慢性病干預(yù)方案

1、和平路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病干預(yù)方案為建立健全符合我轄區(qū)衛(wèi)生發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對轄區(qū)居民的慢性病實施干預(yù)措施，減少主要健康危險 因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù) 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）中關(guān)于高血壓患 者和2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范的要求，結(jié)合我院實際情 況，制定本實施方案。一、項目目標(biāo)（一）通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項目，對轄 區(qū)居民的慢性病及相關(guān)危險因素實施干預(yù)措施，減少主要健 康危險因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。（二）到2013年底，高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾 病防治工作得以加強，以上兩類人群登記管理率達(dá)到80%。（三）

2、2013年啟動本項目，在2013年項目年度實施期內(nèi) 高血壓患者和糖尿病患者登記管理率達(dá)到80%。其中2013 年底高血壓患者和糖尿病患者登記管理率達(dá)到80%。二、項目范圍和內(nèi)容（一）項目范圍和平路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)管理范圍（二）項目內(nèi)容1、高血壓患者管理（1）高血壓患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：開展35歲及以上居民每年首診測血壓；居民 診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓； 通過宣傳教育讓患者主動與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系；人群居民健 康檔案建立過程中詢問等。對確診的高血壓患者進行登記管理，對高血壓高危人群進 行健康指導(dǎo)。（2）對確診的高血壓患者，每年要提供至少四次面對面 隨訪，每次隨訪要詢問病情

3、、進行血壓測量等檢查和評估， 對用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。（3）高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪 相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量， 般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。2、2型糖尿病患者管理（1）2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危 人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與醫(yī) 療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，對糖尿病高危 人群進行健康指導(dǎo)。（2）對確診的2型糖尿病患者驚醒登記管理，每年要提高至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血 糖和血壓測量等

4、檢查和評估，對用藥、飲食、運動、心理等 健康指導(dǎo)。（3）2型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與 隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測 量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。三、項目組織與實施（一）組織形式1、和平路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全面負(fù)責(zé)項目的組織和實施 工作。2、項目由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站具體執(zhí)行，和平路社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)中心負(fù)責(zé)對其技術(shù)指導(dǎo)。（二）職責(zé)與任務(wù)和平路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為項目實施單位，負(fù)責(zé)項目的宣 傳、動員和質(zhì)量控制等工作，指導(dǎo)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展高 血壓患者和糖尿病患者管理（患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、 健康體檢、健康教育、信息收集等）。（三）技術(shù)保障依

5、據(jù)高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范和2型糖尿病患者管 理服務(wù)規(guī)范，和平路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)制定詳細(xì)的實施 計劃及質(zhì)控措施，并組織各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站嚴(yán)格執(zhí)行。四、項目執(zhí)行時間2013年1月1日至2013年12月31日。五、項目督導(dǎo)與評估（一）監(jiān)督與考核評估和平路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期開展檢查工作，對各項具體 實施措施的進度和貫徹執(zhí)行情況進行檢查評價，將結(jié)果是上 報，并于年底前接受上級專家組對項目工作實施情況、經(jīng)費 使用和取得效果進行的考核評估。（二）監(jiān)督與考核內(nèi)容主要監(jiān)督與考核以下方面：人員落實及培訓(xùn)、工作進度、 數(shù)據(jù)質(zhì)控、經(jīng)費使用情況等，項目執(zhí)行期末，具體考核指標(biāo) 為：1、高血壓患者管理率達(dá)到80%；2、高血壓患者規(guī)范管理率達(dá)到60%；3、糖尿病患者管理率達(dá)到80%；4糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到60%。（三）獎懲措施對完成目標(biāo)