[醫(yī)藥衛(wèi)生]腦卒中的防治與社區(qū)管理ppt課件

1、腦卒中的防治與社區(qū)管理僅供醫(yī)療專業(yè)人士運(yùn)用1.腦卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險要素及診斷的根本原那么腦卒中的一級預(yù)防腦卒中的二級預(yù)防腦卒中患者的血壓管理社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論內(nèi) 容2.心腦血管疾病是全球的首要 致死緣由Chronic Diseases and Health Promotion /chp/en心血管疾病包括心臟病和腦卒中3.我國心腦血管死亡構(gòu)成比超越40%城市縣城2021年數(shù)據(jù)41%40%中國衛(wèi)生部：/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjty/digest2021/index.htm

2、4.與西方國家相比， 亞洲高血壓患者腦卒中發(fā)病率更高JAMA. 1991 Jun 26;265(24):3255-64Br Med J (Clin Res Ed). 1985 July 27; 291(6490): 277278 Lancet. 1997 Sep 13;350(9080):757-64. J Hypertens. 1996 Oct;14(10):1237-45. J Hypertens. 1998 Dec;16(12 Pt 1):1823-9. Hypertens Res. 2000 Jan;23(1):33-7.腦卒中心肌梗死051015SHEP1MRC2Syst-Eur35

3、.7.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.5164美國英格蘭歐洲中國中國日本發(fā)病率事件/1000高血壓患者5.每1小時約57人新發(fā)心梗 約228人新發(fā)卒中我國腦卒中呈現(xiàn)高發(fā)病率和高致殘率的特點(diǎn)衛(wèi)生部心血管病防治研討中心. 1/2 心?；颊邌适趧恿?/3 卒中患者伴有不同程度的殘疾或喪失勞動力6.我國腦卒中死亡率遠(yuǎn)高于冠心病150 - -120 -105 -90 -75 -60 -45 -30 -15 -0 -標(biāo)化死亡率1/10萬1985 1990 1995 2000 2005腦血管疾病冠心病16 -14 -12 -10 -8 -6

4、 -4 -2 -0 -風(fēng)心病 高血壓 冠心病 腦血管病 其他標(biāo)化死亡率1/10萬中國卒中雜志.2007年第2卷第1期：20-377.腦卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險要素及診斷的根本原那么腦卒中的一級預(yù)防腦卒中的二級預(yù)防腦卒中患者的血壓管理社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論內(nèi) 容8.腦卒中的分型中國全科醫(yī)生教程：1479.腦卒中的危險要素可調(diào)控的危險要素：高血壓心臟病糖尿病血脂異常吸煙飲酒頸動脈狹窄肥胖其他不可調(diào)控的危險要素：年齡55歲后每10年危險性添加1倍性別男女之比1.1-1.5:1種族家族遺傳性中國腦血管病防治指南2007：210.高血壓是我國腦卒中最常見的危險要素黃久儀等.

5、中國慢性病預(yù)防與控制2007年10月第15卷第5期:416-9.11.腦卒中死亡風(fēng)險隨血壓上升迅速升高JNC 7.Hypertension. 2003;42:12061252.80-89歲70-79歲腦卒中死亡率收縮壓腦卒中死亡率60-69歲50-59歲舒張壓收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)12.INTERSTROKE研討：34.6%的腦卒中歸因于高血壓ODonnell MJ, et al. Lancet. 2021;376(9735):112-23.國際腦卒中研討INTERSTROKE納入全球22個國家包括中國的3000例初發(fā)急性腦卒中患者和3000例對照受試者13.高血壓添加腦卒中患者

6、死亡風(fēng)險甚于冠心病J Hypertens. 2021; 27(3): 468475. 14.高血壓添加我國腦卒中的發(fā)病風(fēng)險及直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均高于冠心病中華流行病學(xué)雜志.2006;27(9):744-7.15.腦卒中的危險要素-心臟病 各種類型的心臟病都與腦卒中親密相關(guān) 房顫是腦卒中非常重要的危險要素，每年發(fā)生危險為3-5%， 占血栓栓塞性卒中的50% 缺血性卒中約有20%是心源性栓塞 急性心梗后近期內(nèi)有0.8%的患者發(fā)生腦卒中，6年內(nèi)發(fā)生率 為10% 中國腦血管病防治指南2007：516.腦卒中的危險要素-糖尿病糖尿病為腦卒中的重要危險要素，且常合并高血壓和心臟病糖尿病不僅可以使顱內(nèi)大、中、小動

7、脈的粥樣硬化加重，還呵斥小動脈和毛細(xì)血管的病變，使血液粘稠度添加、紅細(xì)胞變形才干降低，從而使發(fā)生腦卒中尤其是缺血性卒中的時機(jī)添加糖尿病使腦卒中的發(fā)生危險添加2.6倍，其中缺血性卒中添加3.6倍腦血管病的病情輕重和預(yù)后與糖尿病患者的血糖程度及控制程度有關(guān)中國腦血管病防治指南2007：5-617.運(yùn)用他汀類等降脂藥物可降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率有3項關(guān)于他汀類藥物的大規(guī)模二級預(yù)防研討北歐的4S、美國的CARE、澳大利亞的LIPID實驗顯示他汀類藥物預(yù)防治療可使缺血性腦卒中發(fā)生的危險減少19-31%腦卒中的危險要素-血脂異常中國腦血管病防治指南2007：7-818.吸煙是腦卒中的獨(dú)立危險要素，吸煙者

8、發(fā)生缺血性卒中的相對危險度約為2.5-5.6，其危險度隨吸煙量而添加長期被動吸煙者腦卒中的發(fā)病危險比不暴露于吸煙環(huán)境者添加1.82酒精攝入量對于出血性卒中有直接的劑量相關(guān)性長期大量飲酒和急性酒精中毒是導(dǎo)致青年人腦梗的危險要素，老年人大量飲酒也是缺血性卒中的危險要素吸煙及飲酒中國腦血管病防治指南2007：8-919.肥胖者缺血性卒中的發(fā)生相對危險度為2.2男性腹部肥胖和女性體重指數(shù)BMI增高是卒中的一個獨(dú)立危險要素 腦卒中的危險要素-肥胖分類體重指數(shù)（kg/m2）相關(guān)疾病危險度*腰圍（cm）男：85女：80男：85-95女：80-90男：95女：95體重過低18.5-體重正常18.5-23.9-

9、增加高超重24.0-27.9增加高極高肥胖28高極高極高中國成年人超重和肥胖的界限值* 相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險要素聚集中國腦血管病防治指南2007：9-1020.中風(fēng)的主要病癥面癱(Facial weakness)能淺笑嗎？有嘴角或眼角下垂嗎？肌無力(Arm weakness)能伸舉上肢嗎？言語困難(Speech difficulty)能吐字明晰并進(jìn)展溝通嗎？盡早就診，快速行動(Time to act fast)假設(shè)出現(xiàn)中風(fēng)發(fā)作病癥，請立刻致電120.缺血性腦卒中可表現(xiàn)為：反復(fù)發(fā)作的TIA發(fā)病初期常無猛烈頭痛、早期嘔吐等顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征急性局灶性腦損傷的體征，如三偏綜合

10、征偏癱、偏身覺得妨礙、偏盲，出現(xiàn)于發(fā)病早期且較明顯認(rèn)識妨礙不明顯或清醒腦卒中診斷的根本原那么病癥中國全科醫(yī)生教程：14722.短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA)因繼續(xù)時間很短，病情迅速好轉(zhuǎn)，常被患者及家屬忽視。但是：半數(shù)以上的病人在腦中風(fēng)發(fā)作前都曾發(fā)生過TIA 20TIA患者在隨后的3個月內(nèi)會發(fā)生中風(fēng) TIA是發(fā)生中風(fēng)的重要先兆.TIA后24小時內(nèi)，20人里就有1人會繼發(fā)中風(fēng)中風(fēng)Neurology 2021;72:19411947.出血性腦卒中可表現(xiàn)為：發(fā)病后12小時內(nèi)有頭痛、嘔吐，假設(shè)出現(xiàn)頸項強(qiáng)直那么更支持蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病后即刻或數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)繼續(xù)性認(rèn)識妨礙，提示有急性顱內(nèi)血腫面-腿-臂程度一致的

11、偏身運(yùn)動覺得妨礙，尤其伴有認(rèn)識妨礙時，多提示大腦半球深部出血急性小腦綜合征伴嚴(yán)重頭痛和/或認(rèn)識妨礙，合并腦干受壓體征，提示小腦血腫單純蛛網(wǎng)膜下腔出血，除腦膜刺激征、早期嘔吐和眼球運(yùn)動功能妨礙外，可出現(xiàn)急性局灶性腦損害體征嚴(yán)重病例常出現(xiàn)認(rèn)識妨礙，以及腦水腫、顱內(nèi)高壓和腦疝征象腦卒中診斷的根本原那么病癥中國全科醫(yī)生教程：14725.TIA發(fā)作史血管雜音、動脈內(nèi)膜斑塊、眼底動脈變化風(fēng)心病、房顫重要危險要素：高血壓糖尿病血脂異常高凝形狀吸煙嗜酒腦卒中診斷的根本原那么病因和危險要素中國全科醫(yī)生教程：14726.CT掃描：迅速鑒別出血性和缺血性腦卒中，獲得腦卒中部位、大小、類型或其他腦損傷的信息MRI：更

12、早、更明晰地顯示卒中引起的腦組織異常改動經(jīng)顱多普勒超聲檢查TCD：床旁操作，隨時察看進(jìn)展頸動脈超聲：檢查能否存在狹窄、斑塊或阻塞腦血管造影DSA：檢測有無腦動脈瘤和動靜脈畸形放射性核素SPECT掃描：了解腦血流情況PET掃描：檢測腦細(xì)胞代謝情況和腦組織的功能能否正常心超：檢測心臟內(nèi)能否有血栓存在、瓣膜病和有無缺損腦卒中診斷的根本原那么輔助檢查中國全科醫(yī)生教程：14727.CT顯示低密度腦梗死病灶28.CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶29.CT顯示小腦出血30.CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血腦池內(nèi)高密度影31.DSA顯示閉塞大腦中動脈32.腦卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險要素及診斷的根本

13、原那么腦卒中的一級預(yù)防腦卒中的二級預(yù)防腦卒中患者的血壓管理社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論內(nèi) 容33.腦卒中的預(yù)防一級預(yù)防意義遠(yuǎn)大于二級預(yù)防中國腦血管病防治指南2007：1、1834.安康教育：內(nèi)容：腦卒中的危害、危險要素、發(fā)生腦卒中后的應(yīng)對方法：醫(yī)院安康教育、社區(qū)安康教育、群眾媒體安康教育生活方式干涉：控制行為學(xué)危險要素戒煙：防止自動及被動吸煙膳食：控制總脂肪、飽和脂肪酸及鹽的攝入量，每日半公斤蔬菜和水果運(yùn)動：每天至少30分鐘中強(qiáng)度運(yùn)動，如：快走控制體重：定期評價BMI，鼓勵減重限酒：男性20-30g/d，女性9593320.54 (0.42 to 0.69) 未報告2130.63 (0.21

14、to 1.92) 所有試驗4554200.70 (0.64 to 0.76) 治療前SBP(mmHg) 110-11900 120-1292270.56 (0.26 to 1.17) 130-1391213010.75 (0.63 to 0.89) 140-149817090.77 (0.62 to 0.95) 150-1591113390.69 (0.60 to 0.80) 160-16944790.66 (0.50 to 0.87) 17052610.58 (0.46 to 0.74) 未報告43040.62 (0.49 to 0.77) 0.5 0.7 1 1.4 2傾向于治療傾向于撫慰

15、劑37.ACCORD 研討顯示：強(qiáng)化降壓相比規(guī)范降壓可進(jìn)一步降低卒中風(fēng)險達(dá)37%規(guī)范治療(N = 2371)強(qiáng)化治療(N = 2363)非致死性卒中發(fā)生率隨訪時間年HR：0.63 (0.410.96)N Engl J Med. 2021 Mar 14. Epub ahead of print37%38.HYVET研討：積極降壓治療可降低老年患者卒中的風(fēng)險NEJM. 2021;358:1887-9830%0 1 2 3 4撫慰劑組N= 1912活性治療組N= 1933P=0.055876543210隨訪時間年事件數(shù)/100名患者一切卒中事件數(shù)/100名患者0 1 2 3 439%致死性卒中P=0

16、.046隨訪時間年54321039.亞洲人群從降壓治療中獲益更大2003年亞太群組協(xié)作研討進(jìn)展了一項廣泛的東方卒中工程分析分析基于37項在澳大利亞，中國，香港，日本，新西蘭，新加坡，韓國，臺灣的研討Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Journal of Hypertension 2003; 21:707-16.N= 42532540.中國高血壓指南指出積極控制高血壓是預(yù)防卒中的重要措施 中國高血壓防治指南2005年修訂版P2. 41.高血壓治療目的 高血壓治療目的： 最大限制地降低心腦血管病發(fā)病及死亡風(fēng)險目的血壓：- 普通高血壓患者血壓降至1

17、40/90 mmHg以下- 老年高血壓患者的收縮壓降至150 mmHg以下- 年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下- 如能耐受，一切患者的血壓還可進(jìn)一步降低；但冠心病或高齡患者DBP普通不低于60-70mmHg中國高血壓指南2005年修訂版42.鈣拮抗劑 (CCB)ACE抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑ARB)受體阻滯劑 (BB)利尿劑 (DD)中國高血壓指南一線降壓藥物引薦中國高血壓指南2005年修訂版43.薈萃分析顯示：CCB可明顯降低高血壓患者的腦卒中風(fēng)險達(dá)34%M R Law,et al. BMJ 2021;338:b1665對147項隨機(jī)

18、臨床實驗進(jìn)展薈萃分析，評價不同降壓藥物的心血管事件風(fēng)險卒中事件實驗數(shù)事件數(shù)相對風(fēng)險95%CI相對風(fēng)險95%CI利尿劑阻滯劑ACEIARBCCB開放藥物選擇一切藥物類別107130943806901220097676347120.620.53-0.720.830.70-0.990.780.66-0.920.660.58-0.750.960.75-1.230.730.66-0.80藥物更好撫慰劑更好0.5 0.7 1 1.4 244.Journal of Hypertension 2021, 27:1115111/235377/90486/66316/828207/2196617/12970ABC

19、DALLHAT aceCAMELOT aceJMIC-BSTOP-2 ace小計(l-squared=0.0%,P=0.479) 比較 P=0.016ARBCASE-JMOSESVALUE小計(l-squared=54.1.0%,P=0.113) 比較 P=0.48總體(l-squared=25.4%,P=0.123) 比較 P=0.0001CCBs較好實驗0.20.52危險比 (95%可信區(qū)間)ACEI事件CCBs事件非CCBs15ACEI或撫慰劑好0.82(0.71,0.94)0.76(0.27,2.18)0.99(0.49,2.00)0.96(0.79,1.18)0.87 (0.78,0

20、.79)1.59(0.62,4.06)7/235457/90548/67316/822215/2205703/129891.29(088,1.89)1.20(0.76,1.89)0.87(0.74,1.03) 0.95(0.82,1.10)0.86(0.82,0.9)47/235436/681322/7649405/106843505/9455960/234942/671281/7596383/10616278/88126薈萃分析顯示：長效CCB在預(yù)防高血壓患者的腦卒中方面優(yōu)于ACEI與ARB45.鈣拮抗劑防治高血壓患者發(fā)生腦卒中具有充分的實際根底降壓療效出色,且血壓變異率小結(jié)合用藥譜廣46.

21、2021 ACC：血壓變異率添加顯著提高卒中發(fā)生的風(fēng)險Peter M Rothwell, et al. Lancet 2021; 375: 895905經(jīng)平均收縮壓調(diào)整的收縮壓規(guī)范差(SBP變異率)最高非常位數(shù)與卒中發(fā)生風(fēng)險的相關(guān)性(3.037.74)(1.7810.36)(1.6811.50)(1.212.62)(1.636.87)n=1324n=1012n=999n=1247n=315047.鈣拮抗劑的收縮壓血壓變異率最小，卒中發(fā)生的風(fēng)險相對較小血壓 變異率95%CI0.890.901.151.331.26CCBs非二氫吡啶類CCBs非袢利尿劑ARBACEI阻滯劑1

22、阻滯劑撫慰劑Alastair J S Webb, et al. Lancet 2021; 375: 90615.一項比較不同種類降壓藥物在隨訪期間收縮壓的血壓變異率的薈萃分析，共納入了389項隨機(jī)對照研討，將實驗中提出的收縮壓均值的基線及隨訪數(shù)據(jù)，利用隨機(jī)效應(yīng)薈萃分析進(jìn)展匯總評價48.鈣拮抗劑較其他藥物降低SBP血管變異率，從而降低高血壓患者發(fā)生卒中的風(fēng)險與所有其他種類藥物的比較CCB 34413CCBND 1419DD 30214ARB 1142ACEI 44018BB 41124與安慰劑比較CCB 2718DD 3036ARB 341ACEI 1544BB 44311藥物種類之間的比較CC

23、B vs BB 1575CCB vs ACE 3755CCB vs DD 1182DD vs BB 2175DD vs ACE 2054ARB vs ACE 802ACE vs BB 2167 0.72(0.580.90) B+DD)一項多中心、隨機(jī)、前瞻、對照實驗，納入了19257例年齡4079歲的伴至少3個其他心血管危險要素的高血壓患者，平均隨訪5.5年-阻滯劑+利尿劑 n=9618ACEI+CCB n=9639平均差別 = 1.9, P 0.0001時間 (年)血壓(mm Hg)6010001.02.03.04.05.0終點(diǎn)08012014016018

24、0平均差別 = 2.7, P ACEI+DD)一項多中心、隨機(jī)、雙盲研討，納入了11506例伴心血管高危要素的高血壓患者主要終點(diǎn)：包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、因心絞痛住院、復(fù)蘇和冠脈重建的心血管復(fù)合終點(diǎn)基線時的達(dá)標(biāo)率37.337.3ACEI / HCTZN=5733達(dá)標(biāo)率 (%)CCB / ACEIN=571310203040506070809072.475.4隨訪30個月時：P0.001目的血壓：140/90 mm Hg (伴有糖尿病或腎病的患者引薦70%的患者，應(yīng)酌情思索行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療術(shù)腦卒中一級預(yù)防中的頸動脈狹窄干涉中國腦血管病防治指南2007：957

25、.腦卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險要素及診斷的根本原那么腦卒中的一級預(yù)防腦卒中的二級預(yù)防腦卒中患者的血壓管理社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論內(nèi) 容58.進(jìn)展必要的影像學(xué)或其他實驗室檢查，正確評價初次腦卒中的發(fā)病機(jī)制、類型及相關(guān)危險要素積極控制血壓，如可耐受盡量降至140/90mmHg以下運(yùn)用抗血小板藥物治療阿司匹林50-150mg/d,qd小劑量阿司匹林25mg加潘丁生緩釋劑200mg的復(fù)合制劑，bid有條件、高危、不能耐受阿司匹林可選用氯吡格雷，75mg/d確診為非瓣膜性房顫誘發(fā)的心源性栓塞患者可運(yùn)用華法令抗凝治療，2-4mg/d,INR控制在2.0-3.0之間，如無監(jiān)測INR

26、條件那么改用阿司匹林積極治療心臟病頸動脈狹窄首選內(nèi)科保守治療，必要時思索外科手術(shù)糾正高半胱氨酸血癥腦卒中二級預(yù)防的內(nèi)容-1中國腦血管病防治指南2007：18-2159.積極干涉TIATIA患者都有發(fā)生完全性卒中或二次卒中的危險，且多在初次卒中后2周內(nèi)發(fā)生尋覓并治療TIA的緣由在中青年卒中患者中預(yù)防第二次更嚴(yán)重的卒中非常重要積極去除危險要素：高血壓、血流動力學(xué)異常、吸煙、過量飲酒、高脂血癥、頸動脈狹窄一旦出現(xiàn)TIA，給予積極的抗血小板治療定期監(jiān)測血糖、血脂，采用飲食控制和添加體育鍛煉，必要時藥物治療安康宣教，干涉行為學(xué)危險要素腦卒中二級預(yù)防的內(nèi)容-2中國腦血管病防治指南2007：18-2160.

27、腦卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險要素及診斷的根本原那么腦卒中的一級預(yù)防腦卒中的二級預(yù)防腦卒中患者的血壓管理社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論內(nèi) 容61.積極平穩(wěn)控制過高的血壓防止降壓過低、過快嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，尤其在降壓治療過程中降壓宜緩慢進(jìn)展，防止導(dǎo)致腦缺血個體化治療降壓過程中留意心、腦、腎等靶器官的維護(hù)采用長效降壓藥物，既要有效、耐久地降壓，又不影響重要器官的血流量腦卒中患者血壓調(diào)控的處置原那么中國腦血管病防治指南2007：6162.JSH 2021指南：鈣拮抗是腦卒中慢性期降壓治療首選藥物之一Hypertens Res ,2021 ,32 :3-107.治療目的在開場治療后1-3個月,到達(dá)140/90mmHg治療藥物鈣拮抗劑ACEIARB利尿劑慢性期(發(fā)生后1個月或更長時間)63.非洛地平有效降壓同時不影響正常腦血流量Thulin T,et al.J Hypertens. 1993 Jan;11(1):83-8.研討入選了12例嚴(yán)重高血壓急診入院的患者，給予非洛地安靜脈注射，0.01mg/min繼續(xù)40-60分鐘，其后給予5-10mg非洛地平治療3周，評價非洛地平對腦血流量的影響結(jié)果顯示，非洛