護(hù)理不良事件年度總結(jié)

1、護(hù)理不良事件年度總結(jié)未進(jìn)一步增強(qiáng)護(hù)理人員安全意識，消除安全隱患，提高服務(wù)質(zhì)量，降低和防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療安全?，F(xiàn)就將本年度不良事件原因進(jìn)行分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施，使廣大護(hù)理人員認(rèn)識到落實(shí)護(hù)理規(guī)范、制度的重要性，增強(qiáng)防范意識，確?；颊甙踩刮以鹤o(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。要求全院護(hù)理人員從不良事件中汲取深刻的教訓(xùn)，做到舉一反三，避免類似事件的再次發(fā)生。具體總結(jié)工作如下：一、總體不良事件發(fā)生情況：(一)本季度共有護(hù)理不良事件40例，其中壓瘡3例、跌倒1例、漏用藥3例、投訴3例、輸液反應(yīng)1例、輸血反應(yīng)4例、銳器傷1例、管道脫落6例、錯(cuò)用藥5例、其他12例。具體統(tǒng)計(jì)如下：1、本年度護(hù)理不良事件分析圖表：2、

2、本年度護(hù)理不良事件季分析圖表：壓瘡 跌倒 投訴 管 道脫落 銳 器傷 輸 液反應(yīng) 輸 血反應(yīng) 漏 用藥 錯(cuò) 用藥 其他一季度 二季度 三季度 四季度 合計(jì)與占比 20XX 年 1-12 月不良事件統(tǒng)計(jì) 008090第一季度 第二季度 第三季度 第四季度一季度二季度三季度四季度3、 本年度護(hù)理不良事件類型分析圖表: 20XX 年 1-12 月護(hù)理不良事件類型統(tǒng)計(jì) 0100第一季度第三季度東部西部北部(二)、 20XX 年各科室護(hù)理不良事件上報(bào)情況: 內(nèi)一科: 內(nèi)二科: 內(nèi)三科: 外一科: 外二科: 外三科: 婦產(chǎn)科: 兒科: 急診兒科:手術(shù)室: 供應(yīng)室: ICU: 血透室: 如圖: 0100第一

3、季度第三季度東部西部北部 二、 護(hù)理不良事件原因分析: 1、護(hù)士健康教育宣教欠全面，患者或家屬文化層次參差不齊，對護(hù)理人員健康教育內(nèi)容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重視健康教育內(nèi)容，抱著僥幸心理。2、護(hù)理人員巡視不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行交接班。3、環(huán)節(jié)因素：地面凹凸不平(地板膠與地板膠銜接處)。4、病人及陪護(hù)家屬缺乏引流管護(hù)理常識，對留置管道的目的及重要性不重視。病人的依從性缺乏、情緒不穩(wěn)定，劇烈咳嗽導(dǎo)致胃管和十二指腸營養(yǎng)管咳出部分后，患者自覺不適后拔出。5、輸血反應(yīng)詳見輸血科分析報(bào)告(附后)。6、輸液反應(yīng)詳見藥事管理委員會分析報(bào)告(附后)。7、護(hù)理人員職業(yè)暴露詳見醫(yī)院感染管理科分析報(bào)告(附后)。三、改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)專科知識健康宣教，告知病人插管胃管和十二指腸營養(yǎng)管有一定不適，讓病人及家屬認(rèn)識到留置管道的目的及重要性，爭取其主動(dòng)配合，當(dāng)出現(xiàn)意外情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員。2、護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班。評估留置胃管和十二指腸營養(yǎng)管存在和潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽不止、煩躁不按時(shí)，及時(shí)看護(hù)，適當(dāng)約束，耐心解釋。3、科室護(hù)士長定期檢查病房內(nèi)安全設(shè)施，對存在的隱患及時(shí)反饋，及時(shí)維護(hù)。4、護(hù)理人員在患者入院時(shí)詳細(xì)交代住院須知，告知患者住院期間不允許私自外出等注意事項(xiàng)，及時(shí)簽訂住院病人梨園責(zé)任書，以免耽誤治療、突發(fā)病情變化等嚴(yán)重后果。5、加強(qiáng)安全護(hù)理學(xué)習(xí)：從思想和法律教育入手，