慢性病隨訪培訓(xùn)資料

1、慢性病患者隨訪培訓(xùn)資料培訓(xùn)內(nèi)容：慢性病定義：慢性病是慢性非傳染性疾病的簡稱。是對一類起病隱匿、 病程長且病情遷延不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據(jù)、病因復(fù)雜或病 因尚未確認的疾病的慨括性總稱。是一組發(fā)病率高、致殘率和死亡率高， 嚴重消耗社會資源，危險人類健康的疾病，也是可以預(yù)防和控制的疾病。慢性病患者隨訪高血壓、糖尿病、重性精神病患者隨訪流程和內(nèi)容大致相同，主要包括：1、隨訪評估2、分類干預(yù)3、健康教育以高血壓為例介紹慢性病隨訪（一）隨訪評估：對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨 訪，高血壓，糖尿病血壓控制不滿意者兩周內(nèi)在隨訪，重性精神病病情穩(wěn) 定必須在3個月之內(nèi)隨訪，基本穩(wěn)定在一

2、個月內(nèi)隨訪，不穩(wěn)定在兩周內(nèi)隨 訪。1、.測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓N180mmHg和（或） 舒張壓NllOmmHg ;意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心、嘔吐、視力模糊、眼 痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等 危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）哲 在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。2、若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3、測量體重、心、率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。、詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、 運動、攝鹽情況等。5、了解患

3、者服藥情況。（二）分類干預(yù)。（1）對血壓控制滿意（收縮壓140且舒張壓90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、 無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪時間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓N 140和（或）舒張壓N 90mmHg,或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥 物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新 的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動 隨訪轉(zhuǎn)診情況。（三）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式 改進目標并在下一次隨訪時評估進

4、展。要讓患者知道自己的血壓和控制目 標。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。高血壓隨訪服務(wù)記錄表填寫說明本表高血壓病患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫 居民健康檔案的健康體檢表。體征：體質(zhì)指數(shù)二體重（kg） /身高的平方（m2）體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前 填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標。如果是超重或是 肥胖的患者，要求每次隨訪時測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)?寫在“其他，一欄。生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式同時對患者進行生活方式指導(dǎo)，與 患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“

5、0”，吸煙者寫出每天 的吸煙量“XX支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“XX支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天 的飲酒量相當(dāng)于白酒“XX兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相 當(dāng)于白酒“XX兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶， 果酒4兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“XX次/周，XX分鐘/ 次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達到的目標。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情 況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重之一上劃“”分類，斜線后填寫患 者下次隨訪目標攝鹽情況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對

6、應(yīng)的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進行的輔 助檢查結(jié)果。服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù) 量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體 描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié) 果中選擇一項在“口”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意， 無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)” 意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的

7、并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。 如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪 情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫 明用法、用量。轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如乂乂市人民醫(yī)院 心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知 患者。隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。重性精神疾病知識精神疾病、精神病指嚴重的精神障礙，患者的認識、情感、意志、動作行為等心理活動均可 出現(xiàn)持久的明顯的異常；不能正常的學(xué)習(xí)、工作、生活；動作行為難以被 一般人理

8、解，顯得古怪、與眾不同；在病態(tài)心理的支配下，有自殺或攻擊、 傷害他人的動作行為；有程度不等的自知力缺陷，患者往往對自己的精神 癥狀喪失判斷力，認為自己的心、理與行為是正常的，拒絕治療。重性精神疾病主要包括：精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、分裂情感性障礙、 雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育退滯及各種器質(zhì)性病變 伴發(fā)的精神病等。當(dāng)前防治重點重性精神疾?。喊l(fā)病時，患者喪失對疾病的自知力或者對行為的控制力， 并可能導(dǎo)致危害公共安全和他人人身安全的行為，長期患病者可以造成社 會功能嚴重損害。精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情 感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育退滯等。在本轄區(qū)內(nèi)有

9、固定居所（包括家庭、康復(fù)與照料機構(gòu)等，精神專科醫(yī)院除 外），并且連續(xù)居住時間在半年以上的患者。XXX衛(wèi)生院2017.5.8孟石嶺衛(wèi)生院2017年度慢性病患者隨訪培訓(xùn)小結(jié)為進一步加強我鎮(zhèn)慢性病工作，有效預(yù)防和控制慢性病，我院對所有 醫(yī)療機構(gòu)慢性病管理人員進行了隨訪培訓(xùn)，本次培訓(xùn)各村村醫(yī)及醫(yī)院工作 人員參加。本次培訓(xùn)內(nèi)容有：高血壓的隨訪及隨訪表的填表說明，在會上對照到 隨訪表一一說明每個空空應(yīng)該填寫啥，怎樣填寫規(guī)范，一一要求，要求每位人員現(xiàn)場填寫，并說明原因，讓每位工作人員人認識到每填 一空的重要性，這不僅是對病人負責(zé)，也是對自己工作的負責(zé)，并在會上 通報了個別村的隨訪表填寫較差，填寫的及不規(guī)范，前后矛盾，書寫不規(guī) 范，填寫不完整等等。會上每位人員積極提出疑問并進行討論解決，村醫(yī) 的文化水平及業(yè)務(wù)水平參差不齊，最后在會上把每個村的隨訪表存在的問 題及要注意的問題一一指出，在后面的工作中逐漸改正，也讓大家要認識 到健康教育的重要性，健康教育做得好，慢病工作也就很好做了，要求每 份表要真實具體整潔。最后在會議結(jié)束后，舉行了隨訪表填寫的相關(guān)知識考試，通過考試了 解到，部分人員還是不太會填寫表，希望在今后的工作中積極學(xué)習(xí)，不斷 改正，逐漸走向正規(guī)化。此次培訓(xùn)看視簡單，卻有很強的的實用性，健康教育在其中也起著主 導(dǎo)作用讓大家認識到填寫的重要