繼發(fā)性腎臟病的病理特點(diǎn)

1、繼發(fā)性腎臟病的病理特點(diǎn)狼瘡性腎炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡病變累及腎臟稱為狼瘡性腎炎(lupus nephritis,LN).LN是由于自身抗原和自身抗體相結(jié)合形成免疫復(fù)合物沉積在腎臟，導(dǎo)致腎臟的損傷，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要死亡原因之一。2一、臨床特征 系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病率為5-50/10萬,青壯年多發(fā)15-40歲，平均年齡29歲，女性多見，腎臟受累率幾乎達(dá)100。LN臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿，晚期進(jìn)展為慢性腎衰竭。3二、光鏡特點(diǎn)1、病變多樣性和不典型性 LN的病程長，反復(fù)發(fā)作，不同病例中免疫復(fù)合物的分布有很大差異。因此其病變具有多樣性，從輕微病變、系膜增生、膜性、膜增殖，到局灶節(jié)段/球性硬化，各型病變均

2、可發(fā)生。而且，多數(shù)情況下是各型病變穿插出現(xiàn)，但常以一種或兩種類型病變?yōu)橹?，附加一些其他病變，因此病變具?“不典型性。42、較特殊的形態(tài)1內(nèi)皮下大量沉積：腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮下大量免疫復(fù)合物呈條帶狀沉積，使血管壁嚴(yán)重增厚和僵硬，有如鐵絲環(huán)或白金耳(wire loop)樣改變5白金耳62易見微血栓：系統(tǒng)性紅斑狼瘡常有血液凝固障礙，容易形成腎小球毛細(xì)血管內(nèi)微血栓783易見纖維素樣壞死：腎小球毛細(xì)血管和腎間質(zhì)小動脈壁易見纖維素樣壞死，與病變的活動性密切相關(guān)94蘇木素小體：由于抗核抗體對細(xì)胞核的攻擊，造成細(xì)胞核固縮、染色體聚集，形成所謂 “蘇木素小體。HE染色下長呈紫紅色，微小團(tuán)塊到有與細(xì)胞核大小相似的

3、邊緣清晰的無構(gòu)造小體。蘇木素小體對LN具有特異性，但陽性率低，在常規(guī)診斷中不將其作為診斷必要依據(jù)。10三、免疫組化特點(diǎn) 1、免疫沉積物多樣性 LN腎小球中IgG、IGM 、IgA 、C3 、C4 、C1q和纖維蛋白均可高強(qiáng)度沉積，稱為 “滿堂亮現(xiàn)象尤其C1q常呈彌漫性強(qiáng)陽性表達(dá)，此現(xiàn)象在其他類型腎小球腎炎中十分少見，因此對LN具有較高的病理診斷意義。但需要注意的是，在臨床有效治療后LN腎小球中免疫復(fù)合物可明顯減少，因此需要結(jié)合臨床分析免疫組化染色結(jié)果。112、免疫復(fù)合物沉積部位 LN具有多種自身抗原，誘發(fā)多種自身抗體，可以 形成分子量不同、性狀不同的免疫復(fù)合物。大分子量的免疫復(fù)合物多沉積在系膜

4、區(qū)中分子量的免疫復(fù)合物多沉積在上皮下小分子量和原位免疫復(fù)合物沉積在上皮下，從而導(dǎo)致不同類型的LN患者的皮膚紅斑處可見表皮和真皮交界處有IgG狀沉積，稱為：狼瘡帶12IgG(+)13四、電鏡特點(diǎn)1、電子致密沉積物 不同類型LN的電子致密沉積物的數(shù)量和沉積部位有很大差異。型和型LN以系膜區(qū)沉積為主；型和型在系膜區(qū)、內(nèi)皮下、上皮下、基底膜內(nèi)部都有大塊高密度電子致密物沉積；以上皮下和系膜區(qū)沉積為主；型中沉積物的含量和部位不定，有的闕如。14各型LN病理圖譜1516171819202122LN的活動性和慢性病變的半定量診斷1、活動性病變 腎小球活動性病變包括毛細(xì)血管內(nèi)增生、中-重度系膜增生、膜增殖、纖維

5、素壞死、細(xì)胞性和細(xì)胞纖維性新月體形成、白細(xì)胞浸潤、核碎裂、微血栓形成、內(nèi)皮下大量免疫復(fù)合物沉積以及白金耳樣構(gòu)造形成等。腎間質(zhì)活動病變包括單核細(xì)胞浸潤、血管壁纖維素樣壞死、腎小管上皮細(xì)胞嚴(yán)重變性和壞死等。232、非活動性和慢性病變 包括腎小球基底膜彌漫性增厚、節(jié)段性和球性硬化及纖維素性新月體形成，腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化及血管硬化等。24鑒別診斷1、病理診斷與血清學(xué)檢查指標(biāo)的關(guān)系 LN LN的病理診斷需要結(jié)合臨床血清學(xué)指標(biāo)方能確診，不能單憑病理形態(tài)改變下診斷。當(dāng)血清學(xué)結(jié)果不支持狼瘡性腎炎，而病理形態(tài)指標(biāo)支持狼瘡性腎炎的診斷時(shí)，需要在病理診斷中加以說明，要求臨床通過隨訪排除 LN 25鑒別診斷2、與

6、乙肝病毒相關(guān)性腎炎的鑒別 與乙肝病毒相關(guān)性腎炎在病理形態(tài)上與LN 有許多相似之處。需要結(jié)合血清學(xué)檢查的證據(jù)。 此外，乙肝病毒相關(guān)性腎炎中C1q的沉積往往較弱；如果出現(xiàn)C1q強(qiáng)陽性沉積，更支持LN的診斷。26過敏性紫癜性腎炎過敏性紫癜性腎炎(hypersensitive purpura nephritis HSPN),過敏性紫癜是以變態(tài)反響所致的過敏性血管炎和白細(xì)胞破碎性血管炎為根底的臨床綜合征，包括皮膚紫癜、關(guān)節(jié)疼痛、胃腸道病變及腎臟損害等。HSPN好發(fā)于兒童、青年，男多于女約1.8:1，常在呼吸道感染后出現(xiàn)，局部病人起病前有過敏原接觸史。 27 一、臨床表現(xiàn)1、腎外表現(xiàn) 皮膚紫癜是診斷過敏性

7、紫癜的先決條件。皮疹出現(xiàn)前可有皮膚瘙癢或感覺異常，隨后出現(xiàn)和噢年紅色斑疹及紫色丘疹，常分批出現(xiàn)，對稱分布。最常見部位為雙下肢，典型者見于踝部及臀部，伴或不伴多發(fā)性非游走性關(guān)節(jié)痛、出血性胃腸炎或高血壓等。2、腎臟表現(xiàn) 主要為肉眼血尿或鏡下血尿及蛋白尿，甚至腎病綜合征或腎功能損害。腎臟病癥多發(fā)生在紫癜出現(xiàn)后2-3周，受累程度常與皮膚、胃腸道及關(guān)節(jié)受累程度無關(guān)。28光鏡特點(diǎn) 病理表現(xiàn)多樣化 HSPN病變輕重不一，呈現(xiàn)多樣性改變。甚至同一患者的同一次活檢標(biāo)本中可以見到從根本正常的腎小球至嚴(yán)重的增生性病變。最常見的病變類型為腎小球系膜增生，此外可見到毛細(xì)血管內(nèi)增生、輕微病變、局灶增生、節(jié)段膜增生和彌漫性

8、增生硬化等類型。血管襻節(jié)段纖維素樣壞死及小型新月體形成為常見表現(xiàn)。29303132免疫組化特點(diǎn)以腎小球系膜區(qū)IgA沉積為主，通常呈細(xì)顆粒狀，但亦可見團(tuán)塊狀。C3也可陽性,局部病例IgG、IgM陽性，有時(shí)可延伸至血管襻。伴有血管襻沉積的病例通常說明組織學(xué)類型已不是單純的系膜增生型。33電鏡特點(diǎn)電鏡超微構(gòu)造改變主要表現(xiàn)系膜區(qū)不同程度擴(kuò)大，系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增生，系膜區(qū)及系膜旁區(qū)可見多少不等、形態(tài)不同的塊狀高電子致密物沉積。 疾病處于活動期時(shí)，常出現(xiàn)局灶或節(jié)段性毛細(xì)血管內(nèi)增生包括內(nèi)皮細(xì)胞、足細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等，嚴(yán)重時(shí)甚至表現(xiàn)為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎和新月體形成；可有節(jié)段性纖維

9、素滲出、壞死及血栓形成。隨著疾病進(jìn)展，出現(xiàn)連續(xù)腎小球硬化，甚至球性硬化。腎小管及間質(zhì)出現(xiàn)于腎小球病變相應(yīng)的萎縮和纖維化。34鑒別診斷1、與IgA腎病鑒別 IgA腎病與紫癜性腎炎不管光鏡、電鏡或免疫組化均有很多相似之處，最主要的區(qū)別臨床表現(xiàn)。紫癜性腎炎中活動性病變?nèi)缧略麦w形成及血管襻壞死更易見到，沉積物大局部相對細(xì)小，沿血管襻沉積的概率要比IgA腎病高。2、與其他類型的繼發(fā)性腎病鑒別 當(dāng)HSPN病變呈彌漫膜增殖改變時(shí)，須排除其他類型的繼發(fā)性腎病。35糖尿病腎病糖尿病腎病diabetic nephropathy, DN)是糖尿病引起的腎臟損害，是糖尿病常見的并發(fā)癥和主要的死亡原因之一。糖尿病腎病的

10、發(fā)病機(jī)制有多方面因素，包括血流動力學(xué)改變引起的高灌注、高壓力和高濾過，氧化應(yīng)激與糖代謝紊亂，胰島素抵抗，細(xì)胞因子作用以及遺傳背景等因素有關(guān)。36臨床特征我國1型糖尿病發(fā)病率為0.7，并發(fā)腎臟損害占22.5；2型糖尿病發(fā)病率為3.2-4.8，并發(fā)腎臟損害34.7。糖尿病病人一旦發(fā)生腎臟損害，往往進(jìn)展性開展直到腎功能衰竭。糖尿病臨床目前主要采用Mogenson分期法，依據(jù)蛋白尿的程度及病理特點(diǎn)進(jìn)展分期。37期：臨床無腎病表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查可以發(fā)現(xiàn)腎小球?yàn)V過率增加20-40，腎臟體積增大。病理僅見腎小球肥大，無其他病變。糾正血糖，可以逆轉(zhuǎn)病變。期：臨床表現(xiàn)為間歇性蛋白尿，病人休息時(shí)無，應(yīng)激時(shí)白蛋白增加

11、。腎小球?yàn)V過率較高。病理改變?yōu)榛啄ぽp度增厚，系膜基質(zhì)增多。須電鏡證實(shí)病變。期：臨床表現(xiàn)為微量持續(xù)白蛋白尿。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)尿白蛋白排泄率為20-200ug/min,尿常規(guī)陰性。病理改變?yōu)榛啄ぴ龊?，系膜基質(zhì)增生明顯，可見小動脈壁硬化。病變不可逆轉(zhuǎn)。38期：臨床表現(xiàn)為腎病綜合征。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白增多至3.5g/d,腎小球?yàn)V過率降低。病理改變?yōu)槟I小球硬化，小管萎縮，基質(zhì)纖維化。期：臨床表現(xiàn)為慢性腎病、高血壓、氮質(zhì)血癥。病理改變?yōu)槟I小球廣泛硬化，出現(xiàn)大量荒廢小球。39病理特點(diǎn)1型和2型糖尿病的腎臟病理改變非常相似，但相對而言1型糖尿病的病變更加典型，而2型糖尿病患者病變?yōu)槎鄻印?1、腎小球病變

12、早期病變?yōu)槟I小球肥大，進(jìn)展期出現(xiàn)彌漫系膜增生，晚期形成結(jié)節(jié)樣病變或K-W結(jié)節(jié)(Kimmelstiel-Wilsonnodule)，最后彌漫性硬化。 1彌漫性系膜增生性病變：系膜區(qū)擴(kuò)張，為正常的2-3倍，系膜基質(zhì)增生，從腎小球門部開場放射狀分布，細(xì)胞增生較輕，腎小球基底膜彌漫均勻增厚;毛細(xì)血管腔受壓狹窄。40 2結(jié)節(jié)性病變：由于基質(zhì)合成增加、降解減少，在毛細(xì)血管襻中心區(qū)形成均質(zhì)紅染的少細(xì)胞或無細(xì)胞性結(jié)節(jié)，稱K-W結(jié)節(jié)。這一結(jié)節(jié)PASM染色下為同心圓排列的層狀構(gòu)造，結(jié)節(jié)周邊可見一層或數(shù)層同心圓排列的層狀構(gòu)造。隨著病情的進(jìn)展，K-W結(jié)節(jié)的體積增大，對外周襻毛細(xì)血管腔造成擠壓，基底膜與系膜別離。外周攀

13、融合，形成“假血管瘤樣改變。這種特異改變稱為結(jié)節(jié)性糖尿病腎小球硬化癥，具有診斷價(jià)值。41 3其他病變： 1球囊滴：在包曼囊內(nèi)側(cè)形成的均質(zhì)淚滴狀蛋白質(zhì)沉積，是糖尿病的特異性改變。包曼囊內(nèi)壁還可見一些新月狀血漿蛋白沉積物，可與球囊滴同時(shí)出現(xiàn)。 2纖維蛋白帽：在腎小球基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間形成的半月形、均質(zhì)的血漿蛋白沉積物。無特異性，也可出現(xiàn)在其他腎小球疾病，如FSGS、LN等。 3無腎小管的腎小球：局部患者的一些腎小球雖然存在開放的血管襻，但與近端腎小管無連接。此種腎小球已經(jīng)失去濾過功能。42 2、腎小管間質(zhì)和血管病變 早期腎小管上皮細(xì)胞肥大，近端小管吸收糖類和蛋白質(zhì)增多，使之空泡變性腎小管基底膜彌

14、漫均勻增厚，往往與腎小球基底膜增厚同時(shí)出現(xiàn)。晚期腎小管萎縮，基底膜分層。間質(zhì)水腫、纖維化，淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤。入球微動脈和出球微動脈透明變性，出現(xiàn)均質(zhì)、紅染的蛋白質(zhì)在血管壁全層沉積；間質(zhì)小動脈增厚、硬化。43糖尿病腎病的系膜結(jié)節(jié)狀硬化K-W結(jié)節(jié)44糖尿病腎病的毛細(xì)血管攀呈血管瘤樣擴(kuò)張45腎小囊玻璃滴狀變性46免疫組化特點(diǎn)： IgG沿著腎小球毛細(xì)血管外周襻線狀沉積。47FRA基底膜細(xì)線樣沉積4849電鏡特點(diǎn)早期就可出現(xiàn)腎小球基底膜及均勻增厚，晚期增厚更為明顯，可達(dá)正?；啄ず穸鹊?0倍?；啄ふ?gòu)造消失，代之以均質(zhì)、高電子密度的基底膜樣物質(zhì)。足細(xì)胞腫脹，足突融合，胞漿空泡變，或足細(xì)胞脫落，

15、基底膜裸露。系膜基質(zhì)顯著增多，并有膠質(zhì)纖維出現(xiàn)，系膜細(xì)胞減少，形成 K-W 結(jié)節(jié)?；啄づc系膜別離，外周襻融合，形成高度擴(kuò)張的 “假血管瘤 樣改變。腎小球一般沒有免疫復(fù)合物沉積。此外，包曼囊內(nèi)側(cè)電子致密物沉積形成均質(zhì)的淚滴狀沉積球囊滴，是糖尿病腎病的特異性改變。5051鑒別診斷1、合并其他腎臟損害的糖尿病腎病 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病腎病患者中27合并其他類型的腎病，主要有膜性腎病、膜增殖性腎小球腎炎、IgA腎病、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎等，13屬于缺血性損傷，典型的糖尿病腎病占60。因此在診斷糖尿病腎病時(shí)，需要對其合并其他腎病的可能性進(jìn)展排除性診斷。522.結(jié)節(jié)性病變的鑒別診

16、斷 除了糖尿病腎病有腎小球結(jié)節(jié)性損傷以外，還有5種腎臟疾病存在類似結(jié)節(jié)性病變，需要鑒別診斷： 1淀粉樣腎病：腎小球系膜區(qū)出現(xiàn)無定型蛋白物質(zhì)沉積，偏光顯微鏡下剛果紅染色顯現(xiàn)淡黃綠色折光性，電鏡下為淀粉樣纖維。 2單克隆免疫球蛋白沉積癥：無糖尿病史，血清中有異常單克隆免疫球蛋白存在。局部病例呈結(jié)節(jié)性腎小球硬化改變，免疫組化染色顯示或輕鏈陽性，電鏡下見細(xì)顆粒的電子致密物。53 3膜增殖性腎小球腎炎：慢性腎炎、腎病綜合征病史。系膜細(xì)胞、基質(zhì)增生，血管襻雙軌樣改變；免疫組化染色見免疫復(fù)合物在毛細(xì)血管襻和系膜區(qū)沉積；電鏡下見高密度電子致密物沉積。 4纖連蛋白腎?。耗I病綜合征病史。系膜結(jié)節(jié)性硬化，免疫組化染

17、色Fironectin強(qiáng)陽性，電鏡下為短纖維。 5型膠原腎病：腎病綜合征病史。系膜結(jié)節(jié)性硬化，免疫組化染色型膠原陽性，電鏡下為膠原纖維。54乙肝病毒相關(guān)性腎炎 乙肝病毒相關(guān)性腎炎HBV-GN是乙型肝炎病毒HBV感染人體后，病毒抗原HBsAg、HBeAg、HBcAg與體內(nèi)相應(yīng)抗體形成免疫復(fù)合物沉積在腎組織中，引起免疫復(fù)合物性腎小球腎炎。 HBV感染人體后，在免疫防御功能正常的情況下，人體可將循環(huán)中HBV抗原通過抗原抗體復(fù)合物形式去除。一些患者由于體內(nèi)免疫功能缺陷，或由于基因易感性，體內(nèi)抗體水平低于HBV抗原水平，不能有效去除病毒抗原。另一些患者由于肝臟病變導(dǎo)致網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能受損，去除免疫復(fù)合物

18、的功能下降。這兩種情況均會造成循環(huán)中HBV抗原抗體復(fù)合物持續(xù)產(chǎn)生，不斷沉積于腎組織中，進(jìn)一步激活補(bǔ)體系統(tǒng)，形成膜攻擊復(fù)合物C5b-9，刺激腎小球足細(xì)胞分泌多種蛋白酶、細(xì)胞因子、血管活性物質(zhì)，共同介導(dǎo)毛細(xì)血管基底膜損傷，造成腎損害。 55臨床特征 我國是HBV感染高發(fā)地區(qū)，但只有少數(shù)HBV感染者會出現(xiàn)腎臟損害。HBV-GN多見于青少年，兒童與成人臨床表現(xiàn)有所不同，兒童多表現(xiàn)為無病癥大量蛋白尿，可有鏡下血尿，少數(shù)病情嚴(yán)重者才會出現(xiàn)高血壓或腎功能衰竭。腎臟病理多為膜性腎病。 成人表現(xiàn)為大量蛋白尿，可伴有血尿、高血壓和腎功能減退發(fā)生率較高。腎臟病理以膜增殖性腎小球腎炎常見。肝功能多有明顯損害，并有肝病

19、各種臨床表現(xiàn)。56病理 乙型肝炎病毒相關(guān)性腎小球腎炎幾乎都表現(xiàn)為膜性腎病，常伴有系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生非典型膜性腎病。局部表現(xiàn)為型和型膜增生性腎小球腎炎，少數(shù)為系膜增生性腎小球腎炎。 免疫熒光除IgG、C3及FRA陽性外IgA、IgM、C1q也常陽性滿堂亮。HBsAg、HBcAg、HBeAg、及HBV-DNA能在病變腎小球中檢出。一般以HBsAg、HBeAg陽性率較高，HBcAg陽性率較低。 電鏡檢查在上皮下及腎小球內(nèi)其他部位基底膜內(nèi)、內(nèi)皮下及系膜區(qū)均見大塊電子致密物。57PASM染色：膜增殖型乙肝相關(guān)腎炎58Masson染色：膜增殖型乙肝相關(guān)腎炎59HBSAg(+)60C3(+)6162診斷標(biāo)準(zhǔn)

20、 HBV-GN的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚未統(tǒng)一，多數(shù)學(xué)者采用的標(biāo)準(zhǔn)為：1血清HBV標(biāo)志物陽性。2患腎小球腎炎并可排除狼瘡性腎炎等繼發(fā)性病變。3腎組織中檢測到HBV抗原或HBV-DNA后者提示HBV在腎組織中復(fù)制 其中第3點(diǎn)為最根本條件，缺此不能診斷。63鑒別診斷1、狼瘡腎炎：狼瘡腎炎常伴有多系統(tǒng)損害，體內(nèi)存在多種自身抗體抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Smith抗體陽性，多克隆免疫蛋白升高，腎組織活檢顯示免疫蛋白多部位沉積。642、特發(fā)性膜性腎?。禾匕l(fā)性膜性腎病其膜性病變極少伴有系膜區(qū)沉積物，也無內(nèi)皮下沉積物；而HBV-GN其膜性病變多伴有系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積，局部伴有內(nèi)皮下沉積，而且其系膜細(xì)胞有結(jié)節(jié)性增殖，電鏡下可見內(nèi)皮細(xì)胞中有小管網(wǎng)狀構(gòu)造，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)病毒顆粒