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湖北省企業(yè)職工工傷或職業(yè)病勞動(dòng)能力被鑒定人姓名性別年齡昭八、片身份證號(hào)電話通訊地址郵政編碼用人單位單位名稱通訊地址聯(lián)系人電話郵政編碼工傷認(rèn)定部位工傷認(rèn)定決定書(shū)編號(hào)工傷受傷時(shí)間申請(qǐng)鑒定時(shí)治療狀況受傷和治療經(jīng)過(guò)或職業(yè)病史中請(qǐng)事由申請(qǐng)人(簽章)年月日單位意見(jiàn)單位蓋章年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷結(jié)論醫(yī)生簽字醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章年月日致殘程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)被鑒定人工傷部位符合職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定(GB/T161801996)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):勞鑒委結(jié)論經(jīng)審定,被鑒定人傷殘等級(jí)為級(jí)。年月日備注填表說(shuō)明1、受傷和治療經(jīng)過(guò)或職業(yè)病史由單位或職工個(gè)人填寫2、申請(qǐng)事由一欄需說(shuō)明申請(qǐng)鑒定的目的傷殘鑒定(初次)傷殘鑒定(再次)傷殘鑒定(復(fù)查)3、單位意見(jiàn)一欄需說(shuō)明是否屬實(shí)、是否同意進(jìn)行傷殘鑒定4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷結(jié)論包括對(duì)傷情的簡(jiǎn)述及診斷意見(jiàn)5、本鑒定表一式二份上報(bào)
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