2013年新護理病歷書寫規(guī)范-PPT課件

1、2013年醫(yī)院護理文書書寫規(guī)范1簡化護理文件書寫，促進護士貼近患者 為了切實減輕臨床護士的護理文件的書寫負擔(dān)，簡化書寫內(nèi)容數(shù)量，體現(xiàn)以“病人為中心”的護理理念，做到把時間還給護士，把護士還給病人，切實深入到臨床，進一步提高臨床護理質(zhì)量和服務(wù)水平，推廣使用表格式護理記錄簡化護理記錄，有著重要的意義。2內(nèi)容繁多涉及內(nèi)容廣泛，部分內(nèi)容與醫(yī)療病歷重復(fù)，甚至更繁雜。耗時過多由于記錄內(nèi)容的復(fù)雜，護理時間相對減少，使得護士在接診患者后急于書寫過多的護理記錄，而減少了觀察及護理病人的時間，減少了如何進一步改進護理的思考時間。應(yīng)用價值降低護理記錄內(nèi)容的分散，使醫(yī)師查閱困難而無法給診療提供書面參考。因此,無信息共

2、享價值，更無法律效力可言。 遵守了相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范的基本要求是住院病人護理人員臨床實踐的原始記錄。護理病歷表格化，以數(shù)字和符號代替描述，記錄簡明、準(zhǔn)確、易懂、節(jié)時。專科特點可細化具體，項目也可用表格、文字描述相結(jié)合的靈活形式。記錄內(nèi)容比較客觀記錄在住院期間動態(tài)護理過程。記你做的，做你所記的，為醫(yī)生提供直觀診斷依據(jù)便于分析。31、反映住院患者病情和治療護理過程的各類記錄單，包括體溫單、首次護理記錄單（含入院首次綜合評估）、護理記錄單、專科護理單、醫(yī)囑護囑執(zhí)行單、護理會診單、患者入院出院須知、健康教育單、護理知情同意書等。2、保證日常工作規(guī)范管理和有效銜接的各類記錄，包括患者安全警示、急救藥械交

3、接記錄、麻醉藥品交接記錄、護理不良事件報告單、病房護理交接班日志等給類護理文書。臨床護理文書的種類4簡化護理文件書寫，促進護士貼近患者取消(不受檢，科室留存)護士交班報告（取消）簡化住院患者首次護理評估單手術(shù)護理記錄單手術(shù)清點記錄單病室日志（保存）5一、分類二、總體說明三、住院患者首次護理評估單四、手術(shù)科室（非手術(shù)科室）護理記錄單五、手術(shù)清點記錄單6一、分 類一、住院患者首次護理記錄單二、“手術(shù)科室護理記錄單” “非手術(shù)科室護理記錄單”三、ICU護理記錄單四、手術(shù)清點記錄單五、其他單項記錄單：引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單、 出入量記錄單、壓瘡觀察記錄單7二、總體說明 住院患者首次護理記錄單是指患者

4、入院后由責(zé)護士或值班護士書寫的第一次護理記錄；是對患者進行的首次全面評估和提出護理重點的護理記錄。8二、總體說明1、告病重、病?；颊?。2、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。3、因疾病需要觀察某項癥狀、體征或其他特殊情況的患者。護理記錄單適用范圍9二、總體說明1、“ICU護理記錄單”危重癥監(jiān)護患者。 2、“非手術(shù)科室護理記錄單”重?；颊呒安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。3、“手術(shù)科室護理記錄單”手術(shù)后及重?；颊呋虿∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護的的患者。護理記錄單表格選擇10二、總體說明4、“兒科護理記錄單”和“新生兒科護理記錄單”兒科和新生兒科的重癥患兒、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患兒。5、專項表格觀察記錄單“

5、引流管（導(dǎo)管）觀察記錄”、 “出入水量觀察記錄”、“疼痛觀察記錄”、“壓瘡觀察記錄”等。 11應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)完成凡欄目前面有“”應(yīng)當(dāng)根據(jù)評估結(jié)果，在相應(yīng)“”內(nèi)打“”；有橫線的地方根據(jù)評估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。年齡為實足年齡診斷是門急診醫(yī)生在住院證上填寫的門（急）診斷。二、住院患者首次護理評估12三、住院患者首次護理評估姓名 李紅 性別 女 年齡22歲 床號 5床 住院號000024 入院時間2011-04-25職業(yè) 工人 民族/宗教 漢族/無教育程度：文盲 小學(xué) 中學(xué)中專大專以上資料來源： 患者家屬朋友其他日常照顧者： 自我照顧夫妻父母親戚朋友保姆其他入院診斷：按住院證填寫 入院方式：

6、 步行扶行輪椅平車過敏史 無有（過敏源： 食物，種類： 藥物： 其他： ）不明確醫(yī)療費用支付方式： 自費公費醫(yī)療醫(yī)保社保商業(yè)保險他人賠付其他特別說明：首次護理記錄單本應(yīng)該有詳細的專科區(qū)分：例如內(nèi)科、外科、婦科、產(chǎn)科、新生兒科、兒科、老年科如果是小兒則不填寫職業(yè)、教育程度、語言溝通、語言表達等相關(guān)內(nèi)容患兒年齡1歲的記錄，如3個月記錄為3/12歲；1歲的記錄，如1歲5個月記錄為15/1213四、住院患者首次護理評估 一、護理評估意識狀態(tài)：呼之能應(yīng)不應(yīng)；對答切題不切題；飲食： 自行進食協(xié)助進食經(jīng)鼻胃管經(jīng)鼻腸管胃腸造瘺管；咀嚼困難無有口腔黏膜： 完整潰瘍 白斑 紅腫 其他： 吞咽困難： 無 有睡眠:

7、正常 難入睡 易醒 早醒 多夢使用輔助藥物：醒后疲勞感： 無 有排尿： 未發(fā)現(xiàn)異常尿頻 尿急 尿痛 尿失禁 尿潴留留置尿管其它：排便：次數(shù) 次/天（1次/ 天）； 便秘腹瀉 失禁 造瘺其它： 四肢活動： 自如 無力偏癱（ 左上肢左下肢右上肢 右下肢） 癱瘓自理能力： 完全自理完全不能自理 部分自理： 皮膚狀況： 完整蒼白 黃疸 潮紅發(fā)紺干燥 出血點壓瘡 破損水腫 詳細描述： 語言習(xí)慣：最常用語言/語種 ，語言表達： 清楚 含糊 失語生活習(xí)慣：吸煙： 無 有， 支/天；嗜酒： 無有， 兩/天傷口： 無有，部位： 敷料： 干燥 滲血滲液留置引流管： 無 有，部位： 類型： 引流通暢： 是 否疼痛：

8、 無 有，部位： 間歇性 持續(xù)性程度： 輕度 中度重度性質(zhì)： 刺痛 壓榨性痛 刀割樣痛燒灼痛 絞痛脹痛 酸痛其他：其它癥狀和體征：主要記錄與疾病相關(guān)的陽性結(jié)果，以及與職業(yè)安全防護相關(guān)的陽性結(jié)果例如：一心衰患者（主訴胸悶）一心肌梗死患者（患者自訴心前區(qū)疼痛）一右下肢股骨頸骨折患者（患者右下肢腫脹，測量雙小腿周徑，左30cm，右31cm.14五、住院患者首次護理評估二、住院告知住院須知 物品管理作息 探陪 訂餐 介紹主管醫(yī)生 介紹主管護士 其他： 。三、護理重點（以髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為例）1、基礎(chǔ)護理：（給予基礎(chǔ)護理、床上?。?、?？谱o理：（疼痛護理）3、患者安全：（防跌倒、防壓瘡）4、其他：護理交

9、接班重點：（注意觀察下肢血循環(huán)，防止患者跌倒、皮膚壓瘡）提醒醫(yī)生予以關(guān)注：（下肢血循環(huán)、疼痛情況）提醒家屬予以關(guān)愛：（患者情緒不穩(wěn)定，留陪人一個）151、如何填寫基礎(chǔ)護理問題？基礎(chǔ)護理填寫內(nèi)容包括：口腔護理、頭發(fā)護理、皮膚護理、會陰護理、臥位的護理等相關(guān)內(nèi)容。詳細見廣東省衛(wèi)生廳編寫的臨床護理技術(shù)規(guī)范基礎(chǔ)篇中第五至十張節(jié)內(nèi)容。2、如何填寫?？谱o理問題？ ?？谱o理問題內(nèi)容包括：約束護理、跌倒護理、輸血安全護理、壓瘡護理等相關(guān)內(nèi)容。詳細見廣東省衛(wèi)生廳編寫的臨床護理文書規(guī)范?？破械谒闹涟斯?jié)中50個?？谱o理記錄單（產(chǎn)科?？谱o理、手術(shù)?？谱o理、急救?？谱o理、危急重?？谱o理等?？谱o理）的內(nèi)容。當(dāng)患者存在專

10、科護理問題時，責(zé)任護士在本欄中僅書寫相應(yīng)的?？谱o理內(nèi)容的名稱，對患者進行的?？谱o理評估及給予的專科護理措施則詳細記錄在選用的相應(yīng)?？谱o理單上。如患者主訴疼痛時，責(zé)任護士需在本欄中填寫“疼痛護理”，并將進行的評估結(jié)果和擬給予的具體護理措施填寫在“疼痛護理單”上。165指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問題，但很快又入睡；嗜睡（能應(yīng)）5程度較嗜睡深表現(xiàn)為思維和語言不連貫對時間、地點、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂；模糊不切題5指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對強刺激可被喚醒，醒后答非所問，很快進入熟睡狀態(tài)；昏睡（不應(yīng)）5嚴重意識障礙，意識大部分或完全

11、喪失?；杳裕ú粦?yīng)）基本情況評估1、意識狀態(tài) 17評估患者的進食方式，是否能自行進食，是否留置胃管、鼻腸管、造瘺管等。評估患者的咀嚼能力和吞咽能力。對自理能力缺陷的患者，護理人員應(yīng)協(xié)助進食。 二、住院患者首次護理評估基本情況評估2、飲食 ？ 飲食：自行進食 協(xié)助進食 經(jīng)鼻胃管 經(jīng)鼻腸管 經(jīng)胃腸造瘺管 ；咀嚼困難 無 有 18二、住院患者首次護理評估自理能力：分為完全自理、部分自理、完全不能自理。對于部分自理的 患者，護士需寫成需要協(xié)助的具體內(nèi)容：如：翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、進食、行走、下樓梯等，使護理人員能針對性地給予患者幫助。自理能力： 完全自理完全不能自理 部分自理：基本情況評估

12、3、自理能力 ？ 19二、住院患者首次護理評估基本情況評估4、皮膚狀況？評估患者皮膚的完整性、顏色、溫濕度等。對于入院時已發(fā)生的異常情況，如出血點、壓瘡、破損、水腫等，應(yīng)對發(fā)生的部位、大小、程度等進行評估并如實記錄。皮膚狀況： 完整蒼白 黃疸 潮紅發(fā)紺干燥 出血點壓瘡 破損水腫皮疹詳細描述：患者左側(cè)腳后跟有一33mm大小壓瘡。20二、住院患者首次護理評估基本情況評估5、留置引流管患者入院時已有引流管留置，需描述引流管的留置部位，類型（胸腔閉式引流等），引流是否通暢，引流物的性狀（如黏稠的膽汁、膿液、氣體等），顏色和引流量。留置引流管： 無 有，部位： 類型： 引流通暢： 是 否引流物性狀： 顏

13、色：21二、住院患者首次護理評估 基本情況評估6、過敏史 詢問過敏史，如有過敏史者，則需注明過敏源，并在其后的括號內(nèi)填寫具體的藥物和食物名稱。其它欄內(nèi)可填寫花粉或油漆等無的項目。過敏史： 無有（過敏源： 食物，種類： 藥物： 其他： ）不明確22二、住院患者首次護理評估基本情況評估7、疼痛1、輕度疼痛：雖有疼痛，單可以忍受，并且能夠正常生活，睡眠不受干擾。2、中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，需要服用鎮(zhèn)痛藥，睡眠受干擾。3、重度疼痛：疼痛劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴重受到干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為被動體位。疼痛： 無 有，部位： 間歇性 持續(xù)性程度： 輕度 中度重度性質(zhì)： 刺痛 壓

14、榨性痛 刀割樣痛燒灼痛 絞痛脹痛 酸痛其他：23二、住院患者首次護理評估應(yīng)具體描述部位及進行疼痛程度評分。 0分： 無痛；13分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；46分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；79分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分： 劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動 體位疼痛評估24二、住院患者首次護理評估指在“住院患者首次護理記錄單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，應(yīng)在此欄目內(nèi)注明具體情況。如：失語、無名氏、急救“120”護送入院不能自己敘述病情者、帶入的各種管道無法在記錄中描述的。其他癥狀和體征25三、體溫單的記錄體溫單為表格式，由護士填寫，用于

15、記錄患者生命體征及其他情況，如體溫、脈搏、呼吸、出入量、體重及出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間等。(一)眉欄及日期、日數(shù)、時間的填寫：1、眉欄：姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、入院日期。入院日期的填寫為年-月-日，例如：2011-05-01.轉(zhuǎn)科/床的填寫格式：在眉欄原科室后加箭頭“”并寫上轉(zhuǎn)至的科室/床。例如，患者從15床轉(zhuǎn)至20床，表示為：15 20.（床字取消）2、日期：每頁第一日填寫格式為年-月-日（例如：2011-05-10），其余6天，只填寫日期；如遇到新的月份，填月-日；遇到新的年度，填寫年-月-日。3、住院日數(shù)：從入院當(dāng)天起為第1天，連續(xù)寫至出院/4、手術(shù)或產(chǎn)后日數(shù)（用

16、紅筆填寫）：手術(shù)當(dāng)日寫0，次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫10天；如遇到第二次手術(shù)則停寫第一次手術(shù)日期，改寫為-0,依次填寫到手術(shù)后 10天止.5、時間:體溫單繪制一般每4h為一間隔,如:2-6-10-2-6-10,上下午隔開.(二)40橫線以上的內(nèi)容填寫（用紅筆填寫） 在相應(yīng)的時間內(nèi)，縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡，除手術(shù)不寫時 間外，其他均應(yīng)寫出相應(yīng)時間，要求具體到時和分，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入病區(qū)填寫，轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)入時間之間的豎折號占一格。（如果時間填寫不夠可超過40）急診手術(shù)住院患者入院時間為患者進入手術(shù)室時手術(shù)開始的時間。26三、體溫單的記錄（三） 40橫線以下的內(nèi)容填寫1、體溫記錄法體溫

17、每小格0.2（攝氏）體溫用藍簽字筆填寫，腋溫用藍叉表示，口溫用藍圓點表示。相鄰兩次體溫之間用藍線相連，如體溫在粗線上可不必相連，如在36 、37 、38 、39 等。物理降溫30分鐘后測得的體溫，以紅圓圈表示，并用紅虛線與降溫前地溫度在同一縱格內(nèi)相連，下一次再測的體溫與降溫前地體溫相連。如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄格式的限制，需將體溫變化情況記錄在”一般患者護理記錄單“中。如體溫低于35 ，則在35 以下用藍筆寫：“體溫不升”。患者體溫突然上升或下降應(yīng)予以復(fù)試，復(fù)試符號，在原體溫上方用藍筆以一小寫英文字母”v“表示核實?；颊呷鐡?jù)測或因外出進行診療活動以及請假而未測體溫

18、，在3435 之間用藍筆寫：“拒測”、“外出”、“請假”前后兩次體溫斷開不連接。（醫(yī)保及工傷等特殊情況不可書寫請假）2、脈搏記錄法脈搏記錄每小格表示4次。脈搏用紅圓點表示（次/min），相鄰兩次脈搏間用紅線相連，若脈搏率在粗線上則不相連。27三、體溫單的記錄3、呼吸記錄法呼吸不作為常規(guī)測量，特殊需要時按醫(yī)囑或根據(jù)病情需要執(zhí)行并記錄。呼吸次數(shù)用數(shù)字表示，在呼吸攔相應(yīng)時間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下錯開，先上后下。人工輔助呼吸的患者用藍筆在35 以下，相應(yīng)的時間格內(nèi)寫上：輔助呼吸“或”停輔助呼吸“。4、下欄內(nèi)容的填寫下欄內(nèi)容包括：總?cè)胍毫?、排出量大便（?24h）、尿量（ml/24h）、其他、血壓（m

19、mhg）、體重（kg）、皮試、其他等。下欄各項除皮試陽性用紅筆填寫（+）外，其余均用黑筆填寫，因以注明單位，只填寫數(shù)字即可?？?cè)胍毫?、排出量記錄法：根?jù)護理常規(guī)或醫(yī)囑分次記錄時，正確記錄于”特別護理記錄單“中，應(yīng)注明入液或排出液類型。每24h統(tǒng)計一次總量（ml），并將總量填入體溫單下欄的相應(yīng)格內(nèi)。觀察、測量和記錄時，保證時間和量的準(zhǔn)確。如時間不夠24小時的則記錄為1500ml/13h尿量記錄法：如為導(dǎo)尿，尿量則以”ml/c“記錄之。小便失禁時用”*“符號表示。大便記錄法：大便每24h統(tǒng)計一次，并將大便次數(shù)或量填寫在體溫單下欄相應(yīng)表格內(nèi)。如大便失禁或假肛，用”*“記錄之。根據(jù)護理常規(guī)或醫(yī)囑分次記

20、錄時，可將次數(shù)、量和性狀記錄在”特別護理記錄單“中。 灌腸后排便的記錄方法1）灌腸后排便1次，記錄為：1/E ；灌腸后無大便，記錄為：0/E3）灌腸前有1次大便，灌腸后又有大便2次，記錄為：12/E4）清潔灌腸后大便次數(shù)，記錄為：*/E。28三、體溫單的記錄4、下欄內(nèi)容的填寫血壓、體重：按護理常規(guī)、醫(yī)囑或病情測量并記錄，每周至少一次。入院時或住院期間因病情不能測量體重時，分別用：第一次記錄為“平車”而后第二次改為“臥床”表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。其他：根據(jù)醫(yī)囑或病情需要可將24h痰量、嘔吐量、身高、腹圍、特殊治療等記入其他欄內(nèi)。住院周數(shù)：用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、本院體溫記錄特別說明：1

21、）新入院、手術(shù)當(dāng)日及手術(shù)后第一天的患者要求每班測量1次，共4次， （新入院及手術(shù)當(dāng)日按時間順序連續(xù)測量4次，手術(shù)后第一天時間為6-10-18-22）如體溫正常改為1日1次（上午10普查）。轉(zhuǎn)科患者按新入院患者要求測量。2）呼吸不在作為常規(guī)測量及記錄，如醫(yī)囑要求記錄呼吸則在護理記錄及體溫單中表現(xiàn)出來。3）患者因事外出10時未測量體溫者，因在患者返回病房時補測，由當(dāng)時值班護士完成。4）患者的出入液量統(tǒng)計時間為下午18時小結(jié)，上午6時總結(jié)?？偨Y(jié)后上下劃紅線5）患者如出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象,如體溫37.5，,應(yīng)每班測量1次，（時間為6-10-18-22)直至患者體溫正常3天后改為1日1次。如體溫39 ，應(yīng)每4h

22、一次，直至患者體溫正常3天后改為1日1次，并將采取的措施記錄在護理單中。29四、病房護理交班志（一）適用范圍病房護理交班志適用于住院部所有病區(qū)的護理交班記錄。（二）內(nèi)容和格式病房護理交班志內(nèi)容包括：病室動態(tài)(患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)等）、患者重點護理內(nèi)容以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術(shù)前后或特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的患者及需提請下一班人員特別注意的問題。（三）書寫說明1、交班志不同于護理記錄，護理記錄是每個具體患者的病情動態(tài)和治療護理的記錄。交班志是一個病區(qū)整體的護理情況的反映。2、有白班、晚班、夜班護士在交班前書寫。三班分別規(guī)定為白班（17:00-1

23、7:30），晚班24:00-00:30）夜班（7:00-7:30）.30四、病房護理交班志（三）書寫說明3、交班內(nèi)容包括：1）重點人群：每班均要總結(jié)登記患者總數(shù)、請假或外出患者數(shù)、特、一級護理患者數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、病危、病重、分娩、初生、手術(shù)、死亡人數(shù)等。2）重要事務(wù)：未完成輸液患者、翻身防褥瘡護理、動靜脈置管護理、鼻飼護理、吸氧護理、停留引流管護理等項目需書寫出患者的具體床號。如表中未列出所需的交班項目可于項目欄所留的空白行處添加。3）對于本班次中有新入院、危重患者、搶救患者、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為 異常、自殺傾向的患者，要求書寫出床號、姓名、診斷、類別標(biāo)志以及需要提請下一班人員

24、特別注意的問題。4）每班書寫完畢，在表格下相應(yīng)位置簽名。5）病室護理交班志每年一本，每日一頁。31三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護理記錄單填寫說明適用范圍病危、病重的患者非手術(shù)科室護理記錄單手術(shù)科室護理記錄單是指生命體征不穩(wěn)定，隨時可能發(fā)生生命危險，醫(yī)囑告“病重”或“病?！钡幕颊?。一般手術(shù)后患者的病情觀察是指除危重患者以外手術(shù)后的患者。32病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。 原則上只記錄病情觀察的內(nèi)容，若病情發(fā)生特殊變化時，需記錄病情變化、護理措施和效果；記錄的頻次或停止記錄時間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。手術(shù)后的患者根據(jù)醫(yī)囑和病情需要書寫手術(shù)科室護理

25、記錄單，如出現(xiàn)病情變化則隨時記錄。三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護理記錄單填寫說明整體要求33三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護理記錄單填寫說明整體要求危重患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫，內(nèi)容主要包括患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等以及病情觀察、護理措施和效果等，要求按醫(yī)囑及時書寫。病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑、疾病護理常規(guī)和病情變化動態(tài)地進行記錄，如無特殊要求每班書寫。當(dāng)病情變化應(yīng)隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫護理記錄，護士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記的時間，補記時間具體到分鐘。所有的護理記錄均應(yīng)與醫(yī)生的記錄相符。時間記錄為24小時制。34

26、三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護理記錄單填寫說明書寫要求1、生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點記錄某一項或幾項記錄方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相應(yīng)的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，書寫計量單位如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。35三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護理記錄單填寫說明書寫要求瞳孔對光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況。2、瞳孔36三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護理記錄單填寫說明書寫要求填寫為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者

27、使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。3、意識37三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護理記錄單填寫說明書寫要求受壓皮膚完好，無壓紅或其他異常情況，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內(nèi)具體描述其范圍、程度、局部狀況及護理措施等。4、受壓皮膚38三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護理記錄單填寫說明書寫要求項目欄內(nèi)應(yīng)注明“CVC”、“PICC”或“留置針”，并注明靜脈置管的部位。如靜脈置管通暢、無脫管、穿刺處敷料干燥、局部無紅腫或其他異常情況時，用“N”表示；如有特殊變化或發(fā)生異常情況時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“穿刺”、“拔管

28、”、“外滲”、“堵塞”、“紅腫”等，并在其他欄內(nèi)如實描述其異常表現(xiàn)、外滲面積及護理措施等。5、靜脈置管39三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護理記錄單填寫說明書寫要求5、靜脈置管40三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護理記錄單填寫說明書寫要求項目欄內(nèi)應(yīng)注明導(dǎo)管及引流管名稱如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等，均無異常情況或變化時，用“N”表示，如發(fā)生異常情況或有變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述如“置管”、“拔管”、“帶入”、“堵塞”或“出血”等，在其他欄內(nèi)簡要描述程度或異常表現(xiàn)，并記錄處理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根時應(yīng)注明編號，并分別記錄引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔”

29、、“腹腔”、“腹腔”等。6、導(dǎo)管及引流管41三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護理記錄單填寫說明書寫要求6、導(dǎo)管及引流管42三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護理記錄單填寫說明書寫要求是指經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營養(yǎng)液量和靜脈途徑輸入的液體量等，以毫升為單位記錄。靜脈用藥只需要寫溶質(zhì)名稱，例一靜脈注射泵生理鹽水30ml+多巴胺200mg只需記錄為“多巴胺組”，在其他欄記錄泵入速度；如果溶劑里面加入多種藥物，統(tǒng)一記錄醫(yī)囑中第一種溶質(zhì)名稱，例二5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需記錄為“PAMBA組”，每組液體記錄的量為溶液和溶質(zhì)的總和。7、入量43三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護理

30、記錄單填寫說明書寫要求7、入量44三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護理記錄單填寫說明書寫要求是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄。出入水量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時由夜班護士于次日7時總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中。8、出量45三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護理記錄單填寫說明書寫要求8、出量46三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護理記錄單填寫說明9、空格欄如“腫脹”、“輕度黃染”、“嘶啞”、“消瘦”、“惡心”或“嘔吐”等，然后在其他欄如實描述異常情況，并記錄處理措施。根據(jù)?？魄闆r和病情需要填寫觀察內(nèi)容，如“患肢血運”

31、、“皮膚鞏膜”、“發(fā)音”、“胃腸道反應(yīng)”、“腹部體征”、“疼痛”等，如觀察內(nèi)容均正常，無任何陽性癥狀、體征或異常表現(xiàn)時，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“患肢水腫”、“皮膚鞏膜黃染”、“聲音嘶啞“、“消瘦”、“惡心”、“嘔吐”等。如空格欄內(nèi)填寫“疼痛”，則應(yīng)填寫相應(yīng)的疼痛評分分值，并將處理措施填寫在其他欄內(nèi)。不可將各種陽性癥狀或體征直接寫在在空格欄眉欄中，如空格欄內(nèi)填寫“手指血糖(mmol/L)”時應(yīng)填寫具體數(shù)值，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計量單位。47三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護理記錄單填寫說明9、空格欄48三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護理記錄單填寫說

32、明未列出的觀察項目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)，盡量簡化。10、其他欄49三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護理記錄單填寫說明出入水量記錄單 適用于病情穩(wěn)定，只需單獨觀察記錄出入液量的患者。引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單 適用于病情穩(wěn)定，只需單獨觀察引流管（導(dǎo)管）情況的患者。50四、護理記錄中的常見書面語言1、傷口疼痛：在記錄中以”無“、”輕度“、”中度“、”重度“等文字來表示，特殊時在記錄中描述出癥狀的詳細情況。2、傷口敷料：以”干潔“、”滲液“、”滲血“等描述。有滲液時，在記錄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果。3、患肢皮溫：用”溫暖“、”偏高“、”涼“、”冰冷“等表示。4、患肢顏色：用“

33、正?！?、“暗紅”、“青紫”、“淤黑”、“蒼白”、“淺灰色”、“花斑狀”等表示。若顏色暗紅，有散在淤點，說明經(jīng)脈回流受阻。皮膚呈深咖啡樣的青紫色，提示有發(fā)生靜脈危象的危險。顏色變淡或蒼白，說明動脈供血不足。顏色花斑（蒼白與淤紫交錯），說明動靜脈均不通暢。5、患肢感覺：用“正?！薄ⅰ斑^敏”、“麻木”、“減退”、“消失”、等表示。6、患肢腫脹：用”輕度“、”中度“、”重度“表示。7、石膏固定：用”正?！啊ⅰ碑惓！氨硎?，特殊時在記錄中詳細說明情況。8、腹部癥狀：在記錄中用”腹痛“、”腹脹“、”惡心“、”嘔吐“、”腹瀉“、”無/有/排氣“來表示。特殊時在記錄中記錄該癥狀、處理方法和效果。9、咳嗽/咳痰：

34、有咳嗽咳痰者在記錄中以”干咳“、”白黏痰“、”白泡沫痰“、”黃黏稠痰“、”黃綠稠痰“、”鐵銹色痰“、”痰中帶血絲“等來描述。10、嘔吐：在記錄中描述嘔吐物的性狀，如”胃內(nèi)容物“、”咖啡渣樣物“、”暗紅色血液“、”鮮血“等，并記錄嘔吐物具體的量。51四、護理記錄中的常見書面語言11、黑便/血便：有癥狀者在記錄中描述顏色和性狀，如“黑色成形便”、“黑色爛便”、“柏油樣便”、“暗紅色便”、“鮮紅色便”等，并詳細記錄排出物的量。12、口腔黏膜：包括牙齦。以“潰瘍”、“腫脹”、“出血”、“滲血”和”糜爛“等描述，并在記錄中描述具體的部位、潰瘍大小和數(shù)量、出血量等。13、留置尿管：在記錄中以”通暢“、”固

35、定“、”脫出“、”堵塞“等表示。14、中心靜脈壓：按實際測量的數(shù)據(jù)填寫，單位為cmH2O。15、血氧飽和度：按實際測量的數(shù)據(jù)填寫，單位為%16、胸腔引流管的水柱波動：記錄有為水柱波動情況，在記錄中填寫“有”、或”無“波動的情況。17、瞳孔：評估患者瞳孔大小和對光反射的反應(yīng)。瞳孔大小：以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，單位為mm；對光反射：以“靈敏”、“遲鈍”、“消失”等描述。18、陰道流血：在記錄中描述陰道出血的量及性狀。52四、護理記錄中的常見書面語言19、患肢血運：（即毛細血管充盈時間）輕壓再植指甲或移植的皮瓣觀察血液充盈時間。術(shù)后循環(huán)正常者，皮膚和手指（趾）甲色澤紅潤，皺紋明顯，指（趾）腹飽滿，毛細血管

36、充盈時間正常。腫脹及毛細血管回流則很少受到外界因素干擾，故對有無血循環(huán)障礙是很有價值的客觀觀察指標(biāo)。 1）實驗方法：用手指輕壓患者指（趾）端或甲床，觀察毛細血管充盈時間。動脈栓塞時反流消失，靜脈栓塞時反流早期增快后期消失，為鑒別動靜脈血管栓塞或動脈痙攣的重要指標(biāo)。 2）判斷標(biāo)準(zhǔn)：正常-毛細血管回充盈時間12s 動脈供血不足-皮膚血色差，回充盈緩慢。2s。 靜脈回流障礙-皮膚紫紅或暗紅，壓力較大才使其顏色變白，1s。53清點記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成手術(shù)護理記錄單中的楣欄部分應(yīng)當(dāng)逐一填寫，不得空格。手術(shù)名稱原則按“手術(shù)通知單”的名稱記錄探查術(shù)或術(shù)中改變了手術(shù)方式者，則應(yīng)根據(jù)實際施行的手術(shù)填寫。

37、手術(shù)日期：填寫具體；年月日（如2010年9月10日）。手術(shù)間：阿拉伯?dāng)?shù)字不要“號”五、手術(shù)清點記錄單54指巡回護士和器械護士在術(shù)前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后清點核對。清點的數(shù)量以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，填寫在相應(yīng)欄目內(nèi)。手術(shù)中需增加器械或敷料時，用“原有數(shù)量添加數(shù)量”表示。如：10+5如記錄單中沒有出現(xiàn)相應(yīng)的用物名稱，可在空格中重新填寫。記錄完畢，巡回護士和手術(shù)器械護士應(yīng)當(dāng)分別簽全名。術(shù)畢，將手術(shù)護理記錄單放入患者住院病歷內(nèi)，隨病歷保存。手術(shù)植入物條形碼粘貼處：粘貼植入患者體內(nèi)器材的條形碼。五、手術(shù)清點記錄單55六、急診搶救單（一）適用范圍： 適用于所有在急診進行搶救的患者。（二）書寫說明1由急診科當(dāng)日當(dāng)班

38、護士負責(zé)填寫搶救激烈。2患者來診時間、醫(yī)生到診時間、請會診到診時間、送放射科時間及回急診時間的填寫應(yīng)準(zhǔn)確、客觀、時間精確到分鐘。3根據(jù)醫(yī)囑或每15-30分鐘測量生命體征一次，并如實記錄。如給予血氧監(jiān)測，定時記錄血氧飽和度。4神志記錄為清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。觀察神志的方式可通過交談、詢問、查體等。5瞳孔的觀察包括大小和對光反射，記錄大小用數(shù)字，單位為“mm”。對光反射存在用“+”，對光反射消失用“-”，對光反射遲鈍用“+“表示。6吸氧：注明方式：面罩、鼻導(dǎo)管、雙氧管、氧氣帳等。氧氣流量單位：L/min。7入量包括輸液、輸血、飲食含水量及飲水量等。8特殊病情變化、護理措施及

39、患者的反應(yīng)記錄于搶救護理記錄欄中。9患者最終去向于患者轉(zhuǎn)歸欄中以” ”表示。10特殊情況說明在備注欄中填寫。56 七、護理記錄問答 1、護理記錄簡化后如何體現(xiàn)護理記錄內(nèi)涵？答：我們應(yīng)該記錄內(nèi)容：按照廣東省臨床護理文書書寫規(guī)范要求，護理記錄應(yīng)是客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的，確定記錄的內(nèi)容必須包括是護士做的、觀察到的，是客觀的內(nèi)容，是護理工作的范圍內(nèi)的，主要包括：（1）病重或較復(fù)雜的患者病情觀察及處理、跟蹤效果。（要求根據(jù)醫(yī)囑記錄或每班至少記錄一次；病情變化隨時記錄）（2）手術(shù)前后的評估、宣教、?？朴^察、專科護理重點、醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果；手術(shù)的麻醉方式、術(shù)式、切口情況、術(shù)后體位、引流情況，啟用“

40、手術(shù)前后護理記錄單”。（3）拔有創(chuàng)管道后局部的觀察情況。（記錄中要有記錄，例如：尿管、胸腔引流管、中心靜脈導(dǎo)管等）。（4）特殊給藥及速度、輸血、化療起止的觀察。（例如：尼莫地平、硝普鈉等靜脈滴注時要記錄）（5）發(fā)生不良事件（壓瘡、跌倒、燙傷等）處理和效果跟蹤。（6）危重患者外出檢查，特殊檢查、有創(chuàng)檢查的評估和健康教育情況、患者病情，運送方式。（一般指去外院檢查）57七、護理記錄問答（7）異常檢查結(jié)果需要醫(yī)療處理及效果跟蹤、健康教育內(nèi)容。（8）擅自離院起止時間。（9）存在安全隱患的宣教內(nèi)容、防范措施、標(biāo)識。（10）深靜脈穿刺局部情況，高刺激性的藥物外滲的局部處理措施、效果跟蹤。（11）特殊患者吸

41、痰的痰量、性質(zhì)、患者癥狀。（12）患者或家屬拒絕執(zhí)行的治療及護理措施。（13）與憂郁患者、有自殺傾向的患者交談、指導(dǎo)及對其所采取的安全防范措施。（14）出院小結(jié)和出院指導(dǎo)。2、與以往的護理記錄相比，那些內(nèi)容是不必書寫的？答：護理記錄的內(nèi)容應(yīng)是護理工作范圍內(nèi)的，以往在護理記錄中出現(xiàn)的內(nèi)容，如果已經(jīng)出現(xiàn)在其他醫(yī)療文書中，就不必在護理記錄中重復(fù)例如：58七、護理記錄問答（1）醫(yī)療檢查的、記錄的和擬進行的檢查、手術(shù)、麻醉等的名稱等。（2）疾病診斷、檢查結(jié)果。（3）醫(yī)囑的處理原則及治療過程等。3、住院患者是否都需要護理記錄？答：患者自辦理入院手續(xù)后就與醫(yī)院發(fā)生了法律關(guān)系，所有住院患者都有權(quán)利需要護士的護

42、理觀察、評估和護理。護理觀察和評估是醫(yī)囑“病?！薄安≈亍钡闹匾罁?jù)，護理措施必須體現(xiàn)預(yù)計性，護士不是等到醫(yī)生下達了患者病危重了才開始護理。護士條例明確規(guī)定，臨床護士如果發(fā)現(xiàn)患者病情變化，要及時報告醫(yī)生。因此，臨床護士需要把對所有住院患者進行的觀察和護理記錄下來，才能舉證護士已經(jīng)對患者進行了應(yīng)有的病情觀察及護理，才能保證患者安全和醫(yī)療安全。（也就是說我們護士在臨床工作中對患者的病情觀察及評估相當(dāng)重要，只有準(zhǔn)確及時發(fā)現(xiàn)和記錄病情，才是有效的保證。）59七、護理記錄問答4、評估要達到什么目標(biāo)？答：評估的目的是為了提供更加科學(xué)、有效的護理，也是為了提供恰當(dāng)?shù)?、適度的護理。護理一方面要讓患者獲得好的治療

43、成效，另一方面要避免因為住院、臥床、手術(shù)、創(chuàng)傷性治療、高危技術(shù)或醫(yī)療護理行為不當(dāng)而帶來感染或其他可能的傷害。為此，護士通過對患者的評估要達到如下目標(biāo)：1了解患者病情，觀察病情有無變化、進展、轉(zhuǎn)歸。2了解患者治療、用藥、護理的成效。3觀察患者是否具有存在或潛在的風(fēng)險、不良反應(yīng)、并發(fā)癥等，如長期臥床患者有無褥瘡、墜床、跌倒、感染等風(fēng)險；骨科患者是否有足下垂、關(guān)節(jié)僵硬等早期并發(fā)癥。4通過評估判斷患者的護理需要，包括需要提供照顧的護理內(nèi)容及方法。60七、護理記錄問答5、如何從首次護理評估中找出基礎(chǔ)護理、?？谱o理和患者安全存在的問題？答：首次護理評估包括對患者飲食、口腔黏膜情況、睡眠、排尿、排便、四肢活

44、動、自理能力、皮膚狀況、生活習(xí)慣、傷口、造瘺口、留置引流管、疼痛等方面的評估。 患者的基礎(chǔ)護理包括，如清潔（皮膚、頭發(fā)、口腔、會陰以及床單位等）、臥位（臥床患者對體位的需求、改變體位和姿勢的能力，患者病情對維持體位和姿勢的耐受時間和程度等）營養(yǎng)（進食的方式、食物的選擇）與排泄（便秘、大便失禁、尿失禁及尿潴留）等方面。 專科護理問題，如意識、睡眠、吞咽障礙、疼痛、排痰情況、藥物外滲觀察、管道護理等方面。 患者安全問題，如約束、跌倒、墜床、轉(zhuǎn)運安全等方面。61七、護理記錄問答6、怎樣進行首次護理評估？答：首次護理評估分三步第一步：評估患者一般情況：1首次接觸患者時，先了解患者的入院診斷、年齡、入院

45、方式，初步確定護理評估的著重點。2了解患者的職業(yè)、文化教育背景，根據(jù)患者的職業(yè)與文化程度，以及患者說話的語氣、語調(diào)，確定采取與患者溝通的方式，初步與患者建立良好的溝通氛圍。3評估過敏史時，應(yīng)注意引導(dǎo)性地詢問患者有否醫(yī)生告知不能使用的藥物，因為什么原因，注意區(qū)別藥物過敏與藥物不良反應(yīng)。第二步：按照健康模式對患者進行全面護理評估。1飲食評估：了解患者的進食方式，可否自行進食，飲食的習(xí)慣、嗜好，根據(jù)疾病特點給予健康教育；是否留置鼻胃管、鼻腸管、造瘺管等，給予相應(yīng)的護理；患者的吞咽能力是否正常，如果不正常，要了解是什么原因。如不能自行進食，護理人員應(yīng)給予飲食護理。62七、護理記錄問答2口腔黏膜評估：是

46、否完整，如有潰瘍、出血、紅腫，應(yīng)關(guān)注如何處理。3睡眠：了解患者睡眠是否正常，不正常的是什么原因，在評估過程中應(yīng)注意詢問以往情況進行比較，是否周邊環(huán)境影響或有事情困擾等，對服用鎮(zhèn)靜藥的患者，夜晚要高度關(guān)注患者跌倒問題。4排尿：在評估過程中，對65歲以上患者應(yīng)詢問排尿過程有否要站立很久才可排出，排尿過程中有否斷續(xù)、滴尿或感覺排尿后仍然覺尿急尿漲，對于年齡大、夜尿頻的患者，要關(guān)注病房環(huán)境安全，防患者跌倒。5排便：詢問患者大便習(xí)慣，有無定時。對冠心病、心衰、高血壓患者要詢問排便是否很用力，臉色蒼白的患者特別要詢問大便性質(zhì)、顏色；對于排便異常或排便異常易導(dǎo)致意外的高?；颊?，要進行排便的觀察與護理。6四肢

47、活動：是否有力、有無偏癱，對無力或偏癱者要進行肌力的評估。無力或偏癱者是跌倒的高危因素，注意預(yù)防。7自理能力：詢問患者或家屬其日常生活是否需要別人照顧，對于需要照顧的患者，需要知道患者那些方面需要護理人員協(xié)助兵寫出，如翻書身、穿衣、洗漱等，使護理人員能針對性給予協(xié)助。63七、護理記錄問答8皮膚狀況：對于年輕、生活完全不能自理的患者，詢問患者皮膚狀況；對于年老體弱、臥床、水腫的患者，應(yīng)全面評估患者皮膚的完整性，尤其易受壓的部位，要做好壓瘡的風(fēng)險評估與護理。9生活習(xí)慣：了解患者有無抽煙、喝酒嗜好，無吸煙史的注意詢問過往歷史，給予健康教育。10傷口：如有傷口，需要描述傷口部位及敷料情況，并做好下一步

48、的護理計劃。11造瘺口：如有，需要描述造瘺口的部位和類型，如人工肛造瘺、膀胱造瘺口等。同時需要評估造瘺口周圍皮膚狀況以及患者自我護理能力，并針對性地給予護理和指導(dǎo)。12留置引流管：如患者入院時已有引流管留置，需要描述引流管的留置位置，檢查是否通暢，觀察引流液的性狀、量、顏色。13疼痛：評估患者有無疼痛，如有，要描述疼痛的部位、性質(zhì)、規(guī)律等，進行疼痛護理。14其他癥狀和體征：主要記錄與疾病相關(guān)的陽性結(jié)果，提出?？频淖o理重點問題。64七、護理記錄問答第三步：確立護理問題和護理重點。 通過上述內(nèi)容的護理評估，發(fā)現(xiàn)患者的護理問題，提出患者護理重點內(nèi)容，包括基礎(chǔ)護理的、?？品矫娴摹⒒颊甙踩捌渌c患者相

49、關(guān)的內(nèi)容。7、評估對護士、對護理工作到底有多重要？答：評估的重要性主要依據(jù)：1評估是一切護理干預(yù)或護理措施的基礎(chǔ)。2為患者提供恰當(dāng)?shù)?、適度的照顧，考量的是護理的尺度、分寸和劑量。護理也不是在一個患者身上花太多的時間，那樣會形成照顧上的麻木和患者對護士的過度依賴，甚至可能導(dǎo)致患者無法承受護士不在身邊時的焦慮；未患者提供超出他所需要的照顧，反而會弱化他的體能或功能的恢復(fù)。3要形成患者提供從全照顧、半照顧到自我照顧，需要基于對患者疾病、治療、轉(zhuǎn)歸、康復(fù)的評估和正確認識和把握。4認知疾病及患者的過程就是評估。把對醫(yī)學(xué)的認識落實在護士的觀察和專業(yè)的判斷中，這是護士獲得患者信任的基礎(chǔ)，也是護理與醫(yī)療、護士

50、與患者互動的基礎(chǔ)。65七、護理記錄問答8、如何既減少書寫時間又確保文書質(zhì)量？答：衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)2010年“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動方案的通知中要求臨床護士每天書寫護理文書時間原則上不超過半小時。限制書寫時間的目的是希望護士把更多的時間用在幫助、照顧患者，解決患者護理問題，提供治療護理成效，減少護理不良事件或患者安全危險，并不是絕對的時間控制。如果一個責(zé)任護士分管8-10張病床，又只書寫管床患者的護理，每班書寫護理記錄的時間控制在半小時是可以做到的。 如何讓臨床護士既減少書寫時間又能保證護理文書質(zhì)量？根本辦法是調(diào)整護理記錄書寫的內(nèi)容、時間和場所。護理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時間書

51、寫。護理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后立即書寫。護士在哪里工作就是哪里記錄，隨時做隨時記。護理記錄的內(nèi)容包括各種測量數(shù)據(jù)和能夠在法律上舉證臨床護士所盡的責(zé)任。66七、護理記錄問答9、臨床護理文書質(zhì)量評價的重點體現(xiàn)在哪里？1是否涵蓋了患者病情應(yīng)該觀察的內(nèi)容，體現(xiàn)了?？谱o理的內(nèi)涵；2安全告知及健康教育是否到位；3危重、特殊、手術(shù)患者的護理查房是否體現(xiàn)?？苾?nèi)涵；4特殊護理事件是否記錄清晰明確；5記錄是否前后相符。10、臨床護理文書的種類？答：臨床護理文書種類涉及臨床護理工作的各個部門和各個專科領(lǐng)域。1反映住院患者病情和治療護理過程的各類記錄，包括體溫單、首次護理記錄單、護

52、理記錄單、?？谱o理單、醫(yī)囑執(zhí)行單、護理會診單、患者入院出院須知、健康教育單等2保證日常工作規(guī)范管理和有效銜接的各類記錄，包括患者安全警示、急救藥械交接記錄、紫外線消毒登記記錄、麻醉藥品交接記錄、護理不良事件報告單、病房護理交接班日志等各類護理文書。67護理記錄問答？1、68疼痛護理觀察內(nèi)容及評分一、疼痛評估量表：0無疼痛 2有一點疼痛（輕度痛） 4輕微疼痛 （中度痛） 6疼痛明顯 （重度痛） 8-疼痛較嚴重（極度痛） 10劇烈疼痛（最痛）二、觀察要點： 發(fā)生疼痛時隨時評估，疼痛治療干預(yù)后評估，疼痛過程中至少每30分鐘評估一次。 如果疼痛評分3分，至少2-4h評估一次，如疼痛評分連續(xù)2次評估5分，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。（記錄時也應(yīng)描述疼痛的部位及患者活動情況）二、護理措施：1、安慰患者 6、冷敷（據(jù)病情）2、解釋病情 7、熱敷（據(jù)病情）3、臥床休息 8、理療（據(jù)病情）4、患肢體位擺放 9、針刺（據(jù)病情）5、分散注意力 10、通知醫(yī)生11、遵醫(yī)囑用藥（