公共場所衛(wèi)生許可申請表1(共30頁)

1、PAGE 11PAGE 32受理編號： 魯衛(wèi)公申字（ ）第 號受理日期： 年 月 日公共場所(n n chn su)衛(wèi)生許可申 請 表申 請 單 位 申 請 日 期 山東省衛(wèi)生廳制申請單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)單位地址郵 編法定代表人 負(fù)責(zé)人職工人數(shù)體檢人數(shù)聯(lián)系人固定電話及手機(jī)固定資產(chǎn)(萬元)使用面積竣工驗收認(rèn)可書號申請經(jīng)營項目（一）賓館 飯館 旅店 招待所 咖啡館 酒吧 茶座；（二）公共浴室 理發(fā)店 美容店；（三）影劇院 錄像廳(室) 游藝廳(室) 舞廳 音樂廳；（四）游泳場(館)；（五）展覽館 博物館 美術(shù)館 圖書館；（六）商場(店) 書店 ；（七）候診室 候車(機(jī)、船)室。 保 證 書 本申請表中所申

2、報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 申報單位（蓋章） 法定代表人（簽字）： 年 月 日收到申請書日期： 年 月 日 衛(wèi)生監(jiān)督人員：經(jīng)辦監(jiān)督員意見： 衛(wèi)生監(jiān)督人員: 年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審批許可項目： （公章） 年 月 日上級主管部門意見：（公章） 年 月 日發(fā)證日期： 年 月 日許可證編號： 證字( )第 號有效期限： 年 月 日至 年 月 日備注：所附資料（請在所提供資料前的內(nèi)打）： 1、公共場所衛(wèi)生許可申請表；2、工商營業(yè)執(zhí)照或企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書（復(fù)印件）； 3、法定代表人、業(yè)主或生產(chǎn)經(jīng)營負(fù)責(zé)

3、人資格證明（董事會決議、章程、任命文件或身份證復(fù)印件）；4、公共場所衛(wèi)生管理制度；5、公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖（需標(biāo)明面積、尺寸、用途、清洗、消毒等有關(guān)設(shè)備位置和衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施位置）；6、基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施情況；7、從業(yè)人員健康查體證明（加蓋體檢單位公章）；8、衛(wèi)生知識培訓(xùn)情況一覽表（加蓋培訓(xùn)單位公章）；9、房屋所有權(quán)證或租賃證明（復(fù)印件）；10、公共場所衛(wèi)生檢測或者評價報告；11、省級衛(wèi)生行政部門要求申報的其他資料。 其他需要說明的問題經(jīng)辦人（委托(witu)代理人）證明委 托 人 ： 經(jīng)辦人（被委托人）： 聯(lián)系電話（手機(jī)(shu j)）： （委托(witu)）辦理事項：

4、經(jīng)辦人（被委托人）身份證明復(fù)印件粘貼處委托人蓋章或簽字： 年 月 日衛(wèi)生設(shè)施用房組成主營營業(yè)場所兼營營業(yè)場所名稱間數(shù)面積（m2）備注名稱間數(shù)面積（m2）備注清洗消毒間盥洗室?guī)鶄淦穾旄率毅逶∈也疾蓍g吸煙室機(jī)房注：營業(yè)場所提供人群主要的活動的主要場所空調(diào)通風(fēng)設(shè)施名 稱 額定功率 額定新風(fēng)量 額定每人新風(fēng)量Kv m3xh m4/h/人完全式中央空調(diào)系統(tǒng)（ ）不完全式中央空調(diào)系統(tǒng)（ ）局部式空調(diào)系統(tǒng)（ ）新風(fēng)系統(tǒng)（ ）回風(fēng)系統(tǒng)（ ）排風(fēng)系統(tǒng)（ ）公共用具消毒設(shè)施蒸汽（ ）煮沸（ ）藥物（ ）注明具體藥物名稱：優(yōu)氯凈用途 池水消毒消毒柜 遠(yuǎn)紅外（ ）紫外線（ ）臭氧（ ）用途一次性用具種類：拖鞋（

5、）茶杯（ ）剃刀（ ）襪套（ ）口紅（ ）其它（ ） 衛(wèi)生(wishng)管理組織及制度衛(wèi)生(wishng)管理小組 組長： 成員(chngyun)：專（兼）職衛(wèi)生管理員：衛(wèi)生管理制度目錄（具體內(nèi)容）1.衛(wèi)生管理組織機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生管理人員制度2.從業(yè)人員衛(wèi)生管理制度3.公共場所傳染病和健康危害事件報告制度4.場所自身衛(wèi)生檢查記錄5.顧客用品、客用化妝品等采購索證、進(jìn)貨查驗、登記（建立臺帳）制度 公共場所(n n chn su)從業(yè)人員基本情況一覽表序號單位或業(yè)主從業(yè)人員情況姓 名性別年齡從事工種體檢時間 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

6、 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 房屋(fngw)所有權(quán)或租賃證明 粘貼(zhnti)處 公共場所單位(dnwi)方位示意圖 公共場所(n n chn su)平面圖（需標(biāo)明面積、尺寸、場所用途、清洗、消毒(xio d)等有關(guān)設(shè)備位置和衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施位置）北燙染間消毒柜消毒池保潔柜頭癬工具箱排氣扇座椅保潔柜洗頭池備品間理 發(fā) 間盥洗間更衣間消毒間 現(xiàn)場監(jiān)測(jin c)報告 公共場所(n n chn su)單位名稱預(yù)先核準(zhǔn)或工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件 （衛(wèi)生許

7、可證到期(do q)延續(xù)的需提供原衛(wèi)生許可證正副本） 粘貼(zhnti)處 衛(wèi)生(wishng)行政許可文書行政許可申請材料接收(jishu)憑證 編號(bin ho)： ：本機(jī)關(guān)現(xiàn)已收到你（單位）提交的申請 行政許可的下列材料： 以上材料共 件。以上申請材料如不齊全或者不符合法定形式，本機(jī)關(guān)將在五個工作日內(nèi)予以告知。 衛(wèi)生行政機(jī)關(guān) (蓋章)年 月 0 日當(dāng)事人 (簽字(qin z) 年 月 日第一(dy)聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申請人 中華人民共和國衛(wèi)生部制 衛(wèi)生(wishng)行政許可文書行政許可申請受理通知書衛(wèi) 字 第 號：你（單位）提出的關(guān)于的行政許可申請，根據(jù)中華人民共和國行政許可法第三十二

8、條第一款第（五）項的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定予以受理。根據(jù)中華人民共和國行政許可法第四十五條規(guī)定，該行政許可需要（1、招標(biāo)；2、拍賣；3、檢驗；4、檢測；5、檢疫；6、鑒定；7、專家評審），依法延期，期限為個工作日。 衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)（蓋章） 年 月 5日 第一聯(lián)存檔(cn dng)，第二聯(lián)交申請人。 中華人民共和國衛(wèi)生部制 賓館(bngun)、旅店業(yè)衛(wèi)生制度一、衛(wèi)生許可證、從業(yè)人員健康證、培訓(xùn)合格證必須(bx)齊全有效，做到亮證經(jīng)營。二、要保持環(huán)境整潔、美觀，地面無污垢和垃圾。三、必須設(shè)有消毒間和消毒設(shè)施，所設(shè)容器要標(biāo)記明顯。四、被套、枕套(巾)、床單等臥具要一客一換，常住客床上用品至少一周一換，用后必

9、須清洗和消毒。五、公用茶具應(yīng)每日清洗消毒。茶具表面必須光潔、無油漬、無水漬、無異味。六、客房內(nèi)衛(wèi)生間的洗臉池、浴盆、座便器應(yīng)每日清洗消毒。清潔洗臉池、浴盆、座便器專用的工具應(yīng)三格分設(shè)，分別存放，標(biāo)記明顯。七、無衛(wèi)生間的客房，每個床位應(yīng)配備有不同的臉盆和腳盆各一個。臉盆、腳盆和拖鞋要做到一客一換，用后必須清洗和消毒。八、公共衛(wèi)生間要做到每日清掃、消毒，并保持無積水，無蚊蠅，無異味，無水垢、污垢。九、要有防蠅、蚊、蟑螂和防鼠害的設(shè)施(shsh)，并經(jīng)常檢查設(shè)施使用情況，發(fā)現(xiàn)問題及時改進(jìn)。十、對旅客廢棄(fiq)的衣物要進(jìn)行登記，統(tǒng)銷毀(xiohu)。十一、店內(nèi)自備水源或二次供水，其水質(zhì)應(yīng)符合生活飲

10、用水衛(wèi)生規(guī)范，二次供水蓄水池要有衛(wèi)生防護(hù)措施，容器內(nèi)壁涂料應(yīng)符合輸水管材衛(wèi)生要求，做到定期清洗消毒。 公共浴室(桑拿)衛(wèi)生制度一、公共場所經(jīng)營單位，需取得有效公共場所“衛(wèi)生許可證”后方可開業(yè)，并做到亮證經(jīng)營。二、建立本單位從業(yè)人員健康檔案，從業(yè)人員(包括臨時工)應(yīng)按規(guī)定定期進(jìn)行健康體檢，并經(jīng)衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格后，持有效的健康合格證方能從事本職工作。三、發(fā)現(xiàn)患有“五病”及其他有礙公共衛(wèi)生的疾病的從業(yè)人員時，按規(guī)定及時調(diào)離從事直接為顧客服務(wù)的工作崗位。四、設(shè)有池浴的，應(yīng)配有水質(zhì)循環(huán)消毒處理設(shè)施，并保證正常運轉(zhuǎn)，池浴每晚要徹底清洗和消毒；盆浴間應(yīng)設(shè)淋浴噴頭，顧客用畢的浴盆應(yīng)清洗消毒；做好清洗和消毒的工

11、作記錄。五、設(shè)置與經(jīng)營規(guī)模相適應(yīng)的公用品消毒間，配備齊全的消毒和保潔設(shè)施，有專人負(fù)責(zé)消毒工作。六、公用茶具應(yīng)做到一客一消毒，并保潔存放，拖鞋(tuxi)和修腳工具每客用后應(yīng)消毒。七、桑拿浴室供顧客使用的衣褲應(yīng)做到一客一換一消毒或提供(tgng)一次性使用材料制作的衣褲。休息廳使用的墊巾等棉織品須保持清潔，不得有異味。八、浴室(ysh)應(yīng)設(shè)氣窗，保持良好通風(fēng)，浴室內(nèi)空氣質(zhì)量符合衛(wèi)生要求。九、禁止患性病和各種傳染性皮膚病的顧客進(jìn)入浴室就浴。十、使用的化妝品、消毒劑須按規(guī)定索證，并符合國家衛(wèi)生要求。文化娛樂場所衛(wèi)生(wishng)制度一、衛(wèi)生許可證、從業(yè)人員健康證、培訓(xùn)合格證必須(bx)齊全有效，做

12、到亮證經(jīng)營。二、保持(boch)室內(nèi)外環(huán)境整潔、美觀，地面無污垢和垃圾。三、保持室內(nèi)空氣清潔，按時通風(fēng)換氣和空氣消毒。四、影劇院、音樂廳、錄相廳(室)、游藝廳(室)、舞廳(卡拉OK廳)等場所內(nèi)禁止吸煙(并有禁止吸煙標(biāo)志)，宜設(shè)專門吸煙室。五、室內(nèi)空氣衛(wèi)生質(zhì)量應(yīng)達(dá)到國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。六、工作人員要注重個人衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。直接為顧客服務(wù)的人員，要著裝整齊清潔。七、要有專人或兼職人員負(fù)責(zé)衛(wèi)生管理工作，設(shè)有衛(wèi)生專用消毒設(shè)施，供顧客使用的飲(餐)具，應(yīng)做到一客一換，用后及時清洗消毒。游泳(yuyng)場所衛(wèi)生制度一、建立(jinl)衛(wèi)生管理組織，有專人負(fù)責(zé)游泳場所的日常性衛(wèi)生管理工作。二、公共場所

13、經(jīng)營單位(dnwi)，需取得有效公共場所“衛(wèi)生許可證”后方可開業(yè)，并做到亮證經(jīng)營。三、建立本單位從業(yè)人員健康檔案，從業(yè)人員(包括臨時工)應(yīng)按規(guī)定定期進(jìn)行健康體檢，并經(jīng)衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格后，持有效的健康合格證方能從事本職工作。發(fā)現(xiàn)患有“五病”及其他有礙公共衛(wèi)生的疾病的從業(yè)人員時，按規(guī)定及時調(diào)離從事直接為顧客服務(wù)的工作崗位。四、游泳池配有水質(zhì)循環(huán)凈水消毒設(shè)施，保證其營業(yè)期間正常運轉(zhuǎn)，有專人負(fù)責(zé)池水消毒和衛(wèi)生管理工作。五、設(shè)立池水自檢和消毒登記記錄，設(shè)立水質(zhì)告示牌并向泳客公示每日水質(zhì)情況。六、強(qiáng)制式浸腳消毒池，池水每四小時更換一次。浸腳消毒池水余氯含量保持5一lOmgL。七、池水水質(zhì)(shu zh)主

14、要衛(wèi)生指標(biāo)符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(細(xì)菌總數(shù)、大腸菌群、游離余氯、濁度和尿素)。八、室內(nèi)游泳場所照明充足，換氣設(shè)備運轉(zhuǎn)正常(zhngchng)，經(jīng)常換氣。九、建立游泳者健康(jinkng)體檢制度，設(shè)置禁止“性病、皮膚病、重疹沙眼、急性結(jié)膜炎、精神病及酗酒者”游泳的標(biāo)志。十、不出租游泳衣褲。十一、使用的化妝品、消毒藥劑及一次性使用物品符合衛(wèi)生要求。從業(yè)人員健康(jinkng)管理制度一、公共場所(n n chn su)從業(yè)人員必須經(jīng)過健康體檢，取得健康合格證方可上崗工作。二、從業(yè)人員應(yīng)具備相關(guān)的衛(wèi)生法規(guī)和基本衛(wèi)生知識。新參加工作的從業(yè)人員應(yīng)取得衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證明(zhngmng)后方可上崗工作。每兩

15、年組織從業(yè)人員復(fù)訓(xùn)一次。三、建立從業(yè)人員健康管理制度，定期組織從業(yè)人員到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的衛(wèi)生體檢機(jī)構(gòu)進(jìn)行體檢，并上報應(yīng)體檢從業(yè)人員名單。組織漏檢的從業(yè)人員補(bǔ)檢和可疑陽性者復(fù)檢，直接為顧客服務(wù)的從業(yè)人員衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格率必須達(dá)到95以上。四、建立從業(yè)人員健康體檢和衛(wèi)生知識培訓(xùn)的檔案。從業(yè)人員必須持健康證上崗。五、對健康體檢中發(fā)現(xiàn)的“五病”患者，必須及時調(diào)離直接為顧客服務(wù)的工作崗位，治愈后方可恢復(fù)原工作。公共(gnggng)用品消毒制度一、公共場所設(shè)置符合衛(wèi)生要求的公用品消毒(xio d)間，上下水設(shè)施齊全，配各與經(jīng)營規(guī)模相適應(yīng)的各類公用品消毒設(shè)施和保潔設(shè)施。二、落實專人負(fù)責(zé)公共(gnggn

16、g)用品的清洗、消毒工作。三、公共場所內(nèi)茶具、拖鞋等公用品須嚴(yán)格做到一客一換一消毒，供顧客使用的公用品必須符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。公共用品的更換、消毒要有工作記錄。四、公共場所內(nèi)公共用品消毒方法符合衛(wèi)生規(guī)范的要求，做到一洗、二消、三沖。五、公共用品須配備專用的保潔設(shè)施，經(jīng)清洗、消毒后的公用品必須分類保潔存放。附：公共用品消毒方法（一）物理消毒。包括蒸汽(zhn q)、煮沸、紅外線等熱力消毒方法。1.煮沸、蒸汽(zhn q)消毒：100作用2030分鐘以上?？捎糜陲嬀摺⑴?、毛巾(mojn)、床上用棉織品的消毒。2.紅外線消毒：125作用15分鐘以上?？捎糜陲嬀?、盆的消毒。（二）化學(xué)消毒。用含氯、溴或過

17、氧乙酸的消毒藥物消毒。1.用含有效溴或有效氯含量為250毫克升的消毒溶液浸泡30分鐘，可用于盆、飲具的消毒或用于物品表面噴灑、涂擦消毒。2.用0.20.5過氧乙酸溶液，或有效溴或有效氯含量為1000毫克升的消毒液中，浸泡30分鐘，可用于拖鞋消毒?；瘜W(xué)消毒后的公共用品用具應(yīng)用凈水沖去表面的消毒劑。衛(wèi)生用品/化妝品索證、驗收(ynshu)制度一、專人(zhunrn)負(fù)責(zé)采購，采購人員要有相應(yīng)的知識及較強(qiáng)的責(zé)任心。二、客用化妝品索證時，應(yīng)向供貨方索取生產(chǎn)企業(yè)(qy)衛(wèi)生許可證、產(chǎn)品生產(chǎn)許可證及產(chǎn)品近期檢驗報告復(fù)印件。三、購買消毒產(chǎn)品，應(yīng)向供貨方索取國產(chǎn)或進(jìn)口消毒藥劑和消毒器械衛(wèi)生許可批件復(fù)印件。四、

18、客用化妝品、消毒產(chǎn)品及一次性使用衛(wèi)生用品的采購設(shè)立專人驗收并造冊登記，遵循先入先出的原則。公共場所(n n chn su)傳染病防治制度一、建立(jinl)公共場所傳染病防治組織和機(jī)構(gòu)，明確組織分工和職責(zé)。二、積極開展預(yù)防傳染病的衛(wèi)生健康教育，積極配合衛(wèi)生部門開展傳染病防治工作。消除各種傳染性疾病(jbng)和其他有礙公共場所傳染性疾病對人體的危害。三、有計劃地改造公共場所衛(wèi)生設(shè)施，加強(qiáng)對公共場所衛(wèi)生和飲用水衛(wèi)生的管理。四、建立疫情報告制度，發(fā)現(xiàn)疫情要及時逐級報告，并做好疫情報告登記。疫情報告告順序為：顧客或從業(yè)人員、部門負(fù)責(zé)人、企業(yè)衛(wèi)生管理組織、企業(yè)負(fù)責(zé)人、各地衛(wèi)生監(jiān)督所、衛(wèi)生廳(局)。五、

19、對發(fā)生疫情的場所應(yīng)做到及時消毒，其他場所隔周用有效消毒藥劑進(jìn)行消毒。六、發(fā)現(xiàn)(fxin)顧客患有傳染病，立即進(jìn)行隔離，配合衛(wèi)生部門進(jìn)行妥善處理。公共場所衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急(yng j)制度為及時調(diào)查、處理本單位(dnwi)的突發(fā)衛(wèi)生事件，查清事件原因，減少對人體健康造成的損害，制定突發(fā)衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)防方案。一、為防止危害健康的突發(fā)公共場所衛(wèi)生事件的發(fā)生，建立本單位傳染病防治組織和機(jī)構(gòu)，明確組織分工和職責(zé)，健全公共場所危害健康事件的報告制度。二、積極開展預(yù)防傳染病的衛(wèi)生健康教育，積極配合衛(wèi)生部門開展傳染病防治工作。消除各種傳染性疾病和其他有危害。三、當(dāng)公共場所發(fā)生以下突發(fā)公共場所衛(wèi)生事件時，應(yīng)立即啟動突發(fā)公共場所衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案，單位負(fù)責(zé)人、及衛(wèi)生負(fù)責(zé)人應(yīng)按照“中華人民共和國傳染病防治法”和“突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例”的要求及時向