招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)表_secret

1、PAGE 11- PAGE 14 -工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)表 eq oad(機(jī)構(gòu)名稱,) eq oad(填報(bào)日期,) 2 0 0 年 月 日原證書編號(hào)現(xiàn)證書編號(hào)中華人民共和國建設(shè)部制填 表 說 明 1、本表一律用鋼筆填寫或計(jì)算機(jī)打印，字跡要工整，不得涂改。 2、本表用于工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)甲（乙）級(jí)資格和暫定資格申請(qǐng)、復(fù)審。 3、申請(qǐng)人要如實(shí)逐項(xiàng)填報(bào)有關(guān)情況，如有弄虛作假者按有關(guān)規(guī)定予以處罰。 4、本表填列數(shù)據(jù)均用阿拉伯?dāng)?shù)字，除萬元、%保留一位小數(shù)外，其余均為整數(shù)。 5、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)甲（乙）級(jí)資格在表二可填寫近三年公司承擔(dān)過的主要工程招標(biāo)代理項(xiàng)目，工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)暫定資格在表二可填寫近一年公

2、司承擔(dān)過的主要工程招標(biāo)代理項(xiàng)目。 6、表五、表六和表七中的技術(shù)經(jīng)濟(jì)人員名單，按工程、會(huì)計(jì)、經(jīng)濟(jì)、統(tǒng)計(jì)系列依序填寫，同系列人員按高、中、初級(jí)順序填寫。 7、表五、表六、表七、表八、表九及表十欄目不足者可另附頁。 8、兼營工程招標(biāo)代理業(yè)務(wù)的單位，在本表中只填寫從事工程招標(biāo)代理工作的人員及機(jī)構(gòu)的基本情況。 9、本表所列欄目按有關(guān)規(guī)定需附證明材料者，資質(zhì)審查時(shí)必須攜帶，其中業(yè)績(jī)證明文件包括委托合同、中標(biāo)通知書和委托單位評(píng)價(jià)材料。 一、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)基本情況機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系電話經(jīng)濟(jì)性質(zhì)成立時(shí)間營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)開戶銀行及帳號(hào)注冊(cè)資金 萬元詳細(xì)地址 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 地區(qū)（市、州、盟） 縣（區(qū)、市、旗） 街

3、（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)） 號(hào)（村）郵政編碼 法定代表人是否本單位專職人員 學(xué)歷 電話 技術(shù)經(jīng)濟(jì)負(fù)責(zé)人是否本單位專職人員職稱或執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格從事工程管理年限 財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人是否本單位專職人員學(xué)歷電話具有中級(jí)以上職稱或者相應(yīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格人員 人其中具有造價(jià)工程師執(zhí)業(yè)資格人員 人營業(yè)范圍主營 兼營 資金及經(jīng)濟(jì)情 況 eq oad(資產(chǎn)總額,) 萬元所有者權(quán)益 萬元 eq oad(資本金,) 萬元 eq oad(流動(dòng)資金,) 萬元國家資本金 萬元 eq oad(利潤(rùn)總額,) 萬元法人資本金 萬元 eq oad(所得稅,) 萬元 eq oad(負(fù)債總額,) 萬元資產(chǎn)負(fù)債率 %個(gè)人資本金 萬元 eq oad(凈利

4、潤(rùn),) 萬元外商資本金 萬元 eq oad(實(shí)收資本,) 萬元 eq oad(營業(yè)盈余,) 萬元資本收益率 %甲級(jí)（乙級(jí)）資格填寫近三年內(nèi)代理經(jīng)營情 況近三年內(nèi)代理招標(biāo)的工程累 萬元計(jì)中 標(biāo)金 額近三年內(nèi)代理中標(biāo)金額 3000 個(gè)（中標(biāo)金額1000 個(gè)）萬元以上的工程暫定資格填寫近一年內(nèi)代理經(jīng)營情 況近一年內(nèi)代理招標(biāo)的工程累 萬元計(jì) 中 標(biāo)金 額近一年內(nèi)代理中標(biāo)金額1000萬元以上、 個(gè)3000萬元以下的工程二、甲（乙）級(jí)資格機(jī)構(gòu)近三年內(nèi)（暫定資格為近一年內(nèi)）承擔(dān)過的主要招標(biāo)代理項(xiàng)目工程名稱委托單位招標(biāo)代理內(nèi)容及代理起止日期招標(biāo)代理工程中標(biāo)金額（萬元）中標(biāo)通知書編號(hào)委托單位聯(lián)系人和電話委托人評(píng)

5、 價(jià)意 見甲(乙)級(jí)資格填寫近三年內(nèi)代理中標(biāo)金額3000萬元以上工程個(gè)數(shù)累計(jì) 近三年內(nèi)代理中標(biāo)金額1000萬元以上工程個(gè)數(shù)累計(jì) 近三年內(nèi)代理招標(biāo)的工程累計(jì)中標(biāo)金額 暫定資格填 寫近一年內(nèi)代理中標(biāo)金額1000萬元以上、3000萬元以下工程個(gè)數(shù)累計(jì)近一年內(nèi)代理招標(biāo)的工程累計(jì)中標(biāo)金額 三、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)法定代表人簡(jiǎn)況姓名性 別出生年月照片職務(wù)職稱或者執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格文化程度何時(shí)何校何專業(yè)畢業(yè)工 程 管 理 資 歷 年傳 真區(qū) 號(hào) 及 電 話手 機(jī)工作簡(jiǎn)歷由何年月至何年月在何單位從事何工作、任何職年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年

6、 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月本人簽章： 200 年 月 日四、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)技術(shù)經(jīng)濟(jì)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況姓 名性 別出生年月照片職 務(wù)職稱或者執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格文化程度何時(shí)何校何專業(yè)畢業(yè)工 程 管 理 資 歷 年傳 真區(qū) 號(hào) 及 電 話手 機(jī)工作簡(jiǎn)歷由何年月至何年月在何單位從事何工作、任何職 年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月 年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月本人簽章： 20

7、0 年 月 日五、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱或者相應(yīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格專職人員名單序號(hào)姓 名出生年月是否離退 休學(xué)歷身份證號(hào)碼專業(yè)職稱或執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格證書號(hào)何時(shí)畢業(yè)于何校1 年畢業(yè)于 2 年畢業(yè)于 3 年畢業(yè)于 4 年畢業(yè)于 5 年畢業(yè)于 6 年畢業(yè)于 7 年畢業(yè)于 8 年畢業(yè)于 9 年畢業(yè)于 10 年畢業(yè)于 11 年畢業(yè)于 12 年畢業(yè)于 13 年畢業(yè)于 14 年畢業(yè)于 15 年畢業(yè)于 16 年畢業(yè)于 17 年畢業(yè)于 18 年畢業(yè)于 19 年畢業(yè)于 20 年畢業(yè)于 21 年畢業(yè)于 六、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)外聘中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱或者相應(yīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格人員名單序號(hào)姓 名學(xué) 歷職稱或執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格證書

8、號(hào)身份證號(hào)碼是 否離退休是否兼職原工作單位12345678910111213七、技術(shù)經(jīng)濟(jì)專家?guī)煨蛱?hào)姓 名工作單位職稱或執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格證書號(hào)專業(yè)及突出業(yè)績(jī)聯(lián)系區(qū)號(hào)及電話是否離退休1234567891011121314151617181920八、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)營業(yè)場(chǎng)所、設(shè)施、辦公條件和管理規(guī)章制度情況 九、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)歷 十、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)內(nèi)部職能結(jié)構(gòu)情況(用框圖表示)十一、申請(qǐng)審查審批意見工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)申請(qǐng)縣級(jí)建設(shè)行政主管部門審查意見 申請(qǐng)工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu) （級(jí)）資格承擔(dān)工程招標(biāo)代理工程范圍 （章） 200 年 月 日 該單位申報(bào)資料已經(jīng)審查核實(shí)，同意其申報(bào)為工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu) （級(jí)）資格承擔(dān)工程招標(biāo)代理工程范圍領(lǐng)導(dǎo)簽字 （章） 審查時(shí)間200 年 月 日地區(qū)級(jí)建設(shè)行政主管部門審查意見省級(jí)建設(shè)行政主管部門審批（審查）意見 該單位申報(bào)資料已經(jīng)審查核實(shí)，同意其申報(bào)為工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu) （級(jí)）資格承擔(dān)工程招標(biāo)代理工程范圍領(lǐng)導(dǎo)簽字 （章） 審查時(shí)間200 年 月 日 該單位申報(bào)資料已