臺灣地區(qū)兩代全民健保制度的剖析

1、臺灣地區(qū)兩代全民健保制度的剖析臺灣地區(qū)兩代全民健保制度的剖析臺灣地區(qū)自1995年3月1日開始全面施行全民安康保險制度下稱全民健保。近十年來，由于其經(jīng)濟增長趨緩、人口老化、醫(yī)療科技進步、醫(yī)療效勞質(zhì)量提升、健保制度設(shè)計的缺失等因素影響，臺灣全民健保制度在實行中，產(chǎn)生了醫(yī)療資金支出增幅迅猛而保費收入增長緩慢等諸多危機。為了到達既要合理控制醫(yī)療費用，又要進步醫(yī)療效勞質(zhì)量，臺灣地區(qū)相關(guān)主管部門進展了系列改革，獲得了初步成效。故本文圍繞近十年來臺灣地區(qū)兩代全民健保制度的施行及其變革進展剖析，以期從中得到啟示。1.一代健保與二代健保的剖析1.1保險對象臺灣地區(qū)除享受軍醫(yī)保障的現(xiàn)役軍人、服刑人員、失蹤六個月以

2、上的人員外，其余臺灣民眾都屬于保險對象。其對象涵蓋六類被保險人和四種眷屬。即六類被保險人：政府職員、公營企事業(yè)職工；自由職業(yè)者；農(nóng)、牧、漁人員；軍眷；低收入戶；榮民退役軍人及家眷。四種眷屬：13類被保險人的家眷；軍眷；低收入戶家屬；榮民家眷。一代、二代健保均采用將保險對象分成六大類的方式，根據(jù)有錢的人多負擔健保保險費，沒錢的人少負擔甚或不負擔保險費的思路，依其經(jīng)濟才能，分別承擔相應(yīng)的健保保險費負擔比例，以期到達較好地照顧本文由論文聯(lián)盟.Ll.搜集整理了中低收入的貧困民眾，人人享有衛(wèi)生保健的目的。1.2保費分擔比率保險費負擔按33制予以分攤，即投保人、投保單位和政府詳見表1。表1一代健保和二代健

3、保保費分擔比率類別保險對象下表括本人及家屬一代健保負擔比率二代健保負擔比率投保人投保單位政府投保人投保單位政府第一類1.工職人員、公務(wù)員40600307002.私立學校教職員4030303035353.受雇主3060103060104.雇主、自營業(yè)主10000100005.專技人員、自執(zhí)業(yè)者1000010000第二類1.職業(yè)工會會員、外雇船員6004060040第三類1.農(nóng)、漁、水利會員3007030070第四類1.軍眷家戶代表4060000100第五類1.低收入戶成員0010000100第六類1.榮民/榮民遺眷家戶代表本人00100001002.榮民/榮民遺眷家戶代表家屬3007030070

4、3.其它地區(qū)人口6004060040注：各類眷屬及第六類被保險人均須為無職業(yè)者從上表可見：二代健保較一代健保更加減輕了投保人的負擔，尤其是第四類軍眷家戶代表，投保人從原40%的負擔比率降為0%，全部由政府補助投入。這樣的調(diào)整，獲得了多數(shù)臺灣民眾的支持，有利于二代健保的推行。1.3健保費用的支付標準1.3.1一代健保的支付標準一代健保費用支付標準形式有論量計酬制、論日計酬制、論病例計酬制、論人計酬制和總額支付制等五種。其中：總額支付是以協(xié)商的方式，由被保險人、醫(yī)療效勞提供者、主管機關(guān)及專家共同商議醫(yī)療費用的年度支出總額，明確醫(yī)療部門支付，及個人應(yīng)承擔的部分，促使醫(yī)病雙方共同承擔財務(wù)風險責任，將醫(yī)

5、療費用合理地控制在預算范圍內(nèi)。它的施行有利于加強整體醫(yī)療費用的控制及尊重醫(yī)療專業(yè)自主，并將費用成長率控制在合理范圍。故1998年7月1日起由牙科門診開始試點施行總額支付制度，使得費用成長率控制在8%，較施行前的12%有所降低，且民眾對醫(yī)療品質(zhì)滿意度上升至93.6%。隨之從2000年7月1日起中醫(yī)門診施行中醫(yī)總額支付制度；基層西醫(yī)門診于2001年7月起施行門診總額支付；至2002年7月那么在醫(yī)院全面施行。從費用支出面觀察，自1998年開始試行總額支付制以來，到2002年全面施行，每年醫(yī)療費用支出的增長率，從原來7%降到4%左右【1】。論量計酬制是最主要的支付方式，是指按數(shù)量進展支付，各診療工程支

6、付費用一律以點數(shù)計算，操作方法是把醫(yī)院、藥局的本錢按工程點數(shù)詳列支付標準每點金額由主管機關(guān)定之，通常一個點數(shù)按1元錢左右給予支付【2】。論日計酬制是根據(jù)醫(yī)院全年的住院人口數(shù)，乘以標準的每日平均住院費用，后者的計算以前一年的資料為根底，統(tǒng)計醫(yī)院全年之費用總額及住院人口數(shù)，計算平均每人每日住院費用，再依估計的醫(yī)院的住院人日數(shù)計算該院全年應(yīng)支付之費用總額。主要適用于精神科、慢性病床及日間住院等。論病例計酬制是按病例數(shù)量支付醫(yī)院必須的費用，適用于慢性病住院、預防保健工程、護理工程等。論人計酬制是將民眾交給健保局管理的保費交由醫(yī)師管理，把該家庭醫(yī)師所照顧的家庭中的成員的健保費用全部交由家庭醫(yī)師掌管【3】

7、。此處健保費用指的不是該家庭成員所交的保費，而是該成員所可以享受的平均健保費用。適用于山地、離島或特殊醫(yī)療效勞如長期以來呼吸器病人的照護等。1.3.2二代健保的支付標準二代健保對支付標準進展了改革，其改革措施中最重要的是論質(zhì)計酬制；即以購置安康及提升醫(yī)療效勞質(zhì)量為導向，通過調(diào)整支付醫(yī)療費用的方式，引導醫(yī)療效勞提供者朝向提供整體性醫(yī)療照顧，并以醫(yī)療質(zhì)量及結(jié)果作為支付費用根據(jù)。此制度在二代健保中首次施行。臺灣健保主管部門自2022年起施行全民健保住院診斷關(guān)聯(lián)群DRGs支付制度。該制度以住院病患的診斷、手術(shù)或處置、年齡、性別、有無合并癥或并發(fā)癥及出院狀況等條件，分成不同的群組，并依各群組醫(yī)療資源使用

8、情形，訂定出各群組的包裹支付點數(shù)【4】。該制度分四個階段進展，即至2022年，針對24類、969類疾病全面施行。將來治療同一種病，不管治療方法、住院天數(shù)、藥物，都只有一種給付價格。DRGs的施行因受到臺灣醫(yī)院協(xié)會的強烈反對，故自2022年9月1日才施行，分六年逐步導入。目前癌癥、精神病患、血友并艾滋并罕見疾病及凡住院超過30天的住院個案等將不納入DRGs，假設(shè)實際費用超過DRGs的上限值，超過上限之醫(yī)療費用仍支付八成。同時，從2022年1月1日起，臺灣住院健保給付實行同病同酬包裹式支付制度T-DRGs時代，首推155項病種，包括盲腸炎、疝氣、剖腹產(chǎn)、髖關(guān)節(jié)手術(shù)等【5】。1.3.3兩代健保制度支

9、付標準比較二代健保主要采用總額支付制和論質(zhì)計酬制，其理由如下：論量計酬制不利于合理控制醫(yī)療費用；這兩種制度更重視質(zhì)。這兩種制度能較好地減少醫(yī)療浪費；有利于更合理地進展醫(yī)療資源配置；進步衛(wèi)生效勞質(zhì)量，尤其是病人的滿意程度和效勞過程的有效與舒適性兩方面。當然，論質(zhì)計酬也有待改善地方，如建立獎懲制度，加大對病患傳輸正確的就醫(yī)觀念以及對衛(wèi)教常識的宣傳，還可以建立醫(yī)療質(zhì)量的管理機構(gòu)與監(jiān)視機制。此外，總額支付制也存在著一定的弊端，如對民眾的醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象沒有進展合理的控制；在逐漸高漲的醫(yī)療需求面前，醫(yī)療提供者為了控制醫(yī)療費用在預算的總額之內(nèi)，只能降低醫(yī)療效勞的質(zhì)量，從而使得民眾的安康受到損害。1.4海外

10、臺灣民眾健保權(quán)利的改革在一代健保，對于長期移居海外的臺灣民眾，有就醫(yī)需求時，可隨時返臺加保以獲得全民健保給付。故多數(shù)臺灣民眾認為這項政策極不公平，會造成全民健保資源的侵蝕。這次二代健保那么從嚴限制久居海外或新住民參加全民健保的條件，除非二年內(nèi)曾有加保紀錄的設(shè)有臺灣戶口臺灣民眾或受雇者，否那么，都必須在設(shè)有臺灣戶口或獲得居留證件之后滿6個月，才有參加健保資格。1.5健保資源浪費與詐騙的監(jiān)管鑒于臺灣地區(qū)醫(yī)療浪費與詐騙行為越來越猖獗，臺灣衛(wèi)生主管部門在二代健保中加重了對此行為的懲罰。如加重詐領(lǐng)保險給付及醫(yī)療費用者之罰款至其詐領(lǐng)金額之二十倍，并對于違規(guī)情節(jié)重大之特約醫(yī)事效勞機構(gòu)，得視其情節(jié)輕重，于一定

11、期間不予特約或永不特約。對于屢次重復就醫(yī)、過度使用醫(yī)療資源之保險對象，將及時進展輔導與就醫(yī)協(xié)助。2.二代健保創(chuàng)新與缺失二代健保以建立高品質(zhì)、公平化、高效率的全民健保機制為目的，歷經(jīng)十年，終于在2022年1月4日通過。它在醫(yī)療質(zhì)量的重視程度、信息的公開程度、費率的公平性、醫(yī)療資源配置等方面，都比一代健保更加進步與文明。2.1社會公眾的參與二代健保強調(diào)應(yīng)公開重要事務(wù)的資訊，如一些重要會議的實錄、醫(yī)事效勞機構(gòu)的財務(wù)、質(zhì)量報告以及病床數(shù)、病床使用情形、違規(guī)資訊等。臺灣有關(guān)部門希望透過健保業(yè)務(wù)決策過程的透明化，以利全民共同參與、關(guān)心健保業(yè)務(wù)，并促進保險醫(yī)事效勞機構(gòu)提升醫(yī)療質(zhì)量。2.2健保組織體制為到達權(quán)

12、責相符及確保財務(wù)平衡的目的，二代健保將監(jiān)理會與費協(xié)會合并為全民健保委員會，以建立財務(wù)收支聯(lián)動機制。即將全民健保監(jiān)理委員會及醫(yī)療費用協(xié)定委員會進展整合，統(tǒng)籌保險費率、給付范圍及年度醫(yī)療給付費用總額協(xié)定等重大財務(wù)事項之審議，確保收支連動，到達健保財務(wù)穩(wěn)健經(jīng)營之目的。這項政策有利于落實財務(wù)責任，并使醫(yī)療給付與支付方面會更有效率，還可穩(wěn)定健保收入，減緩財務(wù)方面對健保制度的沖擊。健保體制的改革那么朝公法人方式進展規(guī)劃，并設(shè)計讓醫(yī)療提供者能擔負財務(wù)與質(zhì)量的責任機制，促進良性有效的競爭，以到達權(quán)責相符、專業(yè)自主、各方參與、持續(xù)經(jīng)營的目的。此項政策的制定促使健保組織更完善，也大大延長了健保制度的壽命。2.3補

13、充保費的征收與一代健保相比，二代健保采用雙軌制。一般薪資保費有所降低，保險費率由5.17%降為4.91%，但對與薪資之外的六種收入那么征收2%補充保費。六大項補充保費包括累計逾四個月投保薪資以上的獎金、利息所得、股利所得、執(zhí)行業(yè)務(wù)收入、租金收入及兼職所得等。因此，包括定存族、股票族、醫(yī)師、律師、會計師、演藝人員、房仲和汽車超級業(yè)務(wù)員等高收入族群的保費，都將調(diào)高。根據(jù)估計，僅有17的民眾必須繳交補充保險費。這樣的調(diào)整，既進步了二代健保制度的適當性，社會價值期望較高地實現(xiàn)，也可以在一定程度上增加保險收入，據(jù)估計可維持全民健保5年的保險財務(wù)平衡。2.4二代健保的缺乏二代健保已有所創(chuàng)新與進步，但仍有缺

14、乏之處。如對藥價黑洞問題，二代健保沒有設(shè)計出很好的改善措施。雖其主管部門已認識到解決藥價黑洞的重要性，并進展一定整改，但是效果不盡理想。2022年2月臺灣地區(qū)健保局重新訂立保險給付藥價，當時預估假設(shè)解決藥價的黑洞問題，估計一年可減少上百億元的健保支出。故健保主管部門須下決心解決藥價黑洞問題，擴大民間監(jiān)視力量，特別是對醫(yī)生處方箋進展公開化，這樣對解決藥價黑洞大有幫助。此外，對多眷口家庭健保負擔重、總額支付制的弊端、社會公眾參與程度仍然不高等問題都沒有在二代健保中得到有效解決。有待于在理論中不斷探究、改革、前進。3.二代健保對大陸醫(yī)療保險制度的啟示鑒于臺灣與大陸地區(qū)有一樣的價值觀和文化背景，可從臺

15、灣的全民安康保險制度改革中得出一些對大陸醫(yī)療保險制度的啟示。1大陸醫(yī)療保險制度經(jīng)過了20多年的改革仍無法實現(xiàn)公平就醫(yī)，不同職業(yè)、不同地域的人群所享受的醫(yī)療條件截然不同。往往經(jīng)濟才能越弱就越得不到醫(yī)療保障，所以出現(xiàn)了嚴重的看病貴的現(xiàn)象。而臺灣根據(jù)不同的職業(yè)劃分保險對象，且對于經(jīng)濟才能越弱的群體政府負擔的比率就越多，但是無論哪一種保險對象，在享受健保權(quán)利的時候，一律平等，公平性強。2與臺灣地區(qū)的全民安康保險制度相比，大陸地區(qū)的根本醫(yī)療保險制度覆蓋面過窄，還有不少民眾需要自費醫(yī)療，經(jīng)濟負擔重。3在大陸醫(yī)療保險制度中對醫(yī)生及醫(yī)療機構(gòu)的浪費行為約束較少。而臺灣健保在二代改革中加大了對醫(yī)療浪費和詐騙行為的懲罰，加強對醫(yī)療浪費和醫(yī)療詐騙行為的監(jiān)管。4在大陸醫(yī)療效勞市場中，醫(yī)患雙方存在信息高度不對稱的現(xiàn)象，醫(yī)院可能會誘導需求，為患者提供額外的醫(yī)療效勞，導致醫(yī)療資源的浪費和醫(yī)藥價格的抬高。而臺灣二代健保大大加強了民眾參與健保業(yè)務(wù)，提供民眾實用的健保資訊，到達有利于民眾就醫(yī)選擇，并透過醫(yī)療質(zhì)量資訊及重大違規(guī)行為的公開，促進保險醫(yī)事效勞機構(gòu)提升醫(yī)療質(zhì)量。5大陸醫(yī)療保險制度在財務(wù)監(jiān)視制度方面可以向臺灣學習，建立財務(wù)收支聯(lián)動機制，到達權(quán)責相符及確保財務(wù)平衡的目的