上消化道出血、

1、上消化道出血(ch xi)共七十八頁概念(ginin) 病因臨床(ln chun) 表現(xiàn)診斷 治療總綱臨床護(hù)理病情 簡(jiǎn)介護(hù)理 診斷 措施 評(píng)價(jià)健康指導(dǎo)共七十八頁上消化道出血(ch xi)下消化道出血(ch xi)共七十八頁 系指屈氏韌帶以上的消化道出血，常表現(xiàn)(bioxin)為嘔血和便血。 上消化道出血(ch xi)食管胃肝膽胰腺十二指腸上消化道出血共七十八頁上消化道大量(dling)出血出血(ch xi)部位：Treitz 韌帶以上的消化道：食管、胃、十二指腸、胰膽、胃空腸吻合術(shù)后空腸病變大量出血：短期內(nèi)超過1000ml或 循環(huán)血量的20%。臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞、 急性失血性周圍循環(huán)衰竭。共

2、七十八頁 共七十八頁 （一）上消化道疾病(jbng)1、食管(shgun)疾病 2、胃十二指腸疾病 （三）上消化道鄰近器官或組織的疾?。ㄋ模┤硇约膊。ǘ╅T靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂一、病 因共七十八頁 食管(shgun)潰瘍食管炎（一）上消化道疾病(jbng)共七十八頁胃角潰瘍(kuyng)胃體潰瘍(kuyng)射血共七十八頁十二指腸(sh rzhchng)球部潰瘍十二指腸(sh rzhchng)球 部對(duì)吻潰瘍共七十八頁十二指腸降部潰瘍(kuyng)出血共七十八頁胃癌(wi i)胃息肉(xru)共七十八頁門靜脈高壓(goy)食管胃底靜脈曲張(jngmi-qzhng)破裂門脈高壓性胃病（

3、二）門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂共七十八頁食管(shgun)靜脈曲張共七十八頁（三）上消化道鄰近器官(qgun)或組織的疾病1、膽道出血2、胰腺疾病3、主動(dòng)脈瘤破入食管(shgun)、胃或十二指腸4、縱隔腫瘤或膿腫破入食管共七十八頁 （四）全身性疾病(jbng)1、血管性疾病(jbng)2、血液病：白血病、血友病等3、急性感染：流行性出血熱、鉤體病等4、尿毒癥5、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：急性糜爛出血性胃炎、應(yīng)激性潰瘍6、結(jié)締組織病共七十八頁消化性潰瘍 食管下胃底靜脈曲張(jngmi-qzhng)破裂出血急性胃黏膜病變胃動(dòng)脈硬化癥胃癌最常見(chn jin)如下:共七十八頁1、嘔血與黑便2、失血

4、性周圍循環(huán)衰竭3、發(fā)熱(f r)4、氮質(zhì)血癥5、血象二、臨床表現(xiàn)共七十八頁 1、嘔血(u xu)與黑糞：特征性表現(xiàn)一般(ybn)為：惡心嘔血黑糞食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。但如出血量小,速度慢，亦可無嘔血。十二指腸出血：多僅有黑糞,但如出血量大，速度快， 亦可有嘔血。共七十八頁嘔血(u xu)多呈咖啡色血紅素 正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠(zhn chu)而發(fā)亮血紅蛋白的鐵 硫化鐵胃酸腸內(nèi)硫化物共七十八頁2、失血性周圍循環(huán)(xnhun)衰竭表現(xiàn)頭暈、乏力(f l)、出汗、心悸、口渴、心率增快、 血壓偏低、暈厥等嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、 面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈

5、細(xì)速、尿少等。注意：出血后常有便意，上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥。共七十八頁 3、發(fā)熱(f r)：3-4天：繼續(xù)出血或再出血休克時(shí)間過長(zhǎng)或原有腎臟病變腎衰竭共七十八頁接上原因氮腎腸源性腸道吸收蛋白質(zhì)輕度 3-4天正常腎前性腎臟排泄輕度 功能性腎 性腎臟排泄明顯 時(shí)間長(zhǎng)器質(zhì)性共七十八頁 5、血像變化(binhu)（1）Hb、RBC（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)（3）WBC數(shù)（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)共七十八頁 三、各項(xiàng)檢查(jinch)共七十八頁1、實(shí)驗(yàn)室檢查：估計(jì)出血量（ 測(cè)定紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)，血紅蛋白濃度、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積等2、內(nèi)鏡：在出血后24-48小時(shí)內(nèi)做（以明確診斷(zhndun)及對(duì)出血灶進(jìn)行

6、止血治療，是目前診斷(zhndun)上消化道出血病因的首選檢查方法3、X線鋇餐： 出血停止或病情穩(wěn)定時(shí)4、選擇性動(dòng)脈造影：5、鼻胃管6、吞線實(shí)驗(yàn)共七十八頁四、治 療 共七十八頁 (一）一般(ybn)急救措施（二）補(bǔ)充血容量（三）止 血（四）治療并發(fā)癥（五）治療原發(fā)病共七十八頁（一）一般急救(jji)措施1、心理2、休息：提高(t go)下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢，必要吸氧5、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)： Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、 Hb、RBC、BUN等。共七十八頁立即配血，快速輸液(shy)，必要時(shí)緊急輸血。 緊急輸血指征： （1）體位改變出血暈厥、 Bp下降、心率增快 （

7、2）SBP90 mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%） （3）Hb15-20mmHg、P10 次/分示血容量明顯不足，需緊急輸血。4、根據(jù)Hb、RBC變化：但不能反應(yīng)早期急性出血共七十八頁 （三）出血病因(bngyn)的評(píng)估1、病史、體征：初步(chb)診斷慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛出血前疼痛加劇出血后減輕或緩解急性胃粘膜損害藥物史酗酒史應(yīng)急狀態(tài)消化性潰瘍有肝病史，及肝病、門脈高壓表現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血門脈高壓性胃病共七十八頁2、胃鏡檢查: 最常用(chn yn)和最可靠的方法 可判斷(pndun)出血的部位、病因，及內(nèi)鏡下止血治療。 共七十八頁六、護(hù)理(hl)診斷共七十八頁1、體液不足：與上

8、消化道大量出血有關(guān)2、活動(dòng)無耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：心輸出量減少4、體溫過高 ：5、有受傷的危險(xiǎn)： 與氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫(yp)食管胃底黏膜、氣 囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)。6、恐懼共七十八頁七、護(hù)理(hl)措施共七十八頁（一）休息：（二）飲食護(hù)理(hl)（三）病情觀察（四）心理護(hù)理（五）特殊護(hù)理（六）治療護(hù)理共七十八頁（一）休息(xi xi)：1、環(huán)境：2、體位： 1）急性期絕對(duì)臥床 2）可適當(dāng)抬高下肢 3）嘔血時(shí)要頭偏一側(cè) ，保持(boch)呼 吸道通暢共七十八頁（二）飲食(ynsh)護(hù)理1、急性(jxng)大出血：禁食2、少量出血無嘔吐，無明顯活動(dòng)性出血者：

9、溫涼、清淡、無刺激性流食3、出血停止：營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的、限蛋白（藕粉、豆?jié){）4、門脈高壓者：軟食共七十八頁（三）病情(bngqng)觀察1、觀察生命體征、神志，給予心電監(jiān)護(hù)2、皮膚顏色及肢端溫度變化3、每日出入量4、嘔血、黑便的量、次數(shù)及性狀5、失血性循環(huán)衰竭的表現(xiàn)6、實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)：血色素、紅細(xì)胞、尿素氮7、判斷出血是否停止-（后）共七十八頁1）反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)(csh)增多2）給予血容量補(bǔ)充，但血壓、脈搏、中心靜脈壓不穩(wěn)定3）周圍紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降、網(wǎng)織紅細(xì)胞升高4）經(jīng)血容量補(bǔ)充，尿量正常而尿素氮增高5）門脈高壓者脾不恢復(fù)原腫大7、判斷出血是否(sh fu)

10、停止共七十八頁（四）心理(xnl)護(hù)理1、沉著冷靜2、安慰(nwi)病人3、忙而不亂4、清除血跡共七十八頁（五）特殊(tsh)護(hù)理【出血】1、迅速取側(cè)臥位或半臥位2、鎮(zhèn)靜劑（門脈高壓(goy)慎用）3、建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量4、配血、備血5、準(zhǔn)備三腔二囊管安慰解釋共七十八頁【三腔二囊管壓迫(yp)止血法】1、目的(md)：用于食管下段胃底靜脈曲張破裂出血（六）治療護(hù)理共七十八頁通胃氣囊(qnng)胃管通食道氣囊食道(shdo)氣囊（注氣100150ml，壓力45.3kpa）胃氣囊（注氣150200ml，壓力5.36kpa）共七十八頁 0.5kg40 左右(zuyu)30cm共七十八頁2、插管

11、1）檢查有無漏氣(lu q)2）鼻腔、咽部局麻3）涂石蠟油4）插管50-60厘米，抽到內(nèi)容物。共七十八頁5）注氣：胃囊：150-200ml-牽拉有阻力6）結(jié)扎三腔管尾端7）牽引(qinyn)0.5kg8）如有出血，再向食道氣囊沖氣100ml9）接負(fù)壓吸引器共七十八頁1）每隔12-24小時(shí)放氣5-10分鐘2）放氣間歇吞食5-10ml甘油3）每2-4小時(shí)用生理鹽水沖洗4）觀察病情，必要時(shí)要約束病人5）病人有胸骨下不適、惡心或頻發(fā)早搏，應(yīng)考慮氣囊進(jìn)入食道下端擠壓心臟，給予適當(dāng)調(diào)整(tiozhng)6）如氣囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放開氣囊或剪除3、留管期間(qjin)共七十八頁4、拔管：3-4天1）

12、放氣后，觀察24小時(shí)，無繼續(xù)出血，可拔管2）口服液體石蠟20-30ml，防止(fngzh)粘連5、并發(fā)癥1）創(chuàng)傷(chungshng)2）窒息3）誤吸共七十八頁七、保健(bojin)指導(dǎo) 1.注意飲食衛(wèi)生、合理安排作息時(shí)間，勞逸結(jié)合； 2.適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)3.禁煙酒、濃茶、咖啡等對(duì)胃有刺激(cj)的食物；4.避免服用某些可誘發(fā)或加重潰瘍的藥物：阿司匹林、消炎痛等；5.避免勞累、精神緊張、保持樂觀情緒6.定期復(fù)查共七十八頁護(hù)理(hl)查房共七十八頁一.病情(bngqng)介紹 患者， 劉永正，男 ，68歲 ，患者因“反復(fù)上腹部隱痛不適(bsh)，嘔血一小時(shí)”入院，于2012 年8月 13

13、0日 1：30抬入我科。患者入院前一小時(shí)感上腹部嘈雜不適，繼而嘔吐一次，嘔吐物為暗紅色液體及血塊樣物質(zhì)，并暈厥一次，伴頭暈、心悸，由急診送入我科時(shí)再次嘔吐咖啡色樣液體一次，兩次共約500ml。共七十八頁二.查體 入院時(shí)患者神清，精神差，測(cè) T： 35.5 ，P 78 次/分 ，R 18 次/分， BP 119/62mmhg ，貧血貌，鞏膜無黃染，頸軟兩肺呼吸音粗，腹平軟，劍突下壓痛（+），上腹部(f b)不適感，無惡心、嘔吐，急查血常規(guī)示：RBC 2.1610 HB 43g/L，貧血嚴(yán)重。共七十八頁三.既往史：兩月前因食管平滑肌瘤在我科行內(nèi)鏡下治療。四.中醫(yī)辨病：患者以“嘔血”為主苦，屬中醫(yī)“

14、吐血”范疇，患者年老體衰，調(diào)攝不慎，胃中積熱，胃失和降，氣血(q xu)不和，故腹脹痛，熱傷胃絡(luò)，故吐血，舌紅苔膩，脈數(shù)均為”胃熱雍盛“之證。共七十八頁五.初步診斷： 中醫(yī)(zhngy)：血證吐血 胃熱雍盛 西醫(yī)：上消化道出血共七十八頁六.診療計(jì)劃(jhu)： 1） 一級(jí)護(hù)理，禁食、水， 2）遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)(示：竇性 心動(dòng)過緩 ， 吸氧（2L/min) 3）予止血、抑酸、補(bǔ)液等對(duì)癥處理 中醫(yī)予清胃瀉火，化瘀止血。 共七十八頁七.入院(r yun)后病情變化 8.10 10：00 訴胃脘部輕度不適(bsh)，但未再嘔血； 8.10 及8.12 19：00 測(cè) T：37.4 ； 8.12 7:4

15、0 解黑色成形便一次，量約200g; 8.12 19：00 解黑便一次，量約15g; 8.10 6：00 輸懸浮紅細(xì)胞； 8.10 13：00 輸懸浮紅細(xì)胞2 u，糾正貧血； 8.11 9：00 醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)，停吸氧； 11：00 醫(yī)囑停禁食、水，改為溫涼流質(zhì)飲食。 8.14 患者訴胃脘部不適感明顯好轉(zhuǎn)。共七十八頁八、主要(zhyo)檢查及陽性體征8.10 電解質(zhì): 鉀 3.22mmol/L CO2 18.7 mmol/l(22- 32) 血常規(guī): 白細(xì)胞 12.410*9/L（410） 粒細(xì)胞8.510*9/L （1.77.7） 嗜酸性粒細(xì)胞0.710*9/L (00.7） 紅細(xì)胞2.16

16、10*9/L （3.55.3） 血紅蛋白(xuhng dnbi) 43g/L (110170） 紅細(xì)胞壓積15.9（3656） 紅細(xì)胞平均體積 73.6 fl(80100） 共七十八頁接上 生化(shn hu)：GLU 7.91(3.96.10) 尿素 9.48mmol/L (2.98.2） 肌酐 47.76umol/L(59104） 尿酸 154.5umol/L (208428） 總蛋白 50.1g/L (6483） 白蛋白 31.1g/L 球蛋白19.0g/L(2040） 8.10 胃鏡示：十二指腸囊性隆起， 胃體大彎低分化腺癌8.14 病理： “胃體大彎”低分化腺癌共七十八頁 有體液不足

17、(bz)的危險(xiǎn) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)(shtio)：低于機(jī)體需要量 有窒息的危險(xiǎn)活動(dòng)無耐力1234焦慮5護(hù)理診斷共七十八頁排便異常(ychng)舒適度的改變(gibin) 有外傷的危險(xiǎn)自理缺陷6知識(shí)缺乏10共七十八頁1.遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充液體、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以滿足(mnz)病人的生理需要量，恢復(fù)和維持血容量。1.有體液不足(bz)的危險(xiǎn)：與消化道出血有關(guān)1.補(bǔ)液支持治療，嚴(yán)格禁酒。2.能進(jìn)食后予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與禁食、上腹部脹痛不適有關(guān)1.急性期絕對(duì)臥床休息，平臥位，頭偏向一側(cè)2. 及時(shí)清除氣道分泌物、血液等，以保持呼吸道通暢3.給予吸氧3.有窒息的危險(xiǎn)：與嘔血反流入氣道有

18、關(guān)1、觀察病人生命體征2、絕對(duì)臥床休息3、協(xié)助病人日?；旧?.活動(dòng)無耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)1.關(guān)心體貼病人，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，2.耐心解答病人提出的問題，使病人正確對(duì)待疾病5.焦慮：與病情反復(fù)、應(yīng)激狀況出血有關(guān)護(hù)理措施共七十八頁1、觀察病人出血量2、觀察糞便的量、性狀、排便次數(shù)3、保持(boch)肛周皮膚衛(wèi)生6.排便異常(ychng)：與消化道大量出血、進(jìn)食減少有關(guān)1.取舒適體位，提供安靜舒適的環(huán)境。2.給予心理疏導(dǎo)，關(guān)心、安慰病人7.舒適度的改變：與疾病反復(fù)，體虛乏力有關(guān)1.做好防護(hù)措施，加床欄2.疾病恢復(fù)期協(xié)助如廁、活動(dòng)等，防治頭暈跌倒8.有外傷的危險(xiǎn)1.協(xié)助做好生活護(hù)理，滿足基本生理需求。2.將生活用品放在易拿取的地方3.給予心里安慰9.自理缺陷：與臥床、體虛乏力有關(guān)10.知識(shí)缺乏