；主動脈與左室交處向內(nèi)凹陷，稱為心腰。Percussion-heart2RVPercussion-heart5、心濁音界改變及其臨床意義 (1)心臟本身因素: 左室增大：心界向左下擴(kuò)大，心界呈靴形

8、，常見 于主漏、高心病等，又稱主動脈型心 右室增大：顯著增大時相對濁音界向左右擴(kuò)大，常見于肺心病、單純二窄Percussion-heart雙心室擴(kuò)大：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò)大，普大型心。見于擴(kuò)張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭。左心房及肺動脈擴(kuò)大：胸骨左緣第2、3肋間心濁音響界外擴(kuò)大，心腰飽滿或膨出，心濁音界如梨形，常見于二窄（二尖瓣型心） 心包積液：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，坐位時心界呈三角形（燒瓶形），仰臥位時心底部濁音區(qū)增寬。Percussion-heart(2) 心外因素 大量胸腔積液、積氣：心界在患測叩不出，健側(cè)濁音界向外移，肺氣腫時，心濁音界變小 肺實變或腫瘤：如與心濁音界重疊，心界

9、叩不出 大量腹水：心臟橫位，叩診時心界擴(kuò)大 Percussion-heartPercussion-heart主動脈型心Percussion-heart梨形心心包積液Percussion-heart聽 診(Ausculation)一、心臟瓣膜聽診區(qū) 指心臟各瓣膜開閉時產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表，聽診最清楚的部位。瓣膜聽診區(qū)與各瓣膜的解剖位置并不完全一致。二尖瓣區(qū) 心尖部（心尖搏動最強(qiáng)位置）肺動脈瓣區(qū) 胸骨左緣第二肋間主動脈瓣區(qū) 胸骨右緣第二肋間主動脈瓣第二聽診區(qū) 胸骨左緣第三肋間三尖瓣區(qū) 胸骨左緣第4、5肋間Ausculation-heart二、心臟聽診順序：一般按逆時針方向，即二尖瓣區(qū) 肺動脈瓣區(qū)

10、主動脈瓣區(qū) 主動脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū)。三、聽診的內(nèi)容 心率(Heart rate) 心律(Cardiac rhythm) 心音(Cardiac sound) 額外心音(Extra cardiac sound) 雜音(Cardiac murmurs) 心包摩擦音(Pericardial friction sound) Ausculation-heartAusculation-heart1、心率(Heart rate)： 指每分鐘心跳的次數(shù)。通過聽診器在心尖部聽取第一心音計數(shù)。正常成人60 100次/分，100次/分為心動過速(Tachycardia)2、心 律( Cardiac rhythm

11、) 指心臟跳動的節(jié)律。正常人規(guī)則。 竇性心律不齊(Snus arrhythmia): 吸氣時快，呼氣時慢 早搏(Premature beat)： 特點：提前發(fā)生，長代償間期 頻率：頻發(fā)， 偶發(fā) 節(jié)律(二聯(lián)律bigeminy，三聯(lián)律trigeminy) Ausculation-heartAusculation- Cardiac rhythm房顫(Atrial fibrillation) 聽診特點： (1) 心律絕對不整 (2) S1強(qiáng)弱不一致 (3) 脈搏短絀(Pulse deficit):心 率脈率3、心音(Cardiac sound) 有4個，即S1、S2、S3、S4。通常只能聽到S1和S2

12、，在健康兒童和青少年也可聽到S3。S4一般為病理性。Ausculation-heart產(chǎn)生機(jī)制: 主要是心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動。聽診特點： 音調(diào)低鈍 強(qiáng)度較響 歷時較長（約） 心尖部聽診最清楚 與心尖搏動同時出現(xiàn)臨床意義：心室收縮開始的標(biāo)志，QRS波后Ausculation- Cardiac sound(1) S1標(biāo)志：心室舒張（舒張期）開始，T波終末產(chǎn)生的機(jī)制：心室舒張開始時主動脈瓣和肺動脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動，A2、P2聽診特點： 音調(diào)較高，較S1清脆 強(qiáng)度較S1低 歷時較短（秒） 在心尖搏動之后出現(xiàn) 心底部最清楚Ausculation- Cardi

13、ac sound(2) S2(3) S3 時期：出現(xiàn)在心室舒張早期，S2后秒產(chǎn)生的機(jī)制:是心室快速充盈時，血流沖擊心室壁引起室壁（包括乳頭肌和腱索）振動聽診特點：音調(diào)低，強(qiáng)度弱，持續(xù)時間短，在心尖部及其內(nèi)上方聽診較清楚，仰臥或左側(cè)臥位清晰，坐位或立位時減弱或消失，呼氣末清楚，可見于健康的兒童和青少年 Ausculation- Cardiac sound(4) S4 出現(xiàn)在舒張晚期，約在S1前秒（收縮期前），S4的產(chǎn)生與心房收縮有關(guān)。低調(diào)、沉濁、弱、心尖部及其內(nèi)側(cè)較易聽到。Ausculation- Cardiac soundAusculation- Cardiac soundAusculatio

14、n- Cardiac sound(5) S1 和 S2的區(qū)別意義：有助于判斷收縮期和舒張期，確定異常心音或雜音出現(xiàn)的時期。區(qū)別點： 音調(diào)：S1S2 最響部位：S1 心尖；S2 心底 S1到S2的時程 100次/分）。奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征。 舒張早期奔馬律(protodiastolic gallop)：最常見，實際上是病理性S3與S1、S2構(gòu)成的節(jié)律, 又稱第三心音奔馬律。產(chǎn)生的機(jī)制是舒張期心室負(fù)荷過重，心肌張力減低，心室壁順應(yīng)性減退,在舒張早期心房血液快速注入心室時，引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動所致，亦稱室性奔馬律。據(jù)其來源：左、右室奔馬律Ausculation- Extra

15、cardiac soundAusculation- Extra cardiac sound聽診特點： 1、聽診部位：左室奔馬律于心尖部或其內(nèi)側(cè)聽診清楚；右室奔馬律于劍突下或胸骨右緣第5肋間。 2、音調(diào)低、強(qiáng)度弱 3、S2后，與S1和S2的間距相仿 4、頻率常100次/分Ausculation- Extra cardiac sound生理性S3與舒張早期奔馬律鑒別： 前者多見于健康者，如青少年 后者見于有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病病人 前者HR100次/分 前者坐、立位時消失， 后者不受體位影響 病理性S3距S2較遠(yuǎn)。舒張晚期奔馬律(Late diastolic gallop): 由病理性S4與S1、S2

16、構(gòu)成的節(jié)律，也稱第四心音奔馬律、房性奔馬律、收縮期前奔馬律。多由于心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性降低，心房收縮力增強(qiáng)所致。多見于因阻力負(fù)荷增高所致的心肌肥厚，如：高血壓、肥厚性心肌病。 聽診特點：音調(diào)低、強(qiáng)度弱；距S2較遠(yuǎn)，而離S1較近(約前0.1S)；于心尖部稍內(nèi)側(cè)聽診較清楚。Extra cardiac sound-gallopExtra cardiac sound-gallop舒張早、晚期奔馬律(舒張期四音律)： 同時存在舒張早期和舒張晚期奔馬律，聽診時可聞擴(kuò)四個心音，見于心肌病、心力衰竭。 如果心率過快、PR間期過長，兩音重疊，則為重疊型奔馬律(Summation gallop)Auscu

17、lation- Extra cardiac sound(2)開瓣音: 聽診特點：二窄時S2后（秒）出現(xiàn)的一個高調(diào)而清脆的額外音。呈拍擊樣、呼氣時增強(qiáng)、聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)。 機(jī)理：MS時，舒張早期血流由左房快速流入左室時，彈性尚好的瓣葉快速開放后突然停止所致。Ausculation- Extra cardiac sound(3)心包叩擊音(pericardial Knock) 聽診特點：在S2后約秒出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外心音。于心尖部和胸骨下 機(jī)理：見于縮窄性心包炎。為心包增厚，致使心室于舒張過程中突然停止，室壁振動所致。Ausculation- Extra cardiac soun

18、d(4)腫瘤撲落音(Tumor plop)聽診特點：于， 性質(zhì)類似OS，但音調(diào)較低，于心尖部其內(nèi)側(cè)胸骨左緣3、4肋間聽診較清，且隨體位改變。機(jī)理： 見于心房粘液瘤，心室舒張時瘤體進(jìn)入左室，撞碰房、室壁等所致。Ausculation- Extra cardiac sound(5) 收縮早期噴射音(Early systolic ejection sound) 聽診特點：又名收縮早期喀喇音(click)，為高頻爆裂樣聲音，高調(diào)、短促而清脆，S1后，心底部聽診最清楚 機(jī)理：擴(kuò)張的肺A或主A于心室射血時血管壁 發(fā)生振動；或主A、肺A壓力增高時，半月瓣用力開啟；或半月瓣瓣葉增厚突然開啟時產(chǎn)生振動所致。 按

19、發(fā)生部位分： 肺A收縮期噴射音：肺A瓣聽診區(qū)最響、吸氣時減弱、呼氣時增強(qiáng) 主A收縮期噴射音：主A瓣聽診區(qū)最響，不受呼吸影響Ausculation- Extra cardiac sound(6)收縮中、晚期噴射音(Middle and late systolic clicks) 聽診特點： S 1后中期，晚期 高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門落鎖的Ka-Ta音 心尖部及其內(nèi)側(cè)最響 隨體位的改變而變化機(jī)理：多見于二尖瓣脫垂，如同時并有收縮晚期雜音則為二尖瓣脫垂綜合征。Ausculation- Extra cardiac sound(7) 醫(yī)源性額外心音 人工心臟起搏器音： 由起搏電極引起， 發(fā)生于S1之前

20、， 于心尖部胸骨左緣第4、5肋間清晰 人工瓣膜音：6、心臟雜音( Cardiac murmurs) 是指心音和額外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振動產(chǎn)生的異常聲音。其特點：持續(xù)時間相對較長，性質(zhì)特異、可與心音分開或連續(xù)，甚至掩蓋心音，對疾病的診斷具有重要意義。Ausculation-murmurs (一)雜音產(chǎn)生的機(jī)制 血液在正常情況下于血管中呈層流(Luminar flow), 不產(chǎn)生雜音，當(dāng)在某些因素的作用下，層流變成了湍流( Turbulent flow)，甚至旋渦(Vortices)時，心壁、心瓣膜、腱索、大血管壁發(fā)生振動，產(chǎn)生雜音。血流加速產(chǎn)生旋渦 見于發(fā)熱、甲 亢、劇烈運動后、貧

21、血。 Reynold 常數(shù) Re=RVD/r血流粘稠度降低 易產(chǎn)生旋渦而產(chǎn)生雜音，見于中、重度貧血瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全 血流通過時產(chǎn)生旋渦，這是產(chǎn)生雜音的常見原因。 器質(zhì)性狹窄或關(guān)閉不全 相對性狹窄或關(guān)閉不全 Ausculation-murmursAusculation-murmurs異常通道 室缺、動脈導(dǎo)管未閉心腔內(nèi)飄浮物 由于乳頭肌或腱索斷裂，斷端在心腔內(nèi)擺，干擾血流，產(chǎn)生旋渦血管腔擴(kuò)大或狹窄 動脈瘤、主窄、腎動脈狹窄 (二) 心臟雜音聽診要點1、確定最響部位：2、確定傳導(dǎo)方向：雜音沿血流方向傳導(dǎo)，根據(jù)雜音的最響部位和傳導(dǎo)方向有助于確定雜音來源及其病理性質(zhì)。如二漏時雜音向左腋下、左肩胛下區(qū)

22、傳導(dǎo)；主窄雜音主要向頸部、胸骨上窩傳導(dǎo)；主漏時向心尖部3、確定出現(xiàn)的時期：收縮期雜音(systolic murmur)、舒張期雜音(diastolic murmur)和連續(xù)性雜音(continuous murmur)三種。早期、中期、晚期和全期雜音。Ausculation-murmurs4、確定性質(zhì)：不同的病變所產(chǎn)生的雜音的性質(zhì)不同，臨床上常描述為吹風(fēng)樣、隆隆樣、嘆氣樣、機(jī)器樣、樂音樣、鳥鳴樣等。還可按音調(diào)的高低分為柔和、粗糙兩種。5、確定強(qiáng)度與形態(tài)：雜音的強(qiáng)度取決于狹窄程度、血流速度、壓力階差、心肌收縮力。雜音的形態(tài)是指于心動周期中強(qiáng)度變化的規(guī)律，有5種：遞增型(MS)、遞減型(AI)、遞增

23、遞減型（菱形）(AS)、連續(xù)型(PDA)、一貫型(MI)。Ausculation-murmursAusculation-murmurs 雜音強(qiáng)度通常采用Levine 6級分級法。雜音記錄方法：2/6級、3/6級及以上多為器質(zhì)性。級別 響度 聽診特點 震顫 1 最輕 很弱，須仔細(xì)聽診才能聽到 無2 輕度 較易聽到，不太響亮 無3 中度 明顯的雜音，較響亮 無或可能有 4 響亮 雜音響亮 有 5 很響 雜音很強(qiáng)，且向四周甚至背部傳導(dǎo) 明顯6 最響 雜音震耳，既使聽診器離胸壁一定 強(qiáng)烈 距離也能聽到 6、體位、呼吸和運動對雜音的影響： 體位改變：某些體位使一些雜音容易聽到。如左側(cè)臥位，二窄雜音明顯；

24、坐位前傾時，主漏雜音明顯。仰臥時二、三尖瓣和肺動脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯。 體位的快速改變，可使回心血量、血液的重新分布發(fā)生改變。如：臥、蹲位突然立位-二、三尖瓣和肺、主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音減弱，HISS雜音增強(qiáng)。Ausculation-murmurs呼吸運動：通過影響左、右心的排血量及心臟的位置而影響雜音的強(qiáng)度。 深吸氣時，右心系統(tǒng)的排血呈增多，同時心臟發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，三尖瓣更貼近胸壁，使右心發(fā)生的雜音（如三窄、三漏、肺窄、肺漏）增強(qiáng)。 深呼氣時，左心發(fā)生的雜音（如二窄、二漏、主窄、主漏）增強(qiáng)。 Valsalva動作時，回心血量均減少，左、右心發(fā)生的雜音均減弱，而特發(fā)性肥厚型主動脈瓣下狹窄的

25、雜音增強(qiáng)。Ausculation-murmursAusculation-murmurs運動時：心率增快，循環(huán)血量增加，心排出量加，血流速度加速，可使器質(zhì)性雜音增強(qiáng)，?？砂l(fā)生較弱的雜音。(三) 雜音的臨床意義 雜音對判定心血管疾病有重要意義。但不能據(jù)此來確定有無心臟病。根據(jù)產(chǎn)生雜音的部位無器質(zhì)性變化分功能性和器質(zhì)性雜音。 功能性雜音：無害性雜音、生理性雜音、相對性關(guān)閉不全或狹窄并有臨床病理意義，后者與器質(zhì)性雜音統(tǒng)稱為病理性雜音。Ausculation-murmursAusculation-murmurs收縮期生理性和器質(zhì)性雜音鑒別鑒別點生理性器質(zhì)性年齡兒童、青少年不定部位肺A瓣區(qū)、心尖部不定性質(zhì)

26、柔和、吹風(fēng)樣粗糙、吹風(fēng)樣高調(diào)持續(xù)時間短促較長強(qiáng)度3/6級常伴有傳導(dǎo)局限沿血流方向，廣Ausculation-murmurs雜音的特點和意義1、收縮期雜音 (1) 二尖瓣區(qū) 功能性：見于發(fā)熱、運動、貧血、妊娠、甲亢。 雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣；強(qiáng)度2/6；時限短；局限(傳導(dǎo))；無震顫。 相對性：見于左心擴(kuò)大(高心病，擴(kuò)心、缺血性心肌病、貧血性心臟病)；特點如上。 器質(zhì)性：風(fēng)心、二脫；雜音性質(zhì)粗糙、吹風(fēng)樣；強(qiáng)度 3/6；時限長，甚全收縮期；向左腋下傳導(dǎo)；可有震顫。Ausculation-murmurs(2)肺動脈瓣區(qū) 生理性：多見，常發(fā)生在兒童、青少年。雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣；強(qiáng)度2/6；時限短；局限(

27、傳導(dǎo))；無震顫。 相對性：見于肺A高壓，肺血增多所致的肺A擴(kuò)張(MS、房缺)。雜音性質(zhì)同上，且P2亢進(jìn)。 器質(zhì)性：肺A瓣狹窄。雜音性質(zhì)粗糙、噴射樣；強(qiáng)度 3/6；時限長；可有震顫。且P2減弱。Ausculation-murmurs(3)主動脈瓣區(qū)相對性：見于升主A擴(kuò)張(高血壓、動脈粥樣硬化。雜間音性質(zhì)同肺A瓣相對性狹窄，常有A2亢進(jìn)。器質(zhì)性：見于各種原因引起的主A瓣狹窄。雜音性質(zhì)粗糙、噴射樣；強(qiáng)度 3/6；時限長；向頸部傳導(dǎo)，可有震顫。且A2減弱。Ausculation-murmurs(4)三尖瓣區(qū)相對性：見于右心擴(kuò)大(二窄并右心衰竭、肺心)。雜音吹風(fēng)樣、柔和；強(qiáng)度小于3/6；吸氣時增強(qiáng)。雜音

28、可隨病情的好轉(zhuǎn)，右心室腔的縮小而消失。器質(zhì)性：極少見，聽診類似于二尖瓣關(guān)閉不全，但不傳導(dǎo)至腋下，但有頸靜脈、肝臟收縮期搏動。Ausculation-murmurs2、舒張期雜音 (1)二尖瓣區(qū) 器質(zhì)性：見于風(fēng)心。雜音為心尖部舒張中、晚期隆隆樣、遞增型，較局限，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常有震顫， S1亢進(jìn)，且可聞及開瓣音。 相對性：見于主A瓣關(guān)閉不全，此時左室血容量增多及舒張期壓力增高，使二尖瓣處于較高位置，呈相對性狹窄，而產(chǎn)生雜音，稱Austin-Flint雜音。Ausculation-murmurs器質(zhì)性相對性雜音特點舒張中、晚期，粗糙的隆隆樣，遞增型，常有震顫。舒張早期，柔和，遞減型，無震顫拍擊性S

29、1常有無開瓣音可有無房顫常有無X線心影呈二尖瓣型，右室、左房大呈主動脈型，左室增大二尖瓣器質(zhì)性與相對性狹窄的鑒別Ausculation-murmurs(2)肺動脈瓣區(qū)器質(zhì)性病變(風(fēng)心、先心)少見。相對性關(guān)閉不全多見，為肺動脈擴(kuò)張所致(如MS、肺心、原發(fā)性肺動脈高壓)， 此時所產(chǎn)生的雜音為Graham Steel雜音，聽診于胸骨左緣第二肋間最響，向第三肋間傳導(dǎo)，為吹風(fēng)或嘆氣樣、遞減型，平臥位及吸氣時增強(qiáng)，常有P2亢進(jìn)。Ausculation-murmurs(3)主動脈瓣區(qū) 見于風(fēng)心、先心、主動脈瓣脫垂、梅毒性升主動脈炎，馬凡等所致的主動脈瓣關(guān)閉不全。為舒張早期、遞減的、嘆氣樣的雜音，常向胸骨左緣

30、和心尖部傳導(dǎo)，坐位前傾、主動脈瓣第二聽診區(qū)聽診清楚。(4)其他：連續(xù)性雜音(如PDA時Gibson雜音)， 無害性雜音(Innocent murmur)7、心包磨擦音(Pericardial friction sound) 聽診特點 粗糙，呈搔抓樣，與心跳一致，與呼吸 無關(guān)，屏氣時磨擦音仍出現(xiàn)，胸骨左緣3、4肋音最響，坐位前傾時明顯。與胸膜磨擦音主要區(qū)別是屏住呼吸時胸膜磨擦音消失，心包磨擦音仍存在。血 管 檢 查一、脈 搏方法：觸診，脈搏計描記，表淺動脈， 檢查者手指并攏，兩側(cè)均需觸診內(nèi)容：脈 率、脈 律、脈搏的緊張度和動脈壁的彈性、強(qiáng)弱、波形Vascular exam-Pulse 脈 率 正

31、常成人脈率為60 100次/分。在某些生理和病理情況下脈率可加快(速脈)或減慢(緩脈)。應(yīng)注意脈率與心率是否一致。脈 律正常人脈律規(guī)整。在心律失常時，可出現(xiàn)脈律不整，如房顫、早搏。Vascular exam-Pulse脈搏的緊張度動脈壁的彈性：緊張度與血壓(SBP)有關(guān)正常的動脈管壁光滑柔軟，有一定的彈性 強(qiáng)弱: 決定于心輸出量、脈壓、血管阻力的大小，洪脈、細(xì)脈波形： 正常Vascular exam-Pulse 水沖脈(water hammer pulse)：脈搏驟起驟落，如潮水沖涌，是由于脈壓増大所致。見于主漏 交替脈(pulsus alternans)：指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏， 一般認(rèn)為是左室收縮力強(qiáng)弱交替所致。交替脈是左室衰竭的重要體征，見于高心、AMI。 奇 脈(paradoxical pulse)：指平靜吸氣時脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象。測血壓于吸氣時動脈音明顯減弱，且伴有血壓較呼氣時降低10mmHg以上。見于心包積液、縮窄性心包炎Vascular exam-Pulse血 壓(Blood pre